Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние гистерэктомии и заместительной гормональной терапии на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста 11-29
1.1. Регуляция развития и функции молочной железы 11-14
1.2. Классификация мастопатии 14-16
1.3. Этиология и патогенез мастопатии 16-18
1.4. Методы обследования молочных желез 18-21
1.5. Методы лечения мастопатии 21-24
1.6. Состояние молочных желез при различных гинекологических заболеваниях 24-26
1.7. Влияние гистерэктомии на соматическое и репродуктивное здоровье женщины 26-27
1.8. Состояние молочных желез после гистерэктомии и на фоне различных режимов ЗГТ 27-29
Глава 2. Материалы и методы исследования 30-44
2.1. Диагностические методы исследования 31-33
2.1.1. Ультразвуковое сканирование органов малого таза 31
2.1.2. Исследование гормонов сыворотки крови 31-32
2.1.3. Цитологическое исследование 33
2.1.4. Тесты функциональной диагностики 33
2.2. Обследование молочных желез 34-36
2.2.1. Маммография 34-35
2.2.2. Пункционная тонкоигольная биопсия молочных желез 35
2.2.3. Ультразвуковое исследование молочных желез 35-36
2.3. Определение опухолевых маркеров 36-37
2.4. Методы коррекции и лечения 37-43
2.4.1. Применение ЗГТ в послеоперационном периоде 37-39
2.4.2. Применение НМТ в послеоперационном периоде 39-42
2.4.3. Местное использование в послеоперационном периоде антиэстрогеновой мази (тамоксифен) 42-43
2.5. Статистическая обработка результатов 43-44
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных групп 45-54
Глава 4. Изменения в состоянии органов репродуктивной системы и методы их коррекции у пациенток с наличием ФКБ молочных желез до - и после проведения гистерэктомии 55-105
4.1. Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез до - и после проведения гисте рэктомии 55-88
4.1.1. Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез перед проведением гистерэктомии 55-61
4.1.2. Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез в раннем послеоперационном периоде 61-63
4.1.3. Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез в течение 1 года после проведения гистерэктомии 63-80
4.1.4. Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез в отдаленные временные периоды после проведения гистерэктомии 81-88
4.2. Применение различных методов терапии для коррекции патологических изменений в молочных железах у пациенток после гистерэктомии 88-105
4.2.1. Влияние ЗГТна патологические изменения в молочных железах у пациенток после гистерэктомии 89-9 7
4.2.2. Применение НМТ с местным использованием та-моксифена для коррекции патологических изменений в молочных железах у пациенток после гистерэктомии в различные временные периоды 97-98
4.2.3. Комбинированное применение ЗГТ и НМТ с местным использованием тамоксифена для коррекции патологических изменений в молочных железах у пациенток после гистерэктомии в различные временные периоды 98-105
Заключение 106-128
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131-149
- Регуляция развития и функции молочной железы
- Диагностические методы исследования
- Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез до - и после проведения гисте рэктомии
- Комбинированное применение ЗГТ и НМТ с местным использованием тамоксифена для коррекции патологических изменений в молочных железах у пациенток после гистерэктомии в различные временные периоды
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы прослеживается явная тенденция роста доброкачественных заболеваний молочных желез, которые диагностируются у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет [102, 194, 199]. Около 75 - 80% женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез, часто объединяемыми общим термином «мастопатия» [127].
Самой распространенной формой мастопатии является фиброзно-кистозная болезнь, которая встречается в 43 - 58 % случаев; при сопутствующих заболеваниях половых органов ФКБ диагностируется в 61,6% случаев [126].
В последние годы изучение роли гормональных факторов в этио-патогенезе заболеваний молочных желез приобретают особую актуальность, поскольку признано, что многие формы рака и мастопатии являются гормонально-зависимыми заболеваниями и развиваются под влиянием множества факторов эндо- и экзогенного характера [82, 102]. Молочная железа, являясь органом репродуктивной системы, испытывает непрерывное гормональное воздействие на протяжении всей жизни женщины [82, 199].
Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах женщин, показало, что они тесно связаны с функциональными циклическими изменениями органов репродуктивной системы. По данным Runenbaum В., Rabe Т. (1997г.), Крассовского А.Я. (2001г.), доброкачественные заболевания молочных желез у гинекологических больных выявляются в 76,2-80% случаев [194, 59]. Исследования Бурдиной Л.М. [15] выявили наличие ФКБ у 35-95 % гинекологических больных. Причем наиболее часто наличие ФКБ регистрируется при миоме матки, гиперпластических процессах эндометрия, эндометриозе [59, 194]. Данная гинекологическая патология значительно усугубляет тяжесть гиперпластических процессов в молочных железах и повышает риск развития рака молочной железы (РМЖ).
Особое место среди гинекологических заболеваний занимает миома матки. Патологические изменения в молочных железах у этих женщин выявляются в 82 % случаев. По данным Сидоровой И.С. [106] у женщин с миомой матки в постменопаузе патология молочных желез выявляется в 92 % случаев (диффузная ФКБ в 66 %, фиброаденома - в 8 %, РМЖ - в 18 %).
В настоящее время хирургические методы лечения миомы матки широко внедрены в клиническую практику. Наиболее распространенной гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия (ГЭ) [64]. При этом достаточно подробно рассмотрены системные изменения в организме женщины после ГЭ, такие как: анатомо-фунациональное состояние яичников, особенности нейропсиховегетативных и сексуальных реакций, состояние сердечно - сосудистой системы и мочеполового тракта [40, 108]. Тем не менее, изучению состояния молочных желез у женщин репродуктивного возраста, перенесших ГЭ, не придавалось должного значения.
Известно, что миома матки является местом локальной гиперэстрадио-лемии [95], и одномоментное удаление этого «депо» эстрогенов (гистерэктомия) неизбежно приводит к резкому изменению сформировавшегося гормонального баланса, нарушениям гомеостаза, срыву адаптационных процессов на всех уровнях [60].
С целью коррекции подобных нарушений доказана эффективность заместительной гормонотерапии (ЗГТ) у женщин репродуктивного периода после удаления матки без придатков по поводу миомы матки [40, 84]. Причем для купирования менопаузальной симптоматики зарекомендовала себя как монотерапия эстрогенами, так и различные комбинации с гестагенами. Однако не стоит забывать, что раннее начало ЗГТ может привести к большей ее продолжительности, а это чревато увеличением риска заболевания раком молочной железы [92]. Кроме того, появление масталгии на фоне ЗГТ - явление нередкое, поэтому часто возникает трудноразрешимый вопрос: что делать с женщинами с мучительными климактерическими симптомами и выраженной мастодинией в анамнезе в репродуктивном возрасте? Если учесть, что одним
из главных, вызывающих масталгию факторов, является чрезмерная экспозиция эндогенных эстрогенов в ткани молочной железы, то дополнительное введение экзогенных эстрогенов может только ухудшать ситуацию [9]. Поэтому необходим дальнейший поиск и тщательный подбор препаратов ЗГТ с оптимально сбалансированным сочетанием эстрогенных и гестагенных компонентов у женщин с наличием ФКБ, перенесших гистерэктомию.
Таким образом, изучение влияния гистерэктомии и заместительной гормонотерапии на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста представляет особую актуальность на современном этапе.
Цель исследования:
Оценить изменения в состоянии органов репродуктивной системы и методы их коррекции у пациенток с наличием фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) молочных желез до - и после проведения гистерэктомии.
Задачи исследования:
Изучить возрастной, социальный, соматический, гинекологический статус женщин с наличием ФКБ молочных желез до проведения гистерэктомии.
Оценить состояние органов репродуктивной системы (функциональную активность яичников, гормональный гомеостаз, уровень онкомарке-ров) у пациенток с наличием ФКБ молочных желез до проведения гистерэктомии, а также в ближайшие и отдаленные временные периоды после операции.
Изучить динамику изменений фиброзно-кистозных процессов в молочных железах у женщин с наличием ФКБ до - и после проведения гистерэктомии.
Оценить эффективность различных методов консервативной терапии (заместительной гормонотерапии (ЗГТ), низкочастотной магнитотерапии (НМТ)) для коррекции патологических изменений в молочных железах у пациенток после гистерэктомии.
5. Разработать оптимальные меры профилактики предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез у женщин после проведения гистерэктомии.
Научная новизна исследования
Впервые среди пациенток репродуктивного возраста проведена оценка влияния гистерэктомии на состояние органов репродуктивной системы до проведения гистерэктомии, а также в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода. Впервые среди женщин, перенесших ГЭ, изучена динамика изменения показателей гормонального статуса, функциональной активности яичников, уровня онкомаркеров в зависимости от длительности послеоперационного периода.
