Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1. Общие сведения о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) 11
1.1.1. Определение ХОБЛ, эпидемиология, медико-социальное значение 11
1.1.2. Системные проявления ХОБЛ 11
1.2. Коморбидность ХОБЛ и остеопороза 12
1.2.1. Определение остеопороза, распространенность, классификация, медико-социальное значение, диагностика 12
1.2.2. Частота остеопороза у больных ХОБЛ (при сравнении с популяцией, бронхиальной астмой) 16
1.3. Возможные факторы риска развития остеопороза при ХОБЛ 18
1.3.1. Курение 18
1.3.2. Низкая масса тела 19
1.3.3. Дефицит витамина D 21
1.3.4. Гипогонадизм 23
1.3.5. Гипомобильность и снижение мышечной силы 23
1.4. Роль глюкокортикостероидов (ГКС) в развитии остеопороза у больных ХОБЛ/бронхиальной астмой 24
1.5. Основные подходы к профилактике и лечению остеопороза 32
1.6. Эффективность препарата «Бивалос» 32
1.7. Резюме 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных ХОБ Л/бронхиальной астмой 36
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Методы исследования состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей 42
2.2.2. Определение уровня 25(OH)D3 в плазме крови 43
2.2.3. Оценка эффективности препарата «Бивалос» 44
2.2.4. Статистические методы 45
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 46
3.1. Распространенность остеопороза и остеопении среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмой 46
3.2. Состояние МПКТ у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой 50
3.2.1. Пациенты с ХОБЛ 50
3.2.2.Пациенты с бронхиальной астмой 52
3.3.3. Сравнение показателей денситометрии среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмой 55
3.3. Сравнительная характеристика показателей денситометрии в зависимости от факторов риска развития остеопороза 56
3.3.1. Степень тяжести основного заболевания 56
3.3.2. Стаж курения 64
3.3.3. Возраст пациентов 71
3.3.4. Пол пациентов 75
3.3.5. Прием ГКС 82
3.4. Содержание 25(OH)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой 99
3.5. Динамика показателей денситометрии 102
3.5.1. Динамика показателей МПКТ у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой, не получавших остеотропнои терапии 102
3.5.2. Анализ результатов приема «Бивалос» 104
Заключение 109
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Определение остеопороза, распространенность, классификация, медико-социальное значение, диагностика
- Основные подходы к профилактике и лечению остеопороза
- Методы исследования состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей
- Сравнение показателей денситометрии среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмой
Введение к работе
Актуальность темы
Широкая распространенность и дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в мире и в Российской Федерации составляет одну из серьезных проблем современной медицины /9, 35/. При этом клиническая практика и данные ряда исследований свидетельствуют о наличии у этих пациентов и внелегочных проявлений, патогенетическая связь которых с хроническими заболеваниями легких затруднена, вследствие того, что большинство больных ХОБЛ являются людьми пожилого и старческого возраста и для них характерна коморбидность /39, 128/.
Одним из внелегочных проявлений ХОБЛ является остеопороз. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями или осложнениями - нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения. Наличие остеопороза у пациента, страдающего ХОБЛ, не только ухудшает качество жизни пациента, но и способно усугубить течение основного заболевания.
Таким образом, коморбидность остеопороза и ХОБЛ является важной медицинской и социально-экономической проблемой 111.
По данным ряда исследований, увеличение частоты заболеваемости остеопороза среди больных ХОБЛ может быть связано не только с приемом ГКС, но и с патогенетическими особенностями течения ХОБЛ /116/.
Однако, на данный момент, возможный риск развития остеопороза у больных ХОБЛ, возможные механизмы его формирования, его клиническое значение и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.
Цель и задачи исследования
Цель: Оценить состояние минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ и ее зависимость от различных факторов, влияющих на развитие остеопороза, и проведения противоостеопоротической терапии.
Задачи исследования:
Изучить частоту остеопороза и остеопении у больных ХОБЛ по сравнению с больными бронхиальной астмой (БА) и контрольной группой.
Проанализировать зависимость показателей МПКТ больных ХОБЛ от степени бронхиальной обструкции, индекса массы тела (ИМТ), стажа курения, возраста и пола пациентов, лечения ГКС.
Провести сравнительное изучение зависимости МПКТ от факторов риска развития остеопороза среди больных БА.
