Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Современные представления о рассеянном склерозе 10
1.1.1. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза 10
1.1.2. Патогенез рассеянного склероза 13
1.1.3. Патоморфология рассеянного склероза 16 1.1 АКлиника и диагностика рассеянного склероза. 17
1.2. Патогенетическое лечение рассеянного склероза: кортикостероидная терапия. 23
1.3. Рассеянный склероз и витамин D 27 1.3.1.Предполагаемая роль витамина D, как фактора внешней среды,
в этиологии рассеянного склероза. 27
1.3.2. Иммуномодулирующие свойства витамина D и его возможная роль в патогенезе рассеянного склероза 29
1.4. Вторичный остеопороз
1.4 1 .Проблема вторичного остеопороза в неврологии 31
1.4.2. Рассеянный склероз и остеопороз 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристики групп больных 3 8
2.2. Клинические характеристики больных 40
2.3. Характеристика инструментальных методов обследования 46
2.3.1. Денситометрическое обследование 46
2.3.2. Магнитно-резонансное обследование 48
2.4. Характеристика методов обследования крови 49
2.5. Анализ среднесуточного потребления кальция 49
2.6. Статистическая обработка материала 49
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1. Клинические характеристики всей группы больных 50
3.2. Результаты денситометрического обследования больных 55
3.3. Сравнительный анализ групп больных, получавших и не получавших кортикостероидную терапию 59
3.4. Сравнительный анализ групп больных с остеопенией и без остеопении в различных отделах скелета 60
3.5. Анализ частоты переломов у больных PC 62
3.6. Биохимические характеристики крови 62 3.7 Анализ количества кальция, потребляемого с пищей в сутки 63
Заключение 70
Выводы 79
Практические рекомендации 81
Приложение 82
Список литературы 92
- Современные представления о рассеянном склерозе
- Общая характеристики групп больных
- Клинические характеристики всей группы больных
Введение к работе
Рассеянный склероз (PC) - это воспалительное заболевание центральной нервной системы, приводящее к ранней прогрессирующей нетрудоспособности преимущественно лиц молодого возраста. Среди демиелинизирующих заболеваний PC встречается наиболее часто (Гусев Е.И. и соавт.,1997; Завалишин И.А. и соавт.,2000). С 90-х годов стали накапливаться данные о наличии новых тенденций в современной эпидемиологии PC, при этом большинство исследователей отмечают увеличение частоты встречаемости демиелинизирующих заболеваний, особенно PC. По результатам ряда исследований можно отметить увеличение до 7-10 % доли больных с достоверным PC, когда первые симптомы заболевания манифестировали до 16 лет (Bulman D.E.,1992; Compston А., 1994; Granieri Е.,1995; Kurtzke J.F.,1995; Завалишин И.А., 2000; Бойко А.Н.,2001; Гусев Е.И. и соавт., 2003). В качестве основных причин последних тенденций могут выступать как истинное увеличение заболеваемости, так и медико-социальные факторы, такие как увеличение средней продолжительности жизни больных из-за повышения возможностей патогенетического лечения, улучшение качества диагностики и постановка диагноза на самых ранних стадиях заболевания, а также принятие стандартизованных методов проведения описательных эпидемиологических исследований, которые способствуют точному и систематическому сбору информации.
Общепринятым считается мнение, что PC является мультифакторным заболеванием, в развитии которого важную роль играют внешнее воздействие (например, вирусная инфекция), наследственная предрасположенность, а также неизвестные пока географические факторы (Kurtzke J.F.,1993; Гусев Е.И.,2004). В последнее время все большее внимание уделяется участию единой нейроиммунологической системы в генезе аутоиммунных заболеваний (Демина Т.Л.,1992; Гусев Е.И. и соавт.,1995; Xiao B.G.,1998). Патогенез PC складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций. Наиболее значимыми из них считаются: активация клона миелин-специфичных Т-клеток, миграция активированных Т-лимфоцитов через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), повышенная продукция Thl-хелперами провоспалительных цитокинов, экспрессия молекул адгезии и главного комплекса гистосовместимости (HLA-
системы) второго класса микроглией мозга и эндотелием ГЭБ, активация макрофагов и продукция антител к антигенам миелина, активация протеолитических ферментов, синтетазы N0 с повышением продукции N0 и других субстанций, токсичных для миелина и нервных волокон (Warren I.S. et al.,1990; Carmella В.Даіпе C.S.,1995; Беляева И.А.,2000; Завалишин И.А. и соавт.,2000). На выраженность иммуновоспалительных реакций влияют: проницаемость ГЭБ, особенности иммунорегуляторных систем индивидуума (нейроиммуноэндокринные, в том числе метаболизм витамина D), связанные с индивидуальными иммуногенетическими особенностями пациента.
