Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА (обзор литературы) 10
1.1. Актуальные вопросы в клинике судорожных состояний 10
1.2. Распространенность наркологических расстройств в России 14
1.3. Механизмы повреждения головного мозга при употреблении этанола 16
1.4. Диагностика и принципы неотложной терапии при алкоголизме 27
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 43
2.3. Характеристика методов лечения 50
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНЫМ СУДОРОЖНЫМ СИНДРОМОМ 54
3.1. Клиническая характеристика больных 54
3.2. Соматические заболевания у пациентов с хроническим алкоголизмом, осложнившимся судорожным синдромом 62
3.3. Неврологические нарушения у больных алкогольным судорожным синдромом 67
3.4. Психологические нарушения у больных с судорожным синдромом алкогольного генеза 76
ГЛАВА 4.. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 87
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНЫМ
СУДОРОЖНЫМ СИНДРОМОМ 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ
- Актуальные вопросы в клинике судорожных состояний
- Общая характеристика больных
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы эпилепсии не вызывает сомнений из-за широкой распространенности заболевания, ее тяжелой социальной и экономической стигматизации не только для больного и его родственников, но и для общества в целом. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 0,5 до 2% [69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 67,116, 174].
Последние десятилетия охарактеризовались существенным расширением диагностических возможностей с расшифровкой: на генетическом уровне целого ряда эпилептических синдромов- [55, 207]. Значительный успех достигнут в разработке, изучении эффективности новых антиэпилептических препаратов и внедрении их в практическую медицину [40,45,181,203].
Однако эффективность лечения эпилепсии оставляет желать лучшего. Сплошные популяционные исследования по разным регионам России- дают долю пациентовбез припадков от общего числа леченных, равную 13-28%, в то время как при правильной постановке лечения она должна составлять 50-80% [28.. 51, 52, 53, 130, 162]. Безуспешность лечения в большой степени связана с ошибками в диагнозе формы эпилепсии и выборе препарата [153, 178].
Международный опыт последних десятилетий показал, что алгоритм фармакологического лечения эпилепсии должен предусматривать форму эпилепсии, особенности электроэнцефалографической (ЭЭГ) картины, динамикуіслинической симптоматики и ЭЭГ в ходе лечения.
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что на фоне высокой распространенности в России различных наркоманий и заболеваемости хроническим алкоголизмом есть тенденция к неуклонному росту числа критических, угрожающих жизни состояний, требующих
немедленной интенсивной терапии [88].
Были разработаны новые терапевтические подходы к лечению неотложных; состояний в наркологии, внедрены в практику новые методы лечения, прежде всего эфферентная терапия, появились новые лекарственные средства [123, 141,156, 204].
Особое место занимают судорожные приступы у больных хроническим алкоголизмом, токсикоманиями и наркоманиями, которые относятся к одной из групп неотложных состояний в наркологии. В плане развития судорожных припадков требуют внимание больные хроническим алкоголизмом в состоянии острой абстиненции. Тем не менее, данные расстройства наблюдаются и в постабстинентном периоде, в особенности у пациентов с черепно-мозговыми травмами в анамнезе [123, 142,183,191].
Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что именно влияние алкоголя на нейрохимические процессы в лимбических отделах мозга являются основой развития синдрома, зависимости. При этом отмечается, что массивное воздействие этанола приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома зависимости [24,152, 201].
Алкогольный судорожный синдром имеет ряд особенностей, характерных только для этого расстройства. Очаговый компонент при судорожных синдромах выражен не всегда; часто это первично генерализованные судороги тонико-клонического характера [15, 158].
Однако, основная часть публикаций посвящена нейропсихологическим методам обследования больных при развитии тяжелых осложнений алкогольного абстинентного синдрома [5, 14, 105]. Вместе с этим:, практически отсутствуют исследования нейрофизиологических основ судорожного синдрома, что представляется весьма важным при дифференциальной диагностике и интенсивной терапии данного состояния [7].
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с алкогольным судорожным синдромом на основе изучения нейрофизиологических особенностей функционального состояния мозга при различных клинических вариантах его течения.
Задачи исследования:
На основе клинико-нейрофизиологического обследования выявить ведущую неврологическую- симптоматику при алкогольном судорожном синдроме.
Установить особенности функциональной активности головного мозга при различных клинических вариантах судорожного состояния у больных с токсическим действием алкоголя.
Разработать принципы терапии у больных, страдающих алкогольным судорожным синдромом.
Научная новизна
Выявлен, ведущий неврологический синдром при судорожных состояниях алкогольного генеза, установленный на основе клинико-нейрофизиологического обследования, заключающийся в наличии генерализованных тонико-клонических судорог без клинически парциального компонента, отсутствии полиморфной картины.
