Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о патогенезе ишемической болезни сердца и механизмы антиишемического действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II 12
1.2. Значение эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и влияние на нее ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II 17
1.3. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II на систолическую и диастолическую функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца 23
1.4. Анализ клинических исследований по применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечении ишемической болезни сердца 27
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Оценка выраженности стенокардического синдрома 37
2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 37
2.2.3. Тест с физической нагрузкой ЗВ
2.2.4. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой 40
2.2.5. Дуплексное сканирование плечевой артерии 43
2.3. Характеристика использованных препаратов 44
2.4. Организация исследования 45
2.5. Статистическая обработка данных .48
Глава 3. Возможности коррекции коронарного резерва у больных ишемической болезнью сердца ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II 49
3.1. Антиангивальная эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II 49
3.1.1. Влияние периндоприла на выраженность -стенокардического синдрома 49
3.1.2. Влияние эналаприла на выраженность стенокардического синдрома 51
3.1.3. Влияние валсартана на выраженность стенокардического синдрома 52
3.2. Антиишемическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензин а II .53
3.2.1. Динамика показателей ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру под влиянием лечения периндоприлом, эналаприлом и валсартаном 53
3.2.2. Динамика показателей теста с физической нагрузкой под влиянием лечения периндоприлом, эналаприлом и валсартаном .57
3.3. Антигипертензивная эффективность ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина 11 у больных ишемической болезнью сердца 6\
3.4. Состояние эндотелиальной функции у больных ИБС и возмоншости периндоприла в коррекции эндотелиальной дисфункции 162
3.4.1. Состояние эндотелиальной функции у'больных ишемической болезнью сердца 62
3.4.2. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла на эндотелиальную дисфункцию 65
3.5. Корреляционный анализ между показателями диаметра и кровотока плечевой артерии, данными суточного мониторирования ЭКГ и уровнем физической нагрузки .111
Глава 4. Возможности коррекции миокардиального резерва у больных ишемической болезнью сердца ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом 71
4.1. Состояние общей и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью-сердца в условиях стресс- ЭхоКГ с физической нагрузкой 71
4.2. Динамика показателей общей и локальной сократительной функции миокарда на фоне терапии периндоприлом по данным стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой 73
4.3. Состояние диастолической функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в в условиях стесс-ЭхоКГ 75
4.4. Динамика показателей диастолической функции миокарда левого желудочка на фоне терапии периндоприлом 77
4.5. Корреляционный анализ между показателями эндотелиальной функции локальной сократительной и диастолической функцией левого желудочка 78
Глава 5. Обсуждение результатов S1
Заключение 103
Выводы 113
Практические рекомендации
Список литературы 116
- Значение эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и влияние на нее ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II
- Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой
- Антиишемическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензин а II
- Динамика показателей общей и локальной сократительной функции миокарда на фоне терапии периндоприлом по данным стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой
Введение к работе
Исследования последних лет в изучении патофизиологии ишемической
болезни -сердца (ИБС) позволили оценить роль ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (РААС) в развитии и прогрессировании сердечно
сосудистых заболеваний (19,38,55,137]. Экспериментальные,
эпидемиологические и клинические данные указывают на то, что повышение
активности, прежде всего, тканевой РААС оказывает неблагоприятное влияние
на функциональное состояние эндотелия сосудов, систему гемостаза,
усиливает прогрессирование анатомических проявлений атеросклероза [28,
35,36,73,96]. Исходя из этого, можно предположить значительное расширение
сферы использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
(АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) при ишемии
миокарда.
Доказав свою эффективность при хронической сердечной недостаточности [V-HeFT II, 1996; NETWORK, 1998; ATLAS, 1999], в том числе и ишемической этиологии, ингибиторы АПФ продемонстрировали способность снижать заболеваемость и смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [TRACE, 1995] [8,60.89]. Относительно недавно было обращено внимание на то, что ингибиторы АПФ способны предупреждать ишемические осложнения у больных стабильной ИБС [НОРЕ, 1999; EUROPA, 2003] [124,74]. Влияние этих препаратов на ишемические события не зависело от состояния систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и уровня артериального давления, что предполагает наличие у них самостоятельного антиишемического эффекта.
