Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на развитие миомы матки (обзор литературы) 9
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Методы исследования 33
2.2. Материалы исследования 40
Глава III. Результаты собственных исследований 48
3.1. Анализ частоты миомы матки в структуре гинекологических заболеваний 48
3.1.1. Взаимосвязь миомы матки с сопутствующей гинекологической патологией 48
3.1.2. Фоновые экстрагенитальные заболевания при миоме матки 50
3.2. Эффективность использования 17-ОПК при миоме матки 52
3.3. Применение регулона и новинета. Результаты собственных исследований 64
Глава IV. Сравнительная характеристика результатов применения 17-ОПК, низкодозированных контрацептивов регулона и новинета 76
Глава V. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Современные взгляды на развитие миомы матки (обзор литературы)
- Методы исследования
- Материалы исследования
- Эффективность использования 17-ОПК при миоме матки
Введение к работе
Актуальность проблемы: Согласно многочисленным исследованиям 11-25% женщин в мире страдает миомой матки. В последнее время отмечено «омоложение» данного заболевания, которое встречается в 20-ти - 30-летнем возрасте и моложе (Вихляева Е.М. и соавт.,1998; Gornall A.S. et al., 2003). Многочисленные гипотезы и значительный прогресс в исследовании заболевания, объясняющие его возникновение и течение, утверждают, что миома матки продолжает оставаться наиболее частой причиной операций в гинекологической практике, составляя 80% плановых хирургических вмешательств (Goff В. et al., 1992, Grange J.M., 1996). Длительное время клиницистам после верификации диагноза «лейомиома матки» не приходилось выбирать метод лечения, универсальный для каждой конкретной пациентки. Парадоксально, что если в отношении молодой пациентки врач делает все возможное, стремясь избежать гистерэктомии, то женщине, переступившей 40-летний возраст, это стремление подменяется принятием легкого решения об ампутации матки (Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г.,ЛубнинД.М.,2001).
На различных этапах адаптации женского организма и изменения функционирования неироэндокринная система способствует манифестации скрытых патологических состояний, в том числе заболеваний органов репродуктивной системы. Неироэндокринная система женщин очень чувствительна к изменениям и одна из первых участвует в защитно-приспособительных реакциях организма. Данная система зависит от меняющихся экологических, тяжелых социально-бытовых условий жизни и даже от миграции населения (Вихляева Е.М. и соавт., 1998).
Миома матки по частоте занимает первое место среди доброкачественных опухолей половых органов, при этом каждая десятая гинекологическая больная страдает миомой матки (Нарзуллаева Е.Н. и
соавт., 2003; Goff В. et al., 1992, Grange J.M., 1996; Gornall A.S., Naftalin N.J., Brown LJ., Копіє J.C., 2000).
Современные исследования этиологии, патогенеза данного заболевания убеждают, что при условии ранней диагностики своевременная патогенетическая терапия может полностью заменить хирургическое вмешательство или значительно уменьшить его объем. В то же время другие источники литературы свидетельствует о том, что отношение к различным методам терапии неоднозначно, и до сих пор нет единой тактики ведения молодых больных с миомой матки. Несмотря на многочисленные исследования по ведению больных миомой матки, остаются малоизученными вопросы консервативного лечения женщин, особенно в активном репродуктивном возрасте, в регионе высокого уровня рождаемости. В связи с чем, назрела необходимость разработки наиболее оптимальных методов диагностики и консервативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Таким образом, изыскание эффективных и щадящих методов лечения миомы матки, у женщин с целью сохранения их репродуктивной функции продолжает оставаться актуальной проблемой современной гинекологии.
Цель исследования: Разработать современный подход консервативного лечения миомы матки у больных женщин в регионе высокого уровня рождаемости.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить частоту и удельный вес миомы матки в структуре гинекологических заболеваний у женщин с различным паритетом.
2. Выявить особенности клинического течения миомы матки в зависимости от давности заболевания, