Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования здоровья и здравоохранения 10
1.1. Эволюция научных подходов к исследованию здоровья населения 10
1.2. Экономическое содержание категории «здоровье» 22
1.3. Эволюция системы экономических отношений, отражаемых категорией «здоровье» 36
Выводы по первой главе 51
Глава 2. Тенденции формирования модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага 53
2.1. Влияние здоровья населения на экономический рост 53
2.2. «Здоровье нации» как общественное благо национального уровня 65
2.3. Материально-техническая основа обеспечения качества здоровья 79
Выводы по второй главе 91
Глава 3. Проблемы и перспективы формирования в России модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага 93
3.1. Сравнительный анализ смешанной модели охраны здоровья и модели обеспечения качества здоровья 93
3.2. Особенности сложившейся российской модели здоровья 109
3.3. Гармонизация интересов индивидуума, общества и государства в процессе обеспечения качества национального здоровья 127
Выводы по третьей главе 142
Заключение 144
Список литературы 148
Приложения 158
- Эволюция научных подходов к исследованию здоровья населения
- Влияние здоровья населения на экономический рост
- Материально-техническая основа обеспечения качества здоровья
- Гармонизация интересов индивидуума, общества и государства в процессе обеспечения качества национального здоровья
Введение к работе
Актуальность темы исследования заключается в том, что динамизм и размах происходящих в мире фундаментальных преобразований, превратили активное долголетие в ведущий критерий социального прогресса и гуманизации общества, что определило повышенное внимание исследователей и практиков к проблеме сохранения, поддержания, восстановления, улучшения здоровья населения.
В то же время развитые страны столкнулись с тем, что право на охрану здоровья, признаваемое в числе основных прав человека, реализуется не в полной мере. Возникло противоречие: с одной стороны, растут затраты на медицинское обслуживание , а с другой - качество здоровья населения не улучшается. Изменилась структура заболеваемости: увеличилась доля хронических болезней, появились новые инфекционные болезни, усиливается влияние радиоактивного и химического заражения. Увеличивается рост неравенства в сфере здравоохранения. Это обусловило необходимость реформирования национальных систем здравоохранения. Озабоченность состоянием национальных систем здравоохранения в последние годы проявляется даже в тех странах, где наблюдается значительное улучшение здоровья и снижение смертности.
В теоретическом плане актуализировалась проблема поиска новой модели здоровья, которая соответствовала бы вызовам и угрозам XXI века и повозила бы решить проблемы качества предоставления медицинских услуг как доверительного блага и доступа к ограниченным медицинским ресурсам.
1 Эксперты компании «Economist Intelligence Unit» прогнозируют, что в 2009 г., несмотря на рецессию, мировые расходы на здравоохранение вырастут. Расходы на медицинские услуги на душу населения вырастут на 4,3%, а расходы на фармацевтические препараты - на 7,2%.(См.: Мир в 2009 . М: РБК, 2008. С. 80).
Пристальное внимание к данной теме связано и с тем, что устойчивое развитие российской экономики, обеспечение национальной безопасности, а также повышение её конкурентоспособности на мировом рынке невозможно без кардинального изменения российской системы здравоохранения. О важности данной проблемы свидетельствует разработка и реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», а также широкое обсуждение в печати проекта «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» .
Отсюда комплексное исследование системы экономических отношений, возникающих по поводу сохранения, восстановления, улучшения качества здоровья населения, становится принципиально важным как с чисто научной, так и с практической точки зрения.
Степень разработанности проблемы. Отдельные аспекты проблемы состояния здоровья населения, заболеваемости и смертности представлены в работах ученых, принадлежащих к различным школам и направлениям экономической мысли. У. Петти, А. Смит, Т. Мальтус, К. Маркс, Ф. Энгельс, Г. Шмоллер, А. Маршалл, О. Бём-Баверк, Л. Вальрас, В.И. Ленин, Дж. М. Кейнс и др. рассматривали здоровье индивидуума как важную социально-экономическую характеристику.
Как самостоятельная проблема здоровья индивидуума присутствует в теории человеческого капитала (Г. Беккер, М. Гроссман, А. Лирас-Мюни, Д. Катлер, Р. Рам, Р.У.Фогель, Т.У. Шульц и др.). На этой основе с начала 1990-х гг. активно исследуется влияние здоровья населения на экономическое развитие той или иной страны. Доклад, подготовленный экспертами Всемирного банка в 1993 г., положил начало широкой
2 Национальный проект «Здоровье» [Электронный ресурс]. Режим доступа: ; Концепции развития здравоохранения до 2020 г. (проект) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http ://www. zdravo2020 .ru/concept.
дискуссии об эффективности инвестиций в здоровье населения .
Большое значение для анализа экономических отношений, отражаемых категорией «здоровье», представляют работы по теории общественного благосостояния (Ф. Масгроув, Дж. Стиглиц, К. Эрроу, P.M. Нуреев, В.Л. Тамбовцев, Л.И. Якобсон и др.).
Западные (Дж.-В. Бертелот, П. Гроенвиген, Дж. Мэрри, К. Мэрфи, С. Санмартин, М. Фиррера и др.) и отечественные ученые (А.С. Акопян, А.Г. Вишневский, Е. Гонтмахер, Т.В. Чубарова, И.М. Шейман, Ю.В. Шиленко, СВ. Шишкин, Т.В. Юрьева и др.) активно исследуют вопросы реформирования национальных систем здравоохранения.
