Введение к работе
Актуальность работы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по распространенности, наличию осложнений является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии и, по определению ВОЗ, болезнью XXI века. Результаты эпидемиологических исследований различных болезней органов пищеварения свидетельствуют о кардинальных изменениях удельного веса наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы. Прослеживается четкая тенденция к снижению числа больных язвенной болезнью на фоне увеличения числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что дало основание провозгласить ее на VI объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) «веком» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Рысс Е.С.. 2000; Шептулин А.А., 2000; Dent J., 1998; Spechler S.J., 1999].
Статистические данные свидетельствуют о толі, что изжога (ведущий синдром гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) отмечается у 20-40% населения земного шара. При этом у 6-12% лиц, у которых на фоне изжоги проведена эзофагоскопия, обнаруживаются катаральные и эрозивно-язвенные изменения в пищеводе [Kahrilas PJ., 1996; Ireland А., 2001].
В литературе важное место занимает дискуссия, связанная с этиопатогенезом рефлюкса. По современным воззрениям, гастроэзофагеалъную рефлюксігую болезнь рассматривают как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. При этом нарушение функции антйрефлюксного барьера определяет течение и прогноз этой патологии. Определяющую роль в возникновении симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни играет снижение химического и объемного эзофагеального клиренса. Важное значение в поддержании воспалительных изменений в нижней части пишевода принадлежит повреждающим свойствам рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) [Kroes R.M. et al., 1999; Walker G. et al., 2000; Van Herwaarden M.A et al.. 2000].
В литературе оживленно дискутируется вопрос о роли Helicobacter pylori в возникновении и поддержании воспалительного процесса в нижней трети
4 пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Трухманов А.С., 2001; Dent J. et al., 1999; Leung W.K., Graham D.Y., 2001; Vakil N.B., Go MR, 2001].
В то же время необходимо отметить, что гастроэзофагеальный рефлюкс в ряде случаев представляет собой физиологическое явление и регистрируется обычно в дневное время между приемами шшш и ночью. В связи с этим важное значение для диагностики патологического рефлюкса имеет время закислення нижней части пищевода в течение суток. Полагают, что морфологичесіше признаки заболевания появляются в пищеводе в том случае, когда его рН составляет < 4 более 5% времени в течение суток [Заин Ул Абидин с соавт., 1999; Henning B.F. et al., 1997]. Данная трактовка патологического рефлюкса создает значительные трудности для диагностики эндоскопически негативного варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
«Ножницы» между распространенностью изжоги в популяции и необходимостью суточного внутрипишеводного монйторирования делает постановку эндоскопически негативного варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни излишне затратной и поэтому экономически не целесообразной.
Возникновение хронического воспалительного процесса в нижней части пищевода, его прогрессирование и исходы зависят от влияния многих факторов, что требует динамического эндоскопического и морфологического исследования на протяжении многих месяцев и лет. В связи с этим возникает необходимость использования в клинике менее затратных и более информативных методов оценки эволюции воспаления в нижней части пищевода. Данные фундаментальной медицины свидетельствуют о том, что метаболиты соединительной ткани (гликозаминогликаны и оксилролин) являются адекватными ''свидетелями" хронического воспаления в любом органе и ткани и могут выступать в качестве биохимических маркеров его различных стадшЦСеров В.В., Саркисов Д.С.Л987; Осадчук М.А., 1989; РоЫе Т. et al., 1997, 1999]. С учетом вышеизложенного работы, посвященные адекватной доклиннко-эндоскопической оценке развития воспалительного процесса нижней трети пищевода, актуальны и своевременны.
5 Цель исследования
Повышение качества диагностики и прогнозирование течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основе клинических, эндоскопических, биохимических и морфологических данных.
Задачи исследования
1. Определить роль показателей метаболизма соединительной ткани в эволюции хронического воспалительного процесса при различных стадиях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
-
Выявить влияние Helicobacter pylori на развитие, прогнозирование течения воспалительного процесса в нижней части пищевода и на показатель внутришпцеводного рН.
