Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Теоретические основы функционирования сферы услуг здравоохранения в рыночных условиях 12
1.1.Система государственного здравоохранения в Российской Федерации: ретроспективные анализ и современное состояние 12
1.2. Особенности услуг здравоохранения 42
1.3. Социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения .52
Глава 2. Методические основы функционирования автономных учреждений сферы услуг здравоохранения 62
2.1. Социально-экономическая сущность автономных учреждений сферы услуг здравоохранения 62
2.2. Формирование подходов к финансированию деятельности автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения 89
2.3. Основы организации деятельности, приносящей доход, автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения .108
Глава 3 Разработка рекомендаций, направленных на развитие деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения 120
3.1. Основные проблемы организации деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения .120
3.2. Разработка проекта сотрудничества автономных учреждений сферы услуг здравоохранения со страховыми организациями 131
Заключение 141
Библиографический список 147
- Особенности услуг здравоохранения
- Социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения
- Формирование подходов к финансированию деятельности автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения
- Разработка проекта сотрудничества автономных учреждений сферы услуг здравоохранения со страховыми организациями
Введение к работе
Актуальность выбранной темы. Одной из генеральных задач социального государства является создание системы, направленной на формирование, активное сохранение, восстановление и укрепление здоровья людей, реализацию потенциала здоровья для ведения активной производственной, социальной и личной жизни, на снижение ранней смертности, уровня заболеваемости, степени инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности жизни при рождении, повышении качества жизни, стабилизации демографической ситуации в стране, т.е. в конечном итого улучшение качества человеческого капитала.
Поэтому важнейшими социальными услугами являются медицинские услуги, предоставляемые в рамках отрасли здравоохранения организациями разной функциональной направленности и различных форм собственности.
Сегодня, в силу несовершенства системы ОМС, многие категории граждан лишены возможности получения качественных медицинских услуг.
В то же время в современных экономических условиях пациенты при получении рассматриваемого вида услуг предъявляют требования не только к лечебным процедурам, но и к таким специфическим элементам процесса оказания услуги, как инфраструктура учреждения, дополнительное обслуживание, организация непрерывного процесса лечения.
То есть, очевидна необходимость модернизации отрасли здравоохранения, направленной на двух задач: расширение исключительно медицинской направленности услуг отрасли и создание возможности для населения получения доступных и качественных услуг в независимости от уровня дохода и социального статуса.
Основным препятствием для модернизации отрасли здравоохранения является недостаточность бюджетных ресурсов, что инициирует поиск новых источников финансирования процесса оказания медицинских услуг. В качестве одного из таких источников в Российской Федерации предложено использовать доходы от деятельности по оказанию платных услуг государственных (муниципальных) учреждений. Однако опыт такой деятельности на сегодняшний день может быть охарактеризован как негативны. Как показывают исследования, проведенные в рамках написания диссертации, сегодня большинство учреждений и бюджетных и автономных зависят от средств ОМС и бюджетных субсидий. Те препятствия (нормативно-правовые, административные, кадровые и т.д.), с которыми сталкивается руководство государственных (муниципальных) учреждений отрасли здравоохранения, заставляют отказаться от перехода на самоокупаемость.
Все вышесказанное предполагает в целях повышения доступности и качества медицинских услуг для всех категорий граждан, а также снижения бюджетной нагрузки поиск принципиально новых подходов к модернизации отрасли здравоохранения. В исследовании в качестве одной из мер предложено развитие сети автономных учреждений.
Степень разработанности научной проблемы. Теоретические и методологические проблемы управления сферой социальных услуг, и в том числе услуг отрасли здравоохранения довольно широко освещены в научной литературе. Прежде всего, необходимо выделить работы, посвященные проблемам формирования социальных услуг Т.И.Безденежных, О.В.Заборовской, Э.Н.Кроливецкого, Е.А.Лубашева, А.М.Малинина, В.В.Яновского, Е.Е.Шарафановой, и других.
Проблемы развития отрасли здравоохранения рассмотрены в работах
С.Д.Волкова, Б.В.Гайдара, Ф.Н.Кадырова, Ю.М.Комарова,
А.Л.Линденбратена, В.А.Медика, В.И.Стародубова, В.Б.Фраймовича, О.П.Щепина и других.
