Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпилепсия 9
1.2. Влияние противоэпилептических препаратов на костную систему 12
1.3. Остеопороз 21
ГЛАВА II. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 39
2.3. Методы оценки плотности костной ткани 42
ГЛАВА Ш. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Минеральная плотность костной ткани по данным ультразвуковой остеометрии(ЭОМ-01-Ц) 46
3.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных эпилепсией в зависимости от длительности заболевания, возраста и пола по данным монофотонной абсорбциометрии 54
3.3. Показатели минеральной плотности костной ткани у больных эпилепсией с различной этиологией заболевания 62
3.4. Результаты обследований УЗДГ, ЭХО-ЭГ, КТ и МРТ головного мозга у больных эпилепсией 69
3.5. Распределение больных по частоте приступов 78
3.6. Содержание общего кальция в крови у больных эпилепсией в зависимости от длительности заболевания и приема противоэпилептических препаратов 83
ГЛАВА IV. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «ГИДРОКСИАПОЛ» ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
4.1. Общая характеристика пациентов 85
4.2. Минеральная плотность по данным измерения методом монофотонной абсорбциометрии 86
4.3. Состояние минеральной плотности костной ткани предплечья в зависимости от пола, возраста и длительности заболевания 91
4.4. Показатели минеральной плотности костной ткани у больных с различной этиологией заболевания принимавших гидроксиапол 93
4.5. Результаты обследования головного мозга инструментальными методами обследования ЭХО-ЭГ, УЗДГ, КТ и МРТ 94
4.6. Анализ ЭЭГ 99
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 101
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108
- Эпилепсия
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Минеральная плотность костной ткани по данным ультразвуковой остеометрии(ЭОМ-01-Ц)
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема повышения эффективности лечения эпилепсии и профилактики основных её осложнений остается чрезвычайно актуальной. Это обусловлено ростом заболеваемости эпилепсией среди детей и взрослых, клиническим патоморфозом эпилепсии, связанным с внедрением в клиническую практику медикаментозных средств нового поколения. Потребность в тонкой дифференциальной диагностике эпилепсии и различных пароксизмальных состояний всегда находится в фокусе внимания ученных, и заставляет искать обновленные пути к углубленному пониманию этиологии и патогенеза этого заболевания (В.А. Карлов, 2002; П.А. Тёмин, 1998; Т. Browne, G. Holmes, 2006). В настоящее время эпилепсия занимает третье место среди неврологических заболеваний центральной нервной системы и составляет в разных странах от 0,8 до 1,2 % (Zarrelli М., 1999; Kotsopouluos IA. 2002). В России эпилепсия занимает четвертое место среди неврологических заболеваний (В.А. Карлов, 1998). На инвалидность вследствие эпилепсии в Москве приходится 0,97% (А.Б. Гехт, 1999).
Большое количество экспериментальных и клинических работ посвящено изучению нарушения гомеостаза кальция, акцент в которых делается на участие ионов кальция в реализации и купировании эпилептических припадков при уже сформировавшемся эпилептическом очаге (Н.Б. Балковая, 1999; ЯВ. Богданов, 2000).
Длительное применение противоэпилептических препаратов
является фактором риска в развитии остеопороза, вследствии чего возрастает
угроза переломов. Это приводит к еще большему ухудшению качества
жизни больных эпилепсией. Остеопороз — системное заболевание скелета из
группы метаболических остеопатии, характерным проявлением которого
является снижение массы костной ткани и нарушение ее
микроархитектоники, что обуславливает снижение прочности кости и
повышенный риск переломов. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями и осложнениями - нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) считают, что остеопороз является наиболее распространенным заболеванием, наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью (Л.И. Беневоленская, 1998,2003).
