Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. СТАНОВЛЕНИЕ СОВРЕМЕННОГО МЕНЕДЖМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ГОРОДАХ РОССИИ 15
Развитие сферы медицинских услуг в ходе реформирования здравоохранения в россии 15
Обеспечение сбалансированности спроса и предложения, доступности и качества медицинской помощи городскому населению 50
Проблемы управления услугами здравоохранения городских
территориальных формирований 73
ГЛАВА 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ
УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДСКИХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ 92
Содержание и структура механизма управления услугами здравоохранения городских территориальных формирований 92
Формирование политики управления услугами здравоохранения городских территориальных формирований 115
Плановое или программно-целевое управление услугами здравоохранения городских территориальных формирований,
ориентированное на результаты 131
ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ КООРДИНАЦИОННОГО
УПРАВЛЕНИЯ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДСКИХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ 155
3.1. Эффективное взаимодействие государственных органов
управления и общественных объединений 155
3.2. Регламентация целей, функциональных обязанностей, прав и ответственности органов управления и хозяйствующих субъектов
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ городских
территориальных формирований 161
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 165
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 169
ПРИЛОЖЕНИЯ 179
Введение к работе
Здоровое население является необходимым условием для устойчивого экономического роста как страны в целом, так и отдельного городского территориального формирования. В настоящее время показатели состояния здоровья населения свидетельствуют об ухудшении последнего, что не отвечает потребностям общества и вызывает необходимость принятия безотлагательных мер по кардинальному улучшению здоровья населения. Поэтому совершенствование управления медицинской помощью населению является актуальной научно-практической задачей, требующей своего решения.
Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалась преимущественно на прямом администрировании. Роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и проч.), а не конечных результатах деятельности системы здравоохранения. Организации здравоохранения ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи.
Действовала вертикальная система управления, которая базировалась на централизованном планировании и нормировании, расписанном до мелочей порядке расходования медицинскими учреждениями финансовых средств, основным источником которых был бюджет.
Такая система могла существовать лишь в условиях стабильных, устанавливаемых правительством низких цен на ресурсы, ограниченной номенклатуры лекарственных средств и медицинских технологий и при весьма низкой, жестко регулируемой властью официальной зарплате медицинских работников.
В целом эта система была достаточно адекватной общественно-экономическим условиям. Отрасль была, как и вся советская экономика, весьма слабо ориентированной на инновации. Отсутствовала система экономической заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своего труда. Была построена структурно неэффективная модель здравоохранения, в которой преобладала дорогостоящая стационарная помощь, причем стационары были крайне плохо оснащены.
Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основании ресурсных показателей длительное время было основой экстенсивного развития здравоохранения. Именно экономической дезориентацией можно объяснить тот парадоксальный факт, что система здравоохранения, десятилетиями не получающая даже минимально необходимых финансовых средств, направляла эти ресурсы прежде всего на строительство новых медицинских учреждений (практически без вывода действующих устаревших мощностей), расширение коечного фонда и наращивание выпуска врачей. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание все расширяющейся сети медицинской учреждений. Экстенсивное развитие было возможно только во внерыночных условиях, когда основная часть вводимых в оборот ресурсов обходилась отрасли сравнительно недорого.
В конце 80-х годов была сделана попытка модернизировать государственную модель здравоохранения в рамках так называемого «нового хозяйственного механизма»(НХМ) путем внедрения экономических методов управления, стимулирования эффективного расходования средств, ориентации на преимущественное развитие первичного звена медико-санитарной помощи, стимулирования медицинских учреждений и медицинских работников за конечные результаты деятельности.
В ряде территорий внедрение НХМ дало положительные результаты. Резко упали жалобы населения. Стала совершенствоваться структура медицинской помощи, сократилось число больничных коек.
Однако на этот эксперимент было отведено слишком мало времени. Да и комплексно внедрен он был лишь на отдельных территориях.
Таким образом, новой России в наследство от бывшего СССР досталась финансируемая из бюджета социалистическая система здравоохранения, технологически отсталая и структурно неэффективная, ориентированная на деятельность в условиях планового распределения дешевых, но дефицитных ресурсов.