Большое значение в развитии демиелинизирующих заболеваний придается реакции глии, которая проявляется гибелью олигодендроцитов не только в области бляшки, но и в неизмененном белом веществе (Mews I. et al.,1998; De Stefano et al.,1999; Завалишин И.А. и соавт.,2000; Гусев Е.И. и соавт.,2001; Lassman Н. et al.,2002;).
В большинстве случаев PC имеет типичное ремиттирующее течение с обострениями. Со временем заболевание переходит в фазу вторичного прогрессирования, когда неврологический дефицит неуклонно нарастает, однако обострения могут сохраняться. Лишь в 10-15% случаев PC заболевание неуклонно прогрессирует с самого начала болезни. Более половины больных уже через 10 лет болезни имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет - более 50% испытывают трудности в самостоятельном передвижении, а через 20 лет - проблемы в самообслуживании.
Лечение в активной стадии заболевания направлено на уменьшение продолжительности обострения и выраженности неврологических симптомов. Для лечения обострений традиционно применяются кортикостероидные гормоны, изучение эффективности которых при PC проводилось более 10 лет назад (Troiano R. et al.,1987; Beer S. et al.,1991; Kupersmith M.J. et al.,1994). Иммуносупрессивное, противовоспалительное и противоотечное действие стероидов способствует регрессу аутоиммуновоспалительных изменений в мозге и снижению проницаемости ГЭБ. Ремиттирующий характер течения заболевания обуславливает необходимость проведения многократных курсов стероидной терапии у больных PC. Известно, что длительное применение кортикостероидов ведет к развитию стероидного остеопороза (ОП).
Остеопороз относят сегодня к ведущим заболеваниям человека, таким как рак, инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть. Это связано не только с его высокой распространенностью, но и с тяжестью исхода - возникновением переломов. Самое серьезное осложнение ОП - перелом проксимального отдела бедра, с которым связаны самые большие показатели смертности, инвалидности и медицинской стоимости. Показатели смертности после первого года составляют от 12 до 40%, особенно высока смертность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов (Беневоленская Л.И.,2004).
Начиная с 80-х годов, стали накапливаться сведения о том, что у пациентов с PC с параплегией и нарушениями чувствительности возникают переломы бедренной кости (Cocksedge S.,1984). Состояние костной ткани при PC изучено недостаточно. Изучение влияния курсов стероидной терапии на состояние костной ткани, причин и механизмов возникновения переломов костей, а также особенностей клинического проявления остеопороза у данной категории больных проводилось в ограниченном числе исследований (Stenager Е. et al.,1991; Troiano R. et al.,1992; Formica C. et al.,1997; Cosman F. et al.,1998). Прогрессирующее ограничение физической активности, нарушения координации с частыми падениями, сопутствующая лекарственная терапия и, возможно, генетически детерминированные особенности функционирования D-эндокринной системы диктуют необходимость исследования состояния костной системы у больных с PC, а также выделения групп больных с повышенным риском переломов костей. Все это обуславливает актуальность темы данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить состояние костной ткани и влияние кортикостероидной терапии на минеральную плотность кости у больных рассеянным склерозом в зависимости от возраста, активности болезни, длительности заболевания и разной степени инвалидизации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Провести исследование состояния костной ткани у больных рассеянным склерозом с различными клиническими характеристиками болезни.
Изучить влияние активности болезни, длительности заболевания и степени инвалидизации на состояние минеральной плотности костной ткани.
Изучить влияние курсов кортикостероидной терапии на состояние минеральной плотности костной ткани у больных, получавших патогенетическую терапию.
