Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Минеральная плотность костной ткани: современное состояние вопроса 11
Глава II Материал и методы исследования 39
2.1 Материал исследования 39
2.2. Методы исследования 48
2.3 Дизайн исследования 64
Глава III. Результаты обследования женщин, перенесших гистерэктомию без придатков в репродуктивном возрасте 66
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 66
3.1.1. Клиническая характеристика женщин группы 1 (ретроспективный анализ) 66
3.1.2 Клиническая характеристика группы II (проспективного анализа). 84
Глава IV. Влияние различных факторов на значение минеральной плотности костной ткани в выделенных группах (данные статистического анализа) 91
4.1 Результаты корреляционного анализа данных всей группы женщин, вошедших в исследование 91
4.2 Результаты статистического анализа взаимовлияний минеральной плотности костной ткани и различных факторов в ретроспективной группе 1 101
4.3 Результаты статистического анализа взаимовлияний минеральной плотности костной ткани и различных факторов в группе II 117
Заключение 124
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
Приложение 166
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Клиническая характеристика группы II (проспективного анализа).
- Результаты корреляционного анализа данных всей группы женщин, вошедших в исследование
- Результаты статистического анализа взаимовлияний минеральной плотности костной ткани и различных факторов в ретроспективной группе 1
Введение к работе
Актуальность темы
В репродуктивном возрасте пациентки с миомой матки составляют
13,3-27% от всех гинекологических больных. Хирургическое лечение
заболеваний матки достигает 38% (Тихомиров А.Л., 2000; Макаров О. В.,
2000) и сопровождается у большинства пациенток развитием синдрома
постгистерэктомии (Доброхотова Ю.Э., 2000; Сущевич Л.В., 2001),
характеризующегося психонейровегетативными, сексуальными,
урогенитальными и различными метаболическими расстройствами. Многими исследователями отмечаются глубокие нейроэндокринные нарушения в различные сроки после оперативного вмешательства у больных, перенесших гистерэктомию (Menon R.K. et all, 1987; Краснопольский В.И., Рубченко Т.И., 1998, 2000; Чернышенко Т.А., 1999; Любченко Н.В., 2000). Хорошо изучены последствия гистерэктомии для урогенитального тракта, психоэмоциональной, сексуальной сферы, проведены исследования оценки качества жизни, клинико-гормонального статуса, изучены различные метаболические нарушения (липидного спектра) (Аскольская СИ., 1998; Писаревская М.А., 1998; Чернышенко Т.А., 1999; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Доброхотова Ю.Э., 2000; Рубченко Т.И., 2000; Сущевич Л.В., 2001; Любченко Л.В., 2001; ПовороваВ.В., 2002).
Известно, что гистерэктомия в репродуктивном возрасте неблагоприятным образом сказывается на анатомо-функциональном состоянии яичников, приводя к снижению уровня эстрадиола и появлению признаков эстрогендефицитного состояния. Предложены способы коррекции возникающих нарушений при помощи назначения различных режимов ЗГТ. Однако, в литературе доминируют исследования по коррекции последствий хирургической менопаузы, возникшей после гистерэктомии с придатками (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская СИ., 1999; Рубченко Т.И., 2000; Юренева СВ., 2004; Подзолкова Н.М. и соавт., 2005).
Перенесенное оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии некоторыми исследователями выделяется как один из факторов риска развития снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), приводящей к остеопорозу (Батлер Р., 1999; Лесняк О.Л., 2004). Снижение МПКТ в первые 12 месяцев после гистерэктомии в пременопаузальном возрасте может достигать в поясничном отделе позвоночника 7—17%, а ускоренная костная резорбция, по данным исследователей, наблюдается в течение длительного времени — от 5 до 10 лет после оперативного вмешательства (Рубченко Т.И., 2000; Доброхотова Ю.Э., 2003).
Таким образом, женщины после гистерэктомии имеют, по данным разных авторов, клинические симптомы и различные нарушения, связанные с нарушением обмена кальция из-за дефицита эстрогенов, что приводит к снижению качества их жизни и ухудшению здоровья (Рубченко Т.И., 2000; Юренева СВ., 2004).
