Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты формирования стейкхолдерского подхода к предоставлению услуг в сфере здравоохранения 13
1.1. Роль современной сферы услуг здравоохранения в социально -экономической системе России 13
1.2. Современные тенденции в организации предоставления услуг и управлении сферой здравоохранения 38
1.3. Сущностная характеристика стейкхолдерского подхода в сфере услуг здравоохранения 54
Глава 2. Организационно - методический инструментарий реализации стейкхолдерского подхода к предоставлению услуг в сфере здравоохранения 68
2.1. Заинтересованные стороны (стейкхолдеры) продуцента медицинских услуг и их основные потребности 68
2.2. Организационно - экономические аспекты взаимодействия продуцента медицинских услуг с заинтересованными сторонами 80
2.3.Механизм реализации стейкхолдерского подхода к управлению в сфере услуг здравоохранения 89
Глава 3. Реализация стейкхолдерского подхода к предоставлению услуг медицинскими организациями государственного сектора здравоохранения 96
3.1. Организация предоставления услуг в государственном учреждении здравоохранения и оценка результатов его деятельности 96
3.2. Мониторинг потребностей заинтересованных сторон государственного учреждения здравоохранения 113
3.3. Рейтинговая оценка результатов деятельности государственного учреждения здравоохранения для определения инновационных направлений развития 124
Заключение 139
Список литературы
- Современные тенденции в организации предоставления услуг и управлении сферой здравоохранения
- Сущностная характеристика стейкхолдерского подхода в сфере услуг здравоохранения
- Организационно - экономические аспекты взаимодействия продуцента медицинских услуг с заинтересованными сторонами
- Мониторинг потребностей заинтересованных сторон государственного учреждения здравоохранения
Современные тенденции в организации предоставления услуг и управлении сферой здравоохранения
Анализ показателей организации системы здравоохранения в Центральном федеральном округе позволил сделать вывод об отсутствии комплексного подхода к модернизации сети медицинских учреждений - стационаров, амбулаторно - поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи и др. Сложно проследить вектор преобразований, соответствующий основным направления развития отечественного здравоохранения, определенным на государственном уровне. Необходима оптимизация сети государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, основной целью которой являлась бы повышение эффективности бюджетных расходов и результативности в достижении плановых значений показателей здоровья населения.
Проведя анализ статистических данных о числе больничных учреждений, женских консультаций и детских поликлиник, станций (отделений) скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, а также об обеспеченности больничными койками и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, перейдем к рассмотрению основных показателей, характеризующих состояние здоровья населения Центрального федерального округа.
Показатели здоровья характеризуют, прежде всего, жизнеспособность населения страны. Традиционно состояние здоровья населения оценивается посредством системы показателей, включающей в себя такие показатели как рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, заболеваемость (общая, инфекционная, неинфекционная, профессиональная, отдельные классы и группы болезней в различных возрастных и профессиональных группах населения, заболевания с временной утратой трудоспособности, инвалидность и т.д.).
В общем виде, заболеваемость представляет собой медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Заболеваемость показывает уровень, частоту распространения всех болезней вместе взятых и каждой в отдельности среди всего населения, а также в возрастных, половых, социальных, профессиональных и других группах населения10.
Однако необходимо учитывать то обстоятельство, что информация является не достаточно полной, поскольку статистика формируется из данных о фактических обращениях в конкретные медицинские учреждения и отсутствуют сведения о сопутствующих заболеваниях обратившихся пациентов.
Для того, чтобы оценить результативность деятельности системы здравоохранения Центрального федерального округа, проанализируем некоторые показатели здоровья населения, определяющие национальное благополучие.
Проанализируем заболеваемость населения злокачественными новообразованиями на 100 тыс. населения, численность больных злокачественными новообразованиями состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях, численность больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в лечебно - профилактических учреждениях на 100 тыс. населения, число впервые зарегистрированных злокачественных новообразований в Центральном федеральном округе за период 1995 - 2012 гг. (см. таблицу 4).
Динамика заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в Центральном федеральном округе за рассматриваемый период положительная. Зафиксированы следующие темпы роста (сравниваются пятилетние периоды): 109,23 % (2000г.), 102,27 % (2005г.), 106,58 % (2010г.).
В последние годы динамика темпов роста следующая: 100,91 % (2011г. по отношению к 2010г.), 99,23 % (2012г. по отношению к 2011г.).
Наибольший темп роста в численности больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях, был зафиксирован в 2010г. - 118,32 %.