На основании полученных данных выявить группу риска развития остеопороза среди больных рассеянным склерозом, наметить пути и методы коррекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Комплексное клинико-денситометрическое обследование пациентов с PC показало, что более 60% обследованных больных имеют низкие значения минеральной плотности костной ткани (по критерию ВОЗ - остеопения) в поясничном отделе позвоночника и/или в шейке бедра. В результате проведенного анализа было показано, что наиболее значимым фактором, влияющим на минеральную плотность, является уровень инвалидизации пациента. Установленная связь носит обратную корреляционную зависимость.
Анализ связи клинических симптомов болезни с минеральной плотностью костной ткани у больных PC установил, что прогностически неблагоприятными являются двигательные расстройства, обусловленные сочетанием умеренной мозжечковой и пирамидной недостаточности с нарушениями равновесия при ходьбе. Установлено, что активность течения заболевания и длительность болезни не влияют на костную массу у больных PC.
Выявлено, что на минеральную плотность в шейке бедра достоверно влияет весовая нагрузка, оказываемая на опорно-двигательный аппарат при поддержании вертикальной позы. У пациентов с высоким уровнем инвалидизации снижение МПКТ в шейке бедра вероятно связано с изменением вектора силы тяжести относительно вертикальной оси тела и снижением динамической силовой нагрузки на бедренную кость. Установлено, что у больных PC потеря костной массы в шейке бедра начинается раньше, чем в поясничном отделе позвоночника.
Впервые в работе показано, что многократные курсы глюкокортикостероидной терапии в интермиттирующем режиме в пульс-дозах не оказывают стойкого супрессорного эффекта на костную массу у больных рассеянным склерозом и не вызывают ее стойкого снижения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Проведенные исследования позволили установить, что пациенты с PC относятся к группе риска развития остеопороза. В работе доказано, что среди механизмов, лежащих в основе остеопенического синдрома при PC, можно отметить прогрессирующее ограничение физической активности, связанное с постепенным нарастанием инвалидизации больного. Двигательные расстройства, обусловленные мозжечковым и/или пирамидньм синдромами, низкая масса тела и уровень инвалидизации по шкале EDSS 4,0 и более балла являются прогностически неблагоприятными факторами, ассоциирующимися с потерей минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра. Пациенты с установленными факторами риска развития ОП нуждаются в динамическом денситометрическом обследовании и ранней профилактике ОП.
Установлено, что интермиттирующий характер кортикостероидной терапии в пульс-дозах, применяемой традиционно для лечения обострений PC, не вызывает снижения костной массы у больных PC. Куммулятивная доза метилпреднизолона менее 10 000 мг, полученная пациентом в режиме пульс-терапии, не приводит к потере костной массы у больных PC. Более высокие дозы стероидов способствуют ее снижению, однако, эта связь не носит линейной зависимости.
Современные представления о рассеянном склерозе
Рассеянный склероз - иммунопатологическое рецидивирующее заболевание центральной нервной системы. PC относится к группе демиелинизирующих заболеваний, морфологической основой клиники которых, является поражение белого вещества ЦНС с гибелью миелиновых оболочек. Несмотря на то, что в течение длительного времени рассеянный склероз является предметом разностороннего изучения, многие вопросы этиология и патогенеза остаются неясными.
С 90-х годов прошлого века стали накапливаться данные о наличии новых тенденций в современной эпидемиологии PC, при этом большинство исследователей отмечают увеличение частоты встречаемости демиелинизирующих заболеваний, особенно PC. По результатам рада исследований можно отметить увеличение доли больных с ранним дебютом заболевания (Bulman D.E. et al.,1992; Compston A. et al.,1994; Granieri E. et al.,1995; Kurtzke J.F.,1995; Завалишин И.А. и соавт., 2000; Бойко А.Н.,2001; Гусев Е.И. и соавт., 2003). Многочисленные описательные эпидемиологические исследования, проведенные за последние 10-15 лет, продемонстрировали убедительные свидетельства увеличения заболеваемости PC в Западной Норвегии, Южной Саксонии, Сардинии, Австралии и некоторых провинциях США, что связано не только с улучшением качества ранней диагностики и увеличением продолжительности жизни больных, но и, в первую очередь, является следствием истинного увеличения заболеваемости.
Увеличение количества случаев среди представителей этнических групп, ранее считавшихся свободными от PC, также указывает в пользу истинного повышения заболеваемости: возрастает число случаев PC у якутов и бурят (Кожова И.И. и соавт.,1992), у коренных жителей центральной и южной Африки (Mbonda Е. et al.,1990; Poser С. et al.,1993; Dean G. et al.,1994), коренных жителей Новой Зеландии - майори (Dean G. et al.,1993).
