Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нозеологическая оценка, этиология и патогенез дорсалгии при миоме матки(состояние вопроса по данным литературы) 8
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общестатистические данные и характеристика клинических групп 27
2.2. Клиническая характеристика 30
2.3. Инструментальные и функциональные методы исследования 33
2.4. Экспериментально-психологическое исследование 37
Глава 3. Клинико-неврологический анализ и дифференциально-диагностические критерии дорсалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки 42
Глава 4. Базовые лечебно-восстановительные программы для больных с дорсалгиеи пояснично крестцового уровня при миоме матки. Анализ эффективности проведенного лечения 58
Заключение 93
Выводы и предложения 114
Список литературы 118
- Нозеологическая оценка, этиология и патогенез дорсалгии при миоме матки(состояние вопроса по данным литературы)
- Инструментальные и функциональные методы исследования
- Клинико-неврологический анализ и дифференциально-диагностические критерии дорсалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки
- Базовые лечебно-восстановительные программы для больных с дорсалгиеи пояснично крестцового уровня при миоме матки. Анализ эффективности проведенного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дорсалгии - различные болевые синдромы в области позвоночника, в силу своей распространенности, тенденции к хроническому течению с частыми рецидивами оказывают существенное влияние на трудоспособность и жизнедеятельность, создавая тем самым проблему большой медико-социальной и экономической значимости (Шостак НА. и др., 2000; Beurskens A. et al.,1995; Bernstein JA, 1998; Thomas E. etal.,1999).
В последние годы отмечен пересмотр ряда теорий патогенеза дорсалгии. Все более обоснованной представляется позиция тех исследователей, которые возражают против чрезмерно широкой диагностики, так называемых, «неврологических синдромов остеохондроза позвоночника» (Левит К., Вольф Г.-Д.,1993; Апунбаев РА, 1996). Не отрицая ведущей роли в развитии ряда дорсалгических синдромов непосредственных компремирующих механизмов, связанных напрямую с дегенративно-дистрофическими изменениями позвоночника, многие авторы указывают на особое значение в манифестации болевого синдрома дисбаланса мышечно-связочно-фасциального аппарата. При этом первопричиной подобных нарушений признается патологическая проприоцептивная импульсация со стороны внутренних органов (Богачева ЛА и др., 1996 - 1999; Иваничев ГА,1997; Bailey М., Dick L., 1992). Вместе с тем, развитие психологического дистресса, как результат хронического болевого синдрома, также может приводить к дальнейшему нарушению интерорецепции, что способствует дальнейшей дискоординации регуляторных механизмов и усугублению имеющихся изменений (Вейн AM.,1999;TaenzerP.,etal, 1996).
В целом исследования, посвященные изучению взаимосвязи патологии внутренних органов и болевых синдромов в области позвоночника, достаточно широко представлены в разделе соматоневрологии (Антонов И.П., 1968 - 1980; Веселовский В.П., 1990 -1994; Попелянский Я.Ю., 1966 - 1981, Скоромец АА, 1997; Тревел Д.Т.,
Симоне Д.Г., 1989; Porter R.W.,1993; Yayson J. et al, 1989 и др.). В отдельных работах рассматривается возможность реализации подобных механизмов дорзалгии также и при патологии женской половой сферы, в частности, при наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли матки - миоме (Водопьянов Н.П., 1979; Терешкина Е.И., 1999). Рядом исследователей высказывается мнение, что миома матки чаще развивается у женщин с неполноценностью адаптивно-приспособительных реакций организма и преморбидными личностными изменениями, которые в свою очередь также могут служить основой для формирования и проявления дорсалгии (Mallow R.M. et al., 1991; Rudy Т.Е. et al.,1996). Вместе с тем, работы по комплексному изучению особенностей клинической картины дорзалгии пояснично-крестцового уровня у пациенток с миомой матки отсутствуют, а результатов по опыту применения патогенетически-обоснованных лечебных программ при данной патологии не имеются.
Все вышеизложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработка принципов диагностики и дифференцированного лечения дорсалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки с учетом особенностей клинических проявлений заболевания и психо-эмоциональных нарушений.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических проявлений дорсалгии пояснично-крестцового уровня у больных с миомой матки.
-
Исследовать психологический статус больных с дорсалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
-
Провести клинико-неврологический анализ и определить дифференциально-диагностические критерии дорзалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
-
Разработать базовые лечебно-восстановительные программы для больных с дорсалгией пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
-
Оценить эффективность разработанных дифференцированных базовых лечебно-восстановительных программ для больных с дорсалгией пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
Научная новизна работы.
