Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы управления сферой услуг здравоохранения в условиях перехода к рынку 10
1.1. Сущность и значение социальной политики и социальной рыночной экономики при управлении сферой услуг здравоохранения 10
1.2. Особенности управления развитием сферы услуг здравоохранения в условиях перехода к рынку 31
1.3 Сравнительный анализ действующих механизмов управления сферой услуг здравоохранения в России и за рубежом 56
Глава 2. Повышение эффективности управления процессом оказания услуг в сфере здравоохранения 78
2.1. Формирование перспективных направлений совершенствования управления в сфере услуг здравоохранения 78
2.2. Методические решения совершенствования процесса налогообложения организационно-правовых объектов в сфере здравоохранения 99
2.3 Разработка методических подходов к оценке медико-экономической эффективности процесса оказания услуг в сфере здравоохранения 119
Выводы и рекомендации 140
Библиография 151
- Сущность и значение социальной политики и социальной рыночной экономики при управлении сферой услуг здравоохранения
- Сравнительный анализ действующих механизмов управления сферой услуг здравоохранения в России и за рубежом
- Формирование перспективных направлений совершенствования управления в сфере услуг здравоохранения
- Методические решения совершенствования процесса налогообложения организационно-правовых объектов в сфере здравоохранения
Введение к работе
Социально-экономический строй общества и тип государства находятся в состоянии взаимозависимости и взаимообусловленности, при котором государство, как представительный институт общества осуществляет управление многоструктурной общественной системой для достижения в ее движении общих целей посредством согласования противоречивых интересов различных социальных и классовых групп, используя для этого нормы и правила, регулирующие действия членов общества вплоть до принуждения, блокирующие возможность распада общества. При этом главный функциональный смысл общественно-экономической формации как особого способа жизнедеятельности людей состоит в обеспечении и расширенном воспроизведении их всестороннего совместного существования; поскольку структура формации характеризуется ее функциональным назначением, с одной стороны, а также конкретными условиями жизни, с другой. Кроме того, потребности и нужды ассоциированных индивидов, связанные с воспроизведением процесса жизнедеятельности и общества как универсальной формы бытия, объективно предопределяют главные компоненты общественно-экономической формации. Именно поэтому для обеспечения жизнедеятельности человека во всем ее объеме необходимо системное обеспечение управления развитием сферы здравоохранения.
Вместе с тем важно учитывать, что современные объекты сферы здравоохранения, являются сложными организациями, успех деятельности, в которых зависит от усилий всех работников, направленных на достижение общей цели. В связи с этим существенное влияние на общую эффективность работы оказывает структура взаимодействий, а учесть данную структуру можно лишь подходя к проблемам организации с позиций целостного системного подхода. Вместе с тем, функция организации как элемента системы управления развитием сферы здравоохранения состоит в удовлетворении определенных потребностей общества в услугах здравоохранения, отличающихся высоким
динамизмом. При этом сама функция реализуется в движении конечных результатов системы управления развитием сферы здравоохранения. Очевидно, что деятельность системы будет тем результативнее, чем вьппе совпадение двух движущихся структур: структуры результатов и структуры потребностей услуг здравоохранения. Характеристика связи между действиями совокупного учреждения сферы здравоохранения и уровнем реализации функции по структурной мере может определяется как конечная результативность.
Управление развитием сферы услуг здравоохранения диктует необходимость как количественного, так и качественного формирования инфраструктурного комплекса, включающего в себя не только основу становления рынка медицинских услуг, его инерционно-последовательное развитие, но развитие и расширение деятельности предпринимательских организационно-правовых структур (предпринимательских диагностических центров) в составе медицинских учреждений.
Основными государственными интересами в сфере здравоохранения может выступать переход к вариативному, личностно-ориентированному здравоохранению, к лечению по выбору. При этом удовлетворение государственных интересов должно быть направлено на создание более развитых рынков медицинских услуг на территории административно-территориальных образований Российской Федерации и переход от традиционных рынков услуг здравоохранения к рынкам, предлагающим разнообразные виды лечебно-оздоровительных услуг, отличающиеся лишь набором и формой оказания услуг на всех этапах лечения. Это обстоятельство, в свою очередь, предопределяет необходимость эффективного управления развитием сферы здравоохранения и усиления контроля качества медицинских услуг.
Актуальность решения данных задач и проблем особенно возрастает в условиях необходимости осуществления государственных прямых и опосредованных нормативно-правовых и экономических управляющих
воздействий на деятельность организационно-правовых структур (объектов) сферы услуг здравоохранения, которые должны быть направлены не на жесткую регламентацию и детализацию форм и видов функционирования взаимодействующих объектов сферы здравоохранения, нередко приобретающих изощренные формы в попытках установить доминирующую роль государства в контроле и регулировании, например, налогообложение учреждений здравоохранения, а на подведение фундаментальной правовой базы для рационализации взаимодействия объектов сферы здравоохранения при действенном контроле за исполнением важнейших решений.
В целях упорядочения управляющих воздействий различной направленности со стороны государства, а также процессов саморегулирования движения объектов рынка медицинских услуг к конечной цели своего функционирования необходим организационно-экономический механизм, объединяющий все виды управляющих воздействий и приводящий их к рационализации влияния на процессы становления и эффективного развития сферы услуг здравоохранения.
В этой связи, актуальным является решение проблемы эффективного управления сферой услуг здравоохранения и последующей реализации управляющий воздействий. При этом на процесс управления развитием сферы услуг здравоохранения большое влияние оказывают социальные отношения, складывающиеся в обществе, где государство действует как субъект отношений, определяющий механизм управления, и как социальный институт, способствующий обеспечению прав на получение медицинских услуг гражданами России.
Таким образом, актуальность темы исследования вытекает из необходимости создания методологических и методических основ рационального управления развитием сферы услуг здравоохранения на основе осуществления экономических, финансовых, правовых и иных мер, методов, способов и воздействий на негативные тенденции в сфере здравоохранения с целью их предотвращения и устранения, а также решения таких экономических
6 и организационных задач, как научное обоснование сущности и значения управления развитием сферы услуг здравоохранения в условиях переходной экономики как основы перспектив рыночных преобразований в России.
Актуальность темы диссертации, практическая, потребность народного хозяйства, сферы здравоохранения, органов управления в исследованиях по созданию основ рационального управления рынком медицинских услуг, а также функционированию и развитию сферы здравоохранения определили цель, задачи и предмет диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка методологических и методических основ совершенствования организационно-экономического механизма управления развитием сферы услуг здравоохранения с учетом современных преобразований российской экономики. Эта цель предопределила постановку следующих задач:
- анализ состояния и перспектив развития сферы здравоохранения и рынка
медицинских услуг в период реформирования российской экономики;
раскрытие сущности и значения социальной политики и социальной рыночной экономики при управлении сферой услуг здравоохранения;
выявление организационно-экономических особенностей действующих механизмов управления развитием сферы услуг здравоохранения в условиях перехода к рынку в России и за рубежом;
- формирование перспективных направлений развития процесса
управления в сфере услуг здравоохранения;
- определение целевых ориентиров социально-экономического развития
позволяющее сформировать условия для устойчивого развития сферы
здравоохранения;
предложение комплекса мероприятий, способствующих
приостановлению деградации отраслей сферы здравоохранения, посредством преобразования системы финансирования, институциональных преобразований, структурных преобразований;
организационно-экономическое обоснование применения современных методических решений совершенствования процесса налогообложения организационно-правовых объектов в сфере услуг здравоохранения;
разработка методических подходов к оценке медико-экономической эффективности процесса оказания услуг в сфере здравоохранения.
Объект и предмет исследования. Объектом исследования является сфера здравоохранения федерального, регионального и муниципального секторов экономики РФ. Предметом исследования - совокупность управляющих воздействий по повышению эффективности развития сферы услуг здравоохранения, оказываемых населению лечебно-оздоровительными учреждениями.
Объектами исследования являются также лечебно-оздоровительные объединения, страховые компании, предприятия и учреждения сферы здравоохранения, участвующие в процессе оказания услуг.
