Введение к работе
Актуальность темы. Нарушение циркадного ритма артериального давления (АД), проявляющееся недостаточным ночным снижением АД (феномен «non-dipper»), сопровождается увеличением частоты осложнений гипертонической болезни (ГБ) и смертности больных гипертонической болезнью (Ohkubo T., 1997; Madin K., 2006; Kikuya M., 2007).
Проблема оптимизации антигипертензивной терапии на основании результатов суточного мониторирования АД явилась темой большого количества работ, в которых изучалась фармакокинетика антигипертензивных препаратов и ее влияние на периоды максимального суточного подъема АД (Заславская Р.М., 1988; Ольбинская Л.И., 1991, 1997; Hermida R.C., 2005). При назначении большинства препаратов с учетом акрофазы (максимума) суточной кривой АД удавалось снизить среднюю суточную дозу и улучшить переносимость терапии.
После перехода к широкому применению пролонгированных препаратов, обладающих большим коэффициентом остаточного действия (>70%), значимость фармакокинетических факторов для оптимизации антигипертензивной терапии уменьшилась, и основным предметом исследования стало изучение влияния различных классов антигипертензивных препаратов и их комбинаций на величину ночного снижения АД и другие параметры суточного мониторирования АД (СМАД). Результаты этих исследований оказались во многом противоречивыми (Mancia G., 2006; Staessen J.A., 1997; Zakopoulos N., 1997), что связано с неуточненным механизмом развития феномена non-dipper.
Считается, что наиболее важным модулятором системного артериального давления, нарушение которого ведёт к изменениям суточного профиля АД, является тонус вегетативной нервной системы (Fukutomi M., 2006; Abate G., 1997; Sjolin-Israelsson B.A., 2007). При этом результаты исследований существенным образом различаются в зависимости от того, какой метод исследования активности вегетативной нервной системы используется (Umemura S., 1987). Другими вероятными патогенетическими механизмами нарушения суточного профиля АД могут быть снижение натрийуретической функции почек (Fukuda M., 2006; Uzu T., 2006), плохое качество ночного сна (Mongrain V., 2006; Lusardi P., 1996), нарушение функции эндотелия (Parra D.A., 2007; Higashi Y., 2002). Таким образом, несмотря на актуальность целенаправленной медикаментозной коррекции нарушений циркадных ритмов АД у больных артериальной гипертензией, конкретные практические рекомендации по лечению пациентов с недостаточным ночным снижением АД к настоящему времени не разработаны.
Цель исследования. Определить возможности медикаментозной коррекции артериальной гипертензии у больных артериальной гипертензией 1-2 степени (гипертонической болезнью II стадии) с недостаточным ночным снижением артериального давления с учетом особенностей течения заболевания и состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Задачи исследования:
-
выделить группы пациентов с различными вариантами циркадного профиля артериального давления из общей группы больных гипертонической болезнью;
-
изучить особенности вегетативной регуляции, влияния реактивности сердечно-сосудистой системы, возрастного фактора и психологических характеристик на параметры суточного профиля артериального давления;
-
изучить клинические особенности артериальной гипертензии у пациентов с недостаточным ночным снижением артериального давления;
-
исследовать влияние гипотензивных препаратов – представителей основных классов антигипертензивных средств, на суточный ритм артериального давления у больных гипертонической болезнью;
-
оценить эффективность гипотензивных препаратов в зависимости от исходного циркадного профиля артериального давления.
Научная новизна исследования. Установлено, что распространенность недостаточного ночного снижения АД у исследуемой группы больных ГБ составляет 35%.
Выявлены различные механизмы нарушения циркадного ритма АД в младшей и старшей группах больных ГБ: в младшей возрастной группе недостаточное ночное снижение АД чаще развивается вследствие сравнительно позднего наступления суточного максимума АД, в старшей возрастной группе причиной феномена non-dipper становится сглаживание амплитуды суточных колебаний АД.
Установлено, что артериальная гипертензия при недостаточном ночном снижении АД характеризуется большей степенью поражения органов-мишеней АГ только у пациентов старшей возрастной группы.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности представителей шести основных групп антигипертензивных препаратов у пациентов с различными типами циркадного ритма АД. Установлено, что у пациентов с недостаточным ночным снижением АД восстановлению нормального циркадного ритма АД способствуют препараты, снижающие активность симпатической нервной системы. Показана недостаточная антигипертензивная эффективность нифедипина замедленного высвобождения у пациентов с ночным типом суточного профиля АД.
Практическая значимость работы. Обосновано применение СМАД для оптимизации терапии больных ГБ на основании особенностей циркадного ритма АД. Доказано, что дифференцированный подход к лечению больных с различными типами суточного ритма АД способствует скорейшему подбору эффективной антигипертензивной терапии и восстановлению нарушенного профиля АД.
В качестве первого шага антигипертензивной терапии у больных с недостаточным ночным снижением АД рекомендовано применять препараты, снижающие активность симпатической нервной системы (рилменидин, метопролол, спираприл), т.к. они в наибольшей степени способствуют восстановлению нормального суточного ритма АД.
С учетом недостаточной гипотензивной эффективности применение нифедипина у пациентов с недостаточным ночным снижением артериального давления следует ограничить.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Повышение активности симпатической нервной системы как в ночное время так и в течение всех суток является одним из основных патогенетических механизмов формирования ночного типа циркадного ритма артериального давления у больных гипертонической болезнью.
-
Механизм формирования ночного типа циркадного ритма артериального давления различен в младшей и старшей возрастных группах больных гипертонической болезнью: у молодых больных недостаточное ночное снижение артериального давления происходит за счет сдвига акрофазы артериального давления; у больных старшего возраста – вследствие снижения амплитуды суточных колебаний артериального давления.
-
При недостаточном ночном снижении артериального давления артериальная гипертензия у больных старшей возрастной группы характеризуется более тяжелым течением, в частности, большей степенью гипертрофии левого желудочка.
-
С целью оптимизации антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью II стадии, артериальной гипертензией 1-2 степени целесообразно исследование типа суточного ритма артериального давление с помощью суточного мониторирования.
-
Для коррекции нарушения суточного ритма артериального давления у больных гипертонической болезни II стадии, целесообразно применение препаратов, активно снижающих тонус симпатической нервной системы.
Личный вклад автора в получение результатов. Автором лично обследовано 125 больных ГБ и 35 практически здоровых субъектов контрольной группы. Проводилось физикальное обследование, бифункциональное суточное мониторирование АД, забор крови на лабораторные исследования, пероральный тест на толерантность к глюкозе, пробы с физической нагрузкой, обследование по опросникам для оценки психологического статуса.
Автором осуществлялось планирование исследования, обобщение и статистический анализ полученных результатов. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 80%, в обобщении и анализе результатов – 100%.
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях: Отчетная научно-практическая конференция сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения, факторы риска» (2007); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (2007).
Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 29 мая 2007 года.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Внедрение в практическое здравоохранение. Полученные результаты используются в клинической практике на кардиологических отделениях СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», на терапевтическом отделении СПб ГУЗ «Городская поликлиника №40».
Полученные результаты используются в работе курса клинической фармакологии кафедры госпитальной терапии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Разработаны методические рекомендации «Гипотензивная терапия у больных с недостаточным ночным снижением артериального давления» (утверждены на заседании Ученого Совета СПбГМА им. И.И. Мечникова 28 мая 2007 г., протокол №12/07.)
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах, содержит 24 таблицы, 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 267 источников, из них 48 отечественных и 219 зарубежных авторов.