В доступной литературе работ, изучающих состояние МПКТ у женщин после гистерэктомии, крайне мало (Рубченко Т.И., 2000; Власова И.С, 1999; Юренева СВ., 2004).
Как известно, низкое исходное значение минеральной плотности костной ткани - главный по значимости фактор остеопороза (уровень доказательности А). По частоте распространенности остеопороз занимает 4-е место после таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, онкологические, сахарный диабет (WHO, 1994).
На сегодняшний момент проблема остеопороза настолько актуальна, что Всемирная организация здравоохранения видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости. В качестве главных выделено три направления: профилактика, лечение и контроль (Genant Н.К. et al., 1999; Беневоленская Л.И., 2005; Торопцова Н.В. и соавт., 2006). Это требует от здравоохранения существенного повышения внимания к проблеме остеопороза и создания действенной системы профилактики. Ранняя диагностика и выделение группы риска является наиболее значимой в
профилактике развития остеопороза и его осложнений, повышения качества жизни (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Дж. 2000; Беневоленская Л.И., 2005; Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д. и соавт., 2006).
Существуют лабораторные и количественные методы определения плотности костной ткани. В настоящий момент является общепризнанным тот факт, что эстроген-дефицитное снижение минеральной плотности происходит преимущественно в трабекулярной костной ткани, которая является третьим органом-мишенью для половых гормонов (Сметник В.П., 2001). Тем не менее, ведущим инструментальным методом определения МПКТ является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), при которой определяется суммарная плотность костной ткани — кортикальной и трабекулярной.
Клинические врачи мало знакомы с таким методом определения минеральной плотности костной ткани, как количественная компьютерная томография (ККТ), которая позволяет избирательно измерять плотность трабекулярной кости. В настоящее время в России есть достаточное количество компьютерных томографов с фантомами и специальными программами для определения МПКТ, которые можно активно использовать для проведения денситометрии.
Современный популяционный, подход к оценке значений плотности кости обусловлен существующими географическими, расовыми^ возрастными и половыми различиями в значениях минеральной плотности костной ткани (Беневоленская Л.И., 2005; Kaptoge S. et al., 2007). В рамках данного подхода важнейшим фактором оценки плотности кости является наличие референтных баз данных МПКТ для жителей одного региона, распределенных по возрасту и полу, полученных одной методикой. При исследовании минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) используют нормативные базы стран-производителей (США, Дания и др.), что противоречит общепризнанному популяционному подходу в оценки
7 состояния кости. Для населения средней полосы России референтная база данных была создана в 1998 году д.м.н. И.С. Власовой, используемой в практическом здравоохранении.
Согласно современным представлениям, медицина должна быть профилактической, уметь предупреждать заболевание, выделять группы повышенного риска развития болезни и целенаправленно устранять неблагоприятные факторы. Приоритетным направлением должна стать первичная профилактика остеопороза, т.е. создание и поддержание прочности скелета в разные периоды жизни женщины, в случае проведения гистерэктомии в пери- и менопаузе, наличия различной гинекологической патологии или последствий ее лечения.
Значительное увеличение числа пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки в молодом возрасте, делает актуальным' задачу определения возможного влияния на снижение минеральной плотности костной ткани перенесенное удаление матки.
Цель исследования
Оптимизировать тактику ведения женщин в различные сроки после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте с использованием данных количественной компьютерной денситометрии и маркеров костного ремоделирования.
Задачи исследования
Установить распространенность снижения минеральной плотности трабекулярной костной ткани в ретроспективной и проспективной группах обследованных женщин.
Изучить клинико-анамнестические особенности женщин, перенесших гистерэктомию без придатков в репродуктивном возрасте и выделить возможные факторы риска, способствующие снижению минеральной плотности костной ткани.
Провести анализ между значениями минеральной плотности костной ткани и особенностями гинекологического анамнеза, образа жизни,
8 характеристик оперативного вмешательства и прошедшего времени после него, показателями костного ремоделирования, гормонов и ионов крови у женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте с применением статистических методов исследования. 4. Разработать индивидуальный алгоритм обследования пациенток, перенесших гистерэктомию в репродуктивном возрасте, и предложить индивидуальные методы профилактики снижения плотности кости.