В условиях рынка возможности содержания сети организаций здравоохранения оказались исчерпанными и система здравоохранения в значительной мере оказалась на грани развала.
С началом перехода России на рельсы рыночной экономики коренным образом изменились условия деятельности здравоохранения.
Изменились формы собственности. Если ранее практически все учреждения здравоохранения были в государственной собственности, то в настоящее время доля такой собственности невелика (менее 10 %). В государственной собственности остались лишь федеральные медицинские учреждения, учреждения, находящиеся в собственности субъектов Российской Федерации, а также атавизм эпохи социализма -многочисленные ведомственные медицинские учреждения, финансируемые, как правило, из федерального бюджета.
Подавляющая часть медицинских учреждений была передана в собственность муниципальных образований.
Постоянно возрастает доля медицинских учреждений, находящихся в частной собственности. Это, прежде всего, многочисленные медико-санитарные части, вошедшие в состав акционерных обществ в ходе приватизации, а также вновь создающиеся частные медицинские учреждения. Особенно широко развита частная собственность в
лекарственном обеспечении; организациях, осуществляющих снабжение медицинских организаций изделиями медицинского назначения; стоматологии.
Многообразие форм собственности в здравоохранении предопределяет необходимость новых подходов к управлению отраслью.
Претерпели существенное изменение системы управления и финансирования отраслью.
Большая часть медицинских учреждений сейчас находится в собственности муниципальных образований. Действующее законодательство дает местному самоуправлению широкие полномочия в сфере управления собственностью и запрещает непосредственное вмешательство в его деятельность со стороны государственных органов управления Федерации и её субъектов. В свою очередь органы здравоохранения субъектов Федерации также, в соответствии с законодательством, достаточно независимы от федерального уровня.
Поэтому разрушилась складывающаяся годами преимущественно на базе номенклатурного принципа подбора и расстановки кадров вертикаль управления в здравоохранении. Старые методы оказались неприменимыми, а новые не созданы.
Система финансирования здравоохранения также претерпела радикальные перемены, как по структуре, так и по схеме финансирования. В советское время источником финансирования здравоохранения был прежде всего бюджет, в некоторой степени - средства предприятий и лишь в малой доле - средства населения (прежде всего в стоматологии)
В настоящее время в соответствии с реформой межбюджетных отношений каждый из бюджетов - федеральный, субъекта Федерации, муниципальный - стал финансировать только свои учреждения.
Возник и совершенно новый источник финансирования государственных обязательств в сфере здравоохранения - была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), призванная не содержать медицинские
учреждения, а финансировать медицинские услуги застрахованным гражданам.
Существенно выросла доля личных расходов граждан, расходуемых на охрану своего здоровья, как в форме платных услуг, так и в виде добровольного медицинского страхования.
Разразившийся в стране экономический и финансовый кризис отразился на социальной сфере и, в первую очередь, на системе охраны здоровья населения. Большие надежды на позитивные изменения в системе охраны здоровья, которые связывали с внедрением медицинского страхования, в силу ряда причин не оправдались. Массовое банкротство предприятий, многие из которых являлись градообразующими, привело к резкому сокращению поступлений в бюджеты всех уровней и в фонд ОМС, что в конечном итоге вызвало ухудшение здоровья населения. Это связано с негативным двойным воздействием.
Во-первых, резкий спад производства привел не только к банкротству предприятий, но и к ухудшению условий труда, в результате повысился травматизм и уровень профзаболеваний. В то же время постоянная боязнь быть уволенным по сокращению штатов, многомесячные задержки заработной платы создают стрессовые ситуации, приводящие к обострению хронических заболеваний и росту нервно-психических заболеваний. Это вызывает увеличение потребности населения в различных видах медицинской помощи.