Большинство регионов Европейской части России относятся к зоне среднего (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения) риска развития PC, тогда как в Сибири и на
Дальнем Востоке есть зоны, как среднего, так и низкого риска (менее 10 случаев на 100 000 населения), некоторые регионы Амурского края и Приморского края относятся к зоне высокого риска (более 50 случаев на 100 000 населения) (Гусев Е.И. и соав.,2004) (таблица 1).
Таблица 1. Результаты некоторых эпидемиологических исследований по
оценке распространенности PC в России (Гусев Е.И. и соавт.2004).
Город Годы Распространенность на 100 000 населения Авторы
Москва 1991-1996 42,0 Бойко А.Н. и соавт.
Орел 1996-2000 41,8 Хорошилова Н.В. и др.
Ярославль 1995-1999 42,4 Качуро Д.А. и соавт.
Кострома 1995-1999 35,0 Блинова Ю.Б. и соавт.
Благовещенск 1997-2002 34,2 Молчанова Е.Е. и соавт.
Новосибирск 1996-2002 59,9 Малкова Н.А. и Шперлинг Л.Н.
В целом оценка последних данных по распространенности PC в мире демонстрирует существенное влияние генетических факторов, в частности, принадлежность к определенной этнической группе или популяции (Sadovnick A.D., Ebers G.C., 1993; Poser S., et al., 1994), а также влияние места проживания и миграции из одной зоны риска в другую, особенно в возрасте до 15 лет, который считается критическим (Dean G., et al.,1967; Kurtzke J.F. et al.,1980; Sadovnick A.D. etal.,1998).
Общепринятой считается мультифакториальная гипотеза этиологии PC, в развитии которого, важную роль отводят генетической предрасположенности индивидуума к действию внешних факторов, особому варианту иммунного ответа, к определенному типу метаболизма ЦНС (Compston A. et al.,1992; Kurtzke J.F.,1995; Завалишин И.А. и соавт.,2003; Гусев Е.И. и соавт.,2004).
Редкость PC в определенных этнических группах, исследование семейных случаев, дизиготных и монозиготных близнецов указывают на связь риска развития заболевания с особенностями генотипа (Sadovnick A.D., 1993,1994; Бойко А.Н. и соавт.,1995; Compston D.A.,1997; Ebers G.C. et al.,1998), контролирующими тем или иным путем иммунную систему и воспалительные реакции. Среди наследственных факторов, влияющих на риск развития PC, следует отметить, в первую очередь, гены HLA-системы класса И, гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и рад других генов (Noseworthy J., 1999; Kalman В. et al.,2000; Hohfeld R. et al.,2001; Liblau R. et al.,2001). В настоящее время доказано, что PC - это мультигенное заболевание с вовлечением локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах.
Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском PC, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты. В пользу вирусной этиологии свидетельствуют описанные эпидемические вспышки PC (Kurtzke J.F. et al.,1978-1988), связь дебюта или обострения с перенесенной вирусной инфекцией (Sibley W.A. et al.,1985; Granieri E. et al.,1993; Panitch H.S. et al.,1994), возможность экспериментального воспроизведения различных вирусиндуцированных демиелинизирующих заболеваний у животных (Rivers et al.,1933; Wisniewski et al.,1977; Lassman et al.,1983; Raine et al.,1986; Bernard CCA. et al.,1992), повышением титров антител к вирусам кори, краснухи, простого герпеса, вирусу Эпштейн-Бара (EBV), аденовирусам и многим другим (Fujinami R.S. et al.,1985; Rohowsky-Kochan С. et al.,1995; Carrigan D.R. et al.,1997; van Sechel A.C et al.,1999; Hao Q. et al.,1999). По мнению ряда исследователей, определенный успех в понимании этиологии PC достигнут после вьщеления из мозга и В-лимфоцитов пациентов с PC персистирующего специфического ретровируса (MSRV), который не обнаружен ни у здоровых людей, ни при других неврологических заболеваниях. (Perron Н. et al.,1997; Obermayer-Straub P. et al.,2001). Тем не менее, многочисленные обследования больших групп больных и их родственников привели к выводу, что в качестве триггеров патологического процесса могут выступать вирусы различных групп, а синтез антител к этим вирусам обусловлен неспецифической поликлональной стимуляцией местного и общего иммунитета (Марков Д.А. и соавт.,1976; McFarland H.F. et al.,1989; McFarlin D.E.,1990).
