Введение к работе
Системная артериаіьная гипертеніия прсдсіавляег собой одн\ из самы\ распространенных и социально-значимых заболеваний сердечно-сос\дисюй системы и являеіся основным фактором риска сердечно-сос\дис гой заболеваемосіи и смертности.
По данным официальных источников (ВОЗ, МОАГ. 1990г) в большинстве стран мира повышение артериатьного давления (АД) наблюдается у 15-20% взрослого населения, а по данным выборочных исследований -у 30% населения России. При этом знаки о наличии артериальной гипертензии (АГ) только 57% больных.
Вместе с тем, в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных сочетанными заболеваниями, в частности, болезней органов дыхания в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой сиаемы. Поданным В.Ф. Жданова (1993), В.И. Серебряковой (1998), частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 6,8 до 76,3% и в среднем сосшвляет 34,3%. До настоящего времени нет единой точки зрения на происхождение системной АГ, возникающей у больных хронической обегруктивпой болезнью легких (ХОБЛ). Однако, ни у кого не вызывает сомнений негативное взаимовлияние этих заболеваний, способствуя более бьісірому развитию и лрогрессирова-нию хронического легочного сердца.
По данным литературы, более быстрое развитие хроническою легочного сердца возникает вследствие общих факторов риска АГ и хронического обсірук-тивного бронхита (ХОБ), таких как: курение, избыточное потребление соли, генетическое нарушение экскреции поваренной соли почками (объемная, нагрий-зависимая АГ), изменение чувствительности канальцев почек к нагрию у больных ХОБ, генетические нарушения обмена магния и кальция, изменение вегетативной нервной системы, изменение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции (Marchman Н.В. et al., 1992, Федосеев Г.Б. и соавт., 2003).
В настоящее время для лечения АГ используются: диуретики, р-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокато-ры медленных кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ашиотензину II и агонисты имидазолиновых рецепторов. Наличие бронхообструктивного синдрома не позволяет назначить такие антигипертензивные препараты как Р-адреноблокаторы и диуретики. Это обусловлено і ем, что кардиоселективноегь Р-адреноблокаторов не является абсолютной, и они могут вызвать или значительно усуі убить бронхообструкцию, а диуретики повышают вязкость мокроты и затрудняют ее отхождение. В связи с этим, возникают трудности в подборе адекватной терапии у больных с сочетанной патологией, требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности различных антигипертензивных препаратов.
Кроме того, при выборе лекарственных средств необходима четкая оценка состояния гемодинамики большого и малого круга кровообращения.
росГмлциональнарГ! библиотека i слвасфгг /С I
* о» ш5т*# I
Однако зависимое і ь изменений гемо іинамики бо.іьшого и малою крма кровообращения \ больных А1 в сочеіании с бронхообстр\кцией не юсіагочно изучена. В связи с этим, все более актуальной становиіея проблема коррекции повышенного АД и давления в системе леї очной аріерии \ больных с ХОБЛ
Вот почему является оправданным изучение этих аспектов у больных сданной сочеіанной паюлоіией и определение дифференцированною подхода к назначению антшипертензивных средств в зависимости от выявленных нарушений.
Цель исследования
Изучить особенности гемодинамики малого и большого круга кровообращения у больных артериальной гиперіензией в сочеіании с хронической обструк-іивной болезнью легких и разработать пути коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования
-
Изучить состояние гемодинамики малою и большого круга кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной боле шью легких.
-
Изучиїь влияние аніигипертензивньїх препаратов на іемодинамику большою и малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
-
Разработать подходы к дифференцированному назначению антшиперген-зивных препаратов в зависимости от особенностей гемодинамических нарушений и бронхиальной обструкции.
Научная новизна результатов исследования
-
Изучена зависимость гемодинамических изменений в большом и малом круге кровообращения от приема ан шгипертензивных препаратов. Выявлено, что антигипертензивные препараты оказывают различное действие на гемодинамику большого и малого круга кровообращения.
-
Впервые выявлено, чю у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью леїких происходят разнонаправленные изменения гемодинамики большою и малою круга кровообращения в ответ на воздействие некоторых антигипергенмвных препаратов.
-
Выявлено, чю аніигипертензивньїе средства по-разному воздействуют на бронхиальную проходимость. Амлодипин улучшает бронхиальную проходимость на всем протяжении бронхиального дерева, и особенно на уровне средних и мелких бронхов. Квииаприл улучшает бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов, тої да как моксонидин может несколько ухудшать бронхиальную проходимость.
-в*
Практическая значимость работы
Обосновано применение б.юкатора медленных кальциевых каналов амлоди-пина \ больных артериальной іиперіешией в сочеіании с хронической обір\к-тивной болезнью лег ки\.
Показано, что при хлиіельном приеме амлодипина >лучшается клиническое течение артериальной іиперіензии и хронической обе і р\ кт и вной болезни легких. Выявлено, что моксонидин не рекоменд>сгся назначать пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструкгивной болезнью леї-ких, так как на фоне приема этого препарата при значительном снижении системного АД возрастаеі давление в системе легочной артерии, увеличивается общее легочное сопротивление и ухудшаются некоторые показатели ФВД.
Разработаны методические рекомендации для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обсірукіивной болезнью леїких, утвержденные представителем Министерства здравоохранения Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
У больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической об-структивной болезнью легких происходят нарушения гемодинамики как большого, так и малого круга кровообращения: ухудшаеіся диастолическая функция левого желудочка по ригидному типу, увеличивается ОПСС, возрастав і іипертро-фия передней стенки правого желудочка, усиливается регургитационный поток в легочные вены, а также повышается давление в системе легочной аргерии и увеличивается ОЛС.
-
Применение амлодипина нормализуеі гемодинамику большого и малого круга кровообращения и улучшает бронхиальную проходимость. Квинаприл нормализует гемодинамику большого и малої о круга кровообращения и в меньшей степени влияет на бронхиальную проходимость. Атнист имидазолиновых рецепторов моксонидин улучшает гемодинамику большою круга кровообращения, ухудшает показатели гемодинамики малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость.
-
Больным артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструк-тивіїой болезнью легких показано назначение блокатора кальциевых каналов амлодипина и ишибитора АИФ квинанрила, и нецелесообразно назначение моксо-нидина.
Апробация работы
Материалы работы доложены на отчетных научных конференциях СПб ГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2002, 2003 гг.), на заседании «Общества іерапевюв им. Боткина» (СПб, НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2003 г.), на Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее «Врач - Провизор - Пациент» (СПб, 2003 г.), на собрании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии и семейной медицины (СПб, 2003 і.), на Научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармако-
.юіия в России: юсгижсния и перспективы» (Москва. 2004 і ). По іеме диссер-іании опубликовано 17 рабо і.
Внедрение в практическое здравоохранение
Основные положения и практические рекомендации диссертации исполняются в работе кардиологического отделения больницы им. Пеіра Великого (16-3), терапевтического отделения городской многопрофильной больницы № 2, в учебном процессе на заняіияч и лекциях со студентами кафедры юспиіальной терапии с курсами клинической фармакологии и семейной медицины СТ16Г МЛ им. И. И. Мечникова.
Предложено модифицировать способ определения иніегрального показателя индекса клинической картины заболевания легких (удостоверение на рационализаторское предложение №1692 от 28.09.2004г, выданное Санкт-Петербургской медицинской академией им. И.И. Мечникова, «Модификация способа определения интегрального показателя индекса клинической каріиньї заболевания леї-ких», соавт. А. I. Бурбелло, В.И. Серебрякова).
Разработаны методические рекомендации для врачей «Коррекция аріериаль-ной и легочной гипертензии у больных хронической обструкт ивной болезнью лсіких в сочетании с гипертонической болезнью, еоаві. В.И. Серебрякова. А.Т. Бурбелло, А.В. Шабров. СПб. 2004.- 12с.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописною текста, документирована 24 таблицами и иллюстрирована 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (ілава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных исследований (глава 3), обсуждения результатов исследования (4 глава), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 280 источников, в гом числе 194 отечественных и 86 иностранных авторов, и приложений.
Личный вклад автора
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы. Автором проводилось клиническое обследование 75 пациентов, страдающих АГ в сочетании с ХОЬЛ, длительное наблюдение за больными, назначение и коррекция лекарственной терапии. Было проведено эхокардиографическое исследование с допплерографией (совместно с И.Ю. Ти твой), а также исследование функции внешнеї о дыхания (совместно с М.М. Дьячук) и пульсоксиметрия больным с АГ в сочетании с ХОБЛ на всех этапах наблюдения за пациентами. Самостоятельно автором производилась сравнительная оценка, статистическая обработка и анализ полученных данных.
![Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных хронической обструктивной болезнью легких при сочетании легочной и артериальной гипертензии [Электронный ресурс]](/i/i/4231/188862.png "Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных хронической обструктивной болезнью легких при сочетании легочной и артериальной гипертензии [Электронный ресурс] Чернов Сергей Юрьевич")
![Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена в печени при экспериментальной патологии [B]-окисления жирных кислот](/i/i/4397/408076.png "Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена в печени при экспериментальной патологии [B]-окисления жирных кислот Тимофеев Максим Сергеевич")