Во-вторых, спад производства сопровождается уменьшением доходной части предприятий, что приводит к резкому сокращению поступлений финансовых средств в бюджеты всех уровней и в фонды ОМС, а значит, меньше выделяется средств на здравоохранение. В результате рост потребности в медицинских услугах обгоняет рост финансовых средств выделяемых из бюджетов всех уровней и в рамках ОМС.
Выходом из создавшегося положения мог бы быть переход на платную медицину. Однако социально-экономическое положение в стране, где, около
50% населения живут за чертой бедности, доказывает несостоятельность этого варианта выхода из кризиса сферы охраны здоровья населения.
Ухудшение демографической ситуации и показателей здоровья населения связано как с социально-экономическими переменами, так и с накопившимися проблемами здравоохранения. Многие считают, что ключевая из них - нехватка финансовых средств. И находят очень простое, по их мнению, единственное решение по выводу отрасли из тяжелого состояния - существенное увеличение финансирования.
Реализуемый с 2006 года Национальный проект «Здоровье» несколько улучшил финансовую ситуацию в системе здравоохранения. Однако следует отчетливо понимать, что вливанием финансовых средств не решить основную проблему здравоохранения - проблему управления. К сожалению, при этом забывается, что бедные мы не только по причине нехватки финансовых средств, но по причине их нерационального использования.
Кроме финансового кризиса в здравоохранении имеет место и кризис управленческий.
Многие проблемы возникают в медицинских организациях из-за неэффективности используемых технологий управления трудовыми, материальными и финансовыми ресурсами, как на уровне самих организаций, так и на более высоких уровнях управления. Поэтому на наш взгляд, в настоящее время разработка и внедрение новых организационных форм и ресурсосберегающих технологий управления медицинской помощью населению является одним из важнейших путей разрешения проблем, возникших в российском здравоохранении, и как следствие, путей выхода из демографического кризиса и преодоления отрицательной динамики показателей здоровья населения России.
Имевшие место попытки копирования западного опыта менеджмента здравоохранения в российских условиях оказались непригодными по следующим причинам.
- Зарубежные исследования и практический опыт в области менеджмента здравоохранения осуществляется в рамках стабильной экономики с развитыми и устоявшимися рыночными институтами, в то время как российский менеджмент здравоохранения функционирует в условиях нестабильной экономики и затянувшейся перестройки экономических отношений.
В настоящее в Российской Федерации осуществляется реформа государственного и муниципального управления1, которая предусматривает разграничение полномочий федерального, регионального и местного уровней власти. Так в области разделение полномочий между органами власти предусматривает уход от отраслевого принципа в управлении здравоохранением, в связи с этим происходит модернизация организации медицинской деятельности2.
Одна из ключевых областей реформы - реформа финансового управления, предполагающая переход от управления затратами к управлению результатами.
Учитывая вышеизложенное, разработка и внедрение новых методов управления медицинской помощью населению, проблема формирования
1 Федеральный закон от 06.10.1999 №184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»; Федеральный закон от 06.10.2003 №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления»
2 Федеральный закон от 22.08.2004 №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления»; Федеральный закон от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»; Федеральный закон от 19.02.1993 №4528-1 «О беженцах»; Закон Российской Федерации от 19.02.1993 №4530-1 «О вынужденных переселенцах»; Закон Российской Федерации от 9.06.1993 №5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»; Федеральный закон от 12.01.1995 №5-ФЗ «О ветеранах»; Федеральный закон от 30.03.1995 №38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»; Федеральный закон от 10.12.1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» и др.
механизма менеджмента для российского здравоохранения требует серьезных методологических и методических исследований.
Значительный вклад в разработку экономико-управленческих проблем здравоохранения внесли российские ученые Анохин Л.В., Власов В.В., Вялков А.И., Голова Е.П., Зелькович P.M., Кадыров Ф.Н., Комков Н.И., Кучеренко В.З., Лисицин Ю.П., Накатис Я.А., Поляков И.В., Райзберг Б.А., Редько А.А., Стародубов В.И., Таранов A.M., Федоров С.Н., Филатов В.Н., Фраймович В.Б., Хальфин Р.А., Чуваткин П.П., Шамшурина Н.Г., Шейман И.М., Щепин В.О. и др.