Исследованиями дефиниции «медицинская услуга» посвящены работы таких специалистов как И.В.Венгерова, Ю.В.Данилочкина, А.Н.Разумов, Б.А.Райзберг, А.В.Решетников, С.А.Столяров, А.В.Тихомиров, и другие.
Некоторые аспекты функционирования отрасли здравоохранения и медицинского страхования рассмотрены в работах зарубежных и российских ученых: А.П.Архипова, Н.Б.Грищенко, Ю.А.Лавровой, М.Полани, Г.В.Черновой, Т.А.Федоровой и других.
Достаточно много авторов посвятили свои работы экономическим аспектам, в том числе, аспектам развития предпринимательства в отрасли здравоохранения: Н.Ф.Герасименко, Р.И.Девишев, Н.А.Кравченко, Н.В.Зайцева, В.И.Шевский, И.М.Шейман и другие.
Но, несмотря на ряд исследований, часть проблематики функционирования отрасли здравоохранения остается малоизученной.
Так, недостаточно разработан терминологический аппарат данной отрасли как подсистемы сферы услуг.
Мало работ, отражающих основы организации деятельности по оказанию платных услуг в государственных (муниципальных) учреждениях отрасли здравоохранения.
Практически отсутствуют методики оптимизации системы финансирования государственных (муниципальных) учреждений отрасли здравоохранения.
Изложенное подтверждает актуальность выбранной темы и определяет цель и задачи диссертационного исследования.
Целью диссертационной работы является разработка методических подходов к организации деятельности автономных учреждений отрасли здравоохранения.
Цель предопределила постановку и решение следующих задач:
-
Рассмотреть и расширить понятийно-категориальный аппарат сферы услуг здравоохранения и проанализировать основы ее функционирования в рыночных условиях.
-
Выявить особенности оказания услуг здравоохранения в Российской Федерации.
-
Рассмотреть и сравнить основные организационные формы в сфере
услуг здравоохранения.
-
Дать характеристику создания и функционирования автономных учреждений в отрасли здравоохранения в Российской Федерации.
-
Определить экономические, организационные и правовые основы функционирования автономных учреждений в отрасли здравоохранения.
-
Рассмотреть подходы к оптимизации финансирования автономных учреждений в отрасли здравоохранения.
-
Определить основы организации деятельности по оказанию платных услуг деятельности автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения.
-
Проанализировать основы и определить социально-экономическую сущность оказания услуг автономными учреждениями здравоохранения.
-
Разработать рекомендации, направленные на повышение эффективности функционирования автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения.
Объект исследования – автономные учреждения в сфере услуг здравоохранения
Предмет исследования – организационно-экономические и социальные аспекты формирования и функционирования автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили положения теории сферы услуг, экономической теории; научные труды российских и зарубежных авторов по проблематике формирования и функционирования сферы социальных услуг; исследования и разработки, касающиеся механизмов управления отраслью здравоохранения. Для решения практических задач был использован ряд общетеоретических, общеметодологических, междисциплинарных и научных подходов, методов исследования; социологические методы; моделирование; историко-классификационный, институциональный, системный анализ, структурно-функциональный и вероятностный подходы к решению проблем повышения эффективности организации деятельности субъектов сферы услуг здравоохранения; сущностный, ситуационный и функциональный виды научного анализа.
Информационную базу исследования составили нормативно-правовые акты Российской Федерации; публикации в периодических журналах по экономике, сети Интернет. В диссертации использованы результаты исследований и практической деятельности автора, статистические данные, характеризующие особенности функционирования сферы услуг здравоохранения в Российской Федерации.
Обоснованность научных положений подтверждается
фундаментальным и всесторонним анализом российских и зарубежных публикаций по проблематике управления отраслью здравоохранения, а так же достигается успешным применением достигнутых результатов в практической деятельности субъектов управления отраслью
здравоохранения; непротиворечивостью результатов настоящего исследования предшествующим научным исследованиям.
Достоверность научных положений обеспечивается использованием: нормативно-правовой базой Российской Федерацией; официальных статистических данных, характеризующих сферу услуг здравоохранения в России; методик сбора и обработки исходной информации; непосредственным участием диссертанта в проведении социологических исследований об удовлетворённости пациентов медицинскими услугами, предоставляемыми им различными субъектами сферы услуг здравоохранения, в том числе, автономными учреждениями; успешной апробацией выводов и рекомендаций.