В работе впервые осуществлен комплексный анализ особенностей клинических проявлений и психо-эмоциональных нарушений у больных дорсалгией пояснично-крестцового уровня при миоме матки с использованием результатов специальных методов исследования (рентгенографические методы исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника, стабилометрия, электронейромиография длинных мышц спины, реовазография периферических сосудов нижних конечностей) и психологических тестов.
Показано, что применение при дорсалгии пояснично-крестцового уровня у больных с миомой матки дифференцированных, в зависимости от характера клинических проявлений и особенностей психо-эмоциональных нарушений лечебно-восстановительных программ, приводит к отчетливому регрессу болевого синдрома, мышечно-тонических нарушений, восстановлению двигательной функции позвоночника и конечностей, компенсации постуральной устойчивости, регрессу психо-эмоциональных расстройств.
Практическая значимость.
Заключается в совершенствовании методических подходов к диагностике и лечению дорсалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
Уточнены значение клинико-функциональных методов обследования для выявления пато-функциональных нарушений при дорсалгии пояснично-крестцового уровня у больных с миомой матки.
Предложен алгоритм выявления психологических расстройств при дорсалгии пояснично-крестцового уровня у больных с миомой матки с целью их дальнейшей адекватной коррекции методами психотерапии и психофармакотерапии.
Разработаны и предложены для практического внедрения базовые лечебно-восстановительные программы, дифференцированные в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психо-эмоциональных нарушений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Выявленные особенности клинических проявлений дорсалгии пояснично-крестцового уровня у больных с миомой матки.
-
Выявленные особенности психологического состояния больных с дорсалгией пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
-
Разработанные базовые лечебно-восстановительные программы для больных с дорсалгией пояснично-крестцового уровня при миоме матки, дифференцированные в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психо-эмоциональных нарушений.
-
Эффективность проводимого комплексного лечения- больных с дорсалгией пояснично-крестцового уровня при миоме матки.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и отделений гинекологии ЦКБ В Л и МСЧ № 12 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных
болезней и нейростоматологии и кафедре восстановительной медицины ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (декабрь 2003 г.). Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003 г.), научно-практической конференции врачей ЦКБ ВЛ ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (2004 г.).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, список которых приведен в конце автореферата.
Объем и структура диссертации.
Нозеологическая оценка, этиология и патогенез дорсалгии при миоме матки(состояние вопроса по данным литературы)
Дорсалгии - многообразные болевые синдромы в области туловища и конечностей, в основе формирования которых, в той или иной степени, прослеживается патология позвоночника. Распространенность дорсалгии очень высока. Так по данным T.Schochat и W.H.Jackel (1998) боль в нижней части спины в той или иной степени выраженности в течение жизни отмечают до 84,0% людей. При этом около трети всего населения (28,4%) страдает хроническими болями в спине. В целом ежегодная заболеваемость по данной патологии в развитых странах колеблется в пределах от 5,0 до 7,0% взрослого населения (103, 106).
По данным литературы наиболее часто проявления дорсалгии отмечаются у лиц трудоспособного возраста и нередко приводят к длительной временной или стойкой утрате трудоспособности (52, 90, 107). Как следствие, количество трудопотерь в разных странах измеряется десятками, а в мире - сотнями миллионов рабочих дней в год. Ежедневно до 1,2 млн. взрослого населения США неспособно выполнить свою работу из-за болей в спине (126,127). В Норвегии по данным управления национального страхования за 1999 год 13,0 - 17,0% всех случаев нетрудоспособности и инвалидизации приходится на данную патологию.
В России не имеется статистически достоверных сведений по заболеваемости при данной патологии, однако, по данным ряда авторов инвалидность при различных проявлениях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в общей структуре инвалидности составляет 20,4% (1, 60). Согласно Гришиной Л.П. с соавт. (1995) инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы, а в данную рубрику включаются и дорсалгии, занимает шестое место в структуре всей инвалидности РФ.
Соответственно значительны и экономические потери, к которым прямо или косвенно приводит данное заболевание. Имеются данные, что в Великобритании они составляли до 6 млрд. фунтов стерлингов в год, а в США по данным национального института неврологических болезней за один только 1997 год - 11,4 млрд. долларов (126, 125, 130, 133). При этом финансовые затраты на лечение болей в спине в США превышают уровень затрат на лечение онкологических больных в три раза.
