Введение к работе
Актуальность работы. Среди причинных факторов остеопороза, развивающегося у женщин репродуктивного возраста, важное место занимают изменения гормонального го^еостаза, возникающего при нарушении функции яичников. Так, в настоящее время является установленным, что эстрогенная недостаточность при гипогонадизме, овариэктомии в репродуктивном возрасте, возрастном угасании функции яичников; аменорея на фоне гиперпролактинемии, нередко обуславливает развитие остеопороза, часто осложняющегося переломами при минимальной травматизации.
Значение защитного влияния эффекта эстрогенов на костную ткань было продемонстрировано не только в ходе многочисленных клинических исследований, но и в опытах in vitro, позволивших выявить существование на остеобластах костной ткани специфических рецепторов к женских половым стероидов (Eriksen E.F. и соавт. 1988 г.).
Однако следует отметить, что нарушение костного ремоделирования на фоне изменения стероидогенеза в яичниках может происходить не только за счет ослабления стимулирующего влияния на костную ткань эстрогенов, но и вследствие одновременно наблюдаемых изменений других гормонов, также обладающих способностью оказывать воздействие на костный метаболизм. В экспериментальных исследованиях, при изучении влияния различных гормонов на костное ремоделирование было установлено, что ускорению костной резорбции может способствовать усиление эффектов глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, паратгормона (Angus R.M. и соавт. 1988 г.) или, наоборот, ослабление действия прогестерона, андрогенов (Colvard D.S. и соавт. 1989 г.) и кальцитонина.
В структуре гинекологических заболеваний, сопровождающихся нарушением менструального цикла и бесплодием, t пациентки с олигоменореей составляют 45,6 % (Т.Я.Пшеничникова, 1984 г.), а по данным клиники гинекологической эндокринологии НЦ АГиП РАМН - 65,5 %.
Традиционно при обследовании и лечении этих больных решается вопрос о восстановлении менструальной и репродуктивной функции. Однако, имеются немногочисленные исследования, посвященные обменным нарушениям, которые могут возникнуть при изменении гормонального гомеостаза. При олигоменорее, часто сопровождающейся ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы (что говорит о нарушении синтеза прогестерона), а в ряде случаев -гипоэстрогенией возникают изменения в ремоделировании костной ткани.
Имеются единичные указания литературы о роли не только эстрогенов, но и прогестерона на плотность костной ткани (Christiansen С. 1989 г.. Prior J.C. и соавт. 1990 г.).
Нарушения менструального цикла, сопровождяющиеся олигоменореей.
чаще всего наблюдаются при нейрообменно-эндокринном синдроме
гиперандрогении различного генеза. а также при гиперпролактинемии.
Следовательно, выяснение характера нарушений в костной ткани при ановуляции
и олигоменорее различного генеза имеет принципиальное значение, поскольку в
зависимости от полученных результатов стало бы ясно, насколько необходимо
следить в динамике за состоянием костной ткани и в случае необходимости наряду
с лечением основного заболевания проводить и профилактику остеопороза путем
назначения антирезорбтивных средств. Последнее положение особенно актуально,
если учесть, что целесообразность использования при олигоменорее у молодых
женщин средств профилактики и лечения остеопороза фактически еще не
получила убедительного клинико-экспериментального обоснования,
базирующегося на результатах прямой оценки состояния костной ткани с помощью высокоточных неинвазивных методов определения ее минеральной плотности, позволяющих при динамических исследованиях улавливать изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в пределах ±luo (Conrad С. и соавт. 1992 г.).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Исследовать взаимосвязь состояния костной ткани при олигоменорее у женщин репродуктивного возраста с характером гормональных нарушений и определить целесообразность использования антирезорбтивной терапии.
1. Предоставить клинико-гормональную характеристику больных с
олигоменореей.
-
Изучить в динамике (в течение I года) МПКТ левой лучевой кости с использованием метода монофотонной абсорбциометрии (МФА) у больных с олигоменореей.
-
Исследовать суточную экскрецию кальция с мочой у обследованных больных.
4. Провести корреляционный анализ взаимосвязи показателей,
рассчитанных при абсорбциометрических, биохимических и гормональных
исследованиях.
5. На основе результатов динамического абсорбциометрического и
биохимического исследования определить целесообразность использования
антирезорбтивных средств при олигоменорее различного генеза.
