Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы социально-экономического развития услуг в сфере здравоохранения 11
1.1. Здравоохранение как отрасль социальной сферы народного хозяйства 11
1.2. Формирование рыночных основ по предоставлению услуг здравоохранения 28
1.3. Бюджетное и страховое финансирование государственных и муниципальных медицинских учреждений 47
Глава 2. Исследование хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения 65
2.1. Развитие «нового хозяйственного механизма» предоставления медицинских услуг в системе здравоохранения Самарской области 65
2.2. Особенности финансирования услуг здравоохранения в Самарской области за счет средств областного бюджета 82
2.3. Анализ хозяйственно-экономической деятельности учреждений здравоохранения Самарской области 98
Глава 3. Реализация территориальной программы государственных гарантий предоставления населению услуг здравоохранения 133
3.1. Обеспечение сбалансированности потребности в бесплатных услугах здравоохранения и источников ее покрытия 133
3.2. Перспективы организационно-экономического развития услугздравоохранения для населения Самарской области 162
Заключение 177
Библиографический список 183
- Здравоохранение как отрасль социальной сферы народного хозяйства
- Формирование рыночных основ по предоставлению услуг здравоохранения
- Развитие «нового хозяйственного механизма» предоставления медицинских услуг в системе здравоохранения Самарской области
- Обеспечение сбалансированности потребности в бесплатных услугах здравоохранения и источников ее покрытия
Введение к работе
Актуальность темы.
Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан. Финансирование здравоохранения из двух основных источников - бюджета и системы обязательного медицинского страхования -зависит от общего социально-экономического уровня общества: размеров валовых внутреннего и регионального продуктов. Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения связаны с расширением иных, нежели названные источники финансирования. В связи с этим получение бесплатных услуг, предоставляемых лечебными учреждениями здравоохранения, полностью в необходимом объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в ближайшем будущем останется проблематичным.
Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования отрасли здравоохранения в нашей стране сегодня составляет порядка 3% ВВП, в то время как в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем - 7,5% ВВП (от 7,3% в Великобритании до 10,7% в Швейцарии). В Самарской области расходы на здравоохранение составляют порядка 2,5% ВРП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные «пакеты» услуг в сфере здравоохранения, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и др.), но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам, как в России.
Значительное сокращение финансирования общественного здравоохранения, особенно в конце 90-х годов двадцатого века более чем на 30% от уровня 1993г., не повлекло тем не менее пересмотра обязательств государства по предоставлению населению бесплатных услуг в сфере здравоохранения.
Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались с введением системы ОМС. Но эта реформа оказалась незавершенной. Сложившийся симбиоз систем бюджетного и страхового финансирования ориентирует на поддержание сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ) и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.
Кроме того, проявляются проблемы, характеризующиеся снижением доступности населения к получению услуг здравоохранения. Одним из факторов является то, что действующая система ОМС не оправдала возложенных на нее функций, не выполнила поставленных задач по обеспечению населения бесплатными услугами в сфере здравоохранения. В связи с чем, имеет место развитие платных услуг здравоохранения - только по официальным данным за 2004г. лечебными учреждениями Самарской области получено порядка 1,1 млрд. рублей, при этом не учитывается размер теневой экономики в сфере здравоохранения (по расчетам экспертов соотношение расходов государства и населения оцениваются как 55-60:45-40).
В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатных услуг здравоохранения приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения. Таким образом, сохранение разрыва между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатных услуг и размерами их государственного финансирования ведет на практике к замещению государственных расходов частными и усилению социальной несправедливости. Реальный путь решения проблемы сбалансированности государственных гарантий - в легализации соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения. При реализации данного подхода медицинское страхование решает не только вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает доступность основных услуг в сфере здравоохранения для населения, повышает эффективность и качество медицинского обслуживания.