До 2010 г. темпы роста последовательно увеличивались: 110,25 % (2000г. по отношению к 1995г.) и 114,84 % (2005г. по отношению к 2000г.).
Благодаря проведению широкомасштабных диагностических мероприятий по своевременному выявлению новообразований, наметилась положительная динамика снижения значений данного показателя: 104,51 % (2011г. по отношению к 2010г.) и 104,91 % (2012г. по отношению к 2011г.).
Подобные тенденции в очередной раз подтверждают необходимость расставления приоритетов в сторону лечебно - профилактической ориентации системы оказания медицинской помощи в нашей стране.
Сущностная характеристика стейкхолдерского подхода в сфере услуг здравоохранения
Хозяйствующие субъекты различных сфер и отраслей экономики, осуществляющие коммерческую или некоммерческую деятельность, взаимодействуют с заинтересованными сторонами, имеющими собственные ожидания, интересы и потребности, посредством которых оказывается влияние на их деятельность. Для установления перспективных и взаимовыгодных отношений с заинтересованными сторонами организации, деятельность которых ориентирована на достижение устойчивого успеха, исследуют их состав и разрабатывают механизм взаимодействия.
В зарубежной литературе заинтересованные стороны называют стейкхолдерами (от англ. stakeholder, букв, «владелец доли (получатель процента), держатель заклада»).
Как правило, под стейкхолдерами понимают физических или юридических лиц, заинтересованных в результатах деятельности (экономических, социальных, общественных и др.). Другими словами, это «определенные объединения (группировки), образующиеся как внутри организации, так и вне, влияние которых приходится учитывать при осуществлении деятельности»35 или «индивидуумы или хозяйствующие субъекты, с которыми приходится взаимодействовать, испытывая взаимное влияние»36.
Существенный вклад в понимание сущности стейкхолдеров внес Стандарт взаимодействия с заинтересованными сторонами, в котором представлено определение заинтересованной стороны, представляющей собой объединение, способное как оказать влияние на деятельность организации, так и непосредственно испытывать его на себе в результате осуществления деятельности для производства продукции, оказания услуг, выполнения работ . субъекты,финансирующиеорганизацию;- управляющие,выполняющие функциименеджмента;- служащие,работающие напредприятии;- экономическиепартнеры (покупатели,поставщики и др.). Две группы (в зависимости от таких переменных, как интересы и власть):уровень сосредоточения власти, определяющий степень влияния на деятельность организации:- заинтересованность в результатах деятельности организации, от которой зависит степень оказываемого влияния. Две категории стейкхолдеров:первичные, оказывающие непосредственное влияние на бизнес (владельцы, потребители, наемные работники, партнеры);- вторичные, имеющие опосредованное влияние на бизнес (власть, конкуренты, инвесторы, общественные организации и др.).
Однако сегодня стейкхолдерский подход к предоставлению услуг данной социально значимой сферой еще не нашел широко распространения, отсутствуют фундаментальные теоретические и методические разработки в данном направлении.
На наш взгляд, стейкхолдерами медицинской организации являются юридические или физические лица, объединенные в группы в соответствии с их потребностями, оказывающие непосредственное воздействие на результаты деятельности медицинской организации, и, в свою очередь, находящиеся в прямой зависимости от качества оказываемых медицинских услуг и ожидающие удовлетворения своих потребностей42.
Основной целью выявления заинтересованных сторон и формирования агрегированных стейкхолдерских групп является усиление социальной ответственности медицинских организаций перед заинтересованными сторонами и повышение результативности оказания государственных (муниципальных) услуг в сфере здравоохранения.
Как показывает практика, потребности групп стейкхолдеров противоречат друг другу, следовательно, их уравновешивание позволит медицинской организации вести сбалансированную деятельность для достижения устойчивого успеха.
Адаптация медицинской организации к ее внешнему и внутреннему окружению представляет собой процесс, направленный на «сглаживание углов» при взаимодействии с заинтересованными сторонами для уменьшения отрицательных последствий, способных оказать влияние на результаты деятельности.
В свою очередь, управление стеикхолдерами предполагает активное воздействие на них посредством выстраивания различного рода коммуникаций для приобретения преференций и достижения устойчивого успеха. В общем виде, можно выделить следующие этапы управления: выявление стейкхолдеров и объединение их в группы, определение основных потребностей групп стейкхолдеров, оценка влияния групп стейкхолдеров на деятельность организации, разработка алгоритма управления ожиданиями групп стейкхолдеров, анализ результатов и принятие решений.