Методология исследования и материалы, на основе которых выполнена диссертация. Методологической основой диссертации являются системный подход, методы логического и математического моделирования, экспертных оценок. Автор использовал работы ведущих специалистов в области экономики, развития и организации социальной сферы, деятельности в области здравоохранения. Диссертационное исследование опиралось на Законодательство РФ в области развития социальной сферы, Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральный закон «Об охране здоровья граждан», Постановление Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», Концепцию реформы сферы здравоохранения в Российской Федерации, а также использовались основные теоретические положения и выводы современной экономической науки, официальные материалы статистических органов.
В диссертации использованы результаты исследований и практической деятельности автора, данные экономического, демографического, социального, финансового, правового, организационного характера, полученные автором в ряде региональных и муниципальных комитетов по здравоохранению.
Научная новизна результатов исследования, выполненного автором, заключается в следующем:
на основе анализа состояния и перспектив развития сферы
здравоохранения и рынка медицинских услуг в период реформирования
российской экономики проведено сравнение различных методов и форм
управления сферой здравоохранения в России и зарубежных странах, раскрыто
приоритетное значение социальной политики и социальной рыночной
экономики при управлении сферой услуг здравоохранения;
выявлены организационно-экономические особенности действующих механизмов управления развитием сферы услуг здравоохранения в условиях перехода к рынку, их правовые основы, а также факторы, определяющие деятельность медицинских учреждений; определены перспективные направления развития процесса управления в сфере услуг здравоохранения;
сформированы современные подходы к разработке комплекса
мероприятий, способствующих приостановлению деградации отраслей сферы
здравоохранения, посредством институциональных преобразований,
структурных преобразований, преобразования системы финансирования
медицинских учреждений;
обоснованы целевые ориентиры, позволяющие определить условия для устойчивого развития сферы здравоохранения и применения методических решений совершенствования процесса налогообложения организационно-правовых объектов в сфере здравоохранения;
предложены способы компенсации издержек при выборе методов лечения
пациентами с учетом возникновения проблем социально-этического характера в
процессе становления рыночных отношений при помощи альтернативных
лечебно-оздоровительных систем, адаптированных к медицинским и
социально-экономическим особенностям различных сегментов рьшка медицинских услуг; разработаны методические подходы к оценке медико-экономической эффективности процесса оказания услуг в сфере здравоохранения.
Практическая значимость заключается в том, что предлагаемые в ней решения методических задач, выводы и рекомендации позволяют в условиях переходной экономики целенаправленно формировать экономико-организационный механизм управления рынком медико-оздоровительных услуг для достижения приемлемого уровня обеспечения населения доступными услугами здравоохранения, совершенствовать процесс управления сферой здравоохранения на основе рационализации взаимодействия федеральных, региональных и муниципальных органов управления.
Практическая значимость диссертационной работы определяется возможностью использования предложенных теоретических и методических разработок в области совершенствования механизма управления рынком услуг сферы здравоохранения федеральными, региональными и муниципальными организационно-правовыми структурами, осуществляющими управление сферой здравоохранения и социально-экономическим развитием соответствующих отраслей, хозяйствующих субъектов.
Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались автором на межвузовской научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам эффективного управления деятельностью социально-экономических систем в России на современном этапе (г. Санкт-Петербург, 2001).
Основные результаты автора опубликованы в трех научных работах.
Сущность и значение социальной политики и социальной рыночной экономики при управлении сферой услуг здравоохранения
Социально-экономический строй общества и тип государства находятся в состоянии взаимозависимости и взаимообусловленности, при котором государство, как представительный институт общества осуществляет управление многоструктурной общественной системой для достижения в ее движении общих целей посредством согласования противоречивых интересов различных социальных и классовых групп, используя для этого нормы и правила, регулирующие действия членов общества вплоть до принуждения, блокирующие возможность распада общества.