Установлены особенности функциональной активности головного мозга при судорожном состоянии у больных с токсическим действием этанола, характеризующиеся перестройкой биоэлектрической активности в виде активации основного ритма во всех отделах, заостренностью волн альфа-ритма, что подтверждает токсический характер воздействия на центральную нервную систему.
Научно обоснованы принципы терапии при судорожных состояниях алкогольного генеза - купирование судорожного состояния (парентеральная противосудорожная терапия), лечение алкогольного абстинентного синдрома
(детоксикация/ и метаболическая коррекция) и профилактическая противосудорожная терапия леветирацитамом (кегшра). Доказано, что использование всех составляющих данной терапии дает положительные клинические, функциональные и нейропсихологические ближайшие и отдаленные результаты.
Практическая значимость
Дана подробная клинико-электроэнцефалографическая. характеристика алкогольного эпилептического синдрома: Разработаны, принципы терапии судорожного синдрома; алкогольного генеза. Проведена оценка эффективности предложенной; схемы терапевтического воздействия в ближайшие и отдаленные сроки.
Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре нервных болезней с/ф (зав. кафедрой - профессор, |А.В1 Степанченко]) Московского
государственного медико-стоматологического университета (ректор —. академик РАМН, Н.Д. Ющук) и на базе ПСБ № 50 г. Москвы (главный врач - Морозов В. А).
Основные положения, выносимые на защиту
Г. Для алкогольного судорожного состояния характерны» генерализованные тонико-клонические приступы без ауры и отсутствие эпилептиформной активности при электроэнцефалографическом исследовании и не выявлена чёткая зависимость тяжести судорожного припадка от уровня выявленного этанола в крови;
, 2. Терапия* при судорожном синдроме алкогольного генеза должна быть направлена на купирование судорожного состояния, лечение алкогольного абстинентного синдрома и профилактику повторных судорожных приступов.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы обсуждены на заседании
> кафедры нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ аспиранта и 2 работы в журнале, рекомендованном перечнем ВАК
Минобнауки РФ.
Внедрение результатов работы в практику. Предложенный метод диагностики и лечения алкогольного судорожного синдрома внедрен в
клиническую практику неврологического (сосудистого) отделения ГКБ № 50 і г. Москвы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает в себя 207 источников, содержащих 136 отечественных и 71 зарубежных авторов.
Актуальные вопросы в клинике судорожных состояний
До настоящего времени эпилепсия продолжает занимать .центральное место в клинике нервных и психических болезней. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 0,5 до 2% [2, 37, 38, 69-77, 116, 126, 134, 158, 174]. Число больных в России превышает 820 000 диагностированных случаев. Актуальность проблемы эпилепсии не вызывает сомнений из-за широкой распространенности заболевания, ее тяжелой социальной и экономической стигматизации не только для больного и его родственников, но и для общества в целом.
Эпилептология как синтетическая область нейронаук включает целый ряд нейродисциплин: клиническую неврологию, нейрофизиологию, нейрохимию, генетику, нейрохирургию, нейро- и обитую фармакологию и является высокодинамичной наукой со значительными достижениями практически во всех сферах [66-68, 86, 115]. Последние десятилетия охарактеризовались существенным расширением диагностических возможностей с расшифровкой на генетическом уровне целого ряда эпилептических синдромов и базовыми исследованиями в изучении феномена фармакорезистентности [42, 64, 78]. Мощным прорывом явилось выделение экспертами Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) рубрики эпилептических энцефалопатии и их определение. Значительный успех достигнут в разработке, изучении эффективности новых антиэпилептических препаратов и внедрении их в практическую медицину.
По современным воззрениям эпилепсией считается хроническое заболевание, характеризующееся повторными неспровоцированными припадками, в основе которых лежит гиперсинхронный электрический разряд нейронов коры головного мозга. При этом к генерализованным относятся эпилепсии, при которых в эпилептический припадок вовлекаются сразу оба полушария головного мозга. Фокальным (парциальным) эпилепсиям присуще начало приступа из определенной зоны коры головного мозга, что должно быть подтверждено клинической картиной, данными ЭЭГ и нейрорадиологическими исследованиями. В тех случаях, когда при помощи всех доступных методов исследования не удается отнести эпилепсию к генерализованной либо фокальной, следует ставить диагноз недифференцированной эпилепсии. Согласно полученным данным у взрослого контингента больных абсолютно преобладает фокальная эпилепсия - 83%; на долю идиопатической генерализованной приходится 5,4%, на недифференцированную - соответственно 11,6% [27, 28, 109].
В исследованиях, выполненных в 50-90-е годы XX века, частота помещенных в специальные стационары больных эпилепсией составляла порядка 10-15% от всего контингента больных стационара [149]. Полагают, что в большинстве случаев при этом речь идет о больных с височной эпилепсией с так называемым медиотемпоральным склерозом. Эта патология встречается не менее чем у 60-80% больных с височной эпилепсией вообще [68].