Однако до сих пор многие аспекты этой проблематики остаются недостаточно четко очерченными. Прежде всего, крайне неопределенным в содержательном плане остается понятие «здоровье». Несмотря на многочисленные попытки включить данное понятие в предмет экономической теории, оно до сих пор находится за рамками теоретико-экономических исследования. Преобладает ресурсный подход, в соответствии с которым здоровье населения анализируется как ресурс, необходимый для производства экономических благ. Внимание акцентируется на соотношении между рыночным саморегулированием и государственным регулированием. При этом теоретико-экономический анализ «уходит» в узкоспециализированную область - экономику здравоохранения. Рассматриваются вопросы функционирования и развития индустрии здравоохранения как важнейшей отрасли рыночной экономики. Выясняются особенности спроса и предложения на рынке медицинских услуг. Обсуждается проблема оплаты медицинского обслуживания. Анализируются направления реформирования данной сферы.
3 См.: World Development Report. Investing in Health IWB. Oxford University Press, 1993.
Таким образом, недостаточная степень научной разработанности теоретических вопросов состояния здоровья населения, заболеваемости и смертности, а также несомненная их практическая значимость для российской экономики обусловили выбор темы диссертационного исследования и определили его цель.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является выяснение особенностей формирования под воздействием информационно-коммуникационной революции новой модели здоровья населения - модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага. Достижение поставленной цели обусловило необходимость решения следующих задач:
уточнить экономическое содержание категории «здоровье»;
определить теоретико-методологические основания исследования системы экономических отношений, отражаемых категорией «здоровье»;
раскрыть процесс эволюции системы экономических отношений, отражаемых категорией «здоровье»;
провести сравнительный анализ смешанной модели охраны здоровья и модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага;
выявить особенности сложившейся российской модели здоровья;
определить направления формирования российской модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага.
Объектом исследования является процесс восстановления, поддержания, упрочения здоровья населения как национального общественного блага.
Предметом исследования служат экономические отношения,
возникающие между различными заинтересованными субъектами в процессе поддержания определённого качества здоровья населения как национального общественного блага.
Теоретическая и методологическая основа исследования. Для упрощения исследования многоаспектной системы экономических отношений между всеми заинтересованными субъектами по поводу сохранения, поддержания, восстановления, улучшения здоровья индивидуума был сконструирован условный образ - модель «здоровье», позволившая соотнести сущностные характеристики и формы их проявления, рассмотреть изучаемые процессы в развитии, выявить противоречия, наметить направления реформирования российской системы здравоохранения.
Теоретической основой диссертационного исследования послужили отдельные положения современной макроэкономической интерпретации теории человеческого капитала (М. Гроссман, А. Лирас-Мюни, Д. Катлер, Р. Рам, Т. Шульц), позволяющие в структуре национального человеческого капитала выделить особую составляющую - национальный капитал здоровья (капитал здоровья нации или национальное здоровье). Применение расширительного подхода к пониманию общественных благ (В. Герасименко, В. Дудкин, М. Жуков, Ю. Петров) позволило рассматривать национальное здоровье как максимально широкое общественное благо национального уровня. На этой основе была поставлена проблема качества здоровья населения как национального общественного блага. Совокупность используемой методологической (методы логического, причинно-следственного, сравнительного анализа, систематизация данных и др.) и теоретической базы позволила обеспечить в конечном итоге достоверность и обоснованность выводов и практических рекомендаций.
Информационной базой работы послужили справочно-статистические материалы Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, обзоры состояния здоровья в разных странах, публикуемые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), материалы периодической печати, информационные и аналитические материалы научно-исследовательских учреждений, информационных агентств и служб, экспертные оценки и расчеты исследователей и практических работников.
Научная новизна работы. Проведенное комплексное исследование процесса формирования модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага позволило получить следующие результаты, характеризующие его новизну и научно-практическую значимость.
1. Уточнено экономическое содержание категории «здоровье» как
системы экономических отношений, возникающих между индивидуумом,
обществом, государством по поводу обеспечения качества здоровья
населения как национального общественного блага. Данная уточнение
основано на сравнительном анализе различных научных подходов к
исследованию здоровья населения (демографического и социально-
экономического подходов, научных подходов, основанных на теории
человеческого капитала и теории общественного благосостояния).
2. Выявлены внутренние противоречия системы отношений,
отражаемых категорией «здоровье»:
противоречие, связанное с определением качества предоставления медицинских услуг как доверительного блага, для которого характерны высокие издержки измерения качества как ex ante, так и ex post. Качество медицинских услуг, которые обладают такими свойствами, как неосязаемость, незаметный долгосрочный эффект, отложенный результат,
изменчивость и др., проверить чрезвычайно сложно в силу того, что индивидуум (пациент, больной) не обладает ни информацией, ни знаниями о болезнях, их причинах и т.п. Поэтому результат в огромной степени зависит от профессионализма врачевателя, доброжелательности, вниманию, состраданию и т.п.;
противоречие между принципалом (пациентом) и агентом (врачом), которое проявляется в следующем: агент, действуя в интересах (и/или от имени) принципала и располагая большей, чем принципал, информацией и знаниями в данной конкретной области, имеет возможность уклоняться от выполнения принятых обязательств. В условиях неопределённости и асимметрии информации возникает оппортунистическое поведение агента;
противоречие между способами разрешения проблемы доступа к ограниченным медицинским ресурсам, которые являются основной для совершенствования современной системы здравоохранения, и способами разрешения проблемы справедливого распределения ресурсов для оказания бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Раскрыты основные характеристики модели обеспечения качества
здоровья населения как национального общественного блага,
формируемой под воздействием наукоёмких технологий:
пациентоцентричность, высокотехнологичность, наукоёмкость,
информациональность, виртуальность, мобильность,
экстерриториальность (дистанционность), интегрированность.