Приведенные данные свидетельствуют, что в силу своей распространенности, высокого уровня заболеваемости и инвалидности дорсалгии создают проблему большой медико-социальной и экономической значимости.
Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения дорсалгии на протяжении длительного времени привлекали внимание исследователей. Многочисленные попытки объяснить причину и механизмы возникновения различных болевых синдромов в области позвоночника и конечностей, привели к последовательному созданию целого ряда теорий со всевозможной терминологией. Так, в учебниках по нервным болезням конца XIX - начала XX вв. боль в поясничной области и в нижних конечностях объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине XX века появился термин «радикулит», с которым связывали воспаление спинномозговых корешков.
В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов X. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». Несмотря на то, что в монографии X. Люшка (Н. von Luschka. Die Halbgelenkedes Menschlichen Korpers. Berlin: G.Reimer, 1858) «остеохондрозом» была названа дегенерация межпозвонкового диска, Я.Ю.Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. Общепринятый и крайне распространенный диагноз «остеохондроз с корешковым синдромом» наглядно демонстрирует сложившуюся точку зрения установления патогенетической связи дорсалгий в первую очередь с патологией позвоночника.
Однако клинические наблюдения свидетельствуют о многих случаях, когда без участия позвоночника, тем более дегенеративно-дистрофического происхождения, в паравертебральных тканях, в конечностях, в отдаленных суставах формируются болезненные зоны, самостоятельное происхождение которых определяется иными патогенетическими факторами. В части случаев патологические алгические процессы позвоночника и других тканей являются параллельными или же имеют другое направление: первоначальные изменения обнаруживаются далеко от позвоночника, а позвоночные боли появляются позже без какой-либо патогенетической связи в силу развития собственных механизмов заболевания. Тем не менее, по принципу «после этого - вследствие этого» диагностируется поражение позвоночника. Признание дискогенной концепции пояснично-крестцовых радикулитов было крупным шагом в развитии взглядов на природу этого заболевания. Тем самым - выдвинут существенный контраргумент против инфекционной природы радикулитов.
В 1986 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен «остеохондроз позвоночника» с его «неврологическими проявлениями и осложнениями». С указанного периода концепция «распространенного остеохондроза позвоночника» стала повсеместно распространенной.
В настоящее время отношение авторов к термину «остеохондроз позвоночника» далеко неоднозначно. Научные дискуссии по поводу роли остеохондроза в формировании дорсалгических синдромов продолжаются. Сложность взаимодействия компенсаторных и патогенетических механизмов при вертеброгенной патологии во многом объясняет хорошо известное отсутствие четких корреляций между выраженностью клинической симптоматики и степенью морфологических изменений позвоночных и невральных структур по данным рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, миелографии.
Унитарная концепция болезни, согласно которой все клинические проявления заболевания объясняются одним диагнозом - «остеохондрозом позвоночника» представляется все более малоприемлемой и сомнительной (52, 90, 62).
По общему мнению большинства авторов, гипердиагностика клинической значимости остеохондроза позвоночника очевидна. Вертеброгенный фактор не объясняет всего многообразия клинических проявлений дорсалгий. Обоснованной представляется позиция тех исследователей, которые возражают против чрезмерно расширительной диагностики «синдромов остеохондроза позвоночника» и придерживаются необходимости строгой неврологической оценки (5, 70, 76). Причиной ошибочной диагностики, определяющей неверную терапевтическую тактику, исследователи видят в переоценке рентгенологических признаков остеохондроза в ущерб объективным данным исследования неврологического статуса. За рубежом «эпидемия операций над студенистым ядром» прошла более 20 лет назад и сменилась критическим анализом среди специалистов (128).
Инструментальные и функциональные методы исследования
Рентгенографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (рентгенография в прямой и боковой проекции), проведенное в комплексе клинического обследования подтвердило наличие у большинства обследованных (122 чел., 95,3%) наличие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. В дополнение к обзорной рентгенографии всем больным для исключения или подтверждения возможного компремирующего механизма дорсалгий проводилось КТ или МРТ-исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника на аппаратах «Somatom - DR-J», «Magnetom Open» (Simens, ФРГ). В 16,4% случаев (21 чел.) выявлены поражение межпозвонковых дисков (МПД) дегенеративно-дистрофического характера, в том числе - пролапсы и грыжы МПД. Поражение МПД на одном уровне отмечалось в 66,7% случаях (14 чел.), у 33,3% обследованных (7 чел.) - на двух и более уровнях. Чаще определялись заднелатеральная и парамедиальная локализации грыж МПД с размерами от 6-8 мм (15 чел.) до 8-Ю мм (6 чел.).
