Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение хронической сердечной недостаточности (СН), поиск оптимального сочетания лекарственных средств с различными механизмами действия и индивидуальный подбор терапии представляют одну из актуальных задач кардиологии (Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1991; Сынчук А. Н. и др., 1991; Агеев Ф. Т., 1993). Это обусловлено широким распространением хронической СН и высокой летальностью при этом заболевании (Мазур Н. А., 1993; Синицына И. И. и др., 1995; Алмазов В. А., Шляхто Е. В., 1996; Taylor S. Н., 1996).
Почти у всех больных, перенесших острый инфаркт миокарда, имеется дисфункция левого желудочка, выраженная в той или иной степени. Постинфарктное ремоделирование желудочков отражает степень выраженности некроза миокарда, обусловленного инфарктом. Однако процесс ремоделирования затрагивает как пораженные, так и не пораженные инфарктом участки левого желудочка. Ремоделирование и увеличение полости левого желудочка после инфаркта миокарда сопряжены с повышенным риском развития сердечной недостаточности и смерти (Ferrari R., 1995; Грацианский Н. А., 1998).
Восстановление функции миокарда после перенесенного острого инфаркта миокарда остается главным фактором при выборе тактики лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной недостаточностью кровообращения (Шумаков В. И. и др., 1991). Медицинская практика требует объективного подхода к определению жизнеспособности миокарда у больных ИБС, имеющих глобальные и сегментарные нарушения сократительной функции левого желудочка.
В настоящее время существует множество методов диагностики жизнеспособности миокарда. Особое место занимает позитрон-ная эмиссионная томография, являющаяся уникальным методом, который отражает физиологические и биохимические процессы, происходящие в организме на субклеточном и молекулярном уровнях. Позитронная эмиссионная томография открывает новые возможности в прижизненном количественном определении регионального тканевого кровотока и метаболизма, естественных биологически активных веществ и позволяет оценить жизнеспособность миокардиоцитов in vivo. Этот метод позволяет также оце-
нить эффективность терапии ИБС и СН средствами, влияющими на метаболические процессы в миокарде (Бобков Ю. Г. и др., 1984).
В развитии и прогрессировании СН большую роль играет активизация свободкорадикальных процессов, которые приводят к дисбалансу между прооксидантными и антиоксидантными системами, оксидантному стрессу, усилению перекисных процессов в клетках, повреждению мембран с нарушением их морфофункцио-нальной целостности (DemaisonL. et al., 1993). Такие нарушения могут явиться существенным фактором в развитии процессов ре-моделирования левого желудочка и прогрессировании СН.
Исследования последних лет показали, что применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в постинфарктном периоде позволяет ослабить ремоделирование левого желудочка, предотвратить развитие СН, аритмий, снизить частоту повторных инфарктов миокарда, улучшить качество жизни пациентов. По данным В. Н. Мареева (1993), применение периндопри-ла у больных с сердечной недостаточностью вызывало значительное клиническое улучшение ее течения. Известно, что течение СН обусловлено улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, увеличением сердечного выброса, уменьшением кровенаполнения легких и общего периферического сопротивления.
По данным L. Brotter и соавт. (1990), при лечении цитопротек-тором триметазидином у больных с СН наблюдались уменьшение объема сердца, увеличение фракции выброса и улучшение клинического состояния. У всех пациентов выраженность СН уменьшалась, как минимум, на один функциональный класс (по классификации NYHA), однако метаболический механизм, лежащий в основе данного эффекта, изучен не до конца. Отсутствуют данные сочетанного применения ИАПФ и цитопротекторов, их влияния на обменные процессы в миокарде и ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
Нам представлялось целесообразным обосновать сочетанное применение в раннем постинфарктном периоде ИАПФ и цитопро-тектора на фоне базисной терапии с целью уменьшения выраженности СН, улучшения качества жизни больных и прогноза заболевания.
Цель исследования- изучить влияние сочетанного применения ИАПФ периндоприла и цитопротектора триметазидина на ме-
таболизм основных энергетических субстратов (глюкоза и свободные жирные кислоты) в миокарде и течение СН у больных в раннем постинфарктном периоде. Задачи исследования.
-
Оценить эффективность сочетанного применения периндоприла и триметазидина на фоне базисной терапии больных в раннем постинфарктном периоде и применения каждого из этих препаратов в сочетании с базисной терапией. Сравнить результаты лечения больных комбинацией этих препаратов и каждым препаратом в отдельности.
