Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее распространенными ФР, влияющими на показатели заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, являются такие поведенческие показатели, как курение, избыточное потребление алкоголя, неправильное питание и снижение физической активности (Assessment of National Capacity for Non-commucable Disease Prevention and Control 2001; WHO/Europe, HFA Database, 2002; World Sales IMS, 2007). Данные поведенческие факторы риска оказывают влияние на биологические ФР - артериальную гипертензию, избыточную массу тела и ожирение, а также дислипидемию (Surveillance of Risk Factors related to noncommunicable diseases 2003). Под термином кардиометаболический риск подразумевается совокупность факторов способствующих развитию атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. К факторам кардиометаболического риска, помимо перечисленных выше, относятся: нарушения углеводного обмена, активация воспаления и гиперкоагуляция (Willerson J.T, Ridker P.M. 2004; Despres J.P. 2007). Результат воздействия данных факторов риска определяется индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), состоянием системы здравоохранения и в значительной мере дополнительным воздействием экзогенных факторов, к которым можно отнести проживание в районах Крайнего Севера (Хаснулин В.И. с соавт. 2009).
Поскольку висцеральное ожирение является одним из патогенетических факторов формирования высокого кардиометаболического риска обусловленного активацией синтеза воспалительных адипокинов (Trayhurn P., Wood I.S. 2004), ростом атерогенности липидного профиля, формированием ИР (Bloomgarden Z.T., 2005) и различными нарушениями в системе гемостаза (Alessi М.С., Juhan-Vague I. 2006; Dentali F., Romualdi E., Ageno W. 2007), центральное место в комплексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира, В связи с этим, большой практический интерес представляет изучение особенностей профиля маркеров системного воспаления у пациентов с ожирением проживающих в различных климатогеографических регионах, так как помимо особенностей нутриционного статуса пациентов, большое влияние могут оказывать агрессивные факторы внешней среды, что потребует различного подхода к программам немедикаментозной коррекции. Цель
Охарактеризовать региональные особенности и взаимосвязь профиля маркеров системного воспаления с факторами кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера, обосновать возможности немедикаментозной коррекции Задачи
Изучить распространенность факторов кардиометаболического риска (ожирения, АГ, гиперхолестеринемии, НУ О, курения и т.д.) среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в условиях Крайнего Севера
Провести сравнительный анализ уровня маркеров системного воспаления (СРБ-hs, ФНО-а) в зависимости от наличия факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера
Провести сравнительный анализ уровня некоторых параметров гемостаза (иТАП-1, Д-димер) в зависимости от наличия факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера
Изучить взаимосвязь структуры пищевого рациона и метаболического профиля (ИМТ, гиперлипидемии, уровеня инсулинорезистентности) с формированием системного воспаления (СРБ-hs, ФНО-а) и нарушениями гемостаза (иТАП-1, Д-димер) у жителей Крайнего Севера
Охарактеризовать влияние немедикаментозных программ (изменение рациона питания и физической активности) коррекции факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза.
Няучная новизна
В результате комплексного обследования лиц трудоспособного возраста организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, установлено, что наиболее часто регистрируемыми факторами кардиометаболического риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов, абдоминальное ожирение, курение и дислипидемия. При определении тендерных различий выявлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин такие факторы, как низкая физическая активность, избыток жиров и моносахаридов в суточном рационе и артериальная гипертония.
При анализе нутриционного статуса анкетным методом оценки фактического питания лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, установлено, что максимально выраженные изменения баланса макро- и микронутриентов регистрируются в группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся достоверным увеличением абсолютного и относительного содержания жиров, а также статистически значимым снижением количества полисахаридов и пищевых волокон. У лиц с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера, особенностями нутриционного статуса являются максимально выраженный дефицит витаминов (витамины A, Bl, В2, Е), микроэлементов (кальция и магния), а также полиненасыщенных жирных кислот. Наряду с данными изменениями у больных с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления и фибриногена.
Впервые проведена комплексная оценка эффективности программы по немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера, которая продемонстрировала целесообразность достижения целевого уровня снижения массы тела (10% и более от исходных значений) сопровождающуюся значимой нормализацией липидного профиля плазмы, параметров инсулинорезистентности и маркеров системного воспаления. Практическое значение
При проведении диспансерного комплексного обследования лиц трудоспособного возраста, проживающих в условиях Крайнего Севера в широкой клинической практике необходимо учитывать широкую распространенность таких факторов риска, как абдоминальное ожирение, курение, нарушения нутриционного статуса с преобладанием жирового и углеводного, преимущественно за счет моносахаридов, компонентов пищевого рациона. Необходимо учитывать, что самостоятельная коррекция пищевого рациона, проводимая лицами с метаболическими нарушениями, не приводит к адекватной коррекции микро- и макронутриентного его состава и требует обязательного медицинского контроля. При
выявлении абдоминального ожирения у лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера необходимо проведение комплексной программы немедикаментозного лечения кардиометаболических факторов риска, включающих оптимизацию нутриционного состава пищевого рациона, не менее трех месяцев до достижения коррекции массы тела на 7% и более, от исходной.
Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений и адекватного контроля проведения программ немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц трудоспособного возраста, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением липидного профиля, фибриногена, уровня инсулина в плазме крови, расчета индекса НОМА, в рамках комплексного обследования рекомендуется проводить анализ содержания СРБ-hs, ФНО-а и иТАП-1 исходно и через 3 месяца после начала лечения. Основные положения, выносимые на защиту
У лиц трудоспособного возраста организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто регистрируемыми факторами кардиоме-таболического риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов, абдоминальное ожирение, курение и дислипидемия. При определении тендерных различий установлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин - низкая физическая активность, избыток жиров и моносахаридов в суточном рационе, а также артериальная гипертония.
При анализе нутриционного статуса лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от наличия сопутствующих метаболических нарушений установлено, что максимально выраженные изменения баланса макронутриентов регистрируются в группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся увеличением содержания жиров, а также снижением количества полисахаридов и пищевых волокон. У лиц с метаболическим синдромом ведущими особенностями пищевого рациона являются максимально выраженный дефицит витаминов, микроэлементов, а также полиненасыщенных жирных кислот.
У лиц с абдоминальным ожирением и абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертонией, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления и фибриногена.
Проведение комплексной программы по немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера показало, что достижение целевых значений массы тела у лиц с метаболическим синдромом сопровождается достоверной нормализацией липидного профиля, показателей инсулинорезистентности и маркеров системного воспаления.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практическую работу консультативного отделения института терапии Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра РАМН, используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменская Государственная Академия Росздрава РФ. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального, российского и международного уровня. Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены в форме стендовых докладов на конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень, 2009) и 20ТН European Meeting on Hypertension (г. Осло, 2010). Объем и структура работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 53 отечественных и 153 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и 20 рисунков.