По данным крупных рандомизированных многоцентровых клинических исследований к препаратам с доказанной антиишемической эффективностью относятся периндоприл, рамиприл и квинаприл [74,112,124]. Работ, посвященных изучению влияния АРА II на течение ИБС очень мало. По
9
данным небольших клинических исследований антиишемические
возможности АРА П неоднозначны и противоречивы.
Было показано, что антиишемический эффект ингибиторов АПФ зависит
от тропности к тканевой РААС, дозы препарата, сопутствующей
антиангинальной терапии. В связи с этим, представляется важным оценить
антиишемические возможности высоких доз тканеспецифического ингибитора
АПФ периндоприла и сравнить их с наиболее распространенным эналаприлом
в составе комплексной терапии, а также АРА II валсартана.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация фармакотерапии ишемической болезни сердца на основании определения возможностей фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции, коронарного и миокардиального резервов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить антиангинальную и антиишемическую эффективность периндоприла, эналаприла и валсартана у больных ИБС со стенокардией I — III ФК по динамике стенокардического синдрома, результатам холтеровского мониторнрования ЭКГ, нагрузочных тестов и стрессэхокардиографии.
Изучить состояние функции эндотелия у больных ИБС со стенокардией I - Ш ФК с помощью метода дуплексного сканирования плечевой артерии и оценить влияние периндоприла на эндотелиальную дисфункцию.
Изучить состояние систолической и диастолической функций левого желудочка у больных ИБС со стенокардией I - ПІ ФК и оценить возможности периндоприла в коррекции миокардиального резерва.
Выявить корреляционные связи между показателями эндотелиальной дисфункции, коронарным и миокардиальным резервами и факторами сердечнососудистого риска (артериальной гипертонией, курением, дислипидемией) у больных ИБС со стенокардией напряжения 1-ІЙ ФК.
10 5. Разработать практические рекомендации по применению ингибиторов
АІІФ периндоприла, эналаприла и АРА П валсартана у 'больных ИБС со
-стенокардией напряжения І-Ш ФК.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено комплексное клиннко-инструментальное исследование по оценке возможностей фармакологической коррекции ингибиторами АПФ периндоприлом, эналаприлом и АРА II валсартаном эндотелиальной дисфункции, коронарного и миокардиального резервов у больных ИБС со стенокардией напряжения І-Ш ФК.
Впервые проведена комплексная оценка антиангинального и антиишемического действий ингибиторов АПФ периндоприла и эналаприла и АРА II валсартана в составе комплексной терапии у ^больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения І-Ш ФК.
Впервые проведена комплексная оценка влияния
тканеспецифического ингибитора АПФ периндоприла в субмаксимальньгх дозах на функциональное состояние эндотелия и миокардиальный резерв у больных ИБС со стенокардией напряжения I-III ФК на основании изучения эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии, локальной сократимости и диастолической функции миокарда левого желудочка.
Выявлены корреляционные связи показателей эндотелиальной дисфункции с факторами сердечно-сосудистого риска (АГ, дислипидемией, курением), а также с антиангинальным и антиишемическим эффектами периндоприла у больных ИБС, стенокардией напряжения І-ПІ ФК.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Доказана высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность периндоприла в дозе 8 мг в сутки в составе комбинированной терапии при
лечении больных ИБС, особенно при низком ФК стенокардии на фоне сохранной систолической функции ЛЖ.
Показана высокая частота выявления нарушений сосудодвигательной активности эндотелия (79%), локальной сократимости и диастолической функции у больных ИБС по сравнению со здоровыми лицами.
Для оценки вазодилатирующей функции эндотелия и эффективности проводимой терапии у больных ИБС, стенокардией напряжения І-Ш ФК стенокардии может быть использован метод допплеровского исследования кровотока в плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией.
Доказана возможность фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции, коронарного и миокардиального резервов ингибитором АПФ периндоприлом.