4. Обосновано, что основная проблема сложившейся в России
системы здравоохранения связана с тем, что в теории и на практике ученые
и специалисты оперируют понятием «медицинская помощь». Хотя, по
определению, медицинская помощь относится к нерыночным моделям
здоровья типа ex post. Функции регулирующего института выполняет
государство. Реально же в стране сложилась смешанная модель охраны
здоровья. Отсюда для её материально-технической, финансовой,
институциональной и др. составляющих характерны фрагментарность,
асимметричность, разбалансированность, разобщенность,
несогласованность отдельных элементов.
5. Определены направления реформирования российской системы здравоохранения:
- создание высокотехнологичной основы предоставления
медицинских услуг и электронизация вспомогательных процессов;
рост разнообразия форм межфункциональной координации и интеграции различных видов деятельности, связанных с обеспечением качества здоровья населения, на микро-, мезо-, макро- и мегауровнях;
повышение роли государства: стандартизация всех медицинских услуг, мониторинг выполнения соответствующих алгоритмов предоставления высокотехнологического обслуживания, формирование эффективной системы государственных гарантий, обеспечение государственных преференций на производство и реализацию медицинского оборудования и лекарственных препаратов для отечественных производителей, государственный заказ на подготовку и переподготовку высококвалифицированных кадров в сфере здравоохранения, постоянное обязательное проведение общенациональной диспансеризации, профилактика и пропаганда здорового образа жизни, обеспечение полной оцифровки системы здравоохранения и т.п.;
внутренний и внешний контроль над качеством здоровья населения как национального общественного блага на основе гармонизации интересов всех участников процесса обеспечения качества здоровья населения (медицинских организаций, разработчиков новых технологий, производителей и поставщиков медицинского оборудования и лекарственных препаратов, инвесторов, страховых компаний,
маркетинговых компаний, общественных организаций, работодателей, государственных органов управления здравоохранением, учебных заведений и т.п.).
Теоретическая и практическая значимость полученных результатов заключается в следующем:
выявленное многообразие конкретных моделей здоровья, формирующихся по воздействием как экономических, так и неэкономических факторов (национальных традиций, ценностных установок, политической, идеологической систем и т.п.), подтверждает неправомерность навязывания логики одной какой-либо модели в качестве теоретической основы преобразований национальной системы здравоохранения;
предложенный в диссертации алгоритм создания инновационного товара (на примере лекарственного средства) способствует межфункциональной интеграции различных составляющих модели обеспечения качества здоровья населения как национального общественного блага. Отсюда, полученные в ходе диссертационного исследования результаты, практические выводы и рекомендации могут быть использованы при формировании и проведении государственной политики в области здравоохранения;
отдельные положения и материалы работы могут быть применены в преподавании учебной дисциплины «Экономическая теория», а также спецкурсов «Социально-экономическая политика государства», «Государственное регулирование социальной сферы» и др.
Апробация работы. Результаты исследования представлялись в научных сообщениях и получили положительную оценку на Международной научно-практической конференции молодых учёных «Инновационная стратегия российской экономики» (МЭФИ, 2007),
международной научно-практической конференции молодых учёных «Социально-экономические приоритеты развития России» (МЭФИ, 2008), VI Международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Молодежь и экономика» (Ярославль, 2009), Международной научно-практической конференции молодых учёных «Экономика России в условиях кризиса» (МЭФИ, 2009) и др.
Материалы диссертации используются кафедрой экономической теории НОУ «Московский экономико-финансовый институт» в преподавании учебной дисциплины «Экономическая теория», а также спецкурсов «Социально-экономическая политика государства», «Государственное регулирование социальной сферы» и др.
По теме диссертационной работы опубликовано 5 работ общим объемом 2,6 п.л. (весь объем авторский), в том числе в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы обусловлены целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, списка литературы. Иллюстративно-справочный материал представлен схемами, таблицами, а также 14 приложениями.
Эволюция научных подходов к исследованию здоровья населения
Проблема состояния здоровья населения, заболеваемости и смертности всегда интересовала учёных. При этом научные подходы к её исследованию менялись.
В досмитовский период с момента возникновения экономического анализа исторически и логически первым был демографический подход. Как отмечает И. Шумпетер в своей фундаментальной работе «История экономического анализа», все ведущие экономисты-теоретики придавали чрезмерное значение проблемам народонаселения4.