Изучить динамику показателей МПКТ у больных ХОБЛ и БА в течение года и оценить влияние факторов риска на прогрессирование остеопороза у данной категории пациентов.
Определить влияние ХОБЛ и Б А на содержание 25(OH)D3 в плазме крови.
Оценить эффективность противоостеопоротического препарата «Бивалос» у пациентов ХОБЛ и БА с наличием остеопороза.
Научная новизна
- проведена сравнительная оценка состояния МПКТ у больных ХОБЛ и
БА с учетом различных факторов риска остеопороза
изучено состояние МПКТ у больных ХОБЛ и БА в динамике и определены факторы риска прогрессирования остеопороза у данной категории пациентов
- впервые установлены преимущества оценки состояния МПКТ смежных
позвонков в диагностике остеопороза у больных ХОБЛ и БА
- изучено содержание 25(OH)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА
- впервые проведена оценка противоостеопоротической эффективности
препарата «Бивалос» у больных ХОБЛ и БА с наличием остеопороза
Практическая значимость
С учетом более высокой по сравнению с контролем частоты остеопении и остеопороза у больных ХОБЛ и БА необходимо проведение костной денситометрии с целью раннего выявления остеопороза у данной категории пациентов.
Особое внимание следует обращать на больных ХОБЛ и БА с факторами риска развития остеопороза, среди которых наиболее значимыми являются: выраженность бронхиальной обструкции, низкие значения ИМТ, стаж курения и возраст пациентов.
Прирост показателей МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра на фоне применения препарата «Бивалос» позволяет рекомендовать данный препарат больным обструктивными заболеваниями легких с наличием остеопороза.
Положения, выносимые на защиту
Больные ХОБЛ, также как и больные БА, относятся к группе повышенного риска развития остеопороза.
Степень снижения МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра у больных ХОБЛ и БА зависят от выраженности бронхиальной обструкции, ИМТ, стажа курения и возраста пациентов.
Постоянный прием ингаляционных ГКС (ИГКС) не оказывает достоверного влияния на показатели МПКТ у больных ХОБЛ и БА.
При ХОБЛ и БА содержание кальцидиола в сыворотке крови может находиться в пределах нормы
5. При ХОБЛ и Б А происходит прогрессивное снижение показателей МГЖТ, более значительное при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Прием препарата «Бивалос» в течение года способствует улучшению показателей МГЖТ позвоночника и проксимальных отделов бедра у данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в практической работе 63ГКБ и 23ГКБ г.Москвы.
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры госпитальной терапии №2 ММА им.И.М. Сеченова, которая состоялась 28 ноября 2008 года.
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ:
Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороза. Реальный вклад ингаляционных глюкокортикоидов.// Русский медицинский журнал, 2006, том 14, №6, с. 422-427.
Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ.//Сборник трудов XVI национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского респираторного общества. Санкт-Петербург, 2006, с.219, 795.
Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Остеоденситометрия в оценке нарушения минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких//Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию больницы №23 им. «Медсантруд» Москва, 2006, с.99-100.
4. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Состояние минеральной
плотности кости у больных хронической обструктивной болезнью легких.//
Пульмонология, 2007, № 3, с. 48-55.
5. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. Остеопороз у больных ХОЕЛ:
коморбидность или системное проявление?//Соп8І1ішп medicum, 2007, том 9,
№12, с.42-48.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 132 источника, из них 26 - отечественных, 106 — зарубежных. Работа содержит 42 таблицы, 13 рисунков.
Определение остеопороза, распространенность, классификация, медико-социальное значение, диагностика
Одной из важнейших современных медико-социальных проблем является коморбидность остеопороза с ХОБЛ.
Остеопороз определяется, как системное метаболическое заболевание скелета, характерные проявления которого — снижение костной массы и микроструктурная перестройка костной ткани - обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: МПКТ и качества кости. В свою очередь, качество кости зависит от строения (архитектоники), обмена, накопления повреждения и степени минерализации костной ткани 151.
В настоящее время выделяют два основных типа остеопороза — первичный и вторичный. В качестве одной из причин вторичного остеопороза фигурируют различные заболевания легких, в том числе ХОБЛ и БА.
Остеопороз развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня - одно из наиболее распространенных заболеваний. Так, В Московской популяции частота остеопороза в возрасте 50 лет и старше среди женщин составила 33,8% , а у мужчин - 26,9% (по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра) (22). Согласно исследованиям, проведенным в Москве среди женщин в возрасте от 50 лет, частота остеопороза и остеопении соответствует по данным Беневоленской Л.И, 2000г. -28% и 50%, по данным Торопцовой Н.В., 2005г.-34% и 43% соответственно /6, 21/
Следует отметить, что частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты этого заболевания, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире /22/.