Соответствие диссертации Паспорту научных специальностей.
Проведенное исследование соответствуют областям исследования п.1.6.109. «Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка», п.1.6.116. «Механизм повышения эффективности и качества услуг» и п.1.6.127. «Экономические основы функционирования некоммерческих организаций в сфере услуг» специальности 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг).
Вклад автора в проведенное исследование. Теоретические положения, методика исследования, практические разработки, выводы и рекомендации, которые содержатся в диссертации, являются результатом самостоятельной работы автора. Исследование базируется на применении общенаучных методов исследования: системный анализ, социологический анализ, моделирование.
Личный вклад автора в проведенное исследование и получение научных результатов заключается в следующем:
- на основе анализа научной литературы, статистических данных в
области управления отраслью здравоохранения автором сформулированы
основные проблемы формирования и предоставления услуг рассматриваемой
отрасли;
- в формировании подходов к оптимизации финансирования
деятельности учреждений сферы услуг здравоохранения посредством
определения индекса целесообразности бюджетного субсидирования;
- разработке концептуальных основ исследования и разработанных на
этой базе методических подходов по проблематике формирования и развития
экономических основ функционирования автономных учреждений в сфере
услуг здравоохранения;
- непосредственном участии автора в разработке принципов
формирования базы данных исследования и подготовке основных
публикаций по результатам исследования.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в формировании теоретических и методических основ функционирования в рыночных условиях автономных учреждений отрасли здравоохранения как
субъекта сферы услуг.
К числу основных результатов, определяющих новизну и составляющих предмет защиты, относятся следующие:
-
Введено понятие «комплексная услуга здравоохранения» (КУЗ), определяемая как совокупность взаимосвязанных действий по профилактике, диагностике, лечению, обеспечению и реабилитации в соответствии с потребностями и возможностями пациента, и предоставляемая на основе условий высокого качества, доступности и возможности выбора учреждения.
-
Разработана социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения, конечной целью формирования и функционирования которой является улучшение человеческого капитала посредством предоставления комплексных услуг здравоохранения населению и предполагающей разнообразие применяемых механизмов и источников финансирования, а также производителей КУЗ. Определено, что перспективными субъектами такой модели являются автономные учреждения.
-
На основании выделения специфических особенностей определена сущность автономного учреждения сферы услуг здравоохранения, выражающаяся в согласовании трех составляющих: ограничения (лимитирование) деятельности; потенциал (возможности) учреждения; социально-экономические цели деятельности.
-
Разработаны подходы к оптимизации сочетания источников финансирования деятельности автономного учреждения сферы услуг здравоохранения посредством определения индекса целесообразности бюджетного субсидирования (ИЦБС), и предложен метод оценки индекса, рассчитываемый для конкретной услуги сферы услуг здравоохранения и показывающий степень обоснованности ее передачи конкретному автономному учреждению.
-
Определены и охарактеризованы основные формы ведения деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения по признаку использования получаемой учреждением прибыли: поддерживающая; ориентированная на улучшение кадрового потенциала; инновационная; уравновешенная (сбалансированная). В качестве оптимальной выбрана уравновешенная (сбалансированная) форма ведения деятельности по оказанию платных услуг.
-
Сформулированы общие и экономические принципы ведения деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждения сферы услуг здравоохранения в уравновешенной (сбалансированной) форме.
Теоретическая и практическая значимость диссертационной работы.
Теоретическая значимость диссертации состоит в формировании комплекса знаний, теории, методики и методов организации деятельности автономных учреждений в отрасли здравоохранения. В частности теоретическая значимость исследования заключается:
- в разработке базовых научных подходов к формированию социально-
ориентированной сферы услуг здравоохранения;
в формировании экономических основ деятельности автономных учреждений сферы услуг здравоохранения;
в уточнении понятийно-категориального аппарата, касающегося рассматриваемой проблематике.
Практическая значимость диссертационной работы заключается в возможности и перспективности использования результатов и рекомендаций по формированию методических основ деятельности автономных учреждений отрасли здравоохранения при разработке региональных целевых программ и муниципальных планов развития отрасли здравоохранения, при принятии управленческих решений по модификации социальной инфраструктуры, а также при формировании взаимодействий с различными субъектами в процессах оказания услуг отрасли здравоохранения. Результаты диссертационного исследования использовались при разработке долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ленинградской области на 2011-2013 годы» (утверждена Постановлением Правительства Ленинградской области № 72от 29 марта 2011г.), а также в организации деятельности СПб ГАУЗ «Городская поликлиника № 40».
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационной работы были представлены на V международной научно-практической конференции «Государственное и муниципальное управление в XXI веке: теория, методология, практика» (Новосибирск, 2012 г.), на XXVIII международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экономических наук» (Новосибирск, 2012 г.), на I международной научно-практической конференции «Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения» (Новосибирск, 2012 г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования автором опубликовано 6 научных работ общим объемом 2,6 печатных листов, в том числе, в научных журналах, рекомендованных ВАК, 3 статьи объемом 1,6 печатных листов.
Структура, содержание и объем диссертации определены поставленной целью, задачами и логикой исследования. Диссертация состроит из введения, трех глав, заключения и библиографического списка.
В первой главе «Теоретические основы функционирования сферы услуг здравоохранения в рыночных условиях» рассмотрены основы формирования и функционирования системы государственного здравоохранения в Российской Федерации; проанализированы особенности услуг здравоохранения; разработана социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения.
Во второй главе «Методические основы функционирования автономных учреждений сферы услуг здравоохранения» определена социально-экономическая сущность автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения; сформированы подходы к финансированию деятельности
автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения; разработаны основы организации деятельности, приносящей доход, автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения.
В третьей главе «Разработка рекомендаций, направленных на развитие деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения» выявлены основные проблемы организации деятельности по оказанию платных услуг автономными учреждениями сферы услуг здравоохранения; предложены подходы к созданию проекта сотрудничества автономных учреждений сферы услуг здравоохранения со страховыми организациями.
Особенности услуг здравоохранения
Как было сказано выше главным результатом деятельности отрасли здравоохранения является предоставление услуг. Как правило, в литературе используется понятие «медицинская услуга». Исследованию этой дефиниции, изучаемой в рамках экономической науки, социологии, права, медицинской науки, посвящены работы многих ученых (рис. 1.4.). Но вышеназванные определения не учитывает то, что в процессе лечения пациент может получать и материальный продукт, например, при установке протеза; не предполагают, что медицинские манипуляции далеко не всегда связаны с сохранением или поддержанием здоровья человека. В качестве примера здесь можно привести пластическую хирургию. Сегодня большая часть пластических операций никак не связаны с проблемами здоровья и т.д. А понимание процесса оказания медицинских услуг только как предпринимательской деятельности (Зайцева Н.В.) вообще не имеен права на существование.
Согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Отмененный в 2012 г. Приказ Минздрава РФ от 16 июня 2001 г. № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав.» вводил понятия - простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения»; - сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения»; - комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения». Можно сделать вывод о том, что на сегодняшний день медицинская услуга ограничивается только действиями по оказанию медицинской помощи. Именно поэтому в законодательстве оценивается именно качество и доступность медицинской помощи. Но в условиях рыночной экономики понимание термина «медицинская услуга» нуждается в расширении. По результатам опроса 100 пациентов государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения, проведенного автором, выявлено, что сегодня граждане при получении услуг в медицинском учреждении оценивают их по таким критериям как: квалификация медицинских работников; качество и доступность непосредственно медицинской помощи; наличие и состояние инфраструктуры учреждения; уровень дополнительного обслуживания (например, питание); наличие дополнительных услуг (рис.1.5.). Т.е. для удовлетворения потребностей получателей медицинских услуг необходимо оказывать их на основе требования комплексности, что предполагает расширение исключительно медицинской направленности данного вида услуг. По мнению автора для достижения этого условия более корректно и оправданно использовать термин «услуга здравоохранения», что позволит при разработке стандартов, оценке деятельности медицинских учреждений и, в конечном итоге формировании и реализации социальной политики, максимально учесть все потребности пациентов. В исследовании введено понятие «комплексная услуга здравоохранения» (КУЗ), определяемая как совокупность взаимосвязанных действий по профилактике, диагностике, лечению, обеспечению и реабилитации в соответствии с потребностями и возможностями пациента, и предоставляемая на основе условий высокого качества, доступности и возможности выбора учреждения. Важным здесь является то, что расширено традиционное понимание медицинской услуги как манипуляции совершаемой специалистом.