Лечение больных эпилепсии не всегда бывает эффективным. В результате сплошных популяционных исследований было установлено, что только у 13-28% больных получавших терапию прекращаются судорожные припадки, хотя при адекватном лечении их удельный вес должен составлять 50-80% [22, 27, 28, 94, 97, 136]. Безуспешность лечения в большой степени связана с ошибками в диагнозе формы эпилепсии и выборе препарата [153]. Полагают, что именно на фокальные эпилепсии (составляющих больше половины всех случаев заболевания) ложится основная доля фармакорезистентных случаев, создающих наибольшие проблемы в лечении. [30,31,32,110].
Общая характеристика больных
Обследование больных проводилось по разработанному нами протоколу (Приложение 1). Анкета включала вопросы о возрасте, семейном положении, образовании. Особенно тщательно собирали анамнез в отношении судорожных состояний и алкоголизма у родственников. При этом отдельно устанавливалась наследственная отягощенность по материнской, отцовской линии или двухсторонняя наследственность в отношении указанных состояний. Акцентировали внимание на наличие у пациентов характерных жалоб: наличие судорог, их частоту, продолжительность, характер проводимой терапии и ее эффективность.
Расспрос больного способствовал выявлению различных факторов, которые могли иметь значение в развитии судорожных состояний — черепно-мозговые травмы, опухоли, нейроинфекции, тромбозы, абсцесс и гранулема головного мозга, недавно перенесенные хирургические вмешательства (операции на щитовидной или околошитовидных железах, осложняющиеся гипокалышемией) и др.
Уделялось внимание и выявлению других заболеваний (сахарный диабет, болезни нервной и сердечно-сосудистой систем и др.), оперативных вмешательств. Обязательно устанавливалось использование нейротропных и , наркотических препаратов.
Клиническое обследование заключалось в оценке общего состояния пациента и выявлении симптомов заболеваний, способных быть причиной судорожных состояний, которые выявлялись общепринятыми методами. Обращали внимание на нарушения физического состояния, связанные с употреблением алкоголя; неврологические симптомы (изменения работоспособности и сна, состояние памяти, эпизодические изменения состояния сознания, мышечная слабость, судорожные припадки, чувствительные расстройства и боли); гастроэнтерологические симптомы (эзофагит, гастрит, панкреатит, гепатит, цирроз печени, кровотечения из ЖКТ); сердечно-сосудистые (гипертензия, кардиомиопатия); гематологические (макроцитоз, тромбоцитопения, лейкопения); эндокринные (атрофия тестикул, аменорея, бесплодие); скелетные (переломы, остеонекроз); инфекционные.
Общий анализ крови, определение биохимических показателей: электролиты сыворотки (натрий, калий, хлор, бикарбонат, кальций), глюкоза плазмы, биохимические показатели функции печени (АсАТ, ЩФ, общий билирубин) проводились по стандартным методикам.
При подозрении на лекарственную или алкогольную интоксикацию проводили скрининг токсических веществ и измерение концентрации этанола в крови.
Клиническая характеристика больных
Все наблюдаемые больные поступили в стационар после судорожных припадков, которые впервые в жизни имели место у 27 (23,3%) из них, повторно - у 89 (76,7%) пациентов. Однако последние либо не принимали противосудорожные средства, либо принимали эпизодически. Следует отметить, что 15 (12,9%) больных относились к полностью асоциальным личностям, поэтому сбор анамнеза был весьма затруднен.
Диагноз устанавливался на основании данных о злоупотреблении алкоголем, наличии патологического влечения к опьянению, абстинентного синдрома, измененной выносливости к алкоголю, изменений личности. Имеют значение характерные неврологические нарушения (тремор, атаксия, мышечная гипотония и др.), типичная патология внутренних органов. Дифференциальный диагноз проводился с привычным пьянством, которое отличается отсутствием патологического влечения к приему алкоголя, способностью контролировать количество потребляемого алкоголя, наличием чувства насыщения при его потреблении.
Сразу покинули приемное отделение 3 (2,6%) человека, в течение первых суток 31 (26,7%) человек, трое суток в стационаре находилось 28 (24,1%) больных (рис. 3.1). Среди остальных максимальный срок пребывания составил 21 день, в среднем 7±3,5 дней.
У 3 (2,6%) пациентов отмечались повторные судороги, у 6 (5,2%) больных развился алкогольный дерилий.
Продолжительность заболевания судорожным синдромо колебалась от 2 до 11 лет, что в среднем составило 7,8±0,7 лет. У мужчин давность была достоверно больше, чем у женщин (9,1 ±2,2 лет против 4,4±0,5 года, р 0,05).
Похожие диссертации на Особенности клинических проявлений и лечения больных с алкогольными судорожными синдромами