Практика показывает, что грамотно проведенная адаптация к организационному окружению позволяет с течением времени перейти к управлению стеикхолдерами, следовательно, это не взаимоисключающие, а взаимодополняющие процессы.
Для выявления потребностей заинтересованных сторон считаем необходимым выделить группы внешних и внутренних заинтересованных пользователей.
К группе внешних заинтересованных пользователей будут относиться: институциональные единицы сектора государственного управления, общественные организации, поставщики, потребители, инвесторы, конкуренты. В состав группы внутренних заинтересованных пользователей следует включить учредителей и персонал медицинской организации.
Прежде, чем представим потребности и ожидания каждой из выделенных групп стейкхолдеров, поясним отличия этих понятий.
Потребности есть объективная необходимость, требующая удовлетворения (например, потребность в месте работы для физического лица в целях получения средств для обеспечения жизнедеятельности), а ожидания - субъективное восприятие степени удовлетворения потребности (труд специалиста был оплачен организацией, но в меньшем объеме, чем он ожидал).
Потребности и ожидания заинтересованных сторон трудно однозначно отнести к определенной группе, поскольку они пересекаются и взаимопроникают между собой, что демонстрирует карта стейкхолдеров (см. таблицу 18).
Направления реализации государственной политики в сфере здравоохранения свидетельствуют о том, что предпринимаются всесторонние попытки развития самостоятельности государственных (муниципальных) учреждений, в том числе финансовой, принятия ответственности за результаты собственной деятельности, что обязывает их руководство пересмотреть подходы к публичному управлению. Использование принципов и методов стейкхолдерского подхода позволит перейти к управлению результатами для достижения целевых параметров государственной (муниципальной) политики.
Для того, чтобы добиться наилучших результатов, необходимо рационально выстроить взаимодействие с группами стейкхолдеров, определить этапы этого взаимодействия и «контрольные точки», по которым возможно будет оценить его эффективность. Причем оценка должна быть не односторонней, а обязательно с привлечением к участию в ней заинтересованных сторон для повышения объективности полученных результатов. Именно это позволит медицинской организации отследить процесс удовлетворения заявленных потребностей стейкхолдерских групп и выявить изменения в них, происходящие в результате обновления условий внешней и внутренний среды.
Организационно - экономические аспекты взаимодействия продуцента медицинских услуг с заинтересованными сторонами
Увеличение доли экстренных операций в общем объеме выполненных профильным отделением операций свидетельствует о недостаточной профилактической работе, проводимой ЛПУ области среди прикрепленного к нему населения, что также подтверждается уменьшением количества плановых операций.
Хирургическая активность анализируемого профильного отделения следующая: темп роста в 2010г. по отношению к 2009 г. составил 95,02 %, в 2011 г. по отношению к 2010г. - 103,9 %, в 2012г. по отношению к 2011г. - 98,24 %, в 2013г. по сравнению с 2012г. - 100,36 %.
По таким показателям как работа койки и оборот койки отмечены постоянные колебания значений. Темпы роста работы койки составили: 94,4% (в 2010 г. по отношению к 2009г.), 103,35 % (в 2011г. по отношению к 2010г.), 99,31 % (в 2012 г. по отношению к 2011г.), 105,23 % (в 2013г. по отношению к 2012г.). Темпы роста оборота койки имеют следующие значения: 96,85 % (в 2010 г. по отношению 2009г.), 105,25 % (в 2011г. по отношению к 2010г.), 102,61 % (в 2012 г. по отношению к 2011г.), 96,76 % (в 2013г. по отношению к 2012г.).
Динамика темпов роста показателей результативности деятельности профильного отделения областной клинической больницы представлена на рисунке 26.
Иллюстрация среднестатистических показателей работы профильного отделения областной клинической больницы за 2009 - 2013гг. представлена на рисунке 27.
Среднее количество койко - дней, проводимых оперированными пациентами в урологическом отделении, за анализируемый период увеличилось. Темпы роста составили (последовательное сравнение отчетного и предшествующего периодов): 102,25 % (2010г.), 101,1 % (2011г.), 106,52 % (2012г.), 106,12% (2013г.).
Соответствующие тенденции прослеживаются и в отношении среднего количества койко - дней, проводимых пациентами до операции в отделении. Так, темпы роста последовательно составляли 106,25 % (2010г.), 105,88 % (2011г.), 105,56 % (2012г.), 110,53 % (2013г.), что свидетельствует о недостаточно эффективной организации деятельности амбулаторно - реабилитационного отделения областной клинической больницы.