Доказано наличие достоверной отрицательной корреляционной связи диаметра плечевой артерии с факторами сердечно-сосудистого риска, в частности с курением и дислипидемией. Выявлена обратная корреляционная связь показателей эндотелиальной функции с количеством ишемических эпизодов и локальной сократимостью. В то же время, существует достоверная положительная связь между сосудодвигательной реакцией плечевой артерии и длительностью физической нагрузки и величиной трансмитрального кровотока.
Разработаны практические рекомендации по применению ингибиторов АПФ у больных ИБС стенокардией І-ІІІФК.
Работа выполнена на Кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовской профессиональной подготовки врачей ММА им. И.М.Сеченова.
Значение эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и влияние на нее ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II
В клинических и экспериментальных исследованиях последних лет особое внимание уделяется роли ЭД в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [2,3,8,20,27, 28,35,36]. В течение длительного времени эндотелиальный слой считался инертной оболочкой, выстилающей сосуд изнутри. Лишь во второй половине XX века эндотелий стали рассматривать в качестве метаболически активного органа, оказывающего влияние на регуляцию тонуса сосудов и на течение различных процессов, происходящих внутри сосудистого русла [33]. Vanboune Р. и соавт. еще в 1986 году обнаружили, что расслабление гладкомышечньш структур сегментов бедренной артерии собаки в ответ на увеличение скорости перфузии происходит только при сохранении эндотелиальной выстилки-сосудов [36,48]. ЭД представляет собой дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелиизависимых процессов. Неповрежденный эндотелий синтезирует, главным образом, вещества, вызывающие расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки - NO, простациклин и эндотелийзависимый фактор гиперполяризации. Влияние этих факторов не ограничивается дилатацией локального участка, а оказывает системное действие. Повреждение эндотелия сосудов запускает реакции агрегации, свертывания, вызывает спазм сосудов. При кратковременном действии повреждающих агентов функция эндотелия быстро восстанавливается. Но при продолжительном повреждении эндотелия, по мнению многих исследователей, происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной способности эндотелия к дилатации и преимущественным "ответом" эндотелиальных клеток на обычные стимулы становится вазоконстрикция и пролиферация (81]. В нескольких клинических исследованиях было показано, что нарушение функционального состояния эндотелия является важным самостоятельным фактором риска развития ИБС, способствуя прогрессированию атерогенеза [22.83]. Поэтому фармакологические воздействия на сосудистый эндотелий являются одними из перспективных, патогенетически обоснованных современных направлений терапии ИБС и могут использоваться в качестве первичной и вторичной профилактики данного заболевания [9]. Известно, что состояние, характеризующееся нарушенной функцией эндотелия, обратимо, а устранение причин, вызывающих нарушение функциональной активности эндотелиоцитов приводит к нормализации показателей эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии одной из основных характеристик, отражающих состояние вазорегулирующеи функции.
На сегодняшний день известно о положительном влиянии на функциональное состояние эндотелия при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы препаратов различных фармакологических групп, в том числе ингибиторов АПФ и АРА II [4,14,18,30,46]. В экспериментальных исследованиях способностью восстанавливать функцию эндотелия обладают многие ингибиторы АПФ. У крыс со спонтанной АГ каптоприл и цилазаприл способствовали восстановлению эндотелиальной функции, повышая продукцию релаксирующих факторов, в частности NO [102]. При изучении способности эналаприла и АРА II валсартана восстанавливать функцию эндотелия артерий брыжейки крыс со спонтанной АГ была выявлена их одинаковая эффективность в отношении ЭД, что в последующем было доказано и в других экспериментах, в частности с каптоприл ом и лозартаном {93]. Периндоприл предупреждал развитие дисфункции эндотелия при сердечной недостаточности и уменьшал толщину медии артерий и плотность коллагена у крыс [82]. Кроме того, препарат ускорял восстановление эндотелия после