В условиях конкуренции, даже имея в своем распоряжении самых высококвалифицированных специалистов, медицинское учреждение обязано стремиться к совершенствованию процесса лечения не только с позиции «медицинского результата», но и создавать комфортные условия для пациентов. В конечном счете, формирование КУЗ будет способствовать притоку пациентов, повышению имиджа учреждения и повышения его конкурентоспособности. Рассмотрим основные особенности комплексной услуги здравоохранения. Их можно разбить на три группы: 1. Особенности комплексной услуги здравоохранения как услуги. 2. Особенности комплексной услуги здравоохранения, как услуги, ориентированной на охрану здоровья граждан. 3. Особенности комплексной услуги комплексной здравоохранения именно как нового понятия. Как и все услуги, комплексные услуги здравоохранения обладают следующими общими свойствами: - невозможность владения КУЗ. Услугой, в отличие от товара владеть невозможно. Т.е. при потреблении услуги, пациент имеет к ней доступ только в течение определенного времени. КУЗ мы потребляем на протяжении всей жизни; - нематериальный характер КУЗ. Такие услуги не могут быть упакованы, транспортированы, они не могут храниться. Более того, пациенты не могут увидеть КУЗ до приобретения; - неразрывность процессов производства и потребления КУЗ. Очевидно, что эти процессы не могут быть разорваны во временном промежутке; - невозможность хранения КУЗ. Такие услуги нельзя производить на будущее для дальнейшего предоставления. - изменчивость КУЗ. Процесс предоставления услуг крайне изменчив. Это продиктовано законом о возвышении потребностей, региональными предпочтениями, развитием технологией, изменением уровня жизни, демографической обстановкой и т.д.
Социально-ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения
Традиционно в мировой практике существует несколько моделей сферы услуг здравоохранения. Безусловно, в каждой стране, модель формируется под влиянием национальных, исторических, демографических, социально-экономических особенностей, но все-таки можно выделить несколько обобщенных: 1. Модель сферы услуг здравоохранения, не регулируемая государством (абсолютно частная модель). Как правило, эта модель характерна для развивающихся стран Африки, Латинской и Центральной Америки, некоторых стран Азии. Данная модель действует полностью по законам рынка, т.е. формируется спросом и предложением на услуги здравоохранения. Практически все учреждения частные, врачи занимаются частной практикой. Потребители сами оплачивают все услуги. Цены в такой модели не регулируются, обычно бывают очень высокими. Результат – невозможность доступа к услугам бедных слоев населения. Исключениями являются социально-опасные и инфекционные заболевания. Единственным спасением для неимущих граждан являются организация медицинской помощи благотворительными и международными организациями. В странах, где сформирована такая модель очень высокая 2. Модель сферы услуг здравоохранения с ограниченной системой ОМС Такая модель стала формироваться с появлением больничных касс, развитием системы страхования в условиях увеличивающейся сложности, и соответственно повышающейся стоимости медицинского лечения. В странах, с такой моделью действуют программы ОМС страхования для отдельных категорий граждан (инвалидов, малоимущих). Т.е., государство берет на себя обязательство регулировать процессы оказания услуг здравоохранения, для тех, кто не может самостоятельно оплачивать лечение или полисы ДМС. При этом сохраняется ограниченная доступность услуг для многих категорий. Такая модель действует в США, некоторых Арабских странах. Отметим, что такая организация сферы услуг здравоохранения возможно для стран с высоким доходом на душу населения. 3. Модель сферы услуг здравоохранения с расширенной системой ОМС В рамках данной модели работодатели и граждане, отчисляя часть доходов на обязательное медицинское страхование в рамках системы ОМС, обеспечивают гарантированную медицинскую помощь практически всем гражданам страны. Активно здесь используются и бюджетные субсидии. Такая модель действует в Германии, во Франции. 4. Модель сферы услуг здравоохранения с государственной монополией. Данная модель характерна для стран с административно-командной экономикой, где не действуют рыночные законы. Все оказываемые услуги для населения доступные и бесплатные, все учреждения и предприятия находятся в государственной собственности, организация обеспечения ЛПУ осуществляется на основе государственного заказа на лекарства, на кадры, на оборудование. Несмотря на ряд преимуществ, прежде всего заключающихся в социальной защищенности граждан, такая система полностью исключая конкуренцию, не способствует расширению номенклатуры, повышению технологичности услуг, обмену практиками с другими странами. Такая модель действовала в бывшем СССР, сейчас действует на Кубе, в Северной Корее и других тоталитарных государствах. 5. Модель сферы услуг здравоохранения с всеобщей системой ОМС Такая модель была сформирована на основе применения некоторых практик монопольной. В рамках данной модели государство выступает и как координатор, и как производитель, и как заказчик услуг здравоохранения для всего населения в государственных учреждениях. При этом существует и частная система здравоохранения. Т.е. потребители имеют возможность выбора при наличии гарантии доступа к государственным услугам. Данная модель, действующая в Великобритании, Японии, Канаде, Испании, считается практически совершенной.