Впервые изучена проблема влияния гистерэктомии на состояние молочных желез и проанализирована динамика фиброзно-кистозных процессов у пациенток с наличием ФКБ. Определена взаимосвязь между состоянием молочных желез и показателями функции яичников среди женщин, перенесших гистерэктомию, в различные сроки послеоперационного периода.
Впервые проведена оценка эффективности методов терапевтической коррекции (ЗГТ, НМТ) у женщин с наличием ФКБ в различные временные периоды после гистерэктомии.
Практическая значимость работы
Изучение показателей гормонального статуса, функциональной активности яичников и уровня онкомаркеров у пациенток, перенесших гистерэктомию, позволяет оценить состояние органов репродуктивной системы для разработки оптимальной тактики ведения послеоперационного периода.
Исследование состояния молочных желез во взаимосвязи с показателями функции яичников у женщин с наличием ФКБ до - и после проведения гистерэктомии позволяет прогнозировать и проводить своевременную профилактику развития злокачественных новобразований молочных желез.
Результаты сравнительной оценки методов терапевтической коррекции (ЗГТ, НМТ), позволяют применять различные схемы заместительной гормо-
нальной и физиотерапии у женщин, перенесших гистерэктомию, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Положения, выносимые на защиту
У женщин, перенесших ГЭ, наблюдается постепенное снижение функции яичников, степень выраженности которой зависит от длительности послеоперационного периода.
После проведения гистерэктомии состояние молочных желез у пациенток с наличием ФКБ характеризуется постепенным нарастанием инво-лютивных процессов, жировой трансформацией железистого и фиброзного компонентов.
Комбинированное применение ЗГТ и НМТ является оптимальным в одновременной коррекции менопаузальной симптоматики и способствует снижению онкологического риска со стороны молочных желез у пациенток с наличием ФКБ после проведения гистерэктомии.
Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования используются в практике учебно-педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и в практической деятельности гинекологических отделений ГКБ №55 г, Российского онкологического научно - исследовательского центра им. Н.Н. Блохина г. Москвы.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе в центральной печати - 1.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из ведения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего отечественных и зарубежных источников. Работа выполнена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 фотографиями, 22 таблицей, 34 диаграммой.
Регуляция развития и функции молочной железы
В течение жизни, молочные железы женщины претерпевают значительную трансформацию, связанную с возрастом, становлением и развитием менструального цикла, состоянием репродуктивной системы, обменных процессов, психоэмоциональных факторов, типа телосложения, характера питания и т.д., что доказано исследованиями Бурдиной Л.М.(1993), Кудачкова Ю.А.(1976), Roebuck Е.Ц1982), Whitehous G.H. (1985) [19, 61, 191, 209]. Рост и развитие молочной железы - маммогенез - сложный физиологический процесс, который включает в себя серию биохимических и морфологических изменений, происходящих в молочной железе в отдельные периоды жизни [61].
У новорожденных молочные протоки расширены и заполнены жидкостным содержимым, напоминающим молозиво. Через несколько дней после рождения, это состояние исчезает [1, 33]. У подростков до наступления менархе молочные железы представляют собой жировые образования с небольшими участками фиброза в околососковой зоне. После менархе молочная железа преобразуется за счёт разрастания и деления протоков и соединительной ткани, сопровождающихся повышением васкуляризации. Выраженная трансформация наступает уже через 15 дней после первой менструации [12, 61, 153].
В юношеском периоде имеется незрелый тип строения органа, при котором преобладает фиброзная ткань протоков и стромы с единичными вкраплениями жира. В зрелом возрасте полностью заканчивается формирование железистых долей, которые представляют собой группы канальцев, отходящих от протока [12, 61, 153] и происходит окончательная дифференцировка органа на собственно железистую ткань (паренхиму и поддерживающие ткани (строму). Исследования Bresciani F.[137] (1968) и Hamilton Т. (1975) [158] показали, что в отличие от других органов, паренхима молочной железы состоит не только из эпителиальной, но и фиброзной ткани. Внутридольковая соединительная ткань реагирует на гормональные влияния и участвует в циклических изменениях молочных желёз [1, 7, 51, 118, 137, 174, 192, 195].
