Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Патофизиологические механизмы развития хронической сердечной недостаточности 14
1.2. Механизмы положительного влияния Р-адреноблокаторов при лечении ХСН 21
1.2.1. (3-адреноблокаторы, применявшиеся в контролируемых исследованиях для лечения больных с ХСН 23
1.2.2. Р-адреноблокаторы при ХСН 28
1.2.3. Влияние Р-адреноблокаторов на смертность и частоту госпитализаций 30
1.2.4. Влияние Р-адреноблокаторов на симптомы ХСН (класс noNYHA) и качество жизни 31
1.2.5. Место Р-адреноблокаторов в современной стратегии лечения ХСН 32
1.3. Радионуклидные методы оценки сократительной функции миокарда 34
1.4. Хирургическая реваскуляризация миокарда в лечении ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью 37
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Порядок обследования 47
2.3. Сравнительные характеристики основных и контрольных групп 48
2.4. Методы обследования 51
2.5. Статистический анализ 54
Глава 3. Собственные результаты и их обсуждение
3.1. Характеристика наблюдений в терапевтической группе 55
3.1.1. Динамика клинических данных и функционального класса ХСН 55
3.1.2. Динамика показателей ЭхоКГ 58
3.1.3. Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида 61
3.1.4. Показатели гемодинамики по данным РНВГ 63
3.1.5. Динамика функционального состояния эндотелия 69
3.2. Характеристика наблюдений в хирургической группе 72
3.2.1. Динамика клинических данных и функционального класса ХСН 72
3.2.2. Динамика показателей ЭхоКГ 76
3.2.3. Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида 78
3.2.4. Показатели гемодинамики по данным РНВГ 81
3.2.5. Динамика функционального состояния эндотелия 87
3.3. Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Патофизиологические механизмы развития хронической сердечной недостаточности
- Сравнительные характеристики основных и контрольных групп
- Характеристика наблюдений в терапевтической группе
Введение к работе
Актуальность темы 5
Цель исследования 9
Задачи исследования 9
Научная новизна 10
Практическая значимость работы 11
Внедрение результатов в практику 12
Положения, выносимые на защиту 12
Публикации 13
Апробация работы 13
Объём и структура работы 13
Патофизиологические механизмы развития хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [9,40,44,52,79]. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции - не менее 1,8-2,0% [8,26]. ХСН приводит к потере трудоспособности, значительному уменьшению продолжительности жизни больных и остаётся важнейшей проблемой здравоохранения в развитых странах [9,34,94].
ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. [9,19,21]
Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) [9] и артериальная гипертония (АГ) или сочетание этих заболеваний.
С точки зрения современной теории основную роль в активизации адаптивных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, конструкция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов [46,116,118,126]. С одной стороны находятся симпатико-адреналовая
14 система (САС), ее эффекторы НА, адреналин и РААС, ее эффекторы ангиотензин II (А II), а также эндотелии, вазопрессин. С другой стороны им противостоят система натрийуретических пептидов, брадикинин (БК), вазодилатирующие простаноиды, оксид азота (N0) и др. [1,4,17]
Определение плазменной концентрации натрийуретических пептидов, особенно у нелеченных пациентов, дает важную диагностическую информацию. При проведении клинических и эпидемиологических исследований была выявлена связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что позволило рассматривать определение концентрации этих пептидов в качестве "лабораторного теста" ХСН [4,98,135]. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N-концевой предсердный натрийуретический пептид (NT ANP), мозговой натрийуретический пептид (МНП - англ. BNP) и его предшественник N-концевой BNP (NT pre BNP). [123,135]
Предсердный натрийуретический пептид (ПНП) ингибирует секрецию ренина, вазопрессина и альдостерона, уменьшает выработку ренина юкста-гломерулярными клетками почек, является антагонистом ангиотензина II, обеспечивает выведение натрия, вазодилатацию, диуретическое действие, увеличивает кровоток в мозговом веществе почек. Концентрация МНП возрастает пропорционально степени желудочковой дисфункции что может являться диагностическим и прогностическим маркером ХСН. [4,87] Повышение концентрации пептида коррелирует с тяжестью ХСН, желудочковыми нарушениями ритма, позволяет выявить а симптоматическую дисфункцию левого желудочка. [4,91,135]
Сравнительные характеристики основных и контрольных групп
В исследование были включены 113 пациентов, соответствующих критериям включения.