С использованием метода МФА получены новые данные о динамике изменений МПКТ у женщин репродуктивного возраста с олигоменореей при нейрообменно-эндокринном синдроме (НОЭС), гиперпролактинемии (гПРЛ) и гиперандрогении надпочечникового генеза (ГНГ). Установлено, что при НОЭС, не сочетающемся со вторичными поликистозными яичниками (ПКЯ), а также при первичной гПРЛ функционального и опухолевого генеза существует вероятность ускоренной потери костной ткани, обуславливающей прогрессирующее снижение ее минеральной плотности.
Проведенный корреляционный анализ данных абсорбциометрических и гормональных исследований позволил установить, что у больных с олигоменореей при НОЭС и функциональной гПРЛ вероятность индукции ускоренной потери МПКТ определяется длительностью задержки менструации ("циклов") и ановуляцией, а также прогестероновой недостаточностью, связанной с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) или ановуляцией. У больных с аменореей на фоне пролактиномы гипофиза ускоренная резорбция костной ткани является наиболее высокой, что определяется, по-видимому, изменениями секреции прогестерона, а также гипоэстрогенией.
При олигоменорее, развившейся на фоне гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза несмотря на изменении продукции прогестерона (ановуляция или НЛФ), ускорения потери костной ткани не происходит. По-видимому, гиперандрогения оказывает защитное влияние на костную ткань и компенсирует недостаточное защитное влияние, что в конечном итоге предопределяет нормальное состояние костной ткани у всех больных с обеими формами гиперандрогении, а также у большинства больных с НОЭС без ПКЯ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявление у ряда больных с НОЭС, гПРЛ лиц с абсорбциометрическими признаками активной костной резорбции подтверждает предположение о возможном ускорении потери костной ткани при этих заболеваниях. Полученные данные обосновывают, во-первых, необходимость регулярной оценки состояния МПКТ (с помощью МФА) у всех больных с НОЭС, гПРЛ с целью своевременного выявления начала патологического процесса активной потери костного вещества. Во-вторых, доказывают целесообразность назначения антирезорбтивных средств тем больным, у которых регистрируются изменения в костной ткани. Эти положения, вытекающие из результатов наших исследований, впервые обосновывают использование в комплексной терапии НОЭС и гПРЛ средств профилактики остеопороза, которые, однако, должны назначаться индивидуально и только тем больным, у которых обнаруживаются абсорбциометрические признаки ускоренной костной резорбции.
-, ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Обоснование целесообразности назначения средств антирезорбтивной терапии у ряда больных с олигоменореей позволило наряду с традиционной терапией, направленной на нормализацию менструального цикла и репродуктивной функции, проводить им также антирезорбтивную терапию. Данный метод лечения внедрен в клиническую практику Научного Центра Акушерства и Гинекологии и Перинатологии Российской Академии медицинских наук и рекомендован для амбулаторного применения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отделения гинекологической эндокринологии, на заседании апробационной комиссии НИЦ АГиП РАМН в 1995 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на (q/страниц машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 172 источника, в том числе 61 отечественных и 111 зарубежных авторов.
1. У женщин с олигоменорееи при НОЭС, а также с олиго- и аменореей на
фоне гПРЛ существует вероятность развития процесса ускоренной костной
резорбции, обусловливающей прогрессирующее разрежение костной ткани.
-
Процесс патологически ускоренной костной резорбции у больных с олигоменорееи предопределяется прогестероновои недостаточностью, связанной с нарушением ритма его циклической продукции, а у больных с опухолевой формой гПРЛ - также и гипоэстрогенией. Наоборот, усиление продукции андрогенов способно компенсировать ослабление костнопротективного эффекта женских половых стероидов, поэтому у больных с олигоменорееи и относительно высоким уровнем тестостерона, 17-КС и дигидроэпиандростерона признаков костной патологии не выявляется.
-
Ежегодные регулярные абсорбциометрические изменения МПКТ с расчетом величины ее годовой потери (ДР) у всех больных с НОЭС и гПРЛ позволят своевременно выявлять начало процесса ускоренной костной резорбции. Пациенткам с признаками ускоренной потери костной ткани (ДР<-1%) целесообразно дополнять лечение основного заболевания назначением средств антирезорбтивной терапии.
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