К этой модели относится и Российская, хотя по мнению автора она нуждается в некоторой корректировке при ориентации на оказание комплексных услуг здравоохранения. Основной целью функционирования сферы услуг здравоохранения является комплексное удовлетворение потребностей человека в профилактике, диагностике, лечении, реабилитации и обеспечении.
При формировании сферы услуг здравоохранения необходимо учитывать следующие условия: - высокое качество КУЗ, т.е. удовлетворенность потребителей, что предполагает обеспечение надлежащей квалификации персонала, внедрение актуальных технологий, развитие инфраструктуры и т.д.; - доступ к КУЗ всех категорий граждан, т.е. невозможность исключения отдельных групп населения (сельского, с низкими доходами и т.д.) из числа потребителей услуг; - обеспечение альтернатив при выборе КУЗ (в зависимости от дохода и потребностей человека); - многообразие субъектов оказания услуг. Соблюдение вышеназванных требований обуславливает поиск новой модели сферы услуг здравоохранения, которая могла бы способствовать достижению согласования интересов трех сторон рассматриваемой сферы: населения (потребителей услуг), учреждений и предприятий (производителей услуг) и органов государственной (муниципальной) власти (регулятора и координатора сферы). В качестве такой модели в диссертации предложена социально ориентированная рыночная модель сферы услуг здравоохранения, конечной целью формирования и функционирования которой является улучшение человеческого капитала посредством предоставления комплексных услуг здравоохранения населению и предполагающей разнообразие применяемых механизмов и источников финансирования, а также производителей КУЗ (рис.1.7.). Как видно из рисунка 1.7., в данной модели выделены три основных блока оказания комплексных услуг здравоохранения: - блок бесплатных гарантированных услуг (Убг), в рамках которого за счет бюджетных средств и средств ОМС происходит предоставление КУЗ всему населению и формируется инфраструктура, т.е. можно говорить о социальной составляющей сферы услуг здравоохранения;
- блок платных услуг (Уп), в рамках которого за счет частных средств происходит предоставление КУЗ отдельным гражданам и формируется инфраструктура, т.е. в данном случае речь идет о рыночной составляющей сферы услуг здравоохранения; - блок частично платных услуг (Учп), в рамках которого за счет различных источников происходит предоставление КУЗ по более низкой стоимости или и применением механизма софинансирования отдельным гражданам с ограниченными доходами и формируется инфраструктура, т.е. в данном случае речь идет о смешанной, включающей в себя социальные и рыночные механизмы, составляющей сферы услуг здравоохранения.
Формирование подходов к финансированию деятельности автономных учреждений в сфере услуг здравоохранения
Автономное учреждение сферы услуг здравоохранения обязано формировать план финансово-хозяйственной деятельности в соответствии с Требованиями к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения (Приказ Министерства финансов от 28 июля 2010 г. № 81н). План составляется на финансовый год в случае, если закон о бюджете утверждается на один финансовый год, либо на финансовый год и плановый период, если закон о бюджете утверждается на очередной финансовый год и плановый период. Орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя, при установлении порядка имеет право предусматривать дополнительную детализацию показателей Плана, в том числе по временному интервалу (поквартально, помесячно). План составляется учреждением в рублях и содержит следующие разделы: - заголовочную; - содержательную; - оформляющую. Содержательная часть Плана состоит из текстовой (описательной) части и табличной части. В текстовой (описательной) части Плана указываются: цели деятельности учреждения; виды деятельности учреждения; перечень услуг (работ), осуществляемых на платной (частично платной) основе; общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества на дату составления Плана; общая балансовая стоимость движимого государственного имущества на дату составления Плана, в том числе балансовая стоимость особо ценного движимого имущества.