Актуальность данной темы, с одной стороны, обусловлена тем, что при растущей потребности населения в услугах здравоохранения высокого качества с применением современных технологий, невозможно будет обеспечить сбалансированность территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью только за счет существующих источников финансирования: средств субъектов РФ и ОМС. В тоже время в современных условиях сокращение предоставления услуг здравоохранения населению области впоследствии может привести к уменьшению размера создаваемого в отрасли национального дохода. В этой связи важно создать действенную систему управления экономическими результатами, в основе которой лежит легализация соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения.
Теоретическую и методологическую основу составляют труды отечественных и иностранных ученых, в которых рассматриваются теоретические разработки вопросов развития медицинского страхования и методология оценки качества функционирования системы охраны здоровья граждан.
Различные аспекты проблем формирования и функционирования сферы услуг затрагивались в работах отечественных ученых: В.П. Алферьева, Б.А. Аникина, Н.В. Афанасьевой, А.Г. Белоусова, В.В. Бокова, A.M. Гаджинского , Е.А. Голикова, М.П. Гордона, Е.В. Демченко, В.В. Дыбской, М.Е. Залмановой, А.В. Зырянова, К.В. Инюткиной, Л.Б. Миротина, Д.Т. Новикова, О.А. Новикова, Б.К. Плоткина, О.Д. Проценко, Л.А. Сосуновой, В.И. Сергеева, Д.В. Черновой, Р.В. Шеховцова, В.В. Щербакова и др.
Значительный вклад в развитие теории и методологии управления и финансирования здравоохранения внесли А.И. Вялков, В.В. Гришин, О.Е. Зекий, Ф.Н. Кадыров, Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, Р.Б. Салтман, И.А. Стародубов, В.И. Тогунов, И.М. Шейман, СВ. Шишикин и др. Им принадлежит решение многих научных задач, выразившееся в теоретическом исследовании различных сторон управления и развития механизма предоставления услуг здравоохранения населению, включая и финансовую сторону данного вопроса.
Цель и задачи исследования.
Все более очевидно, что если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности населения в услугах здравоохранения, то оно, в первую очередь, обязано четко определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ для населения или отдельных его групп с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены четкие правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений, не могут быть общедоступными. По возможности, при распределении бесплатных услуг в сфере здравоохранения следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет эти услуги. Задача государства при этом - стимулировать в здравоохранении поступления дополнительных источников - средств граждан; способствовать тому, чтобы для потребителей (покупателей услуг в сфере здравоохранения) готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их.
Исходя из этого, формулируется цель исследования. Целью данного исследования является развитие теоретических положений и разработка практических рекомендаций по формированию и развитию хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения.
Предмет исследования - экономические и институциональные отношения, возникающие в связи с функционированием системы ОМС в России, которые определяют степень развития хозяйственного механизма предоставления населению услуг здравоохранения.
Объектом исследования определены основные субъекты системы медицинского страхования в России: территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, потребители услуг здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения, изучение позиций которых позволяет проанализировать проблемы развития медицинского страхования в России и определение возможных путей выхода из сложившейся ситуации: привлечение средств граждан в систему ОМС с целью обеспечения населения необходимыми услугами здравоохранения в лечебных учреждениях области.
Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач: рассмотреть экономическое содержание системы обязательного медицинского страхования;
- исследовать общие черты и особенности процесса развития и становления системы обязательного медицинского страхования за рубежом и в России;
охарактеризовать позиции основных субъектов медицинского страхования в системе охраны здоровья населения России;
- осуществить анализ хозяйственно-экономической деятельности лечебных учреждений по предоставлению населению услуг здравоохранения в рамках программы обязательного медицинского страхования (обеспечения населения бесплатной медицинской помощью);
- раскрыть экономические особенности предоставления населению услуг здравоохранения;
- определить направления возможных изменений системы обязательного медицинского страхования в части расширения источников финансирования -легализация соучастия населения в оплате услуг здравоохранения;
- обосновать возможность соучастия населения в оплате услуг в целях обеспечения сбалансированности территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Научная новизна работы состоит в следующем:
- раскрыты сущность, место и роль государственного регулирования отношений в предоставлении услуг здравоохранения и экономически обоснована целесообразность участия населения в оплате и получении квалифицированных услуг;
уточнены принципы взаимодействия субъектов медицинского страхования (территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, потребители услуг здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения) на основе изучения их влияния в современных условиях;
- разработаны рекомендации по совершенствованию финансирования системы здравоохранения посредством участия населения в частичной оплате предоставляемых лечебными учреждениями услуг;
- предложено легализовать практику включения в программы ДМС услуг здравоохранения, установленных программами ОМС, с целью увеличения их доступности гражданам;
- даны предложения по совершенствованию организационно-правовой и финансовой базы отрасли здравоохранения на примере Самарской области на основе комплексных обобщений и изложенных принципов развития различных видов медицинского страхования;
- разработан способ выбора приоритетных направлений по формированию территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения услугами здравоохранения с применением форм ДМС и платежей населения с целью обеспечения населения качественными услугами здравоохранения.
Практическая значимость данной работы состоит в том, что она предлагает рекомендации по совершенствованию системы здравоохранения России в условиях развития медицинского страхования, а также инструментарий для выбора приоритетных направлений финансирования территориальных программ ОМС обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
В качестве исходной информации использовались статистические материалы Госкомстата РФ, Самарского областного комитета государственной статистики, данные о работе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, данные бухгалтерской отчетности лечебно-профилактических учреждений области за период 2000 -2004 года, ресурсы INTERNET, материалы периодической печати, а также статистика ВОЗ и Всемирного Банка.
При решении поставленных в работе задач применялись методы структурно-функционального, системного подходов, обеспечивающие комплексное рассмотрение проблемы; графические методы.
Структура работы. Материалы исследования изложены в трех главах, сопровождены введением и заключением. Список использованной литературы включает 173 наименований.
Во введении обоснована актуальность выбранной темы исследования и приведена краткая аннотация работы.
В первой главе — «Теоретические основы социально-экономического развития услуг в сфере здравоохранения» дана общая характеристика здравоохранения как отрасли социальной сферы народного хозяйства, сопоставлен объем расходов государства в странах с различным уровнем развития экономики на здравоохранение, рассмотрен объем расходов России на сферу здравоохранения (федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, система ОМС), определены основные системы финансирования лечебных учреждений.
Во второй главе — «Исследование хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения» - рассмотрено становление и развитие системы обязательного медицинского страхования в Самарской области, определены основные направления расходования средств областного бюджета на отрасль здравоохранения, проведен анализ хозяйственно-экономической деятельности лечебных учреждений (на примере 3 лечебно-профилактических учреждений).
В третьей главе - «Реализация территориальной программы государственных гарантий предоставления бесплатных услуг здравоохранения» - проведен анализ расходования средств системы ОМС на выполнение территориальной программы ОМС, сформулированы основные предложения, позволяющие сбалансировать территориальные программы ОМС предоставления населению Самарской области услуг в сфере здравоохранения, посредством разработки механизма, которым предусмотрено легализация участия населения в оплате услуг, предоставляемых лечебными учреждениями, опираясь на развитие форм ДМС.
В заключении кратко сформулированы наиболее важные положения проведенного исследования.
Здравоохранение как отрасль социальной сферы народного хозяйства
Понятие «социальная сфера» используется по-разному в различных контекстах. В экономической науке оно обозначает определенную группу отраслей, которую составляют: здравоохранение, физическая культура и спорт, образование, социальное обслуживание и социальное обеспечение, жилищное хозяйство, социальное страхование, пенсионное обеспечение. Перечисленные отрасли роднит, прежде всего, свойство непосредственно воздействовать на человеческую личность. «Прямое воздействие на личность определяет особую роль этих отраслей в удовлетворении потребностей, развитии физических и духовных способностей людей, формировании «человеческого фактора» производства и общественного прогресса» [141].