В разные периоды времени вопросы о том, чем определяется размер человеческих обществ, каковы последствия роста или убыли численности жителей той или иной страны и др., рассматривались по-разному. Соответственно в истории экономической мысли можно выделить два направления в рамках демографического подхода: популяционизм (populousness) и мальтузианство. Так, до конца XVI в. ученых волновала проблема перенаселения (существующего или грозящего).
Популяционизм характерен для XVII и XVIII вв., когда основное внимание обращалось на недостаточную населенность отдельных стран (в первую очередь Германии и Испании). Многочисленное и растущее население считалось наиболее важным признаком и главной причиной благосостояния. У. Петти, Дж. Чайлд, Н. Барбон, Ч. Дэвенант и др. утверждали, что население есть само благосостояние, величайшее достояние, каким только могла обладать любая нация5. А. Смит (1723-1790) также считал, что самым решающим признаком процветания любой страны является рост численности её жителей6.
Основной тезис популяционистской концепции заключался в том, что при данных условиях рост численности населения приведёт к росту реального дохода на душу населения. Однако рассуждения последователей популяционистской концепции не были подкреплены анализом фактических данных.
Промышленная революция конца XVIII в., надёжная информация о численности населения и накопление фактических знаний явились условиями появления противоположной позиции, которая наиболее полно отражена в теории народонаселения Т. Мальтуса (1766-1834). «Мальтузианский» принцип гласит, что население имеет тенденцию расти без каких-либо определённых пределов, а средства существования и возможности их увеличить ограничены и потому кладут этому росту единственный существующий предел7.
Несмотря на то, что уже к 1803 г. (год выхода второго издания «Опыта о законе народонаселения») теория народонаселения Т. Мальтуса многими исследователями была признана принципиально несостоятельной и бесполезной, его учение стало неотъемлемой составляющей ортодоксальной экономической теории, своеобразным фетишем. Гипотезы о реальных и ожидаемых темпах роста населения вошли в теоретический аппарат подобно закону убывающей отдачи. Как пишет Й. Шумпетер, экономисты «редко упускали случай выразить своё уважение к фетишу»8. Так поступили А. Маршалл, хотя практически и отвергший все основные выводы Мальтуса, О. Бём-Баверк, Л. Вальрас и др. К. Викселль попытался возродить доктрину оптимальной численности населения. И уже в XX в. Дж.М. Кейнс заявил, что проблема, затронутая Мальтусом, по-прежнему жизненно важна и даже обрела новую жизнь.
Не вдаваясь в дискуссию о том, является ли рост численности населения благом или злом , отметим, что постепенно в экономической науке сформировалась новая область исследований, проводимых не только экономистами-теоретиками. В процессе дифференциации и профессионализации экономических наук эта область исследований выделилась в самостоятельную научную дисциплину - демографию. Значительное усовершенствование методов упорядочения и интерпретации демографического материала привело к тому, что данные проблемы были вытеснены из сферы компетенции экономтеоретиков.
Почти параллельно развивался и другой подход - социально-экономический. А. Смит в 8 главе первой книги своей работы «Исследование о природе и причинах богатства народов» ставит вопрос об ответственности работодателя за потерю трудоспособности наёмным работником. Он критикует распространённое мнение о том, что за утрату трудоспособности раба несёт ответственность его хозяин, а за утрату трудоспособности свободного работника — сам работник. Ученый считает, что утрата трудоспособности наёмного работника «в действительности ложится на хозяина в такой же мере, как и утрата трудоспособности первого [раба]»10.
Наиболее ярко социально-экономический подход выражен в работах К. Маркса (1818-1883) и Ф. Энгельса (1820-1895). Исследуя процесс капиталистического накопления, К. Маркс пришел к выводу, что рост общественного богатства, увеличение размеров функционирующего капитала сопровождаются не только увеличением числа наёмных работников, но и ростом промышленной резервной армии (безработных). Это в свою очередь приводит к постоянному перенаселению, росту нищеты и официальному пауперизму. Накоплению капитала соответствует накопление нищеты.11
В последующем В.И. Ленин в своей работе «Обнищание в капиталистическом обществе» (1912 г.) показал, что в отдельные периоды происходит абсолютное снижение уровня потребления материальных и культурных благ наёмными рабочими по сравнению с ранее достигнутым уровнем.
Социально-экономический подход к рассмотрению вопросов охраны здоровья был характерен и для «новой» исторической школы, возникшей в 1870-е гг. в Германии. Г. Шмоллер и другие историки-политэкономы идейно поддерживали «железного канцлера» О. Бисмарка, проводившего реформы в области трудового законодательства.
На основе социально-экономического подхода разрабатывалась концепция здравоохранения советскими политэкономами.
С середины двадцатого века теоретико-экономические исследования в данной проблемной области ведутся на основе микроэкономического подхода в рамках двух теорий - теории человеческого капитала и теории общественного благосостояния.
Обобщение научных взглядов на понятие «капитал» представителей различных школ и направлений экономической мысли - классической, марксистской, неоклассической, кейнсианской и др.- даёт возможность определить капитал как экономический ресурс, обладающий динамичным характером и способностью к накоплению и извлечению дохода. Такое определение заключает в себе широкие возможности по продуцированию новых различных форм капитала. Т. Шульц писал, что конституирующие свойства капитала позволяют разделить капитал как целое на две части: на человеческий капитал и нечеловеческий1". В середине 1960-х гг. появились фундаментальные исследования Т. Шульца, Г. Беккера, У. Боуэна и других, в которых представлена теория человеческого капитала. Несмотря на то, что понятие «человеческий капитал» до сих пор является неоднозначным, ученые привлекли внимание научной общественности к проблеме роли человеческого фактора для экономического роста.