Молочные железы могут в значительной мере менять своё строение в зависимости от фазы менструального цикла. Во 2-й фазе цикла, особенно в предменструальный период, под влиянием гормонов (главным образом прогестерона) отмечается увеличение объёма и плотности желёз за счёт кровенаполнения и повышения гидрофильности тканей. Накапливаемая жидкость в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах. Этим и объясняются появляющиеся в этот период ощущение нагрубания, распирания, повышенной чувствительности. В здоровой молочной железе эти процессы менее выражены. После окончания менструации эти процессы регрессируют [16, 61, 131].
В исследованиях Бурдиной Л.М.(1993.) [16] и Hamilton Т. at. el. [158] показано, что при беременности уже на самых ранних этапах (5-6 недель) под влиянием гормонов (в основном эстрогенов и прогестерона) происходит нарастание гиперплазии железистых структур за счёт разрастания альвеолярных ходов, анатомическим субстратом которых является пролиферация базального слоя эпителия, особенно в преддольковых клетках и дольках (в основном под действием прогестерона), которые заполняют просвет протоков, а также гидрофильности клеток за счёт развития сосудистого русла (индуцированного эстрогенами). Эти механизмы обеспечивают рост протоков и аци-нусов, гиперплазию соединительнотканных структур, развитие васкуляриза-ции. Клинически это проявляется в увеличении объёма и массы молочной железы, её нагрубании и уплотнении. На ранних этапах беременности эти процессы носят очаговый характер, в последующем наблюдается интенсивное распространение. Во второй половине беременности железистые клетки начинают вырабатывать секрет, и незадолго до родов наступает секреция молозива [1, 33, 105].
Молочная железа при лактации сохраняет эпителиальную гипертрофию, увеличивается количество секретирующих долек, и в целом строение молочной железы напоминает таковое при больших сроках беременности. Регуляция деятельности функционирующей молочной железы осуществляется главным образом аденогипофизарным пролактином (лактотропный гормон), который стимулирует железистые клетки альвеол (лактоциты) к биосинтезу молока, накапливающегося сначала в молочных ходах и выбрасываемого оттуда во время лактации под влиянием окситоцина - гипоталамиче-ского нейрогормона. Также пролактин стимулирует образование белковых компонентов молока, активируя ферменты углеводного обмена, стимулирует синтез лактозы - основного углеводного компонента молока (Дедов И.И., Мельниченко ГЛ., 1985). [38, 158].
После прекращения лактации в молочной железе происходят инволю-тивные процессы. Таким образом, гормональному влиянию в большей степени подвергается паренхима, в меньшей - строма, в которой возможна гиперплазия под влиянием эстрогенов. Взаимоотношения гормонов и жировой ткани молочной железы изучены недостаточно. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их захватывают из плазмы. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что возможно, является одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы [14, 133, 161, 167].
К 40-45 годам в железах обычно превалирует жировой компонент над железистым. К 50 годам при сохраненном менструальном цикле железистый компонент представлен крайне скудно. С развитием менопаузы инволютив-ные процессы нарастают, вплоть до полного замещения структурных элементов жировой тканью. Может сохраняться скудная фиброзная тяжистость в передних отделах [16, 61, 151, 195].
В механизме эндокринной регуляции маммогенеза участвуют яичниковые (эстрогены, гестагены), гипофизарные (ФСГ, Л, ГР, ПРЛ), тиреоидные гормоны, кортикостероиды и инсулин, для которых в ткани молочной железы обнаружены соответствующие рецепторы . Большое значение в возникновении патологии молочных желёз придаётся содержанию рецепторов к эст-радиолу и прогестерону. Считается, что активность рецепторного аппарата определяет возникновение патологического процесса [176]. В неизменённой ткани молочной железы рецепторов столь мало, что их трудно определить. Количество рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в тканях молочной железы при различных доброкачественных заболеваниях повышено [16, 180].
В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы встречается в 3 - 5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желёз и в 30 - 40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желёз [81, 82, 101, 114].
