Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди пороков развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дуоденальная непроходимость встречается наиболее часто - 1: 6000 новорожденных [Баиров Г.А., 2001; CK, 2003; Исаков Ю.Ф., 2005; Дронов А.Ф., 2010].
Как показали опубликованные в последние годы материалы по изучению клинических симптомов дуоденальной непроходимости, они проявляются сразу после рождения, быстро сопровождаются ухудшением общего состояния ребенка, могут быть причиной ургентных состояний [Долецкий С.Я., 2000; Исаков Ю.Ф., 2005]. Лечение дуоденальной непроходимости состоит в хирургической коррекции порока. Проведенные ранее исследования показали, что целью хирургической коррекции является восстановление проходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путем создания межкишечного анастомоза [Немилова Т.К., 2002; Kimura K., 2003].
Методики различных оперативных вмешательств освещены в литературе достаточно подробно [Баиров Г.А., 2002; Kimura K., 2003; Исаков Ю.Ф., 2005; Дронов А.Ф., 2009; Bax NM, 2011]. Но, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии двенадцатиперстной кишки, осложнения, возникающие интраоперационно, а также в послеоперационном периоде, могут значительно ухудшить результаты оперативной коррекции. Наиболее тяжелыми интраоперационными осложнениями считаются травма желчевыводящих ходов и фатерова соска при иссечении мембраны двенадцатиперстной кишки. К послеоперационным осложнениям относят функциональную непроходимость созданного анастомоза с развитием энтероколита, осложненного перфорацией кишечника или без нее, вследствие длительного восстановления пассажа по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта.
За последние годы в связи с развитием антенатальной диагностики, благодаря введению Национального проекта «Здоровье», повысилась ранняя дородовая выявляемость дуоденальной непроходимости. Такая своевременная диагностика порока позволяет перевести ребенка в специализированный хирургический стационар еще до развития первых проявлений высокой кишечной непроходимости, что способствует ранней оперативной коррекции порока.
Однако осложнения, возникающие интраоперационно, значительно ухудшают течение послеоперационного периода у новорожденных с дуоденальной непроходимостью. В ряде случаев требуется проведение повторных оперативных вмешательств.
В настоящее время все большее число авторов склоняются к ведущей роли функциональной обструкции в зоне анастомоза в возникновении энтероколитов в послеоперационном периоде [Шин В.Ф., 2005]. Диагностика энтероколита у новорожденных, оперированных по поводу дуоденальной непроходимости, представляет некоторые трудности [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., 1988; Долецкий С.Я., 1994; Дронов А.Ф., 2010]. В литературе нет единого взгляда на сроки восстановления пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта у новорожденных после операции по поводу дуоденальной непроходимости. Весьма противоречивы данные о критериях начала проведения энтерального питания и возможности перехода на полное энтеральное питание.
Благодаря эволюции методов коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки у новорожденных за последние 10 лет, стало возможным подробное изучение восстановления проходимости созданного анастомоза после различных методов оперативной коррекции – дуоденоеюноанастомоза, дуоденотомии с иссечением мембраны двенадцатиперстной кишки, дуоденодуоденоанастомоза по Кохеру, дуоденодуоденоанастомоза по технологии Кимура [Kimura K., 2003; Исаков Ю.Ф., 2005; Дронов А.Ф., 2009; Bax NM, 2011].
В подавляющем большинстве зарубежных и отечественных публикациях рекомендовано выполнение операции дуоденодуоденоанастамоза по технологии Кимура [Kimura K., 2000; Rothenberg SS, 2002; Mandell G, 2007; Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф., 2009]. В литературе описаны выгодные стороны данного метода коррекции порока благодаря хирургическому преимуществу этого типа анастомоза по сравнению с дуоденоеюноанастозом или дуоденодуоденоанастомозом по Кохеру, но, однако, в литературе нет данных о функциональных нарушениях в гастродуоденальной области, как до операции, так и после вышеперечисленных методов коррекции. Следовательно, необходимо оценить критерии восстановления функции анастомоза во всех перечисленных способах коррекции с целью определения оптимальных сроков восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту, возможности начала проведения энтерального питания и перехода на полное энтеральное питание.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между функциональными нарушениями в послеоперационном периоде и манифестацией энтероколита, так как в обоих случаях у новорожденных сохраняется застойное отделяемое из желудочно-кишечного тракта. Несвоевременная диагностика энтероколита приводит к осложнениям и летальному исходу пациента. Предотвращение непроходимости в зоне созданного анастомоза и проблема быстрого восстановления функции анастомоза в послеоперационном периоде заставляет хирургов искать новые способы хирургической коррекции дуоденальной непроходимости.