С позиции микроэкономического подхода человеческий капитал есть совокупность ресурсов (экономических активов), составляющих необходимые условия для производства товаров и услуг. Их существенным признаком является возможность получения собственниками экономической выгоды.
Т. Шульц пишет, что качественный уровень населения определяется навыками, связанными с уходом за детьми, ведением домашнего хозяйства, трудовой деятельностью, приобретением информации и квалификации, состоянием здоровья и др. В соответствии с микроэкономическим принципом «издержки - выгоды» ученый под качеством человеческого фактора понимает дефицитный ресурс, который имеет экономическую ценность, и приобретение которого связано с определёнными затратами. Состояние здоровья любого человека можно рассматривать как фонд или капитал - «капитал здоровья» . Одна часть начального запаса этого фонда является унаследованной, другая - приобретённой. Запас снашивается с течением времени. Темпы снашивания увеличиваются к концу жизни.
Влияние здоровья населения на экономический рост
В начале 1990-х гг. появились публикации, в которых рассматривается влияние здоровья населения на экономическое развитие отдельных стран. Доклад об инвестициях в здоровье населения, подготовленный экспертами Всемирного банка в 1993 г., положил начало широкой дискуссии об их эффективности . При этом исследования базируются на модели экономического роста Р. Солоу. В этой модели население является одним из факторов роста. Темпы экономического роста непосредственно зависят от естественного воспроизводства населения .
Проблема естественного воспроизводства населения рассматривается, как правило, со следующих позиций94:
изменение количественных и качественных характеристик рождаемости;
рост смертности,
рост заболеваемости,
изменение миграционных потоков.
Остановимся на первых трёх моментах. (В диссертации мы абстрагируемся от миграционного движения95).
Изменение количественных и качественных характеристик рождаемости. Во многих странах отмечается снижение рождаемости и ухудшение качественных характеристик. Например, Правительство Сингапура выступило с инициативами, призванными стимулировать граждан к рождению большего числа детей96.
В России в последние годы наблюдается увеличение рождаемости в городах97. Однако специалисты-демографы отмечают, что количественный прирост обеспечили, в основном, женщины в возрасте 22 - 25 лет, т.е. родившиеся в начале - середине 1980-х гг., когда был отмечен небольшой всплеск рождаемости. Поэтому после этого всплеска скорее всего последует провал. В ближайшие несколько лет возможно снижение рождаемости.
Что касается качественных показателей рождаемости, то согласно данным Центра охраны материнства и детства, в России только 15 - 20% новорожденных детей можно назвать полностью здоровым. Если данная тенденция сохранится, то к 2015 г. в стране будет насчитываться примерно 20 миллионов инвалидов (в настоящее время - 13 миллионов).
Несмотря на то, что снижается младенческая смертность (до одного года), её уровень остается выше, чем в европейских экономически развитых странах. Почти две трети общего повышения смертности приходится на население трудоспособного возраста, особенно на мужчин100.
По уровню смертности рядом с Российской Федерацией находятся Танзания, а также охваченные гражданской войной Ангола и Эфиопия. По продолжительности жизни наша страна занимает 143-е место из 180 стран. Каждые сутки население сокращается в среднем на 1664 человека - это размер небольшого поселка или двух крупных деревень. В 24 регионах соотношение умерших к родившимся приближается к показателю 3:1.
Ежегодно страна теряет столько населения, что хватило бы на два города размером с Курск или Кострому. За последние десять лет численность населения страны сократилась более чем на девять миллионов человек101
Рост заболеваемости. Данная проблема характерна для большинства стран мира. Согласно данным компании «Economist Intelligence Unit», в 2009 г. стремительная урбанизация и ускоренный переход к сидячему образу жизни будут способствовать эпидемическому распространению диабета PI сердечно-сосудистых заболеваний в Африке, на Ближнем Востоке, в Азии и Латинской Америке. Например, в Индии прогнозируется самый высокий уровень заболеваемости диабетом - свыше 30 млн человек. В Китае ежегодно увеличивается на 3 млн человек число больных гипертонией. Сегодня в этой стране насчитывается примерно 100 млн больных гипертонией102.
В России около 80% девочек и 40% мальчиков имеют болезни и патологии, которые влияют на их репродуктивное здоровье. Создается порочный круг: больная мать - больной плод — больной ребенок — больной родитель103. Хронические болезни имеют тенденцию к распространению в более ранних возрастных группах. Ежегодно увеличивается число детей-инвалидов.
По данным Всероссийской диспансеризации детей (2002 год) лишь каждый третий обследованный ребенок признан здоровым. Удельный вес здоровых детей среди школьников младших классов составляет 10-12%, средних - 8, а в старших - всего 5%. Более чем у 50% детей в возрасте до 9 лет и более чем у 60% старшеклассников диагностируются хронические заболевания, многие из которых в дальнейшем могут привести к инвалидности . Таким образом, в активный трудоспособный и репродуктивный период вступает больное поколение.