В связи с определением модели общественного устройства в российском обществе после разрушения советской общественной системы и государства, многие правоведы и экономисты склоняются к модели социального рыночного хозяйства и социального государства, получившей распространение в ряде стран Западной Европы. Согласно мнению ряда экономистов, социалистическое устройство общественной жизни и подлинно социалистические идеи восприняты в развитых капиталистических государствах, и особенно там, где у власти долгое время находились социал-демократы. Так, например, «регулирующая (в определенных пределах) роль государства, социальная функция и ограничения частной собственности в пользу общественных интересов, идея общегосударственного планирования, национальная, культурно-национальная автономия давно стали достоянием законодательства в развитых капиталистических странах» [108]. Кроме того, по мнению автора, лишая будущности идею общенародного государства, российские реформаторы утверждают, что «любое государство, в том числе и социальное государство в развитых и богатых демократических странах, действует с определенных позиций. Оно может, прежде всего, служить определенному классу, социальному слою, в какой-то степени удовлетворяя интересы других. Такой класс может составлять большинство населения, например, в современных условиях «средний класс» в развитых демократических странах, имеющий неплохие условия жизни и поэтому заинтересованность в стабильности» [108].
Вместе с тем отметим, что социальное государство в странах «развитого» капитализма, согласно ряду российских ученых-экономистов, служит интересам не класса, обладающего собственностью на основные условия жизнедеятельности общества, не интересам умножения капитала, а некоему среднему классу, составляющему большинство населения. Однако, например, правовое и социальное государство в ФРГ определяют как основополагающие элементы конституции страны, которые подвержены преобразованиям, а социальная рыночная экономика определяется как парное понятие, в котором развитая система социального обеспечения сочетается и опирается на эффективную экономику.
В соответствии с представлениями автора, с созданием рыночных механизмов саморегулирования, обеспечивающих эффективность общественного производства, в концепцию социальной рыночной экономики должна быть включена подсистема социальной защиты человека, стимулирования мелкого бизнеса и всех форм инициативы и самостоятельности населения, развития систем социальной взаимопомощи (в том числе эффективной системы здравоохранения) и социального страхования. Кроме того, государство должно взять на себя функции регулирования занятости, активного социального жилищного строительства, выравнивания доходов с помощью налогообложения, семейных субсидий, льгот по квартирной плате и других, что обеспечит безусловную поддержку социально-экономических реформ населением. Реализация именно этой концепции легла в основу так называемого германского «экономического чуда» в 60-е годы, а ФРГ вошла в число наиболее развитых стран мира. «Основателям социальной рыночной экономики было ясно: этот строй должен сочетать в себе экономическую эффективность и социальную защищенность, свободу и солидарность. Для Людвига Эрхарда социальный аспект рыночной экономики не был каким-то придатком или остаточной величиной, а являлся центральным структурным инструментом, обеспечивающим свободу и процветание» [144].
Отвечая на вопрос: что следует взять от рыночной экономики в следующий век, последователи концепции социального рыночного хозяйства пишут: «Прибегнув к помощи теоретических изысканий своих научных соратников, Л.Эрхард разработал концепцию социальной рыночной экономики в качестве исконного «третьего пути», лежащего между необузданным капитализмом и социалистическим плановым хозяйством. Его основная идея заключалась в том, чтобы объединить принцип свободы рынка с социальной сбалансированностью и нравственной ответственностью каждого в отдельности за дело в целом» [145].
По мнению автора, реализация социальных реформ и восстановление экономики в России во многом могли бы осуществляться на основе концепции «социального рыночного хозяйства», разработанной В.Ойкеном, А.Мюллером, Л. Эрхардом.
Так, в отношении смысла и методов достижения социальности рыночного хозяйства, а также механизма взаимодействия социального и рыночного А.Ойкен —теоретик социального рыночного хозяйства предлагает следующие положения: «если справедливо утверждение, что распределить можно лишь то, что было предварительно создано, то все социальные реформаторы должны прежде всего добиваться хозяйственного порядка, действующего с наивысшей эффективностью. Только потом могут возникнуть другие требования. Ибо если при каком-либо порядке все люди одинаково голодают, то это не есть разрешение проблемы справедливого распределения или обеспечения, или какого-нибудь социального вопроса. Эти вопросы не решаются при плохом порядке и тогда, когда он приправляется этическими украшениями и призывами к общим интересам всех людей. И в этом суть. Чтобы социальная направленность экономики не осталась пустым звуком, нужно не распределение совершенствовать, а поднимать производство. И ничто иное» [139].