Для уточнения опороспособности нижних конечностей и степени постуральной устойчивости всем пациенткам было проведено стабилометрическое исследование (СМ). Стабилометрия проводилась по стандартной методике европейского варианта основной стойки на стабилометрическом комплексе со стационарной четырех-датчиковой платформой (НМФ «МБН», Россия). Информативным критерием оценки формирующегося двигательного стереотипа в нашей работе явилось определение колебаний общего центра давления (ОЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях и площади стабилограммы. У 43,8% обследованных (56 чел.) отмечено увеличение площади стабилограммы по сравнению со среднестатистическими данными здоровых людей (395,62± 163,28 мм и 182,2±42,2 мм соответственно). Полученные данные представлены в таблице № 5.
Электронейромиографическое исследование (ЭМГ) проводилось с целью определения характера биоэлектрической активности мышц позвоночника в состоянии покоя (И.П. лежа) и при постуральной активности (И.П. стоя), а также для объективизации изменения тонического и контрактурного напряжения длинных мышц спины в процессе лечения пациенток с клиническими проявлениями дорсалгии. Выбор мышц для исследования был обоснован их наибольшей функциональной заинтересованностью в статическом удержании туловища в вертикальном положении (Зенков Л.Р., Ронкин М.А.,1991).
У большинства всех обследованных (обследовано 76 пациенток I и II групп) исходно отмечалась амплитудная асимметрия биоэлектрической активности мышц. При этом показатели средней амплитуды на ипсилатеральной стороне были значительно выше (в 1,5 раза), как в покое (И.П. лежа), так и при вертикальной нагрузке (И.П. стоя), что могло являться следствием рефлекторно-болевой активацией мышцы. Увеличение биоэлектрической активности разгибателя спины при вертикализации происходит, в среднем, с 13,1 до до 111,4 мкВ. Достоверной разницы прироста средней амплитуды сторон при различных исходных положениях не выявлено (увеличение средней амплитуды в 8,5 и 9,0 раз, р 0,05). Полученные результаты представлены в таблице № 6.
С целью уточнения характера и направленности реакций периферических сосудов нижних конечностей было проведено реовазографическое исследование. Запись реовазограмм периферических сосудов нижних конечностей (РВГ) проводилась методом продольной реографии голеней и стоп на четырехканальной приставке 4-ПГ-ИА (Россия).
Проведено исследование 66 пациенткам (48 пациенток I группы и 18 пациенток II группы). У большинства обследованных - 81,8% (54 чел.) определялась симпатическая направленность сосудистых реакций повышение тонуса сосудистой стенки, снижение интенсивности пульсового кровенаполнения. О повышении тонуса сосудов можно было судить по увеличению продолжительности анакротической части волн (а), уменьшению показателя (аі / а2) и время задержки реографической волны (Q-X) (при р 0,01, р 001). Об уменьшении пульсового кровенаполнения свидетельствовало снижение величины реографического индекса (РИ). Выявленные сосудистые сдвиги носили функциональный характер, о чем можно было судить по нормализации показателей РВГ, записанные на фоне действия нитроглицерина.
Клинико-неврологический анализ и дифференциально-диагностические критерии дорсалгии пояснично-крестцового уровня при миоме матки
Нами было проведено сопоставление выявленных клинических и пато-функциональных нарушений у обследованных I и II групп, т.е. пациенток с дорсалгиеи на пояснично-крестцовом уровне при миоме матки и пациенток с дорсалгиеи на пояснично-крестцовом уровне с неотягощенном гинекологическиом анамнезом.
Принимая во внимание некорректность прямого сопоставления всех возможных проявлений болезни, при анализе учитывались лишь статистически-достоверные и клинически значимые различия.
По характеру течения заболевания, частоте и длительности периодов обострения дорсалгии было выделено два основных варианта. Первый вариант течения: частые (2-3 в месяц и более) обострения, длительность обострения от 2-х недель до 1 месяца, возможны затяжные обострения. Второй вариант: обострения не чаще 1 раза в 1,5-2 месяца, длительность от нескольких дней до 1 недели.
При изучении анамнестических данных и анализе медицинских документов (амбулаторная история болезни, выписки из стационара) выявлены определенные различия в характере течения заболевания, частоте и длительности периодов обострения у пациенток I и II групп (Рис. 3).