На наш взгляд, необходимо выделить ещё один момент проблемы естественного воспроизводства населения. В последние годы возникло следующее противоречие. С одной стороны, под воздействием информационной революции в развитых странах формируется общество нового типа - общество, основанное на знаниях105. Ограниченная трудоспособность теперь не является препятствием для полноценного участия в хозяйственной деятельности. В индустриальном обществе физические данные индивида были важнейшей производительной характеристикой. Любой, иногда незначительный физический изъян мог стать основой исключения человека из производственного процесса106. Для участия в информационном производстве не надо иметь богатырского здоровья. Достаточно только наличия интеллекта и творческих способностей.
С другой стороны, специалисты обращают внимание на быстрое распространение социально обусловленных болезней, которые связаны в первую очередь с уровнем жизни, социальным и семейным положением, условиями труда, наличием вредных привычек, контактами с больными людьми, индивидуальными особенностей человека, географической распространённостью того или иного возбудителя. Это туберкулёз, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)107, наркомания108, токсикомания и др.109
В России заболеваемость туберкулезом за последние пять лет возросла на 70%. Смертность от этого заболевания увеличилась на 90%. В настоящее время зарегистрировано более 2,3 млн больных туберкулезом. Одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей, особенно в социальных заведениях (детских домах, интернатах, тюрьмах и т.д.) является пневмония.
Считается, что туберкулёз - это болезнь давно минувших дней. Многие её считают практически забытой болезнью. Между тем эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) называют туберкулёз современным «убийцей № 1» среди всех инфекционных болезней. Несмотря на достижения современной науки, человечество не может справиться с распространением этой болезни. По решению ВОЗ, каждый год 24 марта (в тот самый день, когда Роберт Кох в XIX в. открыл возбудителя болезни) отмечается Всемирный день борьбы с туберкулёзом.
В настоящее время в мире зафиксировано примерно 15,4 миллиона больных туберкулёзом. Как правило, таких больных больше всего в неблагополучных странах с низким уровнем жизни. Хотя в начале XXI века туберкулёз снова появился в США. Россию же называют воротами распространения болезни на Запад и огромным инкубатором заразы110. Каждый десятый трудовой мигрант, работающий в России, болен туберкулёзом или гепатитом.
Материально-техническая основа обеспечения качества здоровья
Формирование материально-технической основы новой модели здоровья происходит под воздействием научно-технического прогресса, который проявляется в активном использовании так называемых высоких технологий: клеточных, генно-инженерных, робото- и нанобиотехнологий, информационно-коммуникационных. Новые технологии создают условия для обеспечения качества здоровья индивидуума.
В первую очередь растёт разнообразие медицинских услуг. Например, достижения в области сердечно-сосудистой хирургии позволяют терапевту-кардиологу выбирать индивидуальное лечение на основе различных методик: аортокоронарное шунтирование (открытая операция на сердце), закрытое рентгенохирургическое вмешательство, использование клеточных технологий, ударно-волновая терапия, неинвазивная контрпульсация на фоне оптимальной медикаментозной терапии и др. 5
Рост мобилизуемых ресурсов связан также с эволюцией товарной формы от единичного товара до сложнейших комбинаций. Разработка новейших технологий связана с астрономическими вложениями средств. Расширяется количество операций, совершаемых в рамках рыночной сделки, повышается их сложность и комплексность. Увеличивается количество участников158.
Новые технологии дают возможность воздействовать либо на малые субстанции (гены, аминокислоты, белки, клетки), либо при помощи малых субстанций - микроконструкций, микрочипов и т.п. Среди глобальных трендов развития сферы здравоохранения эксперты выделяют так называемую регенеративную медицину. Это восстановление или замена повреждённых или больных органов и тканей при помощи препаратов, созданных на основе биологических субстанций, в том числе разных видов стволовых клеток159. По прогнозам исследователей, благодаря современным технологиям уже через десять лет станет возможным менять свойства человеческого организма и производить органы либо заменять их чипами. Так, одним из перспективных направлений в области нейрофизиологии является протезирование. А. Фролов, руководитель Лаборатории математической нейробиологии обучения, считает, что человек сможет управлять компьютеризированным протезом так же, как он управляет компьютером, передавая электрические импульсы160.
Возникли совершенно новые виды операций и услуг, не имевшие аналогов в прошлом. Например, генное тестирование позволяет предсказать предрасположенность человека к тем или иным болезням.
В настоящее время реализуется Европейский интегрированный проект (EVERGROW), направленный на разработку к 2025 г. совершенно новой по своим возможностям формы сети Интернет. Предполагается создать супертехнологию, напоминающую своими функциональными возможностями фантастическую «матрицу». В проекте принимают участие научные и производственные коллективы из стран Европы, США, Израиля и Египта. (См.: Кузык Б.Н., Яковец Ю.В. Россия - 2050: Стратегия инновационного прорыва. М.: Экономика, 2004. С.547-548).
На основе новых технологий появилась возможность проведения массовых вакцинаций против различных вирусов. В 2008 г. Харалд цур Хаузен получил Нобелевскую премию за открытие, которое привело к пониманию природной истории вирусов папилломы человека, пониманию механизмов канцерогенеза и созданию профилактической вакцины против вируса папилломы человека161.