Сравнительный анализ действующих механизмов управления сферой услуг здравоохранения в России и за рубежом
В понятие «социально-культурная сфера», которое принято использовать в российской экономической литературе, включается наряду с образованием, культурой и отрасль здравоохранения. В целом социально-культурная сфера представляет собой достаточно обширный сектор российской экономики. По данным Госкомстата России, число занятых в здравоохранении, образовании, культуре и социальном обеспечении составило в 1999 г. 21,0% от общей численности работающих [7,9].
В советском обществе официальная идеология подчеркивала достижения в развитии именно этой сферы при сопоставлении положения дел в СССР с зарубежными странами. Так, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, необходимый для организации удовлетворительного медицинского обслуживания уровень обеспеченности врачами составляет 28 врачей на 10 тыс. чел. населения. В СССР в 1985 г. этот показатель равнялся 42 врача. По количеству мест в стационарах, приходящихся на 10 тыс.чел. населения Советский Союз также опережал все остальные страны (табл. 1.6) [26,49].
Вместе с тем сфера здравоохранения обладала наименьшим приоритетом при распределении ресурсов в плановой экономике. По таким показателям, как доля расходов на эту сферу в ВВП, Россия к концу эпохи социализма отставала от стран с развитой рыночной экономикой (табл. 1.7) [26,49]. При этом наибольшим был разрыв по уровню затрат на развитие здравоохранения. Вместе с тем межстрановые сопоставления свидетельствуют об общей тенденции роста показателей доли расходов государства на здравоохранение в ВВП по мере увеличения производства ВВП на душу населения в реальном исчислении (таблица 1.8) [26,49]. В результате проведенного анализа, следует отметить то обстоятельство, что по относительным показателям расходов государства на сферу здравоохранения Россия уступала почти всем странам с развитой рьгаочнои экономикой и европейским социалистическим странам, но примерно соответствовала несоциалистическим странам с близким уровнем подушевого ВВП.
По мнению автора, необходимо отметить также и то, что сочетание высокой обеспеченности населения России врачами и высокой доли учащихся в высших учебных заведениях с низким уровнем затрат на функционирование отраслей здравоохранения отражало одну из фундаментальных особенностей социалистического народного хозяйства. Недостаток вложений в оборудование и в основные фонды, необходимые для обеспечения высокого качества услуг отраслей здравоохранения, «компенсировался» относительным переизбытком работников. При этом уровень оплаты их труда составлял 65-75% от среднего по народному хозяйству.
Указанный дисбаланс между трудом и капиталом выдавался за очередное достижение планомерного ведения хозяйства, якобы обеспечившего наилучшие показатели предоставления социально-культурных услуг. В действительности же эти показатели свидетельствовали о приоритете установок на рост валовых количественных показателей, удобных планирующим органам, над установками действительного удовлетворения потребностей общества. При этом показатели эффективности использования ресурсов были низкими. Так, средняя длительность пребывания больного в стационаре составляла в России в 1991 г. 16.7 дней, а в странах с развитой рыночной экономикой - в среднем 14.4 дня. [16]
Уровень материально-технической базы учреждений здравоохранения был очень низким в сравнении со странами с развитой рыночной экономикой. По данным Госкомстата России, в 1985 г. в России 13% больниц, более 30% учебных заведений, 22% государственных поликлиник размещались в зданиях, находящихся в аварийном состоянии или требующих капитального ремонта. В целом по СССР 30% больниц не имели в 1985 г. центрального отопления, 41% -горячей воды, 23% - водопровода, 32% - канализации. В медицинских учреждениях постоянно ощущался дефицит элементарно необходимого диагностического оборудования: флюорографического, рентгеноскопического, функционально-диагностического и ряда других [7]. По данным Министерства здравоохранения России, в 1999 г. 37% медицинских учреждений требовали капитального ремонта [9].