Наибольшее распространение для определения состояния костной ткани получили следующие исследования: количественная компьютерная томография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorbtiometry) и ультразвуковая денситометрия, появились также методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерная томография, но эти экспериментальные методы находятся в стадии разработки /10/.
Другим неинвазивным методом оценки костного метаболизма является определение биохимических маркеров, позволяющий оценить скорость протекания процессов костного ремоделирования уже через 3-4 месяца от начала терапии. Однако, учитывая то, что маркеры черезвычайно дороги, применение их в клинике в настоящее время ограничено лишь научными исследованиями /18/.
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике остеопороза признана двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, поскольку она сочетает в себе ряд выгодных качеств: возможность исследования осевого скелета, хорошая чувствительность и специфичность, высокая точность и низкая ошибка воспроизводимости, низкая доза облучения (менее 0,03 мЗв), относительная дешевизна, быстрота исследования /14, 23/. Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии являются: -костный минеральный компонент — показывает количество минерализованной ткани (в г) при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (в г/см);
-МПКТ (bone mineral density (BMD) - обычно оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (в г/см ).
Индивидуальная МПКТ сравнивается с референсной базой данных. Поскольку существует несколько различных методов измерения в зависимости от аппаратуры наиболее приемлемым способом оценки МПКТ является оценка с использованием Т- и Z-критериев. Т-критерий — это количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин, Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста-/10/.
Согласно рекомендациям ВОЗ снижение МПКТ на 1-2,5 стандартных отклонений (SD) от пиковой костной массы (Т-критерий) соответствует остеопении, более чем на 2,5 SD- остеопорозу, а наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе. Эти критерии первоначально были разработаны для постменопаузального остеопороза, но в дальнейшем стали использоваться в диагностике остеопороза другой этиологии (как у женщин, так и у мужчин). При постменопаузальном остеопорозе -2,5 SD соответствует «порогу переломов», т.е. это уровень МПКТ, ниже которого становятся возможны нетравматические переломы.
Основные подходы к профилактике и лечению остеопороза
С учетом реальности развития или усугубления остеопороза и остеопении у больных ХОБЛ и БА профилактика и лечение остеопороза приобретает особое значение в связи с повышенным риском переломов позвоночника и шейки бедра, которые существенно ухудшают не только функцию легких, но и качество жизни этих пациентов. Ведение больных ХОБЛ и БА с наличием или высоким риском развития остеопороза включает: контроль ХОБЛ/БА,, дыхательной недостаточности, реабилитационные программы; отказ от курения и употребления алкоголя; поощрение физической активности больных; коррекция алиментарной недостаточности; необходимость оценки МПКТ . у больных ХОБЛ/БА с наличием дополнительных факторов риска (менопауза, низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, прием ГКС и др.); необходимость оценки МПКТ каждые 6-12 месяцев у больных ХОБЛ/БА, получающих ЄГКС, и каждые 12-24 месяца при приеме ИГКС; назначение препаратов витамина D (400-800 МЕ/сут) и препаратов кальция (1000-1500 мг/сут) больным ХОБЛ/БА с наличием факторов риска остеопороза; назначение противоостеопоротической терапии больным ХОБЛ/БА со снижением МПКТ позвоночника или бедра с последующей динамической оценкой МПКТ /8/.
Одним из современных препаратов для лечения остеопороза является стронция ранелат («Бивалос» компании Сервье). Стронция ранелат ингибирует активность остеокластов наряду с одновременной стимуляцией костеобразования. Благодаря позитивному разобщенному влиянию на процессы синтеза и резорбции кости препарат приводит к увеличению-костной массы, улучшению геометрии и микроархитектоники кости. Особенностью механизма действия стронция ранелата является повышение костной, массы без существенного влияния на процесс минерализации кости, в результате чего возрастает прочность кости и улучшаются ее качественные характеристики /1/.
На различных животных моделях было показано, что стронция ранелат улучшает микроархитекотонику кортикальной и трабекулярной кости, что также сочетается с увеличением костной силы, причем оба эти эффекта не сопровождались изменениями минерализации кости /87/.