В табличной части Плана указываются: - показатели финансового состояния учреждения (данные о нефинансовых и финансовых активах, обязательствах на последнюю отчетную дату, предшествующую дате составления Плана); - показатели по поступлениям и выплатам учреждения; - мероприятия стратегического развития учреждения - задачи, мероприятия, плановый результат, срок исполнения. Плановые показатели по поступлениям формируются учреждением в соответствии с бюджетной классификацией доходов Российской Федерации в разрезе: - субсидий на выполнение государственного задания; - субсидий, предоставляемых в соответствии с законом РФ (субъекта РФ) о бюджете на соответствующий финансовый год на осуществление соответствующих целей (целевая субсидия); например, субсидий на осуществление капитальных вложений в объекты капитального строительства государственной (муниципальной) собственности или приобретение объектов недвижимого имущества в государственную (муниципальную) собственность - бюджетных инвестиций; - средств обязательного медицинского страхования на выполнение государственного задания (далее - средства ОМС); - поступлений от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступлений от иной приносящей доход деятельности, с указанием кода доходов бюджетной классификации Российской Федерации (например, поступлений от реализации ценных бумаг). Плановые показатели по выплатам формируются учреждением в разрезе выплат на: - оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда; - услуги связи; - транспортные услуги; - коммунальные услуги; - арендную плату за пользование имуществом; - услуги по содержанию имущества; - прочие услуги; - безвозмездные перечисления государственным и муниципальным организациям; - пособия по социальной помощи населению; - приобретение основных средств; - приобретение нематериальных активов; - приобретение материальных запасов; - приобретение ценных бумаг (для государственных (муниципальных) автономных учреждений, а также государственных (муниципальных) бюджетных учреждений в случаях, установленных федеральными законами); - прочие расходы и иные выплаты, не запрещенные законодательством Российской Федерации. План государственного (муниципального) автономного учреждения (План с учетом изменений) утверждается руководителем автономного учреждения на основании заключения наблюдательного совета автономного учреждения. Таким образом, систему финансирования деятельности автономного учреждения сферы услуг здравоохранения формируют четыре вида источников: средства системы ОМС, бюджетные субсидии (в т.ч., целевые), доходы, получаемые от деятельности по оказанию платных услуг, привлеченные средства. Рассмотрим эти источники подробнее. Как упоминалась выше, ежегодно в Российской Федерации Правительством РФ утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Средствами финансирования данной Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования. В субъектах РФ формируется территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, реализуемая в виде формирования государственного задания на оказание государственных услуг учреждениями здравоохранения, финансовое обеспечение которых в виде субсидий осуществляется за счет средств бюджета субъекта РФ. Федеральный закон Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» установил новую форму финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений в виде субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания.
Разработка проекта сотрудничества автономных учреждений сферы услуг здравоохранения со страховыми организациями
В недействующем с 2011 г. Федеральном законе было сказано, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Причем это касалось как обязательного, так и добровольного страхования. В действующем на сегодняшний день ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» этой фразы больше нет. Но можно утверждать, что добровольное медицинское страхование представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в сфере здравоохранения. В Западных странах для стимулирования развития этого вида страхования действуют активные меры поддержки со стороны государства, например целевые субсидии и налоговые льготы, что позволяет повыситься доступность ряда услуг здравоохранения для населения. Очевидно, что сочетание обязательной и добровольной систем медицинского страхования является наиболее предпочтительной для предложенной в диссертации социально-ориентированной рыночной модели здравоохранения. Повышение качества страхового обеспечения и эффективное использование ресурсов базируется на основе введения программ управляемой медицинской помощи. Эти программы предусматривают, с одной стороны, введение в структуру оказываемой медицинской помощи услуг по профилактике и укреплению здоровья, с другой - формирование системы интегрированной деятельности между страховщиками и производителями медицинских услуг. Это, в свою очередь, создает предпосылки как для формирования конкурентной среды, так и для рационирования затрат на оказание медицинской помощи в условиях ДМС. Традиционно в мире действуют четыре формы сочетания систем медицинского страхования: - ориентированная на ДМС (вес ОМС незначителен). Характерна для США; - замещающая, позволяющая гражданам самостоятельно выбрать вид страхования. Характерна для Германии; - дополнительная, позволяющая расширить посредством ДМС объём возможных услуг. Характерна для Франции; - дублирующая, провоцирующая конкуренцию между ДМС и ОМС. Самая развитая система в США. Рынок медицинского страхования в США характеризуется преобладанием над другими формами финансирования здравоохранения ДМС, доля которого достигает 81%. Система ДМС в этой стране представлена США представлена организациями по поддержанию здоровья, сочетающими в себе страховую компанию и лечебное учреждение, управляемые одним руководством. В этой стране полисы ДМС имеют более 60 % населения (в России только 15 %).