Осуществление государственного финансирования сферы здравоохранения «по остаточному принципу» и административное сдерживание рыночных отношений в этой сфере имели прямым следствием широкое распространение практики теневой оплаты потребителями услуг здравоохранения. Именно в 80-е годы стали вполне очевидны недостатки существовавшей государственной системы предоставления услуг здравоохранения. Суть этих недостатков, которые схожим образом проявились и в Советском Союзе и в других социалистических странах, можно свести к следующему:
Формирование перспективных направлений совершенствования управления в сфере услуг здравоохранения
Главные цели уже упоминавшегося эксперимента по введения новой модели бюджетной медицины состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, наполнить систему новыми источниками и формами финансирования, также стимулировать инновации. Следует отметить, что западные специалисты придают этому эксперименту несравнимо большее значение, чем в России. При этом их внимание привлекает главным образом попытка превратить поликлиники в своеобразные накопительные системы финансовых средств, которые поступают в больницы за диагностику и стационарное лечение направляемых к ним больных. Кроме того, гораздо большее значение имела попытка ввести новый порядок выделения бюджетных средств на здравоохранение - на основе разработанных стабильных подушевых нормативов, что, безусловно, позволило бы ускорить решение проблемы постоянного недофинансирования сферы здравоохранения [16]. Вместе с тем неудача эксперимента сформировала мнение большинства специалистов о необходимости кардинального реформирования системы финансирования и организации здравоохранения. При этом системный кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к решительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения [45].
Анализ основных проблем, существующих в комплексе здравоохранения России с момента начала осуществления кардинальных экономических реформ, а также взаимодействий элементов механизма социальной защиты населения подтверждает, по мнению автора, необходимость реализации на практике реформ здравоохранения, формирования новых институциональных форм развития комплекса здравоохранения в РФ. Комплекс такого рода мероприятий, на наш взгляд, следует рассматривать с точки зрения их осуществимости в складывающейся системе социальных интересов в рамках трансформационного процесса сферы здравоохранения, при этом механизм управления сферой здравоохранения должен быть таким действенным рычагом, который бы представлял для всех участников процесса реформирования сферы здравоохранения не только равные организационные, экономические, правовые условия, но и возможность реализовать свой научно-практический потенциал на гибкой основе государственного регулирования, а также саморегулирования хозяйствующих субъектов различных форм собственности в сфере здравоохранения. Такого рода постановка задач, в соответствии с нашими представлениями, должна быть ориентирована на разработку ряда направлений организационного, правового, экономического, финансово-инвестиционного характера по стабилизации финансового положения в сфере здравоохранения.
Необходимость комплексной реформы сферы здравоохранения достаточно обоснована в ряде программных правительственных документов [74,85]. В качестве главных направлений реформы можно выделить следующие: преобразование механизмов финансирования; введение нормативного порядка выделения бюджетных ассигнований с последующим переходом от прямого бюджетного финансирования учреждений здравоохранения к предоставлению средств их непосредственным потребителям; законодательное оформление гарантированного минимума услуг здравоохранения, предоставляемых населению на бесплатной и льготной основе; расширение источников финансирования учреждений здравоохранения за счет развития благотворительности, спонсорства и их собственной коммерческой деятельности; содействие этому процессу посредством расширения налоговых льгот для учреждений здравоохранения и для физических и юридических лиц, которые передают этим учреждениям финансовые средства в порядке благотворительности; развитие негосударственных форм обслуживания.