-
Определить ранние до клинико-эндоскопические признаки перехода катаральной в эрозивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
-
На основе анализа полученных данных определить роль показателей метаболизма гаединительной ткани, Helicobacter pylori п внутрштшлеводного рН на формирование различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Научная новизна
Впервые в гастроэнтерологии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью изучен метаболизм соединительной ткани в возникновении, течении и исходах гастроэзофагеального рефлюкса. Определена роль Helicobacter pylori в нарушении обмена соединительной ткани и формировании хронического воспалительного процесса в нижней часта пишевода. Доказана возможность использования показателей метаболизма соедаптительной ткани с целью до-клинико-эндоскопической диагностики развития эрозивно-язвенного процесса в нижней трети пищевода. Проведено сопоставление хеликобактерной экспансии в антральном отделе желудка и в нижней части пишевода, а также ее влияние на втгутрипишеводный показатель рН.
Впервые фаза ремиссии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рассматривается в контексте активного метаболюма соедмпггельной ткани, что
б позволяет предположить структурно- функциональные изменения в нижней трети пищевода, происходящие в период ремиссии заболевания.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику исследований показателей метаболитов соединительной ткани позволит осуществить контроль за развитием воспалительных и эрозивно-язвенных процессов в нижней трети пищевода и своевременно прогнозировать течение и исход патологического процесса.
Определение белковосвязанного оксипролина обеспечивает возможность оперативной оценки выраженности пролиферативных процессов в нижней части пищевода и дифференцирования фаз обострения и ремиссии. Внутршшщеводный показатель рН позволяет с довольно высокой степенью точности определить наличие и степень активности хронического хедикобактерного гастрита.
Основные положения, выносимые на зашиту
1. Обострение катаральной формы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни характеризуется повышением уровня эластазы и белковосвязанного
оксипролина на фоне хелккобактерной экспансии и снижения значения рН в
нижней части пищевода.
2. Обострению эрозивно-язвешюй формы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни соответствует диссоциация в системе протеолиз-ингибиция. При этом
индикатором протеолиза выступает эластаза желудочного сока, а индикаторами
ингибинии - показатели белковосвязанного оксипролина.
3. Периоду ремиссии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
соответствует повышенный уровень белковосвязанного оксипролина и
исчезновение эластазы из желудочного сока, по данным биохимического
исследования.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой
патологию, развитие которой во многом обусловлено наличием активного
антрального хедикобактерного гастрита, снижением уровня вттригшшеводного
рН и нарушением процессов протеолиза и ингибиыии, маркерами которых могут
7 выступать метаболиты коллагена (белковосвязанный окситтролин. гликозаминогликань! и эластаза).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика, лечение» (МЗ РФ, 2001), утвержденные Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ, и информационное письмо «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Функциональная неязвенная диспепсия» (МЗ, 2000).
Методы и результаты исследования внедрены в практику медико-санитарной части аккумуляторного и агрегатного заводов г. Саратова, Саратовского городского гастроэнтерологического диспансера, 3-й Клинической больший СГМУ. Результаты работы используются в курсе лекций и на практических занятиях по внутренним болезням и гастроэнтерологии для студентов старших курсов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V-VI и VII гастроэнтерологических неделях (Москва, 2000-2001), на Областной конференции по гастроэнтеролопш (Саратов, 2000, 2001) и заседании Саратовского научного общества терапевтов (Саратов, 2001), совместной научной конференции кафедр факультетской терапии педиатрического факультета, профпатологии и гематологии Саратовского государственного медицинского университета (октябрь, 2001).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе методические рекомендации для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, интернов, клинических ординаторов, рекомендованные к печати МЗ РФ.
8 Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, включая раздел, посвященных описанию материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 298 источников, из них 85 отечественных и 213 иностранных авторов.