Динамика среднего количества койко - дней, проводимых пациентами после операции в отделении, выглядит следующим образом: 101,37 % (2010г.), 100,00 % (2011г.), 106,76 % (2012г.), 105,06 % (2013г.). С одной стороны, это влечет за собой дополнительные расходы, связанные с оплатой большего количества койко-дней пребывания в стационаре, с другой, свидетельствует о том, что медицинское учреждение предоставляет возможность пациентам восстанавливаться после оперативного вмешательства более длительный период под присмотром медицинского персонала, что положительно отразится на показателе послеоперационных осложнений.
Проанализировав среднестатистические показатели работы урологического отделения можно сделать вывод о том, что средняя длительность пребывания больного на койке по всем нозологическим единицам сопоставима с общероссийскими нормами. Несколько увеличилось общее количество койко/дней, проводимых оперированными пациентами, за счет пред- и послеоперационного периода. Подобные тенденции объясняются тем, что в отделение стал поступать более тяжелый контингент пациентов. Кроме того, освоены и выполняются более сложные высокотехнологичные оперативные вмешательства тем пациентам, которым отказано в других лечебных учреждениях области.
Рассмотрим показатели летальности и показатель послеоперационных осложнений в профильном отделении областной клинической больницы (см. рисунок 28). Показатель общей летальности имел максимальное значение в 2010г. - 0,5, при этом темп роста по сравнению с 2009г. составил 416,67 %. Затем произошло снижение значения данного показателя: темп роста 60,0 % (в 2011г. по отношению к 2010г.), 73,33 % (в 2012 г. по отношению к 2011г.), 77,27 % (в 2013г. по отношению к 2012г.).
Послеоперационная летальность на протяжении периода 2009 - 2012гг. имела тенденцию к увеличению, однако в 2013г. ее значение стабилизировалось и приблизилось к уровню 2009г. Темпы роста были зафиксированы на уровне: 186,67 % (в 2010 г. по отношению к 2009г.), 92,86 % (в 2011г. по отношению к 2010г.), 92,31 % (в 2012 г. по отношению к 2011г.), 66,67 % (в 2013г. по отношению к 2012г.).
Динамика послеоперационных осложнений следующая (последовательное сравнение отчетного и предшествующего периодов): 117,24 % (2010 г.), 114,71 % (2011г.), 69,23 % (2012г.), 70,37 % (2013г.).
В целом, в урологическом отделении можно констатировать снижение послеоперационных осложнений за счет использования современных эндоскопических методов лечения, электрокоагуляции, современного шовного материала, применения новых антибактериальных препаратов и профилактической работы.
Проанализируем спектр пролеченных пациентов урологического отделения по нозологиям (см. Приложение А).
В разрезе нозологии среди пациентов урологического отделения в 2011г. наибольший удельный вес занимают различного рода новообразования - 30 %, затем следует рак мочевого пузыря - 12 %, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - 12 %, воспалительные заболевания и травмы - 10 % и т.д.
В 2013г. произошли серьезные изменения нозологической структуры пациентов урологического отделения. Так, лидирующие позиции занимают различного рода новообразования - 24 % и рак мочевого пузыря - 18 %, рак простаты- 14 %, рак почки - 11 %, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - 11 %, воспалительные заболевания и травмы -12 % и т.д.
Мониторинг потребностей заинтересованных сторон государственного учреждения здравоохранения
Для того, чтобы сопоставить результаты деятельности профильного отделения областной клинической больницы за 2012г. и 2013г. с целью выявления общей тенденции развития, осуществим весовую рейтинговую оценку. В данном случае, рейтинг (результат комплексной оценки) следует рассматривать как агрегированный показатель результативности деятельности урологического отделения областной клинической больницы за определенный период времени.
Как показал сравнительный анализ результатов оценки основных показателей деятельности одного из профильных отделений, осуществленный группой стейкхолдеров (пациентов) и экспертной группой, существует единое видение результативности государственного учреждения здравоохранения в 2012г. и в 2013г. Для того, чтобы обобщить полученные результаты, предлагаем использовать рейтинговую оценку, которая не оказывает непосредственного влияния на результаты производственно-хозяйственной деятельности, позволяет обозначить вектор развития и своевременно принять эффективные управленческие решения.