Основной задачей правительства, по мнению автора, в период экономического кризиса предполагается сохранение сложившейся сети объектов здравоохранения, но в условиях экономического спада такого рода намерения не могут быть реализованы. Это связано с тем, что размеры бюджетного финансирования не соответствуют потребностям в ресурсном обеспечении услуг здравоохранения, гарантии предоставления, которых населению декларированы государством, а расходы из государственного бюджета на сферу здравоохранения последовательно сокращаются (таблица 2.1, приведенные расчеты сделаны автором на основе данных Госкомстата РФ). Следует отметить, что выделяемых федеральным бюджетом финансовых средств недостаточно для нормального функционирования системы социального обслуживания населения, однако ни одна из структур федеральных органов власти не взяла на себя ответственность за официальный пересмотр условий и масштабов предоставления населению медицинской помощи, услуг здравоохранения на бесплатной или льготной основе, так как этот факт оказался политически неприемлемым. В этом отношении, с точки зрения политической безопасности, гораздо перспективнее официально не пересматривать государственные социальные гарантии, а распределять финансовые средства минимальными объемами в большинстве регионов, и при этом не учитывать, что доступность и качество социальных услуг снижаются, а система лечебных учреждений постепенно деградирует. Кроме того, несмотря на введение страховой медицины, сохраняется высокая зависимость сферы здравоохранения от размеров бюджетного финансирования. Соотношение прямых бюджетных ассигнований и обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование в 1999 г. составило 82:18. Как следствие этого в регионах РФ с крайне тяжелым финансовым положением уже возникали и могут возникать в дальнейшем критические ситуации в предоставлении медицинских услуг населению и оказанию неотложной помощи в экстренных случаях. Продолжает увеличиваться разрыв в оплате труда между работниками социальной сферы и занятыми в других отраслях экономики, так по отношению к уровню средней заработной платы в промышленности она равняется в здравоохранении - в 1999 г. 49% (в 1991 г. - 67%) [34 ].
Отметим также и то, что сохраняя существующую сеть объектов социального назначения, федеральные и региональные органы управления отраслями сферы здравоохранения чаще всего действуют руководствуясь принципом «размывания» денежных средств на финансирование многочисленных программ и проектов не имеющих экономической и правой обоснованности, что, несомненно, привело к снижению эффективности функционирования отраслевых систем социальных гарантий. При этом можно утверждать, что властными структурами не предпринимались действия в отношении кардинального пересмотра прежних стратегий распределения бюджетных средств, преобразования учреждений здравоохранения, ликвидации неэффективных структур социального назначения, а решения о конкретных направлениях расходования бюджетных ассигнований, выделяемых на здравоохранение довольно часто принимаются в основном с учетом личных интересов и без согласования с общественностью, и при этом неэффективно контролируются органами представительной власти.
В настоящее время трансформация системы федеративного устройства, децентрализация государственного управления в России в большинстве случаев отличается снижением уровня ответственности органов государственной власти за стабилизацию экономического, организационного и правового характера в сфере здравоохранения. Наряду с этим практические действия по перераспределению ответственности за осуществление реформ между федеральным и региональными бюджетами были изначально не согласованы с реальными финансовыми возможностями регионов (77 из 89 субъектов РФ получают бюджетные субвенции) [34].
Методические решения совершенствования процесса налогообложения организационно-правовых объектов в сфере здравоохранения
Оживление процесса управления развитием сферы услуг здравоохранения возможно как в комплексном решении проблем, так и в отдельном, но последовательном достижении желаемых результатов от решения каждой из проблем реформирования экономики в России. Отдельного рассмотрения и критического, сравнительного анализа заслуживает механизм снижения налогового бремени как для корпоративного инвестора, так и для инвестора индивидуального в сфере здравоохранения.
В этой связи отметим, что действующая в России налоговая система создавалась практически по западным стандартам. Это позволяет заключать соглашения об избежании двойного налогообложения, без которых привлечение иностранных инвестиций может существенно осложниться. В России действуют такие налоги как налог на прибыль, налог на добавленную стоимость, акцизы, подоходный налог, налоги на имущество, как с физических, так и с юридических лиц. Кроме того, трехуровневая налоговая система, то есть федеральные, областные и местные налоги, также действует практически во всех странах - будь то США (федеральные налоги, налоги штатов и местные налоги) или Швейцария (федеральные, кантональные и местные налоги) [100].
Особенностью российской налоговой системы до недавнего времени являлось право областных и местных администраций вводить любые налоги. Однако действующая в настоящее время налоговая система в России и по набору налогов, и по своей структуре практически аналогичны системе любого западного государства. При этом уровень налоговых ставок в России вполне соответствует уровню промышленно развитых стран. Однако в ряде развитых стран номинальная ставка налога на доходы корпораций существенно выше аналогичного ему налога на прибыль в России. Но дело не только в том, сколько процентов платится, но и в том, что подлежит налогообложению. Например, проценты по кредитам в России, как и в любой западной стране, независимо от величины, следует полностью исключать из налогооблагаемой базы. Кроме того, в России проценты по рублевым кредитам относят на себестоимость в размере ставки рефинансирования Центрального Банка плюс 3%, а по валютным 15% [45].
