Введение к работе
Актуальность темы. По данным литературы, до 61% больных, находящихся в стационарах по поводу ишемической болезни сердца, страдают депрессивными расстройствами (Смулевич А.Б, 2003; Фава М., 2005; Burker E.J et al., 1995; Shapiro P.A et al., 1997), причем коморбидность депрессивного состояния и ИБС рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исход соматической патологии
По мнению современных исследователей, выраженность тревоги и депрессии перед аортокоронарным шунтированием и эффективность их коррекции относятся к важным признакам прогноза послеоперационного течения (Дробижев М.Ю, 2005, Artinian N.I., 1991; Blumenthal J.A et al, 1991; Cohen F. et al, 1993, Schmidt L.G., 2004). Депрессия оценивается как серьезный фактор снижения эффективности послеоперационных реабилитационных мероприятий и ухудшения клинического прогноза в целом, в частности, при депрессивном расстройстве достоверно повышается риск смертности после кардиохирургического вмешательства, который достигает 12,5% по сравнению с группой пациентов без признаков депрессии, где этот показатель составляет 2,2% (Белов Ю.В, 2000; Baker R.A., 2001); а частота неблагоприятных показателей течения кардиологической патологии после проведенного аортокоронарного шунтирования (неудовлетворительная реваскуляризация миокарда, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), прослеженных на протяжении трехлетнего исследования, при развитии коморбидного депрессивного расстройства возрастает до 16% против 5% в случаях, не осложненных аффективной патологией (Белов Ю В., 2000, Фава М, 2005; Perski A et al., 1999); значительно возрастает частота повторных госпитализаций в первом полугодии после оперативного вмешательства (Levine J.B. et al, 1996; Schmidt L G., 2004).
Общим патогенетическим звеном для депрессивных расстройств и ИБС является дезадаптация вегетативной нервной системы (Вейн A.M., 1991; Сандомирский М Е, 2001)
Вегетативная нервная система выполняет важную роль в обеспечении психической и физической деятельности, а также постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) (Вейн А.М, 1998; Калинкин М.Н., 2005).
Имеются исследования о корреляции показателей липидного спектра и
свертывающей системы крови у больных ИБС с вегетативными и
эмоциональными нарушениями У пациентов с депрессией наблюдается
повышенная агрегация тромбоцитов, пониженная активность
противосвертывающей системы крови и увеличение атерогенных классов липопротеидов (Лотосова Г.В., 2003).
Коаксил (тианептин) и золофт (сертралин), относящиеся к группе антидепрессантов, обладают необходимым психотропным эффектом, оказывают ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных явлений
(Довженко Т.В. и соавт., 2004). По данным литературы, тианептин сочетает мягкий тимоаналептический эффект, обладает противотревожным (анксиолитическим), сбалансированным действием на центральную нервную систему, адаптогенным, антистрессовым, рединамизирующим, вегетотропным и в частности гепатотропным, бронходилатационным действием (Дубницкая ЭБ и соавт., 1999; Сыркин А.Л., 2000; Дробижев М Ю., 2002; Иванец Н.Н и соавт, 2002; Крылов В.И., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Dalery J. et al., 1997), в единичных исследованиях отмечен антиаритмический эффект тианептина (Эртман А Э, 2001) Сертралин обладает также мягким тимоаналептическим действием, противотревожным (анксиолитическим), сбалансированным действием на центральную нервную систему, антиноцептивным, вегетотропным действием (Крылов В.И., 2003; Смулевич А.Б, 2003) Имеются единичные исследования об антиоксидантных свойствах антидепрессантов (Смулевич А Б, 2003), их антигипоксическом эффекте (Андреева Н.И ,1991).