Из многочисленных причин развития вторичного остеопороза выделяется нарушение минерального обмена, вызванное длительным приемом противоэпилептических лекарственных средств. К таким средствам в частности, относятся следующие препараты: фенобарбитал, гексамидин, дифенин, смесь Серейского; реже - карбамазепин и диазепам. Следует принять во внимание, что не только действие этих препаратов, но и сам судорожный синдром по-видимому способствует снижению минеральной плотности костей, хотя этот вопрос нельзя считать окончательно изученным. Изучение проявлений остеопороза у больных страдающих эпилепсией (судорожными приступами) представляет большой интерес и требует совершенствования подхода к лечению больных данной патологией.
Цель исследования: оценить состояние минеральной плотности костной ткани у больных эпилепсией в зависимости от длительности заболевания, пола, возраста, приема противоэпилептических средств и обосновать выбор препаратов для коррекции минеральной плотности костей скелета.
Задачи исследования.
Изучить зависимость между состоянием минеральной плотности костной ткани у больных эпилепсией, с учетом длительности заболевания, пола и возраста пациентов.
Изучить влияние противоэпилептических препаратов на состояние минеральной плотности у больных эпилепсией.
Провести сравнительный анализ информативности диагностических методов оценки остеопороза: монофотонной абсорбциометрии и ультразвуковой остеометрии.
Определить возможность применения для коррекции состояния минеральной плотности препарата Гидроксиапол фирмы Полистом.
Научная новизна.
Показана зависимость состояния минеральной плотности костной ткани предплечья от длительности заболевания, возраста, пола и продолжительности применения противосудорожной терапии у больных эпилепсией. Установлено, что снижение минеральной плотности костной ткани у больных эпилепсией зависит от:
- пола; у мужчин минеральная плотность снижена чаще и в большей степени;
- снижение минеральной плотности костной ткани наблюдается до появления
судорожных приступов, как у мужчин, так и у женщин;
при приеме карбамазепина, чаще наблюдается снижение минеральной плотности, чем при использовании других препаратов;
при политерапии двумя и более противосудорожными препаратами (карбамазепин, дифенин, смесь Серейского) снижается минеральная плотность костей, независимо от возраста пола и длительности заболевания;
- выявлена положительная динамика у больных, получавших препарат
гидроксиапол в комплексном лечении с противоэпилептическими
препаратами;
- у больных, принимавших препарат гидроксиапол, произошло замедление
развития остеопении и остеопороза, снизилось количество приступов,
улучшились показатели ЭЭГ.
Практическая значимость. На основании клинических и
инструментальных исследований получены новые данные о зависимости
состояния минеральной плотности костной ткани у больных эпилепсией от
возраста, пола и длительности заболевания. Получены данные о влиянии
различных противоэпилептических препаратов на костную ткань скелета.
Уточнена тактика лечения остеопороза у больных эпилепсией при диспансерном наблюдении, позволяющая улучшить качество их жизни за счет снижения риска переломов во время приступов и в межприступные периоды.
Основные положения выносимые на защиту. 1. Снижение минеральной плотности костной ткани регистрируется с одинаковой частотой у больных с различной длительностью заболевания.
У мужчин, страдающих эпилепсией, снижение минеральной плотности костей более выражено, чем у женщин.
У больных эпилепсией, принимающих карбамазепин (финлепсин), снижается минеральная плотность костной ткани, выраженность которой зависит от тяжести состояния больного: чем чаще приступы, тем больше снижена минеральная плотность. При применении противосудорожных препаратов более поздних поколений, снижение минеральной плотности не регистрируется.
4. Гидроксиапол является эффективным препаратом для профилактики развития остеопороза и улучшения клинического течения основного заболевания.
Внедрение в практику результатов исследования. Больным эпилепсией рекомендуется обследование скелета с помощью фотонного абсорбциометра 2 раза в год. Рекомендовано использовать препараты фосфорно-кальциевых соединений для профилактики возникновения и прогрессирования остеопороза. Обследование было внедрено на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.