Научная новизна
Впервые проведено целенаправленное изучение состояния минеральной плотности костной ткани у женщин в различные сроки после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте методом количественной компьютерной томографии.
Выделены факторы риска и изучено их влияние на состояние минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста.
Практическая значимость
Предложен индивидуальный алгоритм обследования и ведения женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте.
Показано значение использование точного и чувствительного метода исследования минеральной плотности костной ткани - компьютерной денситометрии - в ранней диагностике снижения минеральной плотности трабекулярной кости в группе женщин репродуктивного возраста, что свидетельствует о необходимости более широкого использования имеющихся в России компьютерных томографов для оценки состояния кости. На основании данных, полученных в ходе исследования, предложены дополнительные меры профилактики снижения плотности кости у молодых женщин.
9 Основные положения, выносимые на защиту
Количественная компьютерная томография является чувствительным и информативным методом для оценки состояния минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста, так как позволяет изолированно изучить состояние только трабекулярной костной ткани - одного из органов-мишеней эстрогенов. Изучение биохимических маркеров костного ремоделирования не имеет практического значения в раннем выявлении снижения минеральной плотности костной ткани.
На значение минеральной плотности костной ткани оказывает влияние время, прошедшее после гистерэктомии без придатков. Снижение минеральной плотности костной ткани наблюдается в среднем через 5 (1,9) года от операции. Характер гинекологической патологии, объем (тотальная или субтотальная) и доступ оперативного вмешательства не влияют на минеральную плотность костной ткани.
Женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте при наличии дополнительных факторов риска следует обследовать с использованием метода компьютерной денситометрии. При выявленном снижении минеральной плотности костной ткани целесообразно применять все общепринятые меры профилактики развития остеопении и остеопороза.
Личный вклад. Автором было проведен ретроспективный анализ 90 историй болезни, а также обследование и лечение 70 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
10 Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе гинекологического и консультативно-диагностического отделений ГКГ МВД РФ, в педагогической практике кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ и кафедры лучевой диагностики МГМСУ.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 28.09.2007.
Основные положения диссертационной работы доложены на I международном конгрессе по репродуктивной медицине (8-12.07.06, Москва); на II международном конгрессе по репродуктивному здоровью семьи (21-24.01.08, Москва); на международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (5-8.09.06 г. Евпатория); на конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» в 2006 и 2007 гг., работа заняла II место на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Зарегистрирована отраслевая разработка «База данных состояния минеральной плотности костной ткани у молодых женщин, перенесших гистерэктомию без придатков» (№ 50200600829).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ (3 статьи и 9 тезисов), из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Клиническая характеристика обследованных женщин
В ретроспективную группу I вошли 58 женщин, обследованных через 6 — 12 месяцев после операции (20 человек), через 13 месяцев - 3 года (20 человек) и через 3 года 1 месяц - 7 лет (18 человек).
Средний возраст в группе составил 41,3 (0,39) лет, колебался от 31 года до 45 лет, таблица 1. В группе I наблюдался высокий процент женщин, отягощенных различными факторами риска по образу жизни. Большинство женщин оценивали свой образ жизни как малоподвижный (67,2%), более половины курят (34,5%). Злоупотребляли кофе 29,3%) , 17,2% не употребляли в пищу молочные продукты.
Отягощенный семейный анамнез по миоме матки и ранней менопаузе был у 58,6%, по переломам у 9%. Индекс массы тела в группе колебался от 18,9 до 27 и в среднем составил 25.
Все женщины ретроспективной группы имели регулярный менструальный цикл. Возраст менархе был своевременным у 97% женщин.
Количество беременностей составило 3,9 (0,3) и колебалось от 0 до 13. Не было беременностей у 7% (использовали контрацепцию). У большинства женщин (48%) было 2-3 беременности или 5 и более беременностей (40%). Число медицинских абортов колебалось от 0 до 10, в среднем 2,1(0,24). У 20,7% женщин были самопроизвольные выкидыши. Период лактации более 12 месяцев был в 15,6%, менее года — 84,4% женщин соответственно. Не было периодов лактации у 15,5% женщин. 44,8% женщин ретроспективной группы перенесли раздельные диагностические выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала в анамнезе. По поводу выявленных заболеваний эндометрия получали гестагены 7% женщин в течение 6 месяцев.