В крупном рандомизированном, мультицентровом, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании эффективности стронция ранелата при постменопаузальном остеопорозе (STRATOS) участвовало 353 женщины с показателями1 Т-критерия поясничного- отдела позвоночника менее -2,4 И хотя бы одним переломом позвоночника в анамнезе. Пациентки были рандомизированы по приему стронция ранелата (плацебо, 0,5г, 1г, 2г в сутки).
После 2-ух лет приема стронция ранелата отмечалось дозозависимое увеличение показателей BMD (от 1,4% до 3,0% от исходных показателей), а также снижение риска развития новых переломов по сравнению с плацебо /95/.
Эффективность стронция ранелата при постменопаузальном остеопорозе была исследована в 1996 году по программе испытаний III фазы. Первое из этих исследований SOTI (Spinal Osteoporosis Thrapeutic Intervention)» оценивало влияние приема стронция ранелата на риск позвоночных переломов.
Исследование TROPOS (Treatment Of Peripheral Osteoporosis) было направлено на оценку влияния приема стронция ранелата на риск развития периферических (внепозвоночных) переломов.
Все пациенты, включенные в данные исследования получали поддерживающие препараты кальция и витамина D в индивидуальных дозах, в зависимости от степени дефицита этих веществ (500 или 1000 мг кальция; 400 или 800 ME витамина D).
Исследования были мультинациональные, рандомизированные, двойные-слепые, плацебо-контролируемые и продолжались 5 лет. Из более чем 9000 женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом, в исследование SOTI было включено 1649 пациенток (средний возраст 70 лет), в TROPOS — 5091 пациентка (средний возраст 77 лет) /102/.
По данным первичного анализа в исследовании SOTI в группе больных, принимавших стронция ранелат, отмечалось снижение относительного риска развития первого позвоночного перелома на 49% в течение первого года лечения и на 41% по прошествии 3-х лет приема стронция ранелата (относительный риск, 0,59; 95% доверительного интервала, 0,48-0,73). Кроме того, за 36 месяцев приема данного препарата показатель BMD увеличился на 14,4% в поясничном отделе позвоночника и на 8,3% в шейке бедренной кости (р 0,001). Также отмечалось повышение уровней костно-специфической щелочной фосфатазы в сыворотке крови, в то время как уровни поперечно связанных С-телопептидов коллагена 1 типа (СТХ) в сыворотке крови снижался. /92, 93/
Исследование TROPOS показало снижение относительного риска для всех непозвоночных переломов на 16% (р=0,04) и на 19% снижение риска развития перелома в наиболее хрупких частях скелета (кисть, бедро, ключица, ребра и грудина, тазовые кости) (р=0,031) в группе стронция ранелата через 3 года приема препарата по сравнению с плацебо. Среди женщин, находящихся в группе высокого риска по перелому бедренной кости (возраст старше 74 лет, Т-критерий шейки бедренной кости -3) относительный риск развития перелома снизился на 36% (р 0,046). После 36 месяцев приема стронция ранелата отмечалось увеличение показателей МПКТ на 8,2% в шейке бедренной кости и на 9,8% в проксимальном отделе бедра /103, 104/.
Методы исследования состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей
Исследование МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов обеих бедренных костей в прямой проекции выполнено методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии на аппарате Lunar Prodygy.
Данный метод определяет содержание гидроксиапатита на единицу поверхности кости, т.е. проекционную МПКТ, которая, как правило, связана с массой костной ткани в исследуемом участке /20/. Методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии признана «золотым стандартом» в диагностике остеопороза /19/, поскольку она сочетает в себе ряд выгодных качеств: возможность исследования осевого скелета, хорошая чувствительность и специфичность, высокая точность и низкая ошибка воспроизводимости, низкая доза облучения (менее 0,03 мЗв), относительная дешевизна, быстрота исследования /20/.
Определялись значения следующих показателей: МПКТ (BMD, г/см2), Т-критерия (величина стандартного отклонения, SD), ИМТ. Указанные величины определялись для тел поясничных позвонков LI, L2, L3, L4, в смежных зонах: Ll-2, Ll-3, Ll-4, L2-3, L2-4, L3-4, а также для шейки бедренной кости (Neck), треугольника Варда (Wards), области большого вертела (Troch), общего показателеля проксимального отдела бедренной кости (Total) справа и слева.