повреждения его баллоном у кроликов [105]. Было продемонстрировано, что ингибирующая активность ингибиторов АПФ in vivo возрастает при увеличении липофильности препарата. Именно поэтому в последнее время повышенное внимание уделяется ингибиторам АПФ с высокой аффинностью к тканевой РААС [2.136,137]. В совместном докладе о патофизиологической и терапевтической важности тканевого АПФ Рабочая группа по тканевому АПФ Международного общества кардиоваскулярной фармакотерапии предложила следующую последовательность ингибиторов АПФ по выраженности тканевого сродства: квинаприлат = беназеприлат рамиприлат периндоприлат лизинолрил эналаприлат фозиноприлат каптоприл [29]. В небольших клинических исследованиях показана способность квинаприла [2,35], эналаприла [57,35], сгшраприла [46], периндоприла [137] и фозиноприла [47,54] восстанавливать функцию эндотелия. Так, у больных с АГ по данным микроскопии биоптатов ягодичной мышцы периндоприл при длительном применении оказал благоприятное влияние на сосудистое ремоделирование по сравнению с атенололом, при одинаковой антигипертензивной эффективности. Апарина Т.В., Бритов А.Н. с соавт. показали, что 12-недельная монотерапия периндоприлом больных эссенциальной АГ приводила к ЭЗВД плечевой артерии (ПА) в пробе с реактивной гиперемией на 10%, (р 0,05) и существенно снижала активность фермента в группе с исходно высокой активностью АПФ (на 43%, р 0,01) и практически не влияла в группе с его исходно низкой активностью {р 0,05) [4]. В исследовании под руководством Zhuo J. L. было показано, что периндоприл восстанавливает реакцию коронарных артерий у больных с АГ в ответ на холодовой тест, улучшает потокзависимую дилатацию плечевой артерии [136]. По данным Абидовой К.Р. у больных со стенокардией напряжения II-IV ФК выявляются нарушения нейрогуморальной регуляции функции эндотелия в виде повышения активности вазоконстриктора эндотелина-1 (р 0,05) и снижения уровня стабильного метаболита простациклина 6-кето-ПГФ1а (р 0,05) [1]. Терапия каптоприлом и эналаприлом в терапевтических дозах в течение месяца способствовала уменьшению выраженности дисфункции эндотелия путем нормализации этих показателей [81,107]. Одним из первых крупных клинических исследований, подтвердившим данные многочисленных экспериментальных работ о наличии у ингибиторов АПФ эндотелиймодулирующих свойств оказалось контролируемое 6-месячное испытание TREND (Trial on Reversing Endotelial Dysfunction), в котором у 129 больных с ИБС изучали способность квинаприла восстанавливать нарушенную функцию коронарных артерий, оцениваемую с помощью пробы с
Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой
Всем пациентам за 24 часа перед исследованием отменялись антнангинальные препараты за исключением нитропрепаратов короткого действия. Стресс-эхокардиография (СЭхоКГ) проводилась в специально оборудованном кабинете. Использовался двухэтапный протокол программы для проведения СЭхоКГ. В исходном состоянии на видеопленку с использованием видиомагнитофона SONY (Япония) и ультразвукового аппарата LOGIC 400 (США) регистрировались несколько циклов сердечных сокращений, синхронизированных с зубцом R в В режиме из ларастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси и короткой оси, апикальной 4-х камерной и 2-х камерной позиций, а также доплеровское исследование кровотока в ЛЖ. После регистрации исходных ЭхоКГ позиций проводили ВЭМ в положении лежа по методике, описанной выше. Во время пробы проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 грудных отведениях и регистрация ЭКГ на бумажную ленту каждые 2 минуты. АД измерялось в конце второй минуты каждой ступени нагрузки. ВЭМ прекращали при развитии ангинозного приступа и/или появлении на ЭКГ достоверных изменений (горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST в точке ишемии более чем на 1 мм не менее чем в двух парных отведениях). Особенностью проведения пробы при постнагрузочном варианте СЭхоКГ является немедленная остановка велоэргометра после достижения критериев прекращения пробы с последующей повторной быстрой регистрации ЭхоКГ в течение 2-х минут . ЛЖ основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (Schiller N.B., 1989). Левый желудочек разделяется на три отдела в верхнее - нижнем направлении: базальный - от основания до уровня папиллярных мышц; средний — на уровне папиллярных мышц и верхушечный.