По историям болезни были проанализированы данные ультразвукового исследования женщин до оперативного лечения. Миома матки диагностирована у 91,4% женщин, диффузные изменения в миометрии, расцениваемые как признаки аденомиоза, - у 19% женщин. Высчитать объем яичников не удалось из-за нехватки данных. 69 В большинстве случае гистерэктомия выполнялась во 2 фазу менструального цикла (57,2%), в 3,4% случаев - на фоне маточного кровотечения. Показания для оперативного лечения в группе I ретроспективного анализа представлены в таблице 5.
Патология эндометрия перед оперативным вмешательством была выявлена у 41,4% женщин, в структуре заболеваний эндометрия преобладал гиперпластический процесс эндометрия (36,2%).
Оперативное вмешательство у подавляющего числа женщин было выполнено лапаротомическим доступом (74,1%), остальные 25,9% методом лапароскопии. 50% женщины перенесли оперативное вмешательство в объеме субтотальной гистерэктомии и 50% - тотальной гистерэктомии.
По результатам гистологического исследования были выявлены следующие заболевания (таблица 6).
Как следует из таблицы 6, в 67,2% наблюдалось одно заболевание — миома матки или аденомиоз. По результатам гистологического исследования после операции у 35,7% обнаружен гиперпластический процесс эндометрия, не выявлено патологии эндометрия у 57,2% оперированных женщин.
Контрольное ультразвуковое исследование после оперативного вмешательства проводилось всем женщинам ретроспективной группы. Размеры яичников по данным ультразвукового исследования в группе I в среднем составили 5,5 (0,4) см .
Результаты компьютерной денситометрии. В группе I (п=58) снижение минеральной плотности костной ткани по Т-критерию было выявлено в 20 случаях (34,5%), по Z-критерию - в 7 (12,1%) случаях. У 7 (12,1%) женщин Т-критерий и Z-критерий соответствовали низкой МПКТ. Т-критерий - 2,5, соответствующий остеопорозу, был установлен в 2 (3,5%) наблюдений. Т-критерий Z-критерий T-, Z-критерий Рис. 1. Снижение минеральной плотности костной ткани у женщин ретроспективной группы Согласно данным, представленным в таблице 7, Т-критерий в группе колебался от (- 3,4) до (+2) и в среднем составил (- 0,6), Z-критерий -от (- 2,9) до (- 0,5), в среднем (-0,01).
Клиническая характеристика группы II (проспективного анализа).
В эту группу вошли 32 женщин от 32 до 44 лет. Средний возраст в группе составил 41,5 (0,45) лет, таблица 26. Анализ распределения по возрасту: 32 - 34 года - 2 (6%); 35 - 39 лет -4 (12%); 40 - 44 года - 26 (81,2%).
Жалобы и анамнез. На момент исследования до оперативного вмешательства никто из женщин не предъявлял жалоб на симптомы климактерического синдрома. В основном жалобы касались нарушений менструального цикла (58,6%), его длительности (43,2%) и обильности менструаций (24,5%). Незначительная часть женщин отмечала периодические слабые тянущие боли внизу живота (9%). 60% (12) оценивали свой образ жизни как малоподвижный, 45% (9) женщин курят, злоупотребляли кофе (в день выпивают более 3 чашек). 25% (5) не употребляли в пищу никакие молочные продукты.
При изучении семейного анамнеза пациенток отмечено, что у матерей 50% женщин была ранняя менопауза, у 30% матери страдали миомой матки и перенесли оперативное лечение, у 16,7% были переломы в возрасте после 50 лет.
Индекс массы тела в группе колебался от 18,9 до 29 и в среднем составил 26,4.