Бесплатная медицинская помощь оказывается в рамках федеральных программ медицинского страхования Medicare и Medicaid. Medicare. В Российской Федерации на сегодняшний день покупка полисов ДМС осуществляется за счет средств работодателей (более 90%). Причем, как правило приобретение полисов осуществляется либо в крупных компаниях, либо в государственных учреждениях. Индивидуальные полисы ДМС страховым компаниям невыгодны. Причем, для наших граждан. Ценность такого полиса заключается в том, что по программам ДМС можно получить более комфортные условия получения услуг здравоохранения. Но российская система ДМС, безусловно, является дублирующей, не расширяя программу ОМС. Т.е. при увеличении количества полисов ДМС, стабильно падает спрос на услуги ОМС, что делает финансирование неэффективным. Но как было сказано выше, добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. Частные лица, особенно в провинции, предпочитают пользоваться полюсами обязательного медицинского страхования. Важнейшими сдерживающими факторами замедленного развития ДМС являются: - низкий уровень доходов населения; - во всех странах основной спрос на ДМС традиционно формирует средний класс, формирование которого в нашей стране происходит медленными темпами. 134 - недостаточное количество медицинских учреждений, способных предоставлять качественные услуги по полису ДМС. Особенно остро это проблема стоит в малых городах, сельских поселениях; - завышенные цены на услуги во многих медицинских учреждениях; - отсутствие непосредственно страховых организаций во многих городах и поселениях - отсутствие рекламы добровольного медицинского страхования, в т.ч. социальной; - недоверие населения к самой системе ДМС; - дублирование услуг в системах ОМС и ДМС. Даже в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. говорится, что ДМС «приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий». Единственным исключением можно считать повышение с 1 января 2009 г. нормы отчисления на себестоимость расходов по ДМС сотрудников с 3 до 6% от суммы расходов на оплату труда (с 01.01.2009 г.). Хотя такое повышение направлено больше на поддержку бизнеса.
Не имеет смысла спорить с тем, что построение эффективного рынка ДМС будет сможет в конечном итоге положительно повлиять на сферу услуг здравоохранения в РФ, однако сегодня необходимо формировать новые механизмы развития этого вида страхования. Очевидно, что благодаря расширению системы ДМС можно обеспечить для большой части населения получения именно комплексных услуг здравоохранения.
Главными задачами для органов власти в рамках формирования социально-ориентированной модели сферы услуг здравоохранения является: - развитие рынка ДМС, ориентированного на потребителя; - совершенствование законодательства, регулирующего вопросы ДМС (на сегодняшний день в России нет ни одного специализированного нормативно-правового акта); - формирование системы ДМС как дополняющей систему ОМС, а не дублирующую; - вовлечение в систему ДМС государственных учреждений здравоохранения; - установление доступных для населения цен, в т.ч. льготных, на полисы ДМС; - разработка многовариантных, в т.ч. узкоспециализированных программ ДМС; - формирование эффективной подсистемы контроля и мониторинга в системе оказания услуг в рамках ДМС. С точки зрения формирования комплексных услуг сферы здравоохранения ДМС может позволить: - улучшить условия оказания медицинской помощи; - расширить возможности оказания реабилитационной медицинской помощи; - расширить право пациентов на выбор специалистов и учреждений; - расширение связей между учреждениями; - формировать систему семейных (личных) врачей; - развивать деятельность по оказанию платных услуг автономных учреждений.