Установлено, что для обследованных пациенток I группы более характерным являлся второй вариант течения болезни (71 чел., 80,7%), тогда, как для II группы обследованных пациенток более типичен был первый вариант (35 чел., 87,5%). Данные представлены на рис. 3.
С целью уточнений различий у пациенток обследуемых групп в характере, локализации и интенсивности болевого синдрома, больным предлагалось оценить преимущественную локализацию и интенсивность болей. При наличии разнородности и колебаний по характеру, интенсивности болевого синдрома за основу бралась максимальная распространенность и интенсивности болей.
Достоверных различий локализации болевого синдрома в исследуемых группах не выявлено, однако, иррадиация болей различалась. Так, у обследованных пациенток II группы чаще, чем в I группе отмечалась иррадиация болей в нижние конечности - 31 чел. (77,5%) и 5 чел. (5,8%) соответственно. Данные приведены на рисунке 4.
При сравнении, в группах описания характера болей обращает внимание преимущественно-диффузный характер болевого синдрома (71 чел., 80,7%) у пациенток I группы. У пациенток II группы болевой синдром по определению преимущественно имел акцент на костно суставной и сухожильно-связочный аппарат (Табл. № 7).
Данные об интенсивности болевого синдрома, полученные на основании оценки результатов исследования визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) также отличались в обследованных группах. Так в I группе среднее значение ВАШ в баллах составляло 4,1+0,13, во II группе -4,7+0,19. (Рис.5).
Полученные результаты свидетельствуют, что пациентки II группы оценивали свои ощущения, как более интенсивные.
Частота встречаемости и особенности изменений биомеханики позвоночника не носили достоверного различия у обследованных, вместе с тем симптоматика, характерная для явлений раздражения или выпадения функций спинномозговых корешков во II группе отмечалась в 35,0% случаев (14 чел.) тогда, как в I группе - лишь в 4,5% (4 чел.).
Данные представлены на рисунке № 6.
Наличие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, выявленных при рентгенологическом исследовании, невозможно было отнести к определяющим факторам, поскольку таковые имели место практически у всех обследованных. Вместе с тем пролапсы и грыжи МПД по данным КТ и МРТ выявлены у 47,5% обследованных II группы и 3,4% обследованных I группы (19 чел. и 3 чел. соответственно).
Опороспособность нижних конечностей и степень постуральной устойчивости в обследованных группах различалась (Табл. № 8).
Данные, полученные при СМ и ЭМГ исследованиях можно расценивать, как косвенный признак подтверждающий наличие у пациенток I группы мышечно-тонических нарушений при их относительной меньшей выраженности по сравнению с пациентками II группы.
Выявленные при реовазографическом исследовании изменения реакций периферических сосудов нижних конечностей одинаково часто отмечались у пациенток как в I , так и во II группе (81,3% - 39 чел. и 83,3% - 15 чел. соответственно). Полученные результаты не носило достоверный характер (р 0,1)- Данные представлены в таблице № 10.
Обращают внимание полученные различия результатов экспериментально-психологического исследования в исследуемых группах.
Изучение базисных черт личности в исследованных группах было проведено с помощью опросника РЕМ (Айзенк Г., Айзенк С). Так, выявленная общность черт личности больных I группы достоверно отличалась от больных II группы (р 0,05). К ним относились: отклонение профиля личности в сторону интраверсии, более высокий нейротизм, наличие в I группе пациенток с высоким уровнем психотизма, при отсутствии таковых среди испытуемых II группы. Результаты представлены в таблице 11,
Обращал на себя внимание ТОТ факт, что в I группе значительное число больных имело высокие оценки по шкале искренности. Анализ ответов у этих пациентов позволил предположить, что больные старались «завысить» свои характеристики, продемонстрировав их в более благоприятном ракурсе. Возможно, что такая ситуация отражала внутренний конфликт между истинным складом личности и её внешними проявлениями, т.е. между действительным и желаемым. Вместе с тем, данный факт затруднил достоверную оценку профиля личности больных I группы по отношению к пациентам II группы. Поэтому важной представлялась суммарная оценка черт личности, её эмоционально-личностных особенностей по результатам нескольких шкал. В частности, для диагностики личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) и реактивной тревожности (как состояния на момент обследования) применялась шкала Ч.Д. Спилберга, адаптированная Ю.Л. Ханиным (1976). При диагностике личностной и реактивной тревожности высокий уровень реактивной и личностной тревожности больных I группы достоверно отличался от больных II группы (р 0,05; р 0,001).
Результаты представлены в таблице 12.