По мнению СВ. Шишкина все вышеперечисленные отрасли характеризуются следующими общими признаками: - предоставляют блага, в основном, в форме услуг, предметом воздействия которых являются люди и возможности их повседневной жизнедеятельности (услуги - это различные виды деятельности, не создающие материальных благ и относящиеся к непроизводственной сфере; услуга - это полезное действие, полезный эффект, который создается в процессе целесообразной деятельности, направленной на удовлетворение определенных потребностей людей) [143]; - потребление предоставляемых благ имеет значительные внешние эффекты; - деятельность этих отраслей является объектом систематического применения ценностных оценок [141].
Социальный комплекс относится к третичному сектору народного хозяйства - сфере услуг, являющейся составной частью народно-хозяйственного комплекса, а значит, входит в общую систему экономических отношений, подчиняется общим экономическим законам, господствующим в данном обществе [50].
Отрасли социальной сферы имеют своим непосредственным адресатом людей, их материальные, физические и духовные возможности. Здравоохранение занимается профилактикой и лечением заболеваний. Физическая культура и спорт служат укреплению здоровья людей. Образование обеспечивает освоение людьми знаний и умений. Деятельность организаций культуры и искусства, средств массовой информации доставляет людям эмоциональные переживания, эстетические впечатления, знания. Социальное обслуживание направлено на удовлетворение повседневных потребностей тех людей, которые нуждаются в посторонней помощи вследствие возраста, инвалидности, заболеваний, потери крова. Социальное страхование, предоставление социальных пособий и пенсионное обеспечение поддерживают на определенном уровне материальные возможности людей, лишившихся доходов из-за временной нетрудоспособности, производственной травмы, старости и т.п.
Состав потребностей общественного организма (жизненных благ, необходимых для существования и развития каждого индивидуума, тех или иных социальных групп, а также общества в целом) включает в себя создание материальных благ и услуг. Производство материальных благ и производство материальных услуг представляют собой крупные сферы общественного производства [141]. Здравоохранение — это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг.
Содержательна сфера услуг, в целом, и здравоохранение в их числе относятся к разряду потребительского производства: там происходит потребление материальных благ, созданных в отраслях соответствующей сферы. Одновременно в здравоохранении происходит создание физической и психологической основы деятельности, трудового потенциала, производство личного фактора жизни общества [86].
Не случайно многие исследователи считают участие в воспроизводстве трудовых ресурсов и развитии личности главным критерием выделения рассматриваемых отраслей в особую группу [50, 67, 86, 143]. Социально-культурный комплекс, бесспорно, вносит весомый вклад в выполнение данных функций, от чего в немалой степени зависит его место в народно-хозяйственной структуре.
Отрасли социальной сферы тесно связаны с деятельностью других отраслей общественного производства, в том числе и производственной сферы, поставляющей социальной сфере свою разнообразную продукцию. С другой стороны, отрасли социальной сферы, предоставляя населению, в том числе и занятому в общественном производстве, разнообразные услуги, оказывают реальное воздействие на потенциал рабочей силы, трудоспособность, образовательный и культурный уровень. Услуга, наряду с материальным благом, рассматривается, таким образом, как одна из разновидностей проявления результата конкретной профессиональной деятельности [38].
Отрасли социальной сферы характеризуются наличием четко выраженных внешних эффектов от потребления их благ теми, кому они непосредственно адресованы. Так, профилактика заболеваний и медицинская помощь заболевшим людям оказывают позитивное воздействие не только на тех, кто получает эти услуги, но и на других лиц, сокращая риск и масштабы заболеваемости населения. Всеобщая грамотность дает огромный эффект для функционирования всего общества и развития экономики. Культурная деятельность способствует распространению и освоению людьми социальных ценностей, консолидирующих общество. Социальное обеспечение и социальное обслуживание, предоставляя помощь беднейшим слоям общества, обеспечивают определенный уровень их удовлетворенности условиями жизни в данном обществе и снижают риск их антиобщественного поведения (участия в криминальной деятельности, в массовых беспорядках и т.п).
Формирование рыночных основ по предоставлению услуг здравоохранения
Принципы организации советской системы здравоохранения сложились в первые десятилетия существования СССР. К числу главных ее характеристик относятся: право на бесплатную медицинскую помощь для всего населения; финансирование здравоохранения из государственного бюджета и средств государственных предприятий; предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями; предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей разных специальностей; централизованная система административного управления.
Право всех граждан государства на получение бесплатной медицинской помощи было провозглашено в Советской России в 1918 году впервые в мире. Для обеспечения этого права была создана разветвленная сеть лечебно-профилактических учреждений. В 2000 г. в Российской Федерации [46, 47] насчитывалось 10,9 тысяч больничных учреждений с 2,0 миллионами коек, 21,1 тысяч врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, рассчитанных на 3,2 миллиона посещений в смену, 47,7 тысяч фельдшерско-акушерских пунктов, свыше 3,1 тысячи станций и отделений скорой медицинской помощи. Основные показатели, характеризующие систему здравоохранения того времени и сегодняшнего дня, представлены в табл. 1.2.1.
Почти все эти учреждения находились в государственной собственности. Небольшое число медицинских организаций принадлежало профсоюзам и общественным организациям. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), принадлежащие государству, делились на две большие группы. Первая группа -это система государственных ЛПУ, финансирование которых осуществлялось непосредственно из государственного бюджета [58].
Их раньше называли учреждениями системы Минздрава РФ. Каждое из государственных ЛПУ обслуживало все взрослое или детское население, проживающее на определенной территории. Вторую группу составляли ЛПУ, находящиеся на балансе различных государственных ведомств и государственных предприятий. Они назывались ведомственными ЛПУ, финансировались за счет бюджетов ведомств и доходов предприятий и предназначались для обслуживания работников соответствующих ведомств и предприятий и членов их семей. В 1990г. в России количество стационарных медицинских учреждений в системе Минздрава РФ составляло 11 970, а количество ведомственных больничных учреждений - 792 [47].
Советские граждане, действительно, имели право на бесплатную медицинскую помощь и это право реализовывали. Но разные категории граждан имели право на бесплатное получение медицинских услуг разного качества. Неравенство в доступе к медицинской помощи является важнейшим системообразующим признаком отечественного здравоохранения [4]. Ведомственные медицинские учреждения для того и создавались, чтобы обеспечить более качественное медицинское обслуживание работников партийно-государственного аппарата и предприятий тех отраслей, развитие которых считалось приоритетным.
Развитие «нового хозяйственного механизма» предоставления медицинских услуг в системе здравоохранения Самарской области
По результатам деятельности в 2004 году система здравоохранения Самарской области по некоторым показателям здоровья населения и работы по организации медицинской помощи (табл. 2.1.1), можно сказать, является одним из лидеров отечественного здравоохранения.
Данные успехи объясняются, в первую очередь, тем, что на протяжении последних 15-17 лет стержневым принципом проводимой реорганизации системы здравоохранения Самарской области являлось сочетание административных и экономических принципов управления отраслью.
Далее будет рассмотрено как происходило становление и развитие отрасли здравоохранения в Самарской области.
Реформа в здравоохранении, в том числе и в Самарской области, начиналась в рамках общего процесса перестройки экономики. Инициирована она (реформа) была органами отраслевого финансирования (министерством здравоохранения СССР) в целях более полного удовлетворения потребности советских людей в медицинской помощи, усиления экономической заинтересованности и ответственности работников здравоохранения за состояние здоровья населения [49, 118].