Согласно рекомендациям ВОЗ интерпретация результатов исследования МПКТ проводилась с учетом Т-критерия: норма - Т-критерий от 0 до -1 SD, остеопения - Т-критерий от - 1 до -2,5 SD, остеопороз - Т-критерий ниже -2,5 SD. Заключение о наличии остеопороза или остеопении базировалось на отклонении показателей МГЖТ в L1-L4, L2-L4, а также в двух смежных поясничных позвонках (L1-L2, L2-L3, L3-L4); при оценке проксимальных отделов бедренной кости учитывался либо общий показатель, либо шейка бедра, либо область большого вертела, выбирая из них наименьший, треугольник Варда для диагностики не использовалась /10/.
С целью оценки темпов снижения показателей МГЖТ у больных ХОБЛ/БА 12 пациентам, не получавшим противоостеопоротического лечения, было проведено исследование показателей МГЖТ в динамике - через. 12 месяцев после первичного обследования. Среди них 11 женщин (средний возраст 60,8±8,8 лет) и 1 мужчина (возраст 72,9 лет). У 2-х (16,7%) человек отмечалась I (легкая) стадия заболевания (ОФВ1 80% от должных показателей), у 3-х (25,0%) - II (средняя) стадия (ОФВ1 от 50% до 80% от должных показателей) и у 7-й (58,3%) -Ш (тяжелая) стадия развития-ХОБЛ (ОФВ1 50% от должных показателей). Курили 2 пациента со средним стажем курения 19,8±25,8 пачка/лет. Средняя продолжительность заболевания легких составила 12,8±7,1 лет. 3 пациентов не получали базисной терапии ГКС, в то время как 6 пациентов принимали ИГКС, а 3 других - СГКС. Трое пациентов имели по крайней мере один нетравматический перелом в анамнезе. 2.2.2. Определение уровня 25(OH)D3 в плазме крови Материалом для исследования служила плазма крови, взятая из кубитальной вены. Анализ уровня 25(OH)D3 осуществлялся методом высокоэффективной жидкостной хроматографией (ВЭЖХ) с УФ-детектором на аппарате Gilson (лаборатория клинической фармакологии ММА им. И.М.Сеченова).
3 мл сыворотки были смешаны с 50 мл спиртового раствора [3Н]250Н D3 и 4 мл соляной кислоты (0,1 ммоль/л). Затем был добавлен метанол 8,5 мл. Полученную смесь поместили в С18-картридж, предварительно промытый 2 мл метанола и 2 мл воды последовательно. После добавления смеси картридж был снова промыт 10 мл метанол/Н20 (70/30) и получен смыв после обработки картриджа 10 мл метанола/Н20 (90/10). Смыв был подвергнут выпариванию под воздействием убывающего давления. Осадок растворили в 400 мл хлороформа и добавили 2 мл гексана для того, чтобы развести хлороформ. Раствор был помещен в ]МН2-картридж, предварительно промытый 2 мл гексана. Картридж был промыт 4 мл изопропанол/гексном (4/96). Смыв был подвергнут сгущению при помощи азота и введен в аппарат ВЭЖХ. ВЭЖХ система работает по изократическому методу при температуре 35С на колонке с «нормальной фазой». Хроматограммы определяются при помощи УФ-детектора. Количественное определение кальцидиола проводят путем измерения площади под пиком на хроматограмме при помощи планиметра /71/.
Среди 15 пациентов, у которых по данным денситометрии был диагностирован остеопороз и которые не получали противоостеопоротическую терапию в течении предыдущих 6 месяцев, было проведено исследование эффективности приема препарата стронция ранелата «Бивалос» 2г (производство компании Лаборатории Сервье Индастри, Франция) в течение 12 месяцев. Препарат «Бивалос» является негормональным лекарственным препаратом и предназначен для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Механизм его действия заключается в стимулировании формирования и замедлении разрушения костной ткани, что, в результате, приводит к нормализации структуры последней и уменьшению риска переломов тел позвонков и шейки бедра. Препарат представляет собой порошок, который необходимо развести в воде и принимать в виде суспензии перед сном.
Перед началом приема препарата была проведена оценка болевого синдрома и его влияния- на активность и качество жизни (в баллах), наличие сопутствующей патологии, прием сопутствующей медикаментозной, терапии. Проведено клиническое обследование, включавшее измерение роста и веса, оценку общего состояния, двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию. Динамический контроль за состоянием пациента с оценкой болевого синдрома и его влияния на качество жизни осуществлялся через 3, 6 месяцев приема препарата, через 12 месяцев было проведено повторное исследование МПКТ.