По окружности базальный и -средние отделы ЛЖ делятся на следующие сегменты: переднеперегородочные, передние, переднебоковые, заднебоковые, задние, заднеперегородочные. В верхушке сердца выделяют только четыре сегмента: перегородочный, передний, боковой и задний. В каждом из этих сегментов оценивались характер движения миокарда и степень его систолического утолщения. Нормальным сокращением считалось утолщение стенки левого желудочка и нормальная амплитуда смещения эндотелия в систолу внутрь желудочка; уменьшение степени сокращения и амплитуды движения расценивалось как гипокинезия; отсутствие сокращения и движения стенки - акинезия; парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердечной мьппцы во время систолы - дискинезия. Помимо визуальной оценки проводилась количественная оценка выраженности нарушений локальной сократимости миокарда при помощи индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС). ИНЛС рассчитывался в покое и -сразу после прекращения физической нагрузки. Для расчета индекса сократимость каждого сегмента оценивалась в баллах: нормальная сократимость и гилеркинезия - 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла, дискинезия - 4 балла. Сегменты, сократимость которых не удалось достоверно оценить, не учитывались. Сумма балов всех исследованных сегментов, поделенная на их общее число, и составила индекс нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ.
Критерием положительной пробы явилось появление одной и более зон нарушения локальной сократимости миокарда или ухудшение локальной сократимости исходно пораженных сегментов. Критерием отрицательной пробы являлось отсутствие зон нарушения локальной сократимости миокарда или зон ухудшения локальной сократимости исходно пораженных сегментов. Для оценки диастолической функции левого желудочка проводилось исследование структуры диастолического наполнения ЛЖ путем регистрации допплеровского трансмитрального диастолического потока (ТМДП) как в покое, так и после выполнения нагрузочных проб в течении 1-2 минут восстановительного периода. При этом контрольный объем импульсно-волнового допплеровского режима выставлялся из 4-камерной верхушечной позиции над местом смыкания створок митрального клапана. При анализе видеозаписи оценивались следующие показатели: скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е); скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (А); их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) и время замедления раннего диастолического наполнения (DT). По изменению показателя Е/А после физической нагрузки проводилась оценка диастолического резерва ЛЖ (DE/A). Значении Е/А 1 расценивалось как нарушение релаксации. Для анализа выбирались участки видеозаписи из 4—6 комплексов, в которых отмечались наиболее выраженные отклонения Е/А от исходной величины и регистрировалось среднее значение. В случае если на пике нагрузки регистрировалось слияние волн А и Е, анализировался участок записи непосредственно перед слиянием. После окончания терапии повторная СЭхоКГ анализировалась при том же уровне ВЭМ нагрузки, что и до лечения, а результаты повторной ВЭМ пробы считались отрицательными, если при достижении уровня нагрузки исходной ВЭМ пробы не отмечалось ишемических изменений на ЭКГ или развитие приступа стенокардии.
Антиишемическая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензин а II
Возможность суточного мониторирования ЭКГ (по Холтеру) (СМЭКГ) позволяет объективизировать тяжесть ишемии миокарда и оценить эффективность проводимого лечения. При проведении СМЭКГ у 2 пациентов из группы периндоприла и у ] из группы эналаприла исследование провести не удалось по техническим причинам. Сравнительный анализ показателей СМЭКГ под влиянием лечения периндоприлом, эналаприлом и валсартаном представлен в таблице 11. Исходно достоверных различий в показателях СМЭКГ между группами не было. Эпизоды ишемии чаще регистрировались в период бодрствования, при выполнении активной физической нагрузки