В 1988-1990 годах происходило внедрение в ряде регионов так называемого «нового механизма хозяйствования», менявшего порядок финансирования государственных лечебно-профилактических учреждений и их хозяйственной деятельности. В основе хозяйственного механизма была заложена хозяйственная самостоятельность и экономическая ответственность объединений (учреждений). Модель предусматривала обеспечение стабильности бюджетного финансирования отрасли и при этом расширение возможностей медицинских чиновников распоряжаться государственными средствами и извлекать выгоду из своего положения.
Датой начала разработки на территории Самарской (Куйбышевской) области новых принципов экономического планирования в здравоохранении принято считать 1 января 1988 года. Необходимо отметить, что на тот момент система здравоохранения области ничем не выделялась среди других аналогичных территорий СССР (табл. 2.1.1).
В экономике здравоохранения господствовал принцип жесткого регламентирования по принципу содержания государственных медицинских учреждений и оплаты труда работающего в них персонала [136].
Финансирование медицинских учреждений осуществлялось на основе сметы расходов, которая формировалась на базе единых норм и нормативов и утверждалась вышестоящей организацией. В смете жестко фиксировались расходы по статьям расходов (на оплату труда по утвержденному штатному расписанию, на питание больных, медикаменты, хозяйственные расходы и т.д.). Учреждение было обязано использовать средства строго в соответствии с утвержденной сметой по статьям расходов, переброска средств со статьи на статью не допускалась [144]. По окончании года неизрасходованные ЛПУ средства возвращались в бюджет. Как было уже сказано выше (см.п. 1.2), как таковой оплаты медицинских услуг в лечебных учреждениях не осуществлялось, цены и тарифы на медицинские услуги не разрабатывались, а принципы экономического планирования в ЛПУ сводились к учету и отслеживанию на уровне главного врача и главного бухгалтера текущих расходов ЛПУ в разрезе утвержденных сметой статей расходов.
Учитывая все вышесказанное, в качестве стратегического направления по выходу из сложившейся ситуации было решено в качестве эксперимента, впоследствии получившего название «новый хозяйственный механизм» (НХМ), внедрить ряд новых для системы здравоохранения СССР принципов.
Как следует уже из самого названия эксперимента, в основу были положены принципы экономического планирования, финансирования и развития отрасли. Сейчас подобные подходы принято называть принципами экономического управления, менеджментом и т.д., а на тот период такие преобразования казались революцией.
Выдвинутый в тот период лозунг «медик должен научиться считать деньги и должен знать, сколько стоит медицинская услуга» [43] подталкивал главного врача от системы обычного бюджетного финансирования и содержания учреждения к идее зарабатывания денег за фактически оказанные объемы медицинских услуг. Вытекающий из этой идеи принцип хозяйственного взаиморасчета между лечебными учреждениями по сути дела означал создание внутреннего рынка медицинских услуг и дал мощный толчок развитию системы тарифообразования, подушевого финансирования и идеи фондодержания на уровне субъекта первичной медико-санитарной помощи.
Приказом от 31.12.87г. № 1344 «Об организации эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования в здравоохранении г.Ленинграда, Куйбышевской и Кемеровской областей» в целях совершенствования управления планирования и финансирования здравоохранения, усиления экономической заинтересованности и ответственности работников здравоохранения за высокие конечные результаты деятельности было предписано провести эксперимент по созданию медицинских объединений, названных впоследствии территориальными медицинскими объединениями (ТМО).
В Решении Куйбышевского областного Совета народных депутатов от 28.12.87г. № 94 в рамках данного эксперимента были установлены кратчайшие сроки реорганизации - уже с 1 января 1988 года вся областная сеть ЛПУ должна была быть реорганизована в ТМО. Одновременно с этим отделы здравоохранения малых городов упразднялись.
На практике в городах области взамен 145 городских ЛПУ было организовано 24 ТМО и 20 ЛПУ (И - в г.Самаре и 9 - в г.Тольятти), которые сохранили прямое подчинение городским отделам здравоохранения. Все сельские ЛПУ, включая участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты, были также реорганизованы в ТМО, по принципу «один район - одно ТМО».