Аналитическими эпидемиологическими исследованиями была показана связь повышенного риска PC с хроническими интоксикациями (органические растворители, бензин, металлы, другие химикаты) и особенностями питания (Lauer К.,1991,1997; Gusev E.L et al.,1996; Смирнова Н.Ф.,1998).
Общая характеристики групп больных
Для формирования групп больных нами была специально разработана анкета (приложение 1, 5), в соответствии с которой, были опрошены 447 пациентов с достоверным диагнозом PC (схема 1), наблюдавшихся на базе Городского центра рассеянного склероза, ГКБ №1 ив Институте Неврологии РАМН, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
На основании полученных анкетных данных и медицинских документов проводился анализ частоты переломов, частоты болевого синдрома, расчет куммулятивной дозы стероидов и количества среднесуточного кальция, потребляемого с пищей (приложение 6).
Учитывая известные факторы риска Oil, такие как пол, низкий вес, нарушения менструального цикла, сопуствующие заболевания, при которых изучены изменения костного обмена, лекарственная терапия, оказывающая влияние на метаболизм костной ткани, и иммобилизация, нами были разработаны критерии включения и исключения из исследования (приложение 2).
Особенностью нашей выборки в соответствии с критериями включения была попытка для каждого больного, не получавшего кортикостероидной терапии, подобрать пару, получавшую ГКС и соответствующую "контролю" по следующим демографическим характеристикам; возраст, длительность болезни и уровень инвалидизации по шкале EDSS.
Разработанные критерии включения и исключения, а также использование метода "случай - контроль", по нашему мнению, позволили нам с максимальной достоверностью оценить влияние клинических характеристик болезни и кортикостероидной терапии на состояние МПКТ у больных PC.
Таким образом, в исследование были включены 54 пациента с достоверным диагнозом PC по критериям МакДональда, которым проведено комплексное клиническое, денситометрическое обследование и и биохимическое исследование крови.
На момент первичного обследования возраст больных колебался от 29 до 47 лет с преобладанием лиц в возрасте 36-40 лет. Средний возраст пациентов составил 39,7±4,2 года. Среди обследованных больных длительность заболевания колебалась от 5 до 20 лет, преобладали больные с длительностью заболевания от 5 до 10 лет (55,6%). Распределение всех обследованных больных по возрасту и длительности заболевания к моменту первичного обследования представлено в таблице 2.
Клиническое состояние пациентов объективизировалось с помощью двух оценочных шкал (Оценка функциональных систем (FS) и расширенная шкала инвалидизации (EDSS)), разработанных Kurtzke J.F. (1983).
Первая шкала позволяет оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7-ми отделам нервной системы (от 0 до 6 баллов в каждом отделе); подсчитывается сумма баллов неврологического дефицита (FS) со значениями от 1 до 39.
Вторая шкала (EDSS) включает 10 градаций (от 1 до 10 баллов), позволяющих оценить степень инвалидизации больного и степень его социальной адаптации (приложение 3).
У обследованных нами больных средний балл по шкале EDSS составлял 2,8+0,9, а по FS шкале 7,02±3,08 балла.
Дополнительно оценка неврологического дефицита проводилась по шкале SCRIPSS (приложение 4), который оценивается в баллах. Максимальное количество баллов при отсутствии неврологических симптомов и отклонений от нормы принято считать равным 100. Сумма баллов по шкале SCRIPSS коррелирует с баллом EDSS и отражает уровень неврологического дефицита. Средний балл всей группы по шкале SCRIPSS составил 77,8±11,8.
1 .Распределение по типу течения. В зависимости от типа течения заболевания пациенты были разделены на группы с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением. Под ремиттирующим течением принято считать волнообразное течение заболевания с отчетливыми периодами обострений и ремиссий с полным или частичным восстановлением утраченных функций. При вторично-прогрессирующем типе течения PC наблюдается медленное неуклонное прогрессирование заболевания с усугублением неврологического дефицита в течение не менее б-ти месяцев, при этом пациенты по-прежнему могут испытывать обострения PC. Регресса симптомов при данном типе течения не происходит.