Гинекологический анамнез. Менархе у всех было своевременным, менструальный цикл регулярным в течение жизни. Не было беременности у 1 женщины (использовала контрацепцию). Каждая третья, беременность оканчивалась родами, в среднем период лактации в этой группы равнялся 6 месяцам в течение жизни.
53%о женщин перенесли раздельные диагностические выскабливания слизистой полости матки,и цервикального канала, из.них 19% неоднократно. По результатам гистологического исследования гиперпластические процессы эндометрия были в анамнезе у 40,6% .
Ультазвуковое исследование органов малого таза перед оперативным лечением выполнено всем 32 женщинам. Признаки миомы матки диагностированы у большинства женщин (93,6%), диффузные изменения эндометрия — в 25% случаев. Средний размер яичников составил в группе 6,2 (0,5) см3.
Гинекологические заболевания, показания для оперативного лечения группы II представлены в таблице 27. У большинства женщин проспективной группы показанием для операции была миома матки (75%). 45% женщин гистерэктомия выполнена в 1 фазу, 55% во вторую фазу менструального цикла. 34,4% оперативное вмешательство было выполнено лапароскопическим доступом, остальные - лапаротомическим. 65,6% гистерэктомия произведена в объеме тотальной гистерэктомии.
По результатам гистологического исследования были выявлены следующие заболевания (таблица 28).
В большинстве случаев встречалась миома матки (56,3%) и сочетание миома матки с аденомиозом (28%). По результатам гистологического исследования после операции патология эндометрия выявлена у 38% (гиперпластический процесс эндометрия).
Контрольное ультразвуковое исследование после оперативного вмешательства проводилось всем женщинам проспективной группы через 6 и 12 месяцев. Размеры яичников по данным ультразвукового исследования в группе II представлены в таблице 29.
В исследование вошли 90 женщин в возрасте от 31 до 45 лет, в среднем 41,3(0,3) года, (медиана 42 года, 95% доверительный интервал 40,7-42 года).
Необходимо отметить, что при проведении корреляционного анализа данных всей группы (п=90) полученные достоверные коэффициенты корреляции были в большинстве случаев слабой и редко — средней силы (см.. таблицы в приложении). Достоверные сильные значения коэффициента корреляции (г) получены для связи между такими очевидными факторами, как минеральная плотность костной ткани для всех поясничных позвонков (г=0,64 - 0,94).
Оценку функционирования яичников проводили с использованием данных трансвагинального ультразвукового сканирования и уровня ФСГ.
Средний объемяичников в общей группе составил 5,6.(0,7) см3,уровень ФСГ - 10,4 (1,8) МЕ/л (медиана 6; 95% доверительный интервал - 6,7 - 14 МЕ/л). Следовательно, в среднем уровень ФСГ соответствовал репродуктивному периоду в общей группе. Однако у 11% женщин уровень ФСГ был выше 20 МЕ/л, что может свидетельствовать о начале снижения синтеза половых гормонов. Несмотря на это, при проведении корреляционного анализа коэффициент ЛГ с ФСГ был равен 0,83 (см. таблицу 1 в приложении), то есть по данным статистического анализа, сильная прямая корреляция между половыми гормонами говорит о сохранности менструальных циклов, что позволило нам проводить дальнейшее исследование.
Результаты корреляционного анализа данных всей группы женщин, вошедших в исследование
В исследование вошли 90 женщин в возрасте от 31 до 45 лет, в среднем 41,3(0,3) года, (медиана 42 года, 95% доверительный интервал 40,7-42 года).
Необходимо отметить, что при проведении корреляционного анализа данных всей группы (п=90) полученные достоверные коэффициенты корреляции были в большинстве случаев слабой и редко — средней силы (см.. таблицы в приложении). Достоверные сильные значения коэффициента корреляции (г) получены для связи между такими очевидными факторами, как минеральная плотность костной ткани для всех поясничных позвонков (г=0,64 - 0,94).
Оценку функционирования яичников проводили с использованием данных трансвагинального ультразвукового сканирования и уровня ФСГ.