Достоверность рейтинговой оценки подтверждается тем, что во -первых, используются открытые источники информации, в том числе финансовая и статистическая отчетность государственного учреждения, во - вторых, не вызывает сомнений количественная измеримость и сопоставимость показателей, в - третьих, выбрана оптимальная методика трансформации интегральных показателей в обобщающую рейтинговую оценку деятельности профильного отделения.
Авторы предлагают различные методики рейтинговой оценки, основу которых составляет сравнение хозяйствующих субъектов по ряду однородных признаков либо сравниваются периоды деятельности.
Слободняк И. А. считает, что рейтинговая оценка не обязательно выстраивается на сравнении субъектов анализа, она может быть проведена в рамках конкретной организации с целью выявления тенденций развития за определенные временные периоды49. Суть предлагаемой методики расчета рейтинга хозяйствующего субъекта по какому-либо показателю заключается в следующем. Необходимо определиться, что будет являться оптимальным значением показателя:
Слободняк, И.А. Анализ интегральной динамики финансово - хозяйственной деятельности с использованием рейтинговой оценки /И.А. Слободняк // Финансовый вестник: финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. - 2012. - № 11 // Справочно-информационная система «Консул ьтантПлю с».
Далее значения рейтинга по конкретным показателям суммируются для определения общего рейтинга хозяйствующего субъекта. Однако возможен более точный порядок расчета рейтинга, основанный на весе (значимости) каждого показателя, используемого при расчете рейтинга. В этом случае матрица рейтинговой оценки будет выглядеть следующим образом (см. таблицу 30):
Иллюстрация весовой рейтинговой оценки деятельности профильного отделения областной клинической больницы за 2012 - 2013гг. Проведенная весовая рейтинговая оценка деятельности профильного отделения областной клинической больницы позволяет сделать вывод о том, что по итогам стейкхолдерской и экспертной оценок более успешными являются результаты 2013г. (1,0), чем 2012г. (0,937).
Это дает серьезный повод руководству областной клинической больницы выявить «узкие» места деятельности и разработать комплекс мер, направленных на улучшение оцениваемых показателей.
Одним из направлений повышения востребованности данного профильного отделения для заинтересованных сторон является введение инноваций в его деятельность. Анализ заболеваемости пациентов урологического отделения в разрезе нозологии позволил обозначить виды инноваций в виде новейших технологий диагностики и лечения пациентов, реализация которых будет способствовать удовлетворению потребностей различных групп стейкхолдеров.
С целью создания базы для инновационного развития профильного отделения ведется активная научно - исследовательская работа: регулярное прохождение курсов повышения квалификации сотрудниками отделения (сертифицированный курс по онкологии прошли 4 врача в 2013г.); обучение на центральных базах клиник России (в 2013г. по направлению -трансплантология); первичные специализации по УЗИ, рентгенодиагностике, сертификационные циклы по урологии (в 2013г. прошли обучение 5 врачей). На рисунке 39 представим виды инноваций, внедрение которых позволит профильному отделению областной клинической больницы улучшить основные показатели деятельности.
Производственные инновации профильного отделения областной клинической больницы заключаются в возможности выполнения в рамках диагностического и лечебного процессов новых видов операций, схем лечения, использования новейших препаратов и др.
Управленческие инновации заключаются, прежде всего, в использовании новых управленческих технологий, создании новых организационных структур, реализации административных регламентов при оказании государственных (муниципальных) услуг и др. Внедрение социальных инноваций свидетельствует о том, что деятельность профильного отделения большей частью ориентирована на удовлетворение потребностей заинтересованных сторон. Именно благодаря социальным инновациям происходит в полной мере реализация социальной ответственности медицинского учреждения перед стейкхолдерами и обществом в целом.
Различные виды инноваций в совокупности оказывают комплексное влияние на деятельность учреждения сферы услуг здравоохранения, поскольку находятся в тесной взаимосвязи. Как показывает практика, любая инновационная деятельность осуществляется по направлениям, учитывающим потребности, ожиданий и интересы основных групп стейкхолдеров. В инновационных процессах так или иначе участвуют все без исключения заинтересованные стороны, внося свой посильный вклад в совершенствование результатов деятельности медицинской организации.
Стейкхолдерский подход к предоставлению услуг в сфере здравоохранения способствует инновационному развитию как отдельных институциональных единиц, как и сферы в целом. Реализация инноваций как на мезо - , так и на микроуровне позволит привести в соответствие с опытом лучших практик значения ключевых показателей функционирования отечественного здравоохранения, улучшить показатели здоровья населения, сохранить генофонд нации.