За обострение PC принималось появление либо новых симптомов, либо усугубление уже имеющихся симптомов в течение не менее 48 часов. Объективными критериями обострения считались: увеличение общего балла EDSS и/или увеличение на 1 балл по двум FS, или на 2 балла по одной FS.
К моменту включения в исследование 46 (85,2%) больных имели ремиттирующее течение заболевания (таблица 4). Средний балл по шкале EDSS составлял 2,6±0,8, а по шкале оценки функциональных систем 6,8±0,5 баллов.
У 8 (14,8%) пациентов наблюдалось вторично-прогрессирующее течение. Средний балл по шкале EDSS составил 4,1 ±0,8, а по шкале оценки функциональных систем 8,5+0,6 балла.
Во время проведения обследования все пациенты находились в стадии ремиссии или стабилизации.
Клинические характеристики всей группы больных title3
Клиническое, неврологическое и денситометрическое обследование первично проведено 54 пациентам с достоверным диагнозом PC по критериям МакДональда. Все пациенты бьши женского пола, средний возраст 39,7±4,2 лет, длительность заболевания 10,7±5,2 года.
Всем больным было проведено МРТ исследование головного мозга. У всех наблюдаемых пациентов с достоверным диагнозом PC выявленные очаговые изменения в мозге соответствовали МРТ-критериям диагноза (Barkhof F. et al.,1997; Tintore M. et al.,2000).
Клинико-демографические характеристики всей группы представлены в таблице 8.
Таблица 8. Общие клинико-демографические характеристики группы.
Показатель Вся группа - 54 пациента
Возраст на момент первичного обследования (лет) 39,7±4,2
Сред, возраст дебюта PC (лет) 29,1+4,8
Сред, длительность болезни (лет) 10,7+5,2
Общее количество обострений 5,1 ±0,3
Сред, частота обострений 0,54±0,04
Большинство больных (46 пациентов) имели ремиттирующее течение заболевания, вторично-прогрессирующее течение - 8 пациентов. Клинико-демографические характеристики групп больных в зависимости от типа течения представлены в таблице 9.
Пациенты с вторично-прогрессирующим течением достоверно отличались от пациентов с ремиттирующим течением по следующим клиническим характеристикам: средний балл EDSS, сумма баллов по FS и показатель по шкале SCRIPSS (р 0,05).
Средний возраст пациентов группы 1 составил 40,5±3,8 лет. Длительность заболевания 9,9±5,0 лет. Частота обострений болезни в этой группе составляет 0,55±0,09. Средний возраст пациентов группы 2 составил 39,2±4,5 лет. Длительность заболевания 11,3±5,4 лет. Частота обострений болезни в этой группе составляет 0,53±0,07.
По нашим данным в группе больных, не получавших кортикостероидной терапии, балл по FS3 был достоверно вьппе, чем у пациентов, получавших стероиды для терапии обострений PC. Средняя сумма баллов по FS также бьша выше у пациентов первой группы, чем во второй группе, но различие статистически не значимо.
Пациенты, получавшие ГКС, были распределены на подгруппы в зависимости от вида проводившейся ранее гормональной терапии: А) получавшие один и более курс метилпреднизолона в режиме пульс-терапии - 20 пациентов (66,7%); Б) получавшие различные гормональные препараты (дексаметазон, АКТГ, преднизолон, метилпреднизолон )-10 пациентов (33,3%).
Проведенный анализ показал, что заболевание дебютировало раньше у пациентов подгруппы А (р = 0,009), а частота обострений была выше у больных подгруппы Б (р 0505).
Средняя куммулятивная доза гормонов, полученная пациентами подгруппы А в результате лечения обострений PC, в пересчете на 1 больного составила 8500 мг (min.3000 мг и тах.22000 мг). 11 (55%) пациентов получили суммарную дозу метшшреднизолона в режиме пульс-терапии от 3000 до 5000 мг, 4 (20%) пациента - от 8000 до 10 000 мг, а дозу от 12 000 до 22 000 мг получили 5 (25%) больных. В подгруппе Б подсчет средней куммулятивной дозы оказался невозможным, так как пациенты получали различные гормональные препараты, точные дозы и длительность терапии не известны.