Существует еще одна проблема, связанная с исчислением себестоимости для целей налогообложения - амортизация основных средств. Действующие нормы амортизации не обеспечивают эффективной смены износившегося оборудования, и в частности в сфере здравоохранения. Необходимо, чтобы амортизация основных фондов происходила гораздо быстрее. Более того, как и во всех развитых странах, необходимы льготы, связанные с тем, что в случаях частой смены основных фондов, хозяйствующим субъектам (например, диагностическими и лечебно-профилактическими центрами), привлекающим новые технологии, должна предоставляться возможность списать на себестоимость работ и услуг, имеющиеся основные средства и тем самым уменьшить налогооблагаемую прибыль текущего года.
В настоящее время в России процедуру ускоренной амортизации применить практически невозможно, так как слишком сложен процесс налогового и иного согласования. Кроме того, ускоренная амортизация ведет к завышению себестоимости, а при низкой рентабельности любой хозяйствующий субъект (в частности, в сфере здравоохранения) вполне может уплатить налог за реализацию работ (услуг) ниже себестоимости. Это положение к тому же не имеет аналогов в промышленно развитых странах.
Немаловажен и фактор формирования резервных фондов из прибыли для поддержания финансовой устойчивости организационно-правовых структур в предпринимательской сфере здравоохранения. Именно взаимосвязь данного фактора с налогообложением прибыли для корпоративного инвестора играет существенную роль в активизации инвестиционной деятельности. Резервирование средств коммерческими структурами в сфере здравоохранения должно осуществляться по любому вопросу хозяйственной деятельности. Особенно необходимо резервирование в случаях, когда хозяйствующий субъект несет убытки вследствие неправильно принятых управленческих решений. Создается такого рода резерв средств, выводится и часть прибыли из под налогообложения. При этом в отчетности, необходимо показать для каких целей создается резерв. Если же убыток реально не наступил, то средства вливаются в налогооблагаемую прибыль того года, в котором ожидался этот убыток. Автор считает, что при правильном оформлении документов, возможности для злоупотреблений, связанных с уменьшением налогооблагаемой прибыль, очень сужены. В России акционерные общества до 1996 г. имели такое право - создавать резервные фонды. Однако и оно в настоящее время отменено.
Вместе с этим отметим и то, как и в развитых странах (например, в Германии) в России следует вводить прогрессивную шкалу подоходного налога: 22% - минимальная ставка, а максимальная - 53%. Но здесь важно учесть уровень среднестатистической оплаты труда (в Германии она составляет около 4 тысяч марок в месяц). Такие доходы облагаются в этой стране по ставке 26% [146]. В России же лица с аналогичными доходами облагаются по максимальной ставке. То есть граждане России, получающие средний по западным стандартам доход, облагаются подоходным налогом по более высокой ставке, чем кто-либо с такими же доходами. Так что вряд ли сегодня можно утверждать, что подоходный налог у нас ниже, чем в Германии. Кроме того, в Германии ставки социальных платежей варьируются в зависимости от величины среднемесячного дохода. В среднем они составляют 37,5%, из которых, предприятие выплачивает половину, а еще половина отчисляется из заработка работника [146]. В России ставка социальных платежей, перечисляемых предприятиями в бюджет, составляет 39% от фонда оплаты труда.
Поэтому в России действуют более высокие по сравнению с Германией ставки налога на добавленную стоимость, социальные платежи. Ставки налогов на доходы юридических и физических лиц у нас формально ниже, но за счет особенностей определения налогооблагаемой базы давление на налогоплательщиков они создают никак не меньшее. Таким образом, в соответствии с нашими обоснованиями, в настоящее время налоги в России выше, чем в других странах, как бы ни оспаривали это положение представители государственных финансовых ведомств.
Похожие диссертации на Особенности управления развитием сферы услуг здравоохранения в современных условиях хозяйствования