Все вышесказанное делает проблему исследования функционального состояния целесообразной и актуальной, оправдывает поиски новых методов лечения больных с данной патологией и подчеркивает научно-практическую значимость сформулированной цели и задач.
Цель исследования: улучшить результаты лечения новорожденных с дуоденальной непроходимостью.
Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить характер функциональных нарушений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у новорожденных с дуоденальной непроходимостью в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении различных видов межкишечных анастомозов и определить их влияние на развитие послеоперационных осложнений.
-
Оценить роль антенатальной диагностики в дородовом выявлении порока развития, возможности раннего перевода ребенка в специализированный стационар, своевременной оперативной коррекции до развития первых симптомов дуоденальной непроходимости.
-
Проанализировать результаты оперативного лечения при различных видах наложения межкишечных анастомозов и доказать преимущества анастомоза по технологии Кимура.
-
Оценить отдаленные результаты оперативного лечения дуоденальной непроходимости после различных методов оперативной коррекции по данным катамнеза.
Научная новизна:
-
Впервые проведен анализ функционального состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у новорожденных с дуоденальной непроходимостью в послеоперационном периоде после применения различных видов межкишечных анастомозов;
-
Доказана ведущая роль в развитии непроходимости анастомоза в послеоперационном периоде гастродуоденального стаза в силу функциональной невыгодности анастомоза.
-
Выявлена зависимость между длительностью отсутствия функции анастомоза и развитием послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде;
-
Доказаны преимущества и эффективность использования анастомоза по технологии Кимура для коррекции дуоденальной непроходимости;
-
Подтверждено, что использование анастомоза по технологии Кимура возможно при любом типе дуоденальной непроходимости независимо от ее причины.
Практическая значимость:
-
Разработана программа антенатальной консультации беременных с выявленной дуоденальной непроходимостью у плода.
-
Усовершенствован протокол комплексного рентгенологического и ультразвукового постнатального обследования новорожденных с дуоденальной непроходимостью.
-
Выработаны оптимальные сроки хирургической коррекции дуоденальной непроходимости у новорожденных.
-
Составлена оптимальная схема комплексного лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных вне зависимости от ее причины.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Антенатальная диагностика обеспечивает раннюю постановку диагноза, что позволяет перевести ребенка в специализированный хирургический стационар до развития клинической картины заболевания.
-
В алгоритм обследования беременных с подозрением на рождение ребенка с дуоденальной непроходимостью необходимо включить генетическое кариотипирование с целью исключения синдромальной формы порока развития плода.
-
Восстановление функций анастомоза зависит от метода оперативной коррекции. Раннее восстановление пассажа в послеоперационной области отмечено при использовании дуоденодуоденоанастамоза по технологии Кимура.
-
Ранее восстановления пассажа в зоне созданного анастомоза снижает количество осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова; отделении реабилитации недоношенных детей детской городской поликлиники №91 г.Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", 20 - 22 октября 2009, г. Москва; V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, 18 марта 2010, Москва; II Научной конференции студентов и молодых учёных, посвященной 40-летию детской хирургической службы в кировской области «Здоровье ребенка – здоровье нации», 12-16 сентября 2010, г. Киров; заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов в форме доклада на тему: «Сравнительный анализ хирургического лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных», 21 октября 2010, Москва; кафедре детской хирургии РГМУ, в форме реферативного сообщения на тему: «Диагностика и лечение дуоденальной непроходимости у новорожденных», в рамках больничной конференции 15 мая 2010, г. Москва.
Апробация работы проведена 12 мая 2011 года на объединенной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста при РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН Ю.Ф.Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ РГМУ, сотрудников отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав.каф. – д.м.н., проф. Гераськин А.В.) в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей (зав. отд. – к.м.н. Голоденко Н.В.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач – к.м.н. Константинов К.В.), в отделении лучевой диагностики консультативно-диагностического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (зав. отд. – д.м.н., доц. Гуревич А.И.).
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы включает в себя 105 источников, из них 55 отечественных, 50 зарубежных.
