Введение к работе
Актуальность темы настоящего исследования обусловлена необходимостью совершенствования приемов диагностики поражений КВО с учетом современных представлений о значимости рефлекторных процессов в клинической картине поражений КВО. Все это имеет большое значение в выборе лечебной тактики.
Улучшение диагностики травматических, диспластических и
нейрогенных поражений кранио-вертебральной области, уточнение их
вертеброневрологических проявлений и соответствующих
патогенетических механизмов.
1. Изучить вертеброневрологическую картину поражений кранио-вертебральной области у детей, в частости, их рефлекторные
проявления, при первично-вертебральных и нейрогенном вариантах патологии, описать сиидромологические особенности при этих вариантах поражения.
2. Разработать критерии рентгенологической дифференциальной
диагностики первично-вертебральных и нейрогенных вариантов
патологии кранио-вертебральной области у детей. Проанализировать
биомеханические особенности суставов КВО и рентгенологические
проявления рефлекторных мышечно-тонических реакций при различных
вариантах ее пораженім.
3. Провести сравнительную оценку состояния вертебро-базилярного
кровообращения при первично-вертсбральном и нейрогенном вариантах
патологии КВО.
Кранио-вертебральные поражения у детей впервые изучены с учетом
их рефлекторных механизмов с использованием современных
клинического вертеброневрологического и параклинических методов
исследования. Поражения КВО у детей классифицированы как
первично-вертебральные (объект прстгущественного изучения
ортопедов-травматологов) и вторичные нейрогенные (объект
преимущественного наблюдения неврологов). Описаны
сиидромологические особенности травматических, диспластических и нейрогенных поражений кранио-вертебральной области у детей. Уточнены особенности биомехашгческих нарушений в суставах КВО с выделением функциональной и органической стадий этих нарушений. Предложены рентгенометрические критерии дифференциальной диагностики травматических и нетравматических ротационных атланто-осевых дислокаций и способ диагностики ретрофлексионной патологической подвижности в атланто-окципитальном сочленении,
выделены рентгенологические признаки рефлекторных мышечных влияний на соотношения позвонков и шейный лордоз. Установлено отсутствие принципиальных различий в характере вертеброгенных мышечных, трофических и сосудистых реакций при различных вариантах первично-вертебральных поражений КВО. Разработана рабочая классификация патологии КВО у детей.
Описан клинический симптомокомплекс поражения КВО у детей, используя который уже в поликлинических условиях и при профосмотрах можно диагностировать не только манифестные, но и субклинические проявления этой патологии. Представлены практические критерии конкретизации диагноза вертебрального синдрома, цервикокраниалгий у детей при кранио-вертебральных поражениях травматического, диспластического и первично-неврального происхождения. Разработаны диагностические алгоритмы, в основе которых лежат такие ведущие синдромы, как кривошея, боли в шейном отделе позвоночника, цервикоспондилопериартроз. Предложены некоторые доступные в использовании рентгенометрические приемы дифференциальной диагностики цервико-краниальных и атланто-аксиальных дислокаций. Выявлена группа детей с поражениями КВО, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Сформулированные в работе диагностические положения способствуют выбору патогенетически обоснованной лечебной тактики, описанной в данной работе.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Клинические проявления поражений кранио-вергебральной области у детей не ограничиваются непосредственными признаками ее
деструкции, но и опосредованно формирующимися
вертеброневрологическими рефлекторными и миоадаптивными проявлениями. Более выражены эти проявления при первично-вертебральных вариантах патологии и слабо - при нейрогенном варианте.
2. Особенности рентгенологической картины различных вариантов кранио-вертсбральных поражений обусловлены сочетанием рентгенологических симптомов первично-вертебральных изменений (травматических, диспластических) и вторичных рефлекторных мышечно-тонических влияний.
3. Рефлекторное влияние крашго-вертебральной патологии на вертсбро-базилярный кровоток наблюдается не только в группе больных с травматическими ее поражениями, но и у детей с другими первично-вертсбралъными вариантами патологии (диспластическими изменениями и блокадами суставов КВО), это влияние выявляется с помощью позиционных нагрузок на шейный отдел позвоночника.
Разработанный метод клинико-рентгенологической диагностики используется в научно-практическом центре реабилитации детей и подростков "Бонум", в центре реабилитации детей с аллергодерматозами г.Екатеринбурга, в областной детской клинической больнице г. Н.Новгород, в работе детского невропатолога Тверского городского кожно-венерологического диспансера.'
Материалы работы доложены и обсуждены на Международной конференции "Атопический дерматит" (Екатеринбург, 1994), Всероссийской конференции "Реабилитация инвалидов " (Екатеринбург, 1995), Третьей Всероссийской конференции "Биомеханпка-96" (Нижний Новгород, 1996), Международном симпозиуме "Ишемия мозга" (Санкт-Петербург, 1997), заседании Екатеринбургского общества травматологов - ортопедов (февраль, 1997), общества детских ревматологов (апрель. 1994), заседании кафедры неврологии Казанского государственного медицинского университета (апрель 1997), совместном заседашш кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФУВ Пермской государственной медицинской академии (июнь, 1997).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Работа выполнена на 150 страницах машинописи (текстовая часть 120 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, и указателя литературы, включающего 137 отечественных и 59 иностранных источников.
Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 14 рисунками.