Личный вклад автора. Автором лично было проведено неврологическое и электроэнцефалографическое обследование 166 пациентов больных эпилепсией, предложено и проведено комплексное лечение основного заболевания и остеопороза.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и
обсуждены 04. 10. 2007 на совместном заседании кафедры нервных болезней
лечебного факультета и патологической физиологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета и врачей неврологических отделений ГКБ № 6.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе одна работа в журнале рекомендованном ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы включающего 146 работ отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 30 таблицами.
Эпилепсия
Эпилепсия — это распространенное заболевание, известное еще Гиппократу. В последние годы, по данным литературы, количество больных эпилепсией возрастает. По данным Комитета экспертов ВОЗ (Женева, 1983), в мире страдают различными формами эпилепсией не менее 30-40 млн. человек. К 1990 г. число больных эпилепсией достигло 50 млн., из них 75% больных не получают адекватного лечения (17, 30, 31, 32). Показатель заболеваемости эпилепсией, в промышленно развитых странах, составляет 0,6% среди взрослого населения (137,151,210,216,235).
В России эпилепсия занимает третье место среди неврологических заболеваний и четвертое место среди психических заболеваний (59) и в последние годы процент обращаемости больных эпилепсией удвоился (49,66).
Эксперты ВОЗ определили эпилепсию как хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпилептическими припадками и сопровождающееся другими клиническими и параклиническими проявлениями. Однако В.А. Карлов (66) считает, что определение эпилепсии не отвечает требованиям сегодняшнего дня, и предлагает несколько иное определение. Эпилепсия есть заболевание, характеризующееся неспровоцированными непосредственной причиной повторяемыми (два и более) эпилептическими припадками или прогрессирующими неврологическими нарушениями, коррелирующими со стойкой эпилептической активностью на ЭЭГ, имеющей очаговое происхождение.
Для развития эпилепсии как заболевания, необходимо наличие стабильного очага эпилептической активности, возможно обусловленного органическим поражением головного мозга. Это подтверждается результатами электрофизиологических, рентгенографических и томографических исследований (61, 70, 104).
Эпилепсия - это заболевание, характеризующееся повторными припадками, а эпилептический припадок обусловлен патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Патологический разряд может возникать в любых отделах коры и подкорковых структурах, и может сопровождаться и (или) двигательными, психическими и вегетативными проявлениями (48, 71, 132,177).
Уже давно известно, что причинами патологии головного мозга могут быть врожденные пороки развития, вызванные хроническим заболеванием сердца и легких беременных, токсикозом беременных, инфекционными заболеваниями, резус конфликтная — беременность, родовые травмы, асфиксия при родах (17, 18, 192). Так же эпилепсия может возникнуть после перенесенной черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции, нейроинфекции при объемных образованиях головного мозга, как осложнение после ишемического и геморрагического инсультов.
Установлена большая роль в возникновении эпилепсии нарушения обмена веществ. Так, аминокислоты глицин и таурин выполняют тормозную функцию, а ацетилхолин и глютаминовая кислота — возбуждающую (6, 123). Кроме того, аминокислоты глицин, таурин и др., полипептиды (вещество Р), моноамины: адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин; ацетилхолин и др., осуществляют различные медиаторные функции (55, 59, 64, 103). Патогенез большинства психопатологических расстройств при эпилепсии неизвестен. Отдельные факты, свидетельствуют о том, что в генезе первично возникающих бредовых психозов определенную роль играет и генетический фактор (54, 92, 141, 196).
Клинические и инструментальные методы исследования
Обследование, постановка диагноза эпилепсии, а также лечение больных проводилось на кафедре нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета и 3-го и 4-го неврологических отделений ГКБ № 6 г. Москвы.
