Введение к работе
Актуальность темы
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о
неуклонном росте не только злокачественных, но и доброкачественных заболеваний молочных желез, являющихся одним из факторов риска развития рака молочной железы. В связи с этим, своевременная диагностика болезней молочных желез является актуальной проблемой практического здравоохранения [Бурдина Л.М., 2008; Чистяков С.С, 2007].
Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что они тесно связаны с циклическими изменениями гормональной функции репродуктивной системы. Как правило, основные механизмы, влияющие на возникновение патологии женских половых органов, реализуют свое действие и в молочных железах. Это позволило предположить высокую вероятность возникновения изменений молочных желез при гинекологических заболеваниях, обусловленных гормональными нарушениями функции яичников [Иванова Т.Н., 2008; Пиддубный М.И., 2007; Baum М., 2008].
Среди причин женского бесплодия эндокринные формы составляют 25-40%, и могут быть обусловлены нарушениями менструального цикла по типу хронической ановуляции и неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ). Наиболее сложной является группа пациенток с нарушениями менструального цикла, обусловленными хронической ановуляцией в сочетании с аменореей, олигоменореей и СПКЯ [Габуния М. С.,2007].
Для восстановления менструальной и репродуктивной функций у пациенток с эндокринными формами бесплодия проводится стимуляция овуляции гормональными препаратам, в связи с чем, обследование молочных желез перед началом терапии у данного контингента больных является обязательным [Бурдина Л.М., 2006]. Несмотря, на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении эндокринных форм бесплодия у женщин, до настоящего времени, исследования, посвященные изучению состояния молочных желез и влиянию на них гормональной терапии, единичны и противоречивы [Камилова Д.П., 2008; Зинеева С. С, 2007].
Согласно данным литературы, частота дисгормональных заболеваний молочных желез колеблется от 27% до 62% [Бурдина Л.М., 2006].
В связи с вышеизложенным заслуживает внимания изучение состояния молочных желез у больных с эндокринными формами бесплодия перед
назначением им гормональной терапии. Оценка исходной структуры молочных
желез и ранняя диагностика очаговых образований особенно важны при выборе
метода и схем стимуляции овуляции [Прилепская В.Н.,2005; Радзинский В.Е.,
Ордиянц И.М.,2009]. С одной стороны, нормализация гормональных
взаимоотношений и овуляторного цикла может способствовать
восстановлению структуры молочных желез. С другой - неправильная оценка их состояния до начала терапии может усугубить уже имеющееся заболевание [Озерова О.Е., 2007].
Целью исследования является оценка состояния молочных желез и влияния на них гормональной терапии у женщин репродуктивного возраста с эндокринными формами бесплодия и нарушениями менструального цикла.
Задачи исследования
-
Оценить клинико-эндокринологический статус у пациенток с эндокринным бесплодием и нарушениями менструального цикла.
-
Провести комплексную оценку состояния молочных желез на основании ультразвукового исследования (УЗИ) и радиотермометрии (РТМ) у данной группы больных в зависимости от характера эндокринных нарушений.
-
Оценить клинико-иммунологические нарушения у пациенток с заболеваниями молочных желез при эндокринном бесплодии.
-
Изучить влияние гормональных препаратов на состояние молочных желез в зависимости от исходного эндокринного статуса пациенток и метода стимуляции овуляции.
Научная новизна
В результате проведенной работы были изучены особенности патогенеза болезней молочных желез у больных репродуктивного возраста с эндокринными формами бесплодия, обусловленными неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией.
Проведена комплексная оценка состояния молочных желез при последовательном применении УЗИ и РТМ - метода, не имеющего побочных эффектов и позволяющего проводить дополнительную дифференциальную диагностику диффузной и очаговой патологии молочных желез.
Уточнены особенности патологического состояния молочных желез в зависимости от характера менструального цикла, особенностей гормонального и иммунологического статуса. Определена частота очаговой патологии у пациенток с эндокринными формами бесплодия.
Дана оценка состояния молочных желез на фоне гормональной терапии и после ее отмены и рекомендации по наблюдению за пациентками с эндокринным бесплодием после отмены стимуляции овуляции.
Практическая значимость.
Учитывая высокую частоту патологических изменений молочных желез при эндокринных формах бесплодия, обоснована необходимость комплексного клинико-гормо пального и инструментального обследования молочных желез при подготовке больных к стимуляции овуляции гормональными препаратами.
Дана сравнительная оценка клинической значимости УЗИ и РТМ в диагностике диффузных и очаговых заболеваний молочных желез у пациенток с нейро-эндокринными нарушениями менструального цикла.
Уточнена частота различных вариантов фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) и очаговой патологии молочных желез в зависимости от особенностей гормональных нарушений при регулярном ритме менструаций на фоне НЛФ и при ановуляции.
Даны практические рекомендации по наблюдению за пациентками с эндокринными нарушениями менструального цикла на фоне проводимой терапии и в отдаленные сроки после отмены гормональных препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота развития дисгормональных заболеваний молочных желез
пациенток с эндокринным бесплодием при комплексном обследовании (УЗИ и
РТМ) диагностируется в 66,9% случаев и зависит от особенностей нейро-
эндокринных нарушений. В структуре изменений молочных желез первое место
занимает диффузная ФКБ (40%). Частота недоразвития молочных желез
составляет 16,9%, ранних инволютивных изменений - 6,9% и очаговых
образований (фиброаденома) - 3,1%.
2. Гормонально-иммунологическое исследование выявило более
выраженное достоверное снижение активности показателей CD3, IL-2 и
повышение CD 16, TNFa при ановуляции по сравнению с НЛФ, что указывает
на взаимосвязь иммунных и гормональных факторов, обусловленных
гипопрогестеронемией, в развитии заболеваний молочных желез.
3. У пациенток с регулярным ритмом менструаций в сочетании с НЛФ в
50% случаев диагностируются смешанная форма ФКБ и в 35% - ФКБ с
преобладанием кистозного компонента, как результат недостатка прогестерона
на фоне нормального уровня эстрогенов. У пациенток с ановуляцией и
умеренной гипоэстрогенией преобладает ФКБ с железистым компонентом (31,2%), при выраженной гипоэстрогении - ФКБ с преобладанием фиброзного компонента (15,7%), а при гиперпролактинемии - ранние инволютивные изменения (12,3%).
4. У пациенток с эндокринным бесплодием нормализация строения молочных желез по данным УЗИ при проведении терапии эстроген-гестагенными препаратами отмечается в 11,1%, клостильбегитом - в 13,6%. Положительный эффект отмечен преимущественно при диффузной ФКБ с преобладанием кистозного и железистого компонентов. В отдаленные сроки наблюдения положительный эффект сохраняется у 24,7% женщин, несмотря на отсутствие восстановления у них репродуктивной функции.
Внедрение результатов работы. Полученные результаты включены в
лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им.
И.М. Сеченова; в «Практическое руководство по клинической гинекологии» /под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой/ - М.: МЕДпресс-информ, 2006.-448с.» и в практическую деятельность врачей отделения гинекологии ГКБ № 33 им.А.А.Остроумова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе - 4 по Перечню ВАК.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях кафедры. Материалы диссертации используются на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова для акушеров-гинекологов г. Москвы, в обучении клинических ординаторов и интернов.
Апробация диссертации состоялась 17.11.2009 г. на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), на региональном форуме «Репродуктивное здоровье женщин» (Сочи, 2008).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных материалам и методам исследования и результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,