и повышении ЧСС. Во всех группах наряду с болевыми были выявлены эпизоды безболевой ("немой") ишемии миокарда и составили от общего количества эпизодов ишемии в группе периндоприла - 36,1%, эналаприла - 25,4%, валсартана - 33,7%. При повторном исследовании через 6 недель терапии в группе периндоприла достоверно уменьшилось количество эпизодов ишемии миокарда за сутки с 4,3+1,8 до 3,4+1,1 (на 19,3%, р 0,05) и суммарная продолжительность эпизодов ишемии с 12,2+2,7 до 9,0+1,4 (на 22,4%, р 0,05), наметилась тенденция к уменьшению выраженности депрессии сегмента ST (Р=0,07). В группе эналаприла отмечается тенденция к снижению длительности и количества эпизодов ишемии (на 10,6% и 9,9% соответственно), однако достоверных значений не достигло. В группе валсартана показатели СМЭКГ изменились минимально: при отсутствии динамики в амплитуде смещения сегмента ST, недостоверное уменьшение количества эпизодов ишемии на 4,8%, длительности ишемии на 6,1%. Кроме того, в группе периндоприла выявлено достоверное уменьшение частоты безболевой ишемии миокарда на 10,1% (р 0,05), в группах эналаприла и валсартана - на 3% и 2% соответственно (р 0,05). Мы проанализировали динамику эпизодов ишемии миокарда у пациентов разных групп в зависимости от ФК стенокардии. Больные с I и II ФК стенокардии были объединены в одну группу. Результаты представлены в таблице 12. Данные таблицы показывают, что достоверно количество и длительность эпизодов ишемии миокарда до и после лечения снизились только в группе периндоприла у больных с I - II ФК стенокардии (на 22,8% и 26,4% соответственно), в группах эналаприла и валсартана изменения оказались недостоверными. В группе периндоприла ВЭМ была проведена у 32 (86%) больных, при этом у 28 (76%) больных проба была положительная с развитием приступа стенокардии, у 4 (10%) - с появлением признаков ишемии миокарда на ЭКГ без приступа стенокардии, при этом у 2 регистрировались эквиваленты стенокардии в виде одышки (безболевая ишемия миокада). У 2 (5%) больных проба не была доведена до диагностических критериев в связи со значительным повышением АД на первых ступенях нагрузки, у 2 (5%) больных проба не проводилась из-за детренированности, у 1 (2,5%) - из-за боли в суставах.
В группе эналаприла ВЭМ проведена у 22 (88%) больных, из них у Г9 (76%) больных проба положительная с развитием приступа стенокардии, у 2 8%) - с признаками ишемии миокарда без приступа стенокардии (безболевая ишемия миокада) и у 1 (4%) - с нарушениями ритма по типу бигеминии без болевого синдрома и достоверных ишемическимх изменении на ЭКГ. У 3 (12%) больных проба не была выполнена в связи со значительным повышением АД и детренированностью. В группе валсартана ВЭМ проведена у 14 (93%) больных, из них у 13 (87%) проба была положительная с развитием типичного приступа стенокардии, у 1 06%) -безболевая ишемия миокарда. Распределение больных в группах в зависимости от пороговой мощности нагрузки представлена в таблице 13. Таким образом, большая часть больных имела низкую и среднюю толерантность к физической нагрузке - 30-90 Вт. что соответствует II - III ФК стенокардии. Через 6 недель лечения периндоприлом повторные ВЭМ пробы были выполнены у 31 больного из группы периндоприла, у 20 - принимавших эналаприл, у 14 - из группы валсартана. Динамика толерантности к физической нагрузке в результате лечения периндоприлом, эналаприлом и валсартаном представлена в таблице 14. Согласно полученным данным, через 6 недель после добавления периндоприла наблюдалось достоверное увеличение продолжительности нагрузки до возникновения ишемических изменений на 17,1% {р=0,0013), увеличение максимальная мощность нагрузки на 8,4%, достоверное увеличение пороговой ЧСС и максимального двойного произведения (на 7,6% и 12,8% соответственно). В группе эналаприла через 6 недель терапии достоверно возросла только продолжительность физической нагрузки на 8,1% (р 0,05) по сравнению с данными до лечения. В группе валсартана достоверных изменений достигнуто не было.