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа основана на изучении 149 детей 4-15 лет с кранио-вертебралъной патологией, 127 из которых имели первично-вертебральные поражения: повреждения связок, аномалии и дисплазии
КВО, блокады суставов КВО, а 22 человека - вторичные нарушения в КВО нейрогенного характера. С учетом клинико-рентгенологической картины кранио-вертебральных поражений были сформированы четыре группы больных.
-
группа - 38 больных с застарелыми повреждениями связочного аппарата, в том числе родовыми (травматико-фибротический вариант патологии). Из них больных с ротационным подвывихом атланта было 12 (31,6%), с транслигаментозным подвывихом атланта - 15 (39,5%), с разгибательной нестабильностью атланто-окцишггалъкого сочленения -9 (23,7%).
-
группа - 39 больных с аномалиями развития и дисплазиями КВО (остеодиспластическин вариант патологии). Из них аномалии развития отмечены у 13 детей (33,3%): аномалия Кимерли (4), незаращение дуг (5), конкресценция атланта и аксиса (2), ассимиляция атланта (2). Диспластические изменения (аноматия тропизма, диспластичсское строение дуг, тела и зубовидного отростка аксиса, асимметрия мыщелков затылочной кости) диагностированы у 25 больных (66,7%).
-
группа - 50 больных с травматическими блокадами атланто-окципитального сочленения (травматико-фиксационный вариант патологии). Травматические блокады на первом этапе., представляют собой функциональное (нейрогенное) повреждение. Ноч поскольку воздействие этиологического фактора было направлено непосредственно на кранио-вертебральный переход, и со временем в атланто-окципитальном сочленении и окружающих его мягких тканях развиваются дистрофические изменешія, этот вариант патологии отнесен нами к первично-вертебральным поражениям.
-
группа - 22 больных с нейрогенным вариантом изменений КВО, представляющих собой нарушение правильной ориентации атланта и аксиса по отношению к основанию черепа вследствие асимметричных
пирамидных и вестибуло-тонических влияний на мышцы шейного отдела позвоночника.
В контрольную группу для определения нормативных гемодинамических показателей включены 15 условно здоровых детей того же возраста, не имеющих жалоб и клинических признаков поражения шейного отдела позвоночника. Специального рентгенологического обследования им не проводилось. С целью определения нормальных рентгенометрических показателей проведен анализ 20 рентгенограмм КВО, сделанных по случайным показаниям детям того же возраста.
Комплекс проводимого исследования включал следующие методы:
клинический вертеброневрологический - исследование кранио-вертсбрального перехода и шейного отдела позвоночника по стандартной методике (Попелянский Я.Ю., 1974). Исследовались правильность положения головы по отношению к 'туловищу, контурирование, напряжение и болезненность шейных мышц, амплитуда движений в шейном отделе позвоночника. Очаги нейроостеофиброза выявлялись при пальпации остистых и поперечных отростков и капсул суставов шейных позвонков, верхушек сосцевидных отростков, выйных линий затылочной кости. По показаниям применялось интенсивное перкуссионное раздражение болезненных выйных линий затылка, точек позвоночной артерии, точек выхода большого затылочного нерва, определялись области иррадиации боли;
клинический неврологический - исследование неврологического статуса по общепринятой методике. С целью выявления возможных вестибулотонических влияний на мышцы шеи проводились проба Фишера и вращательная проба с регистрацией характера и
продолжительности послевращательного нистагма и реакции вытянутых рук. В вегетативном статусе обращалось внимание на симптомы общей и местной вегетативной дисфункций, болезненность точек экстракраниальных сосудов.
рентгенологический - исследование шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях, трансоральной проекции, боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника. При анализе учитывались врожденные структурные нарушения позвонков, их асимметрия; нарушение соотношений между позвонками; рентгеноморфологические симптомы (склероз костных структур, остеофиты, обызвествление связок); нарушения статики шейного отдела позвоночника по выраженности и форме шейного лордоза; особенности биомеханических нарушений в суставах КВО и нижележащих позвоночно-двигательных сегментах. Подвижность верхнего и нижнего суставов головы оценивались путем измерения на функциональных рентгенограммах следующих углов (Левит К. с соавт., 1993): атланто-окципитального угла, образованного прямыми, одна из которых проведена от базиона к опистиону, а вторая через середину передней и задней дуги атланта - эти линии соответствуют плоскости большого затылочного отверстия и плоскости атланта; атланто-аксиального угла, образованного прямыми, одна из которых проведена через середину передней и задней дуги атланта, а вторая являлась касательной к нижнему контуру дуги аксиса и нижнедгу контуру места слияния дорзальних фрагментов его дуги; последняя линия соответствует плоскости дуги аксиса;
транскраниальная допплерография - исследование
гемодинамических показателей в вертебро-базилярном и каротидном бассейнах. Озвучивались передние, средние и задние мозговые артерии, сифоны внутренних сонных артерий, основная и позвоночные артерии.
При озвучивании каждой из позвоночных артерий использовались функциональные пробы с поворотами и наклонами головы;
реоэнцефалографня - исследование кровенаполнения бассейна позвоночной артерии в отведении по Г.И.Энння. Для оценки выраженности вертеброгенных рефлекторных влияний проводилась запись реограммы с поворотами головы, сгибанием и разгибанием шейного отдела позвоночника.
Данные клинических и функциональных исследований обрабатывались методами вариационной статистики с помощью ЭВМ.
![Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика) [Электронный ресурс]](/i/i/4341/177374.png "Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика) [Электронный ресурс] Шевченко Анна Валерьевна")