Во многих странах реализуются национальные программы иммунизации. Например, по данным ВОЗ, вакцинация против гепатита В является единственным средством предупреждения данной болезни. Она помогает уберечь от недуга в более чем 95% случаев. В настоящее время почти треть населения Земли инфицированы вирусом гепатита В. Только за 2007 г. От осложнений, вызванных хроническим гепатитом В, цирроза печени и печеночно-клеточного рака умерли 1,2 млн человек. В некоторых странах компании отказывают в приёме на работу людей, инфицированных вирусом гепатита В. Нигде в мире до сих пор не научились полностью излечивать от гепатита В. Поэтому так актуально предупредить болезнь. В России с 2000 г. начата вакцинация новорождённых против вируса гепатита В162.
С начала 1980-х годов в хирургии стали использовать робототехнику. Одним из первых был робот Да Винчи {Da Vinci), который представляет собой целый комплекс размером примерно с комнату. Конечно, хирургическая операция с помощью медицинской робототехники стоит значительно дороже классического вмешательства. Однако её общий эффект несомненен. Сокращается время операции. Врач не испытывает послеоперационных отрицательных эффектов — отсутствует дрожь в руках, меньше утомление. В десятки раз сокращается период реабилитации, а также срок госпитализации. Уменьшаются болевые ощущения пациента, ниже кровопотеря, минимален риск инфекции, мельче рубцы. Снижаются расходы на лекарства. К тому же снимается социальная напряжённость в обществе. Ведь больной человек требует постоянного ухода, присмотра близких и т.п.
В последние годы ведётся активная работа в области миниатюризации медицинских роботов — создаются нанороботы164. Микроскопические размеры наноробота позволяют проводить диагностику и операции без разрезов и агрессивного вмешательства в организм. Полная их автономность даёт возможность брать клеточные пробы и оперировать в самых труднодоступных органах. По мнению экспертов, примерно через десять лет большинство операций в крупных медицинских центрах будет проводиться с помощью медицинских роботов. Так, исследователи из Университета Джона Хопкинса (США) создали микроскопический аппарат размером с частицу пыли в диаметре тоньше десятой доли миллиметра, который сможет проводить сложнейшие операции и клеточные трансплантации с филигранной точностью1 .
Новые медицинские технологии обеспечивают более качественную диагностику на всех этапах управления качеством здоровьем. Своевременное выявление патологий позволяет разработать наиболее эффективный алгоритм лечения. Например, лечение рака эффективно, если вовремя поставлен диагноз. В развитых странах рак излечивается почти в 70 процентов случаев. В России каждый год эта болезнь уносит 300 тысяч 166 человек .
Современные технологии позволяют провести неонатальный скрининг и выявить пять наследственных заболеваний у новорождённых167.
Таким образом, новая модель здоровья является высокотехнологичной и наукоёмкой. Однако на Международной конференции «Медицина XXI века: прорывы и обещания» (Лондон, ноябрь 2008) было подчёркнуто, что в настоящее время медицинская практика значительно отстаёт от возможностей науки. Действительно новая модель здоровья будет сформирована только тогда, когда возникнет «тройственный союз» науки, промышленности и медицины168.
Вместе с тем в отдельных областях подобный «союз» можно наблюдать уже сегодня. Так, трансфузионная медицина развивается в рамках основных научно-практических направлений — службы крови, производственной трансфузиологии, трансфузионной иммунологии и клинической трансфузиологии169.
Характеристики модели обеспечения качества здоровья в значительной мере формируются под воздействием революции в информационных технологиях (см. рис. 2.5).
Чипы, компьютеры, телекоммуникация, Интернет кардинально изменили медицинские технологии. В 1970-х годах была создана новая технологическая система оказания медицинских услуг. Постепенно складывается, говоря словами М. Кастельса , информациональная модель здоровья. Этим термином мы подчеркиваем тот факт, что информация преобразует формы и способы взаимодействия между различными заинтересованными субъектами, в первую очередь между пациентом и врачом, формирует контуры национальной системы здравоохранения, оказывает влияние на образ жизни и стиль мышления.
Гармонизация интересов индивидуума, общества и государства в процессе обеспечения качества национального здоровья
Система экономических отношений по поводу «здоровья населения» как национального общественного блага (подобно любой другой системе) объективно внутренне противоречива. Интересы воспроизводства национального здоровья как целого могут противоречить интересам индивидуума. Данная проблема известна в философии как антиномия целостности. Например, с позиции всего российского хозяйства существенный урон экономике наносит алкоголизм. Однако индивидуумы не хотят (и/или не могут) подчиниться требованиям, которые противоречат их предпочтениям.
Внутренняя противоречивость системы экономических отношений, складывающихся по поводу национального здоровья, таит в себе опасность ограничения прав индивидуума. Проблема ограничения прав граждан остро стоит в развитых странах, где правительства не могут выполнять свои социальные обязательства. Многие исследователи отмечают, что западный мир оказался в ситуации, когда базисные демократические принципы вошли в противоречие с экономической выгодой. В. Иноземцев пишет, что «ограничение демократии — это реальная проблема, но политкорректность не позволяет говорить об этом вслух» .
Как было показано в параграфе 1.2 для всех моделей здоровья характерна проблема взаимоотношений принципала и агента. В качестве принципала первоначально выступал индивидуум, агентом являлся лекарь. В смешанных моделях появился посредник, который попеременно выполнял роли то принципала, то агента (см. Приложение 1).
В новой модели здоровья в качестве принципала выступает всё общество, а агента - государство («защищающее и производящее» по Дж. Бьюкенену) (см. параграф 2.3, рис. 2.4). Однако общество, как совокупность индивидуумов, в той или иной степени организованных в группы, коллективы, объединения, партии и т.п., не обладает чётко сформулированной целью касательно качества национального здоровья и не может организовать его эффективный мониторинг. Поэтому функции - 4 управления качеством здоровья берёт на себя государство.
В силу того, что государство представлено законодательными, ;« исполнительными и судебными органами, происходит «расщепление» институционального субъекта управления качеством национального .. здоровья. В связи с этим нередко возникает конфликт интересов заинтересованных исполнительных органов278.
Располагая средствами законного принуждения, государство регулирует взаимоотношения всех заинтересованных субъектов. Оно может принять меры, которые ущемляют интересы граждан. Так, министр внутренних дел Нургалиев Р.Г. предложил принять закон о принудительном лечении от алкоголизма.
В этих условиях, по мнению неоинституционалистов, существует опасность использования государством принудительных мер для расширения своих полномочий. В этой связи очень категорично пишет лауреат премии памяти А. Нобеля Д. Норт. Он не сомневается в том, что лица, управляющие государством, будут использовать силу принуждения в своих личных интересах за счёт остального общества . Э. Фуруботн и Р. Рихтер считают, что при вмешательстве государства абсолютные права становятся формализованными соглашениями280.
С позиции гражданских прав ни одна группа населения не имеет права навязывать свою волю ни отдельным гражданам, ни другим группам. Ф. Масгроув считает (и с ним следует согласиться), что оправданность подобного государственного вмешательства в повседневное поведение людей должна определяться тем, насколько выгоды для здоровья людей перевешивают потери от ограничения индивидуального выбора . Когда действия властей становятся несовместимы с индивидуальными интересами, издержки управления экономической системой воспринимаются как превышающие преимущества.
В неоинституциональной экономической теории данная проблема получила название «двойственная проблема агентских отношений». В параграфе 1.2 был рассмотрен «парадокс подчинённого» (Дж. Бьюкенен). В двойственной проблеме агентских отношений парадокс подчинённого развёртывается в сложную многоступенчатую систему отношений типа принципал - агент, на каждом уровне которой агент превращается в принципала, а принципал - в агента. Эти метаморфозы способствуют возникновению многообразных проблем. Так, множество бюрократических барьеров существенно мешают отечественному производителю в его попытке создания инновационного медицинского оборудования .
На практике государственные структуры управления здравоохранением являются единственным принципалом, устанавливающим правила хозяйственного взаимодействия. Именно эти структуры, наделенные властными правами (полномочиями) и имеющие информацию о конкретных условиях, в которых функционируют различные субъекты, обладают возможностью осуществлять нормотворческую, координирующую и контролирующую функции.
Типичным проявлением проблемы принципала-агента в нашей стране является поставка оборудования в федеральные и муниципальные учреждения за счёт средств бюджета. Медицинское оборудование отбирается чиновниками нередко без учёта мнения будущих пользователей и даже мнения главных врачей. Это приводит к грубым просчётам и неоправданным финансовым затратам283. Обычно принятие решений по тендерной закупке техники происходит достаточно формально - только путем оценки декларируемых поставщиком характеристик аппаратуры. При этом не учитывается опыт эксплуатации приборов (иногда негативный), уровень морального старения и т.д. Медицинские учреждения, получающие такое оборудование, практически лишены возможности предъявлять претензии по качеству аппаратуры к фирме-изготовителю даже в гарантийный период284.
Несогласованность действий в сложной многоступенчатой системе отношений «принципал — агент» приводит к колоссальным потерям. Например, весной 2009 г. Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в г. Пензе оказался без пациентов из-за неправильного выделения специалистами Минздравсоцразвития России квот на лечение. На 2009 г. было выделено 881 квота, хотя пропускная способность центра - 3500-4000 больных в год .
Чисто теоретически двойственную проблему агентских отношений разрешить пока не удаётся. На практике сложились два пути яреодоления данной проблемы.
Первое направление связано со строгим контролем над качеством медицинского обслуживания. Все медицинские услуги стандартизируются. Осуществляется мониторинг выполнения соответствующих алгоритмов. Создаются контролирующие органы и структуры. Всё это требуют определённых затрат. Так, с 2004 г. экспертами Минздравсоцразвития принято более 600 стандартов оказания медицинских услуг при конкретных заболеваниях. В стандарт входит перечень диагностических мероприятий, список лечебных услуг, характер питания. Но работа не завершена. Да, и возможно ли её завершить? Корректировка стандартов лечения должна производиться практически в непрерывном режиме, чтобы успеть за всеми вновь открывающимися возможностями в медицинской науке.
В результате издержки управления качеством национального здоровья будут расти. Начиная с некоторого уровня, отдача от ресурсов, вложенных в сдерживание оппортунистического поведения агента, будет снижаться. В конечном итоге, может сложиться ситуация, когда возросшие издержки не только затруднят принятие эффективных управленческих решений, но и приведут к параличу всей деятельности.