Средний объемяичников в общей группе составил 5,6.(0,7) см3,уровень ФСГ - 10,4 (1,8) МЕ/л (медиана 6; 95% доверительный интервал - 6,7 - 14 МЕ/л). Следовательно, в среднем уровень ФСГ соответствовал репродуктивному периоду в общей группе. Однако у 11% женщин уровень ФСГ был выше 20 МЕ/л, что может свидетельствовать о начале снижения синтеза половых гормонов. Несмотря на это, при проведении корреляционного анализа коэффициент ЛГ с ФСГ был равен 0,83 (см. таблицу 1 в приложении), то есть по данным статистического анализа, сильная прямая корреляция между половыми гормонами говорит о сохранности менструальных циклов, что позволило нам проводить дальнейшее исследование.
При анализе взаимосвязи ионов крови и значениями плотности кости установлена достоверная и статистически значимая корреляция между МПКТ и ионами магния, чем выше уровень ионов магния, тем выше значения МПКТ, рис. 2.
Полученные данные о положительной корреляции ионов магния и минеральной плотностью костной ткани подтвердились и при проведении корреляционного анализа по Спирмену, таблица 3 (р 0,05).
При проведении дальнейшего анализа по группам особое внимание уделялось выявленным при анализе факторам, влияющим на минеральную плотность костной ткани - возрасту перенесенной гистерэктомии без придатков и уровню ионов магния в крови.
Для анализа взаимосвязей количественных и качественных признаков в общей группе был выполнен дисперсионный анализ.
Получено, что такие факторы образа жизни, как курение (рис. 3), физическая активность (рис. 4), злоупотребление кофе (рис. 5), отказ от употребления молока (рис. 6) не влияют на значения минеральной плотности костной ткани (р 0,05).
По данным литературы, различные факторы образа жизни оказывают существенное влияние на значения МПКТ (курение, злоупотребление алкоголем, кофе, лактазная недостаточность, несбалансированное питание и др.) (Беневоленская Л.И., 2000; Flynn А., 2003). Перечисленные факторы относят к модифицируемым факторам риска развития остеопороза.
Известно, что отсутствие физической нагрузки, длительная иммобилизация приводят к потере плотности кости до 0,3-0,4% костной массы ежемесячно (уровень доказательности D; Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2005). Повышение физической активности позволяет снизить скорость потери МПКТ (Ma Z., Li S., 2007).
Курение также оказывает существенное влияние на МПКТ (уровень доказательности В). МПКТ курильщика в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих. Исследования показали, что у курильщиков ниже показатели МПКТ, быстрее происходит потеря костной ткани и выше риск развития перелома шейки бедра, чем среди людей, никогда не куривших или куривших в прошлом (Hoidrup S., Pescott Е., 2000).
Механизм воздействия курения на МПКТ до конца не выяснен, известно, что на ремоделирование костной ткани оказывает влияние количество выкуренных сигарет (более 1 пачки в день) (ICSI, 2004). Американская ассоциация эндокринологов указывает на более низкую массу тела, повышение катаболизма эстрогенов и более раннюю менопаузу у курящих женщин (USA, 2003).
Полученные нами результаты об отсутствии влиянии на плотность кости особенностей образа жизни не согласуются с данными литературы. По —видимому, это может быть связано с несколькими факторами: субъективностью оценки образа жизни, неискренностью в ответах, а также малочисленностью выборки исследования. Однако обращает на себя внимание больший разброс данных в группах женщин, у которых присутствуют модифицируемые факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани (в группе курящих и не потребляющих молоко, см. рис. 3 и 6).
Как видно на представленных ниже рисунках, по данным дисперсионного анализа фаза менструального цикла (рис. 7) в момент гистерэктомии, доступ (рис. 8), объем (тотальная или субтотальная, рис. 9) и характер гинекологического заболевания (миома матки, аденомиоз или их сочетание, рис. 10) не оказывают влияния на минеральную плотность костной ткани (р 0,05).
Результаты статистического анализа взаимовлияний минеральной плотности костной ткани и различных факторов в ретроспективной группе 1
По значению минеральной плотности костной ткани в группе I ретроспективного анализа были выделены следующие подгруппы: ІА -со сниженной минеральной плотностью трабекулярной костной ткани (n = 23); I В -с нормальными значениями МПКТ (п=38). По данным дисперсионного анализа, в ретроспективной группе особенности образа жизни не влияют на значение минеральной плотности костной ткани, также, как и в общей группе (курение (р=0,5); потребления кофе (р=0,9); физическая активность (р=0,9); отказ от потребления молока (р=0,6)). Однако необходимо отметить больший разброс значений МГЖТ у курящих и у не употребляющих молочные продукты женщин.
Из других анамнестических факторов установлено достоверное влияние на минеральную плотность костной ткани количество беременностей, рис. 1. Количество беременностей и МПКТ р=0,0002 1=58) 280 2 240 220 о 200 "Ч 180 -г1 160 Г 140 С 120 s 2 3 4 5 6 8 9 Количество беременностей 12 13 100 80 60 40
Как следует из рисунка 1, чем больше беременностей, тем ниже МПКТ и больше дисперсия (р=0,0002). Значимое количество беременностей, после которого наблюдается влияние на значения МПКТ, как видно из рис. 1, -пять.
Необходимо отметить разнородность и многочисленность, а также большое количество слабых и умеренных корреляционных связей, выявленных при анализе данных ретроспективной группы, что проиллюстрировано ниже, а также в таблицах 3 и 4 в приложении.
Паратгормон (ПТГ) отрицательно связан с возрастом исследования (г =(-0,32)) и уровнем ФСГ (г = (-0,35)). ЛГ и ФСГ прямо зависят от уровней дезоксипиридинолина и остеокальцина (г=0,3; г=0,36; г=0,28; г=0,35).
Остеокальцин отрицательно коррелирует с уровнем ЛГ, тестостерона (г=(-0,33)) и кортизола (г=(-0,28)). Получена положительная достоверная корреляция в группе I Т-критерия и Z-критерия с уровнем тестостерона (г =0,34 и г = 0,32) и ДГЭА-С (г = 0,34 и г = 0,32 соответственно) и с возрастом менархе (г = 0,29 и г = 0,31).
Приведенные выше результаты анализа косвенно свидетельствуют о влиянии возраста на состояние репродуктивной функции и на скорость костного метаболизма, что согласуется с литературными данными.
Как видно из таблицы 3, коэффициенты корреляции (г) для МПКТ и возраста перенесенной гистерэктомии не отличаются от значений в общей группе, так как подавляющую часть общей группы составляет ретроспективная группа. вмешательства (г = - 0,27; р=0,04) (корреляционный анализ по Спирмену). Данная корреляция означает, что чем меньше возраст на момент операции, тем больше значение МПКТ. В отношении возраста исследования не получено статистически достоверного результата при проведении анализа (р=0,2; таблица 4 приложения).
Возраст пациенток на момент оперативного лечения колебался от 30 до 44 лет и в среднем составил 38,9 (0,5) лет.
Для проведения дополнительного анализа полученной взаимосвязи между минеральной плотностью костной ткани и возраста проведения гистерэктомии, ретроспективную группу разбили на следующие подгруппы: женщины, обследованные через 6—12 месяцев после операции (20 человек); через 13 месяцев - 3 года (20 человек); через 3 года 1 месяц - 7 лет (18 человек). и еще раз проведен корреляционный анализ данных.
Как видно из таблиц 5 и 6, выявленная обратная корреляция с возрастом проведения операции подтвердилась только в. подгруппе женщин, перенесших гистерэктомию 3 года 1 месяц - 7 лет назад параметрическим и непараметрическим корреляционным анализом (г = - 0,59; р = 0,0098).
Наличие такой связи только в подгруппе женщин, перенесших оперативное вмешательство- 3 года 1 месяц — 7 лет назад и отсутствие корреляции в группах женщин, оперированных от 6 месяцев до 3 лет назад, может свидетельствовать об отдаленных последствиях оперативного вмешательства. Полученные данные о взаимосвязи плотности костной ткани и возрастом проведения операции не зависят от возрастной потери плотности кости.
По данным параметрического и непараметрического корреляционного анализа гинекологическая патология (миома матки, аденомиоз или их сочетание), не влияет на значения МПКТ (таблицы 7 и 8).