Клиническое обследование включало в себя подробный сбор анамнеза с акцентом внимания на антенатальном, перинатальном, постнатальном периодах развития, наследственной отягощенности, тщательное выяснение характера и частоты эпилептических припадков, возможных факторах органического поражения мозга, характеристике любых пароксизмальных состояний, в том числе фибрильных судорог, паросомний, детальный анализ соматического и неврологического статуса. Учитывали как выраженную неврологическую симптоматику, так и микросимптоматику. Сведения о приступах получали как от пациентов, так и у родственников и очевидцев припадков. Также уделяли внимание выяснению диеты и образу жизни больных.
Данное исследование проводилось на момент первичного осмотра и при последующих визитах с целью оценки эффективности противоэпилептического лечения и определения появления положительных и (или) отрицательных изменений в соматическом и неврологическом статусах наблюдаемых больных.
На основании опроса и клинического осмотра, ставили предварительный диагноз, который уточнялся с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов.
Инструментальные методы обследования включали в себя: ЭЭГ, КТ или МРТ, УЗДГ, Эхо — ЭГ, монофотонную абсорбциометрию костей предплечья, рентгенологическое исследование черепа.
С целью исключения органического церебрального процесса (опухоль, внутричерепная гематрма, абсцесс годрв,ного мозга), пррводились инструментальные методы диагностики, эхоэнцефалография, обзорная электроэнцефалография, компьютерная или магнитная томография головного мозга.
В первый или второй день поступления больных, после постановки диагноза, проводили первое определение минеральной плотности костной ткани, методом монофотонной абсорбциометрииі пользуясь костным денситометром фирмы Гамбро (Швеция). Определяли плотность костей предплечья на границе нижней и средней трети в срезе шириной 1,5 мм.
Минеральная плотность костной ткани по данным ультразвуковой остеометрии(ЭОМ-01-Ц)
Больных эпилепсией было обследовано 80 человек (с различными видами эпилепсии и эпилептических синдромов), из них мужчин — 49 больных, женщин — 31 больная. Возраст больных: от 18 до 29 лет — 53 пациента из них мужчин — 36 больных, женщин - 17 больных, от 30 до 39 лет — 19 человек из них мужчин 9 человек, женщин 10 человек, от до 49 лет - 6 человек из них мужчин - 2 человека, женщин — 4 человека, от 50 до 60 лет - 2 человека из них мужчин — 2 больны, женщин под наблюдением не было.
По длительности заболевания больные были разделены на 3 группы:
1-я группа до 3-х лет - 29 человек (мужчин - 20; женщин -9) 2-я группа - от 3-х до 6-ти лет — 16 человек (мужчин - 10; женщин — 6). 3-я группа - более 6-ти лет — 35 человек (мужчин — 19; женщин — 16). Распределение больных по возрасту и продолжительности заболевания представлено в таблице № 5 .
Рассмотрим показатели скорости прохождения ультразвука в лобной кости, в костях верхних и нижних конечностях у женщин и мужчин, страдающих эпилепсией в зависимости от возраста, сравнивая полученные данные с нормативными показателями, полученными при обследовании практически здоровых людей. В результате исследования были получены следующие данные. У женщин скорость прохождения ультразвука в возрасте от 18 до 29 лет, была ниже нормы: в лобной кости — у 13 из 17 обследованных: страдающих эпилепсией до 3-х лет — у четырех из шести обследованных, от 3-х до 6-ти лет - у трех из четырех обследованных; более 6-ти лет - у шести из семи обследованных. Снижение скорости прохождения ультразвука в верхних конечностях было ниже нормы у 5 из 17 обследованных; страдающих эпилепсией до 3-х лет - у двоих из шести обследованных, страдающих эпилепсией от 3-х до шести лет — у одной из четырех обследованных, страдающих эпилепсией более шести лет — у двоих из семи обследованных. Снижение скорости прохождение ультразвука в нижних конечностях было ниже нормы у 13 из 17 обследованных. Страдающих эпилепсией до 3-х лет, у четырех из шести обследованных, страдающих эпилепсией от 3-х до 6-ти лет — у трех из четырех обследованных, страдающих эпилепсией