Обеспечение сбалансированности потребности в бесплатных услугах здравоохранения и источников ее покрытия
В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного социального страхования. Основная цель ОМС состоит в обеспечении всех граждан РФ равными возможностями в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС. ОМС представляет собой отрасль социального страхования, целью которой является покрытие расходов индивидов на медицинское обслуживание в случае болезни. Субъектами ОМС являются: - страхователи (для работающих граждан - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса; для неработающего населения - региональные (местные) органы исполнительной власти), уплачивающие взносы на ОМС застрахованных граждан; - застрахованные (все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России); - федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); страховые медицинские организации (юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее лицензию); - медицинские учреждения (имеющие лицензию медицинские организации любой формы собственности). ОМС в Самарской области организовано в соответствии со страховой моделью, которая соответствует федеральному закону «О медицинском страховании граждан в РФ».
В нашей области присутствуют все субъекты ОМС, строящие свою деятельность в соответствии с законодательно предусмотренными функциями. В отличие от многих др. регионов в Самарской области Территориальный фонд ОМС не выполняет функции страховщиков. Платежи за неработающее население централизованы с 1997г. на уровне администрации области. В результате уровень сбора страховых платежей на ОМС неработающего населения возрос (в 1996г. - 89%; в 2004г. - 100%). Страховщиками являются только страховые медицинские организации. В системе ОМС количество страховых компаний составило на 01.01.2005г. 10, из них только 3 являются страховщиками неработающего населения (в 1998 и 2004гг. по инициативе Губернатора Самарской области проведен тендер между страховыми медицинскими компаниями на право страхования неработающего населения Самарской области). В связи с чем, начиная с 1998г. администрация области осуществляет функцию страхователя неработающего населения. Кроме того, большая часть страховых компаний занимается еще и добровольным медицинским страхованием, что позволяет привлекать дополнительные средства в систему ОМС. В 2004г. объем средств, поступивших от СМО по договорам ДМС составил 165 млн. рублей.
В Самарской области в отличие от других регионов РФ финансовые потоки здравоохранения до конца 2004г. были интегрированы в территориальном фонде ОМС (с 2005г. в связи с вступлением в силу федерального закона о разграничении полномочий между уровнями власти № 122-ФЗ от 22.08.2004г. финансирование социально-значимых видов медицинской помощи, организация дорогостоящих видов помощи, льготное лекарственное обеспечение льготных категорий населения и содержание областных лечебных учреждений отнесено к компетенции субъекта РФ). В области реализовалась модель преимущественно одноканальной страховой системы финансирования отрасли. Можно сказать, что это позволило существенно повысить рациональность расходования ресурсов здравоохранения.
Финансовая устойчивость системы ОМС - это основа обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, которая предоставляется в рамках Программы государственных гарантий [37].
Необходимо отметить, что, начиная с 1998г., как только платежи на неработающее население были централизованы, они в соответствии с суммой, утверждаемой областным бюджетом в полном объеме стали уплачиваться в бюджет ТФОМС. Динамика поступления средств ЕСН и платежей на неработающее население представлена в табл. 3.1.1.
В большинстве субъектов РФ основным источником поступления средств в ТФОМС являются средства работодателей [116]. В Самарской области, благодаря централизации платежа в 1998г., страховые взносы на ОМС неработающего населения составили в среднем за рассматриваемый период около 50%, (в абсолютных цифрах в 2004г. платежи на неработающее население составили 2 829,6 млн. рублей или около 11% всех расходов областного бюджета), в то время как средства работодателей составляют всего около 40 с небольшим процентов, при этом соотношение неработающего населения к работающему в среднем составляет 57-52:43-48.
Необходимо отметить, что за последние 4 года наблюдается положительная динамика по увеличению доли работающего населения, соответственно доля неработающего населения уменьшается (табл. 3.1.1). Во многих регионах ситуация обратная - платежи из областного бюджета на неработающее население составляют незначительную долю (35-40%).