Однако проблемы управления медицинской помощью населению городских территориальных формирований на сегодня являются наименее изученными.
Решение этих проблем не нашло должного отражения ни в одной из многочисленных предлагаемых программ реформирования здравоохранения в Российской Федерации. Множество методологических и методических проблем управления медицинской помощью населению в городских территориальных формированиях ждут своего решения. Это послужило причиной выбора темы диссертационной работы.
Целью диссертационного исследования является обоснование и развитие методических подходов к формированию организационно-экономического механизма управления медицинской помощью населению городских территориальных формирований.
Объект исследования - сфера услуг здравоохранения городских территориальных формирований.
Предметом исследования выступают экономические и связанные с ними управленческие отношения, складывающиеся в процессе организации и оказания услуг здравоохранения городских территориальных формирований.
Теоретической и методологической основой исследования являются научные труды российских и зарубежных авторов в области экономики и
управления сферой услуг. Исследование проводилось с применением экономического, статистического, логического и системного анализа.
Информационной базой исследования послужили нормативно-правовые документы по рассматриваемым вопросам, законодательные и нормативные документы, регламентирующие деятельность организаций здравоохранения, статистические сборники, аналитические материалы научных организаций, данные статистического и аналитического учета и отчетности ряда органов государственной власти и организаций здравоохранения.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что оно формирует подход к процессам управления услугами здравоохранения городских территориальных формирований в условиях новой экономико-правовой среды оказания услуг населению, позволяет методически обеспечить принятия разноуровневых решений при формировании обязательств по оказанию услуг здравоохранения населению городских территориальных формирований.
Основные научные результаты исследования, полученные лично автором, состоят в следующем:
- структурированы проблемы эффективного функционирования
здравоохранения городских территориальных формирований.;
- обоснована концепция формирования и определены содержание и
структура организационно-экономического механизма управления
услугами здравоохранения населению городских территориальных
формирований, ориентированного на улучшение здоровья населения
разработано и обосновано применение многоуровневого распределения полномочий государственных органов и общественных организаций по управлению услугами здравоохранения городскому населению;
- разработаны рекомендации по распределению полномочий и
порядку взаимодействия государственных органов и общественных
организаций в управлении услугами здравоохранения городских территориальных формирований;
- обоснована и разработана структура аналитических и оценочных
показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения
на уровне городских территориальных формирований, позволяющая
планово управлять повышением результативности услуг здравоохранения
населению городских территориальных формирований;
- разработаны методы управления услугами здравоохранения
населению городских территориальных формирований, основанные на
анализе и оценке показателей и индикаторов организации и оказания
медицинских услуг, позволяющие определить приоритетные направления
организации и оказания медицинских услуг населению, нуждающиеся в
улучшении, что позволит ускорить реализацию приоритетного
национального проекта «Здоровье»;
установлены и обоснованы предпосылки эффективного функционирования механизма управления услугами здравоохранения населению городских территориальных формирований, позволяющего повышать доступность и качество услуг здравоохранения, показатели здоровья населения.
Предложенные подходы к управлению медицинской помощью населению городских территориальных формирований позволяют существенно повысить обоснованность принимаемых решений, обеспечить значительное снижение влияния негативных факторов внутреннего и внешнего воздействия в сфере здравоохранения городских территориальных формирований.
Основные положения работы использованы при формировании программ социально-экономического развития учреждений здравоохранения городов Барнаула, Новокузнецка, Санкт-Петербурга, Сочи.
Основные положения диссертации обсуждались на всероссийских, международных, региональных конференциях и семинарах, в том числе
Конференции профессорско-преподавательского состава Санкт-Петербургского государственного инженерно-экономического университета в 2007 году.
Положения диссертационной работы использованы при чтении курсов лекций по специальности «Экономика и управление на предприятиях здравоохранения» кафедры Экономики и управления в науке и социальной сфере Санкт-Петербургского государственного инженерно-экономического университета.