Диагностические методы исследования
Ультразвуковое исследовании проводили на аппарате Shimasonic SDL 310 фирмы Shimatsu (Япония) и Aloka-530 (Япония) с использованием абдоминального и влагалищного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Исследовали размеры яичников (длина, ширина, передне-задний диаметр). Объем яични-ков определяли по формуле эллипсоида (V= 0,523xaxbxc (CMJ), соответственно три размера яичников в различных плоскостях и проекциях). Особое внимание обращали на их эхоструктуру, наличие или отсутствие фолликуло-образных структур, их количество и диаметр. Пациенткам 2-й группы, помимо яичников, измеряли размеры матки, оценивали эхо - структуру, толщину М-эха. Исследование проводили в одно и тоже время суток, после стандартной подготовки кишечника и мочевого пузыря.
Поскольку патология молочных желез является гормонально-зависимым процессом, определение гормонального статуса являлось обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики. Гормональное исследование проводили иммуно-хемилюминесцентным методом на аппарате Chiron ACS - 180 (Ciba - corning, Англия) с использованием реактивов этой же фирмы. Определяли уровни ФСГ, ЛГ, Р (прогестерона) и F (кортизола).
Учитывая роль гиперпролактинемии в формировании мастопатии, обязательным компонентом гормонального исследования являлось определение уровня пролактина. Кроме того, для исключения вторичного характера гиперпролактинемии, одновременно определяли уровни ТТГ, Т3, Т4. Забор крови осуществляли утром, натощак из локтевой вены. Анализ для исследования брали перед операцией, в раннем послеоперационном периоде (в условиях стационара), а также через 3, 6 и 12 месяцев. При анализе крови в отдаленном периоде (через 3 и 5 лет после операции) ориентировались на показатели графика базальной температуры. Для определения эффективности проводимых методов лечения (ЗГТ, НМТ и их сочетания) исследование гормонов сыворотки крови проводили в динамике.
Сравнительную оценку показателей различных гормонов сыворотки крови проводили согласно нормативами. Dorman, Т. Vege, (2000г) (таблица 1).
Мазки для цитологического исследования брали из цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Описание клеточного состава проводили согласно классификации по Паппаниколау: 1. Нормальный шеечный эпителий (многослойный плоский эпителий (МПЭ) + парабазальные клетки); 2. Помимо МПЭ встречаются лейкоциты в умеренном количестве; 3. Помимо МПЭ встречаются клетки зрелой и незрелой плоскоклеточной метаплазии; 4. Комплексы клеток с дискариозом различной степени выраженности; 5. Помимо клеток нормального строения встречаются атипические клетки. Кроме того, проводили цитологическое исследование мазков - отпечатков выделений из сосков, поскольку оно является одним из наиболее информативных в клинической диагностике заболеваний молочных желез. Это обусловлено как высокой достоверностью получаемых результатов, так и возможностью простыми способами взятия материала быстро получить данные о характере заболевания. Точность цитологической диагностики составляет 90-100%. Материалом для нашего исследования служили выделения из сосков, соскобы - отпечатки с эрозированных поверхностей или из трещин в области соска. Наиболее частым объектом исследования являлся пунктат, полученный непосредственно из опухоли или прицельная аспирационная биопсия. У женщин, перенесших гистерэктомию, для определения предполагаемой фазы менструального цикла использовали традиционные тесты функциональной диагностики. Полученные данные сопоставляли с результатами исследования гормонального профиля. 2.2. Обследование молочных желез Всем женщинам, включенным в исследование, проводили специализированное исследование молочных желез до - и после операции. Обследование молочных желез начинали с осмотра, затем производили поверхностную и глубокую пальпацию. При этом изучали степень формирования молочных желез, консистенцию, однородность, симметричность, наличие и характер уплотнений, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, выделений из сосков, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации, наличие отека и соотношение с окружающими тканями, состояние регионарных и периферических лимфоузлов. Осмотр и пальпацию молочных желез проводили стоя, затем лежа на спине. Также уделяли внимание диагностике узловых образований: определяли их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащим тканями, кожей, фиксировали любые кожные изменения в зоне образования и региональных отделах.