-
Определить характер изменения функционально-метаболических процессов в миокарде (по данным позитронной эмиссионной томографии) с целью обоснования включения периндоприла и триметазидина в комплексную терапию больных, перенесших острый инфаркт миокарда с явлениями СН.
-
Предложить схему рационального комплексного лечения (базисная терапия + ИАПФ + цитопротектор) больных с сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде. Разработать режим дозирования препаратов, длительность их применения, выявить побочные эффекты.
Научная новизна исследования. Впервые были изучены результаты сочетанного применения в раннем постинфарктном периоде ИАПФ (периндоприла) и цитопротектора (триметазидина) в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью II функционального класса (ФК) по классификации NYHA. Доказано, что у больных на фоне комплексного лечения оптимизировались энергетические процессы в миокарде, улучшалась общая сократительная способность миокарда, уменьшалась выраженность СН.
При позитронной эмиссионной томографии с использованием трех радиофармацевтических препаратов (18Р-дезоксиглк>коза, 13]Ч-аммоний, 11С-бутират натрия) получены новые данные о динамике функционально-метаболических показателей миокарда у больных, принимавших ИАПФ и цитопротектор на фоне базисной терапии. Определено влияние этих препаратов на процессы ремо-делирования левого желудочка.
Предложен новый метод лекарственной терапии, позволяющий повысить эффективность лечения больных с СН в раннем постинфарктном периоде путем оптимизации энергетического метаболизма миокарда.
Практическая значимость работы. На основании выявленных особенностей метаболизма энергетических субстратов в миокарде на фоне приема периндоприла и триметазидина в раннем постинфарктном периоде доказана целесообразность применения этих препаратов в комплексном лечении больных с сердечной недостаточностью IIФК.
Сочетанное применение этих препаратов на фоне базисной терапии позволило оптимизировать энергетический метаболизм миокарда и улучшить глобальную сократительную функцию миокарда в большей степени, чем при применении одного периндоприла в комплексной терапии больных в раннем постинфарктном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метаболические изменения в миокарде приводят к нарушению глобальной сократительной функции левого желудочка у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
-
Сочетанное применение ИАПФ периндоприла и цитопро-тектора триметазидина в раннем постинфарктном периоде на фоне базисной терапии больных с сердечной недостаточностью II ФК увеличивает перфузию в ишемизированиом участке миокарда в большей степени, чем при применении периндоприла.
-
Применение на фоне базисной терапии ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента периндоприла в сочетании с ци-топротектором триметазидином в раннем постинфарктном периоде оптимизирует энергетическое сопряжение между окислительным фосфорилированием глюкозы и (і-окислением свободных жирных кислот у больных с СНII ФК.
-
Использование в раннем постинфарктном периоде ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и цито-протектора триметазидина у больных с сердечной недостаточностью II ФК отмечается уменьшение «накопления» свободных жирных кислот в миокардиоцитах, которое было вызвано перфузион-ным действием периндоприла.
-
Включение в комплексную терапию больных с СН II функционального класса в раннем постинфарктном периоде периндоприла и триметазидина приводит к улучшению общей сократительной способности миокарда вследствие повышения жизнеспособности периинфарктной и интактной зон миокарда.
Реализация и апробация работы. Предложен способ лечения сердечной недостаточности в раннем постинфарктном периоде (заявка на изобретение «Способ лечения сердечной недостаточности в раннем постинфарктном периоде» № 003254 от 06.02.2002 г.; соавт. Шабров А. В., Бурбелло А. Т., Махнов А. П.). Предложено применение ИАПФ периндоприла и метаболического цитопротек-тора триметазидина в комплексной терапии СН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
Результаты исследования используются в лечебной практике клиники внутренних болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, кардиологического и терапевтического отделений Городской многопрофильной больницы № 2, Городской больницы № 40, а также при обучении студентов академии.
Результаты исследований и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
Всероссийском национальном кардиологическом конгрессе (Москва, 2001);
итоговой конференции кафедры внутренних болезней № 2 СПбГМА им. И. И. Мечникова, посвященной 95-летию А. А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2002).
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 8 таблиц и 22 рисунка.
В работе использовано 32 отечественных и 169 иностранных источников литературы.
![Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных хронической обструктивной болезнью легких при сочетании легочной и артериальной гипертензии [Электронный ресурс]](/i/i/4231/188862.png "Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных хронической обструктивной болезнью легких при сочетании легочной и артериальной гипертензии [Электронный ресурс] Чернов Сергей Юрьевич")