Динамика показателей общей и локальной сократительной функции миокарда на фоне терапии периндоприлом по данным стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой
Характер нарушений локальной сократимости миокарда в условиях СЭхоКГ с физической нагрузкой у больных ИБС после 6-иедельной терапии периндолрилом представлен в таблице 25. Через 6 недель комбинированной терапии периндоприлом в покое отмечается достоверное увеличение количества зон нормокинеза по сравнению с данными до лечения на 11,3% за счет уменьшения зон гипокинеза на 12,9% (р 0,05). В то же время, после нагрузки динамика сегментов динамика сегментов недостоверная. Достоверные изменения PfflJIC наблюдаются только в покое. При проведении СЭхоКГ после 6-недельной терапии периндоприлом количество положительных проб уменьшилось с 79% до 58%. У больных ИБС, стенокардией напряжения І-Ш ФК по сравнению со здоровыми отмечено достоверное снижение среднего значения отношения скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А 1), увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT), что свидетельствует о нарушении диастолической функции левого желудочка у больных ИБС. Подробный анализ показателей ТМДП ЛЖ в состоянии покоя у больных ИБС продемонстрировал неоднородность данных: у 29 (78%) обследованных было выявлено снижение Е/А 1 (среднее значение 0,76) при средних значениях IVRT = 108,1+9,3 мсек и DT - 225,7+29,5 мсек, что было расценено как нарушенние релаксации ЛЖ, а у 8 (22%) больных - выявлен нормальный показатель Е/Аж 1 (среднее значение 3,1) при средних значениях IVRT = 97,3+8,4 мсек и DT = 197,4+30,1 мсек, что могло быть расценено как истинно нормальный или (псевдо)нормальный ТМДП. Учитывая эти данные, мы разделили больных ИБС на две подгруппы: больные с нарушенной релаксацией (HP) ЛЖ (п=29) и пациенты с (псевдо)нормальным (ПН) ТМДП (п=8). Изменение показателей ТМДП в условиях СЭхоКГ с физической нагрузкой у больных ИБС в зависимости от характера нарушений и здоровых представлена в таблице 27.
Согласно полученным данным, в группе больных с нарушенной релаксацией (HP) при СЭхоКГ с физической нагрузкой динамика показателей ТМДП оказалась сходной с группой контроля, но менее выраженная: Е/А уменьшилось с 0,75+0,2 до 0,68+0,2, т.е. дистолический резерв (DE/A) составил 9,3% (в контрольной группе DE/A - 29,7%); увеличение IVRT на 4,3% и DT на 1,9% (в контрольной группе на ]3,6% и 2,8% соответственно), что подтверждает наличие у этих больных ранней стадии нарушения диастолической функции ЛЖ — нарушение (замедление) релаксации. В то же время, в группе больных с ПН ТМДП при общей тенденции к увеличению показателей Е/А (DE/A - 6,3%) и уменьшению значений 1VRT на 2,8% и DT на 2,5% выявлена разнонаправленность показателей ТМДП: у 3 (8%) пациентов отмечалось снижение Е/А и удлинение IVRT и DT (как в норме), а у 5 (14%) -увеличение Е/А и укорочение IVRT и DT. Эти результаты позволили нам сделать заключение, что в подгруппу с ПН ТМДП были включены как больные с нормальной диастолической функцией ЛЖ (3 больных), так и пациенты с истинно псевдонормальным типом ТМДП (5 больных, представляющие более выраженные нарушения ДД, чем нарушение релаксации). Таким образом, признаки диастолической дисфункции были выявлены у 34 (92%) больных ИБС, большинство из них имело изменения по типу нарушенной релаксации. Динамика показателей ТМДП у больных ИБС на фоне 6 — недельной терапии периндоприлом в составе комплексной терапии в покое и в условиях СЭхоКГ с физической нагрузкой представлена в таблице 28. В результате терапии периндоприлом больных ИБС составе комплексной терапии ютмечается тенденция к нормализации показателей ТМДП как в группе с HP, так и у больных с ПН. У больных с HP достоверно изменилось Е/А в покое с 0,75+0,2 до 0,88+0,2 (на 16,9%, р 0,05) по-сравнению с данными до лечения, наметилась тенденция к уменьшению IVRT и DT, диастолический резерв увеличился с 9,3% до 17% (р 0,05). В группе с ПН изменения были минимальны. Значимые корреляции между показателями диаметра/кровотока плечевой артерии и данными локальной сократимости и диастолической функции миокарда больных ИБС представлены в таблице 29.