В проводимых исследованиях по изучению клинических эффектов
тианептина и сертралина приводятся данные об отсутствии их отрицательного
взаимодействия при сочетанном назначении с b-блокаторами, антиангинальными
средствами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента, сердечными гликозидами, мочегонными средствами (Дробижев М Ю., 2005; Смулевич А Б., 2003, Фава М, 2005; Schmidt L.G., 2004)
В литературе отсутствуют сведения о влиянии тианептина и сертралина на показатели вегетативного статуса, а также на основные показатели активности атеросклеротического процесса при их применении для лечения депрессии у больных ИБС, в комплексном лечении которых проводится хирургическая реваскуляризация миокарда.
Цель исследования. Изучить влияние антидепрессантов (тианептина, сертралина) на показатели вегетативного статуса и основные показатели активности атеросклеротического процесса у больных с ишемической болезнью сердца при проведении хирургической реваскуляризации миокарда
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1 Оценить частоту и выраженность депрессивных состояний у больных с
ишемической болезнью сердца, подлежащих оперативному лечению, и выявить их
влияние на процесс послеоперационной реабилитации.
а) зафиксировать наличие депрессивного эпизода посредством проведения
скринингового опроса;
б) сопоставить полученные результаты с объективными показателями
соматического статуса пациента, включающими оценку вегетативного статуса и
показателей активности атеросклеротического процесса.
2 Изучить влияние антидепрессантов (тианептина и сертралина) на
субъективные и объективные показатели периода послеоперационной
реабилитации:
а) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на
субъективные показатели, в том числе на качество жизни пациента.
б) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на
объективные показатели толерантности к физической нагрузке.
в) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на
показатели, характеризующие вегетативный статус (вегетативный тонус,
вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности)
г) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на динамику
биохимических показателей, характеризующих активность атеросклеротического
процесса (липидный спектр, коагулограмма и уровень С-реактивного белка).
Научная новизна работы. Впервые изучено влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на динамику различных показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы: вегетативный статус (вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности), субъективное состояние; основные показатели активности атеросклеротического процесса у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при выявлении в предоперационном периоде у данной категории больных нарушений в эмоциональной сфере
На основании сопоставления данных объективного и инструментального исследования в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля доказана высокая эффективность применения антидепрессантов у исследуемой группы пациентов.
Практическая ценность работы. Проведенное исследование позволило выявить нарушения психического статуса у 40% пациентов с ишемической болезнью сердца перед проведением аортокоронарного шунтирования, сопоставить полученные результаты с показателями качества жизни, вегетативного статуса, биохимическими показателями крови
Курсовое применение антидепрессантов (коаксил, золофт) у данной категории пациентов позволило значимо улучшить как субъективный статус пациентов, в том числе уровень качества жизни, так и объективные показатели, характеризующие вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности Курсовое применение антидепрессантов (коаксил, золофт) не выявило отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови.
Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода, лечебно-профилактических учреждений Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дороги».
Научные положения, изложенные в работе, включены в программу обучения студентов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава,
используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Фармакотерапия шпемической болезни сердца».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) приводит к значимому улучшению показателей субъективного состояния у больных с шпемической болезнью сердца в сочетании с депрессией, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
2 Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) не оказывает отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови.
3. Тианептин (коаксил) и сертралин (золофт) обладают модулирующим действием на показатели вегетативного тонуса, увеличивают количество пациентов с вегетативным равновесием, нормальной вегетативной реактивностью, достаточным вегетативным обеспечением деятельности.
Апробация работы. Материал диссертации обсужден на расширенном заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава совместно с практическими врачами ГУ «Специализированная клиническая кардио-хирургическая больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница» г. Нижнего Новгорода.
Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях для врачей города Нижнего Новгорода, I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004); на совещаниях врачей службы медицинского обеспечения Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дороги», конгрессе с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005)
Публикации. Результаты исследований по диссертационной теме отражены в 6 печатных работах, в том числе в двух статьях в центральных журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников, из которых 105 отечественных и 100 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и рисунками.
![Влияние [А]-3 полиненасыщенных жирных кислот на некоторые предикторы внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда](/i/i/4602/408085.png "Влияние [А]-3 полиненасыщенных жирных кислот на некоторые предикторы внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда Иванова Мария Игоревна")