Состояние органов репродуктивной системы у пациенток с наличием ФКБ молочных желез до - и после проведения гисте рэктомии
При обследовании таких женщин нами выявлена патологическая перестройка молочных желез. По-видимому, развившееся в послеоперационном периоде состояние гипоэстрогении повлекло за собой срыв адаптационных возможностей женского организма, который довольно длительно находился в состоянии относительной компенсации. Немаловажная роль в этом процессе отводится падению уровня прогестерона (до 0,35±0,4 нмоль/л). Известно, что в сроки лютеиновой фазы под влиянием прогестерона происходят пролифе-ративные изменения в протоках и эпителии молочных желез, в клетках накапливается секрет, наблюдается отечность стромы и усиливается кровенаполнение, что и проявляется в виде предменструального напряжения молочных желез. Прогестерон, противодействуя увеличению проницаемости капилляров, обусловленной эстрогенами, уменьшает интенсивность циклического отека соединительнотканной стромы молочной железы. Наряду с этим, прогестерон способствует выведению натрия из организма, что обусловлено в основном угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации.
Таким образом, секреторные преобразования железистого компонента на фоне развившегося дефицита прогестерона у пациенток 1-й группы сопровождались задержкой жидкости, которая концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах, увеличением массы молочной железы за счет протоков и стромальной ткани, перерастяжением ткани, что и приводило к появлению болевого синдрома.
Всем пациенткам 1-й группы однократно в течение 1 года после ГЭ проводилось маммографическое исследование молочных желез, которое сопоставлялось с данными ультразвуковой диагностики. При этом у 48 пациенток маммографию проводили через 3 месяца после операции и 62 женщинам - через 1 год после проведения ГЭ.
Кроме того, у 15 пациенток 1-й группы по показаниям однократно в течение 1 года после ГЭ проводилась пункция молочных желез с дальнейшей морфологической диагностикой. При этом у 7 пациенток биопсию проводили через 3 месяца после операции и 8 женщинам - через 1 год после проведения ГЭ.
Через 3 месяца после проведения гистерэктомии у 18 женщин, не принимавших НМТ, с наличием диффузной смешанной формы ФКБ (32,7 %) при пальпации отмечалась плотно - эластичная консистенция молочных желез с неоднородной тяжистой структурой. На маммограммах определялись плотные «напластования», с четкими контурами. При этом в зависимости от степени выраженности тяжистость занимала либо всю железу (в 12,7 % случаев), либо локализовалась в преареолярной зоне (в 9,1 % случаев) или наружных квадрантах (в 11 % случаев). Наружный контур железистого треугольника, в подавляющем большинстве наблюдений, был неровным, зазубренным за счет фиброзирования связок Купера (рисунок 18). При этом в 4 (7,3 %) случаях имели место одиночные кисты, в 2 (3,6 %) случаях - множественные кисты. Большинство кист имело правильную округлую форму, лишь в единичных случаях отмечался складчатый контур. В просвете кист часто обнаруживался эозинофильный мелкозернистый или гомогенный секрет, выстилка кист представлена кубическим эпителием со слабо выраженной цитоплазмой и округлым ядром.
У 8-ми (14,5 %) пациенток, не принимавших НМТ, с узловой формой ФКБ через 3 месяца после проведения ГЭ при пальпации молочных желез отмечались округлые образования, не спаянные с окружающими тканями. При ультразвуковом исследовании молочных желез у 7-ми (12,7 %) пациенток с узловой формой ФКБ обнаруживалось формирование кистозных полостей (от 2 мм до 11 мм в диаметре). На маммограммах имелась крупнопетлистая деформация стромального рисунка с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней с четкими контурами. Железы имели хаотичный рисунок с участками неравномерной плотности.
При гистологическом исследовании материала 3-х пациенток (5,5 %) с узловыми формами ФКБ отмечалась тенденция к гиперплазии железистых элементов молочной железы, что проявлялось увеличением количества железистых структур (рисунок 19).
Комбинированное применение ЗГТ и НМТ с местным использованием тамоксифена для коррекции патологических изменений в молочных железах у пациенток после гистерэктомии в различные временные периоды
Результаты анализа состояния молочных желез через 3 и 5 лет после проведения операции были неоднозначными. Наши наблюдения дают основания считать, что молочные железы достаточно чутко реагируют на физиологические изменения, обусловленные гормональной регуляцией. С течением времени, у 42 пациенток (76,4 %) отмечалось постепенное нарастание ин-волютивных процессов, превалирование жирового компонента над железистым, вплоть до полного замещения структурных элементов жировой тканью. Отмечалось пластообразное отложение жира, которое обычно нарастало от основания желез.