Среди пациентов, принимавших «Бивалос», было 15 женщин с диагностированным по данным денситометрии остеопорозом. Средний возраст составил 62,13 (±7,23) лет, 2 пациентки принимали ИГКС и 1- СГКС в качестве базисной терапии ХОБЛ/БА. До начала лечения у 1 пациентки был диагностирован нетравматический перелом.
Кроме того, была образована группа сравнения из пациентов, не получавших противоостепоротического лечения . В нее вошли 12" человек (11 женщин и 1 мужчина), средний возраст 61,8±9,1 лет. 3 пациента не получали базисной терапии ГКС, 6 получали ИГКС и 3 пациента принимали СГКС. При исходном обследовании у 3-их пациентов были нетравматические переломы в анамнезе.
Сравнение показателей денситометрии среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмой
Среди пациентов с ХОБЛ и БА не было различий в возрасте, показателях спирографии, стажа курения, длительности анамнеза основного заболевания, а также в частоте развития нетравматических переломов.
При сравнении показателей BMD поясничных позвонков у больных ХОБЛ и БА отмечались достоверно более высокие значения BMD в позвонках L2, L3 и в смежных позвонках L1-L2, L2-L3 у пациентов с ХОБЛ и отсутствие достоверной разницы для позвонков LI, L4, L1-L3, L1-L4, L2-L4, L3-L4 (для L2 р=0,0340, для L3 р=0,0207, для L1-L2 р-0,0354, для L2-L3 р=0,0276).
Показатели BMD в правом и левом проксимальных отделах бедренной кости среди больных ХОБЛ и БА не имели достоверной разницы (р 0,05) (рис. 4).
Из полученных результатов видно, что наряду со снижением МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедра, как у больных ХОБЛ, так и у больных БА, для больных ХОБЛ характерны более высокие показатели BMD позвонков, что, вероятно, можно объяснить более частым назначением СГКС в группе пациентов с БА (р=0,05).
Однако, при сравнении групп пациентов с ХОБЛ и БА, не получающих терапию СГКС, не было получено достоверных различий в показателях BMD поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренной-кости.
Тем не менее, в исследовании, проведенном Katsura Н. среди 44 женщин пожилого возраста (20 с ХОБЛ и 24 с Б А), не получавших СГКС, было получено, что в группе больных ХОБЛ остеопороз и нетравматические переломы позвоночника диагностировались, достоверно чаще, чем в группе больных БА (50% против 21% и 40% против 15% соответственно). При этом в группе больных БА длительность приема и кумулятивная доза ИГКС была достоверно выше, чем в группе больных ХОБЛ/73/.
Таким образом, можно сделать вывод, что ХОБЛ менее влияет на показатели МПКТ в позвоночнике, чем БА.
С целью выявления возможной связи между показателями МПКТ и степенью тяжести ХОБЛ и БА, среди пациентов было выделено 2 подгруппы больных в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции.
Больные ХОБЛ
В: группе больных ХОБЛ у 40(63,5%) больных показатели ОФВ1 составляли более 50% от должных показателей, что соответствовало легкой и средней стадиям ХОБЛ (по рекомендациям GOLD)i У 23(36,5%) пациентов отмечалась тяжелая стадия развития заболевания (показатели ОФВ1 были ниже 50%) от должных). При сравнении данных подгрупп пациентов не было . выявлено достоверной разницы в возрасте, стаже курения, длительности основного заболевания, однако, отмечалось снижение показателей ИМТ в группе с тяжелой стадией ХОБЛ (р=0,00027).
При сравнении показателей МПКТ в указанных 2-х подгруппах пациентов не отмечалось большей частоты встречаемости остеопении и остеопороза среди больных с тяжелой степенью обструкции (для остеопении -43,5% против 40% р=0,7750 для остеопороза - 47,8% против 32,5% р=0,2332 соответственно). Частота возникновения нетравматических переломов также не имела достоверной разницы (р 0,05) (табл. 8)
При сравнении данных подгрупп по BMD не отмечалось достоверной разницы в показателях МПКТ позвоночника (р 0,05), при этом было обнаружено достоверное снижение показателей BMD в правом и левом проксимальных отделах бедренных костей у пациентов с тяжелой степенью обструкции (р 0,05). (табл. 9, рис. 5)