Проведено сравнение анамнестических сведений у больных ИБС в основных и контрольных подгруппах. В анамнезе у пациентов от 0 до 2 инфарктов миокарда. У больных основной группы чаще отмечалась гипертоническая болезнь 76 % и 61 % соответственно. Полученные сведения представлены в таблицах 6,7,8.
Решение о включении в контрольные и основные группы принималось на основании анализа данных сократительной функции ЛЖ при выполнении трансторакальной ЭхоКГ, коронарографии, зондировании полостей сердца.
Больным ИБС проводились операции реваскуляризации миокарда по принятой в НИИТ и ИО МЗ РФ методике. При этом среднее время искусственного кровообращения и зажима аорты достоверно не отличались. Во всех случаях применялся мамарокоронарный анастомоз по ПМЖВ, на 2-е сутки после операции стандартно назначались Рі-адреноблокаторьі. При проведении трансторакальной эхокардиографии достоверных отличий между основными группами в характеристиках левого желудочка не выявлено.
Таким образом, группы больных при терапевтическом и хирургическом лечении достоверно однородны по глобальной сократимости (ЭхоКГ), длительности ИБС, наличию сочетанной патологии. 51 2.4. Методы обследования.
Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковых аппаратах "Sonos-5500" (Hewlett Packard) по стандартной методике, ФВ определялась по методике Тейхольца. В работе использовался датчик с несущей частотой 2,5 MHz. Определяли следующие показатели: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, МЖП. Рассчитывались У О и ФВ.
Шестиминутный тест проводили путем измерения пройденного расстояния, которое способен пройти пациент в течение 6 мин. При этом до и после нагрузки регистрировали ЧСС, АД, ЧДД. Пациентов преодолевших от 426 до 550 м относили к I ФК ХСН; преодолевших от 300 до 425 м - к II ФК ХСН; преодолевших от 150 до 300 м - к III ФК ХСН; преодолевших менее 150 м - к IV ФК ХСН. [9,39]
Забор крови для определения концентрации МНП производился у пациентов в основной терапевтической группе до назначения Небиволола и во время финального визита - через 3 месяца постоянного приема препарата. Определение концентрации МНП производилось иммунофлуоресцентным экспресс-методом, основанным на одноразовых картриджах (тест-полосках) на приборе Triage Meter, Biosite, USA. В основной хирургической группе определение концентрации МНП производилось по аналогичной методике (руководитель лаборатории иммунологии НИИТ и ИО -проф. О.П. Шевченко).
Радионуклидную вентрикулографию выполняли с помощью гамма-камеры BASICAM (Германия) и гамма-камеры Gammatomo (Венгрия) и системы сбора и обработки информации фирмы ГОЛД-РАДА+ 3.0. Равновесную радионуклидную вентрикулографию (метка in vivo, перфотех и пертехнетат, доза 370мБк) выполняли в покое и 52 при функциональных пробах (сублингвальный прием нитроглицерина).
Характеристика наблюдений в терапевтической группе
Соответственно критериям включения, в основную терапевтическую группу были включены 38 пациентов (16 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 46 до 70 лет (56,3+8,6) лет. В основной терапевтической группе больным получающим стандартную терапию, (ИАПФ, диуретики, при необходимости дигоксин и нитраты) был назначен небиволол (небилет 5мг, производство «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ») 2,5 мг в сутки в фазе титрации, что составляло около 10-14 дней, далее в поддерживающей фазе 5 мг в течение 3 мес.
Средний срок периода титрования небиволола в основной терапевтической группе составил 10,6 дней.
Контрольную терапевтическую группу, составили 23 больных (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 48 до 71 года (59,2+10,1) лет, соответствовавшие критериям включения. На фоне стандартной терапии (ИАПФ, диуретики, при необходимости дигоксин и нитраты) пациенты контрольной терапевтической группы принимали метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca, Великобритания) 100 мг 2 раза в сутки.
Средняя доза метопролола в контрольной терапевтической группе составила 104,3 ±17,2 мг/сутки.
Степень выраженности симптомов сердечной недостаточности оценивались по балльной шкале, предложенной Ishiama и соавт. (1976) с дополнением Lee (1982) и Cohn (1986) и результатам 6-ти 55 минутного теста с ходьбой. Динамика симптомов ХСН сведены в таблице №10.
![Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4401/198124.png "Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Смолина Елена Ростиславовна")