Среди 55 пациенток 1-й группы, не принимавших ЗГТ в 7 случаях (12,7%) отмечены преждевременные инволютивные изменения, сопровож дающиеся наиболее низкими показателями эстрадиола и повышенным уровнем гонадотропних гормонов (ФСГ, ЛГ). Данный факт отражает функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в отдаленные периоды времени у женщин после гистерэктомии.
Вместе с тем фиброзные и железистые структуры еще достаточно хорошо различались, хотя и в значительно меньшем объеме. Так, у 9 женщин (16,4%) женщин 1-й группы наблюдалось сохранение скудной фиброзной тяжистости в передних отделах. При этом на маммограммах изображения молочных желез приобретали повышенную прозрачность.
Однако, имели место два случая (3,6 %)патологических изменений в молочных железах через 5 лет после проведения гистерэктомии. В обоих случаях, на фоне выраженной симптоматики ПГС, имело место развитие дис-гормональной гиперплазии молочных желез. При этом у одной пациентки ранее была диагностирована диффузная форма ФКБ (с преобладанием кис-тозного компонента), в другом - узловая форма ФКБ.
Данные клинические ситуации показывают, что после удаления матки молочная железа остается одним из главных органов - мишеней для действия гормонов яичников и при наличии в них патологических процессов является благоприятной почвой для развития в дальнейшем онкологической патологии. Единство дисгормональной природы ФКБ и миомы матки подтверждается наличием нарушений гонадотропной функции гипофиза и стероидоген-ной функции яичника.
В отдаленные временные периоды после проведения гистерэктомии у исследуемых больных отмечалось постепенное снижение функциональной активности яичников, причем, усугубляющееся по мере продолжительности послеоперационного периода.
Наиболее пессимальные показатели функциональной активности яичников у исследуемых пациенток наблюдались через 5 лет после проведения операции. В отдаленные временные периоды очевидным являлось уменьшение стероидогенеза в яичниках, особенно снижение синтеза эстрогенов и стойкое повышение гонадотропных гормонов. Выраженность указанных изменений коррелировала с длительностью послеоперационного периода.
Состояние молочных желез через 3 и 5 лет после гистерэктомии подвергалось возрастным изменениям, что выражалось в постепенной жировой трансформации железистого и фиброзного компонентов. Однако, через 5 лет после проведения операции средний возраст исследуемых женщин составил уже 45±1,8 лет. В этом возрастном периоде в организме женщины происходят существенные гормональные изменения, обусловленные наступлением менопаузы. При этом происходит определенное снижение адаптационных возможностей организма и устойчивости эндокринной системы к воздействию различных факторов. В связи с данным состоянием своеобразной имму-носупрессии вероятность развития опухолей молочных желез в этот период возрастает.
В послеоперационном периоде нами было проведено лечение 45 женщинам 1-й группы. Лечебные рекомендации включали в себя: 1. Коррекцию диеты посредством ограничения или полного исключения продуктов, содержащих метилксантины - кофеин, теофиллин, теобромин (кофе, чай, какао, шоколад, кока - кола и др.). Для улучшения деятельности кишечника мы обосновывали введение в ежедневный рацион продуктов, богатых клетчаткой. Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, рекомендовали исключать любые нарушения диеты, затрудняющие или нарушающие нормальную функцию печени (жирная, острая пища, алкоголь, ге-патотоксические вещества). С целью улучшения кровообращения вводили в рацион продукты, богатые витамином Р (цитрусовые, плоды шиповника, черную смородину, черноплодную рябину, вишню, малину). 2. Назначение витаминных препаратов для нормализации метаболизма и гормонального дисбаланса, антиоксидантного действия, стабилизации дея тельности периферической и центральной нервной системы, укрепления иммунной системы. 3. Применение легких мочегонных средств (травяного чая) для купирования отечности кистей и стоп в дни предполагаемых менструаций и успокаивающих средств (настойка пустырника, валерианы и др.). Широкое применение, в последние десятилетия ЗГТ с целью лечения менопаузального синдрома и поздних метаболических нарушений, является предметом постоянных дискуссий о влиянии составных компонентов препаратов ЗГТ на ткань молочной железы и их роли в повышении частоты развития рака молочной железы. Поэтому в соответствии с задачами исследования нами была проведена сравнительная оценка трех препаратов, используемых в качестве ЗГТ, на состояние молочных желез в ближайшие и отдаленные периоды после проведения гистерэктомии.