Базовые лечебно-восстановительные программы для больных с дорсалгиеи пояснично крестцового уровня при миоме матки. Анализ эффективности проведенного лечения
При анализе медицинской документации было установлено, что до момента настоящего исследования многие пациентки I группы получали курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, как амбулаторно, так и стационарно. Курсы лечения у всех больных были практически однотипны (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, антигистаминные и вазоактивные препараты, транквилизаторы, витамины группы В, биостимуляторы, блокады с местноанестизирующими веществами, физиотерапия), а эффект от проводимой терапии, как правило, кратковременный и незначительный. То есть, при предшествующем лечении имели место нерациональные тенденции: игнорировалась или недооценивалась психогенная составляющая болезни и роль функционирования антиноцицептивной системы, что выражалась в редком применении антидепрессантов. Не учитывался мышечно-тонический компонент в формировании дорсалгии, в связи, с чем редко назначались миореалаксанты. Переоценка роли вертеброгенного фактора приводила к длительному приему малоэффективных для пациенток препаратов. То есть, резистентность к проводимой терапии во многом была обусловлена недостаточной патогенетической направленностью лечебных мероприятий. Принимая во внимание многофакторный характер патогенетических механизмов развития клинических проявлений дорсалгии пояснично крестцового уровня у больных с миомой матки, значительную роль психогенного фактора в формировании патологии, были предложены дифференцированные комплексные лечебные программы. Комплексные лечебные программы предусматривали:
специальная методика лечебной гимнастики (в гимнастическом зале или бассейне), направленная на снижение болевого синдрома, расслабление и укрепление мышц тазового дна, улучшение лимфо- и кровообращения;
а процедуры мануальной коррекции позвоночника с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической реалаксации;
лечебный массаж, проводимый дифференцированно, в соответствии с клиническими особенностями заболевания, в основном - область ягодиц, конечностей;
а электросон частотой 100 Гц силой тока 4-6 мА с дополнительной постоянной составляющей (ДПС) 0,1-0,2 мА по глазнично-сосцевидной методике через 2 дня, по 40 мин., № 10-12;
психофармакотерапия в зависимости от преобладания психопатологического синдрома в средних терапевтических дозах (при доминировании тревожно-фобических расстройств - бензодиазепины, депрессивных - антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, ипохондрических - малые нейролептики и др.);
а прием миореалаксантов (мидокалм, сирдалуд) в поддерживающей дозе (по показаниям); индивидуальная и групповая психотерапия.
Методические подходы к проведению курса лечебной физкультуры. Лечебная физкультура (ЛФК) - метод комплексной функциональной терапии, использующий физические упражнения как средство сохранения организма в деятельном состоянии, стимуляции его внутренних резервов. ЛФК является методом естественно-биологического содержания, в основе которого лежит использование основной биологической функции организма -движения. Сущность метода ЛФК состоит в том, что он биологичен и адекватен для больного человека. Его характерной особенностью является применение физических упражнений, т.е. создание условий для активного участия больного в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации. Функция движения, стимулируя активную деятельность всех систем организма, поддерживает и развивает их, способствуя повышению общей работоспособности.
Характерной особенностью ЛФК является не только восстановление пораженной системы, но и оздоровление всего организма, что имеет значимо для построения реабилитационного процесса.
Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК, как метода медицинской реабилитации следующие:
целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, сфере, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;
а дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также от степени его выраженности;
адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию кардио-респираторной и локомоторной систем, и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы на конкретном этапе заболевания, с целью достижения тренирующего эффекта;
а своевременность применения методик ЛФК;
а последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм больного;
а функционально-направленная комбинированность применения различных средств ЛФК в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения и др.), а также этапа реабилитации пациента;
а комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с другими методами: медикаментозной терапией, физиобальнео- и иглорефлексотерапией, психотерапией и др.).
Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными, как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одно-плановых больных. Занятия ЛФК целесообразно сочетать с аэрофитоароматерапией, которая увеличивает физическую работоспособность и оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику и дыхательную систему.
Лечебная гимнастика в бассейне оказывает дополнительное воздействие на организм человека воды, при этом снижается тонус мускулатуры, уменьшается степень контрактур, улучшается трофика тканей, уменьшаются застойные явления, и усиливается кровообращение. Упражнения в воде и плавание эффективны для постинсультных больных, так как сопротивление воды предупреждает резкие движения, делает их плавными, регулируемыми и постепенными, позволяя регламентировать двигательную активность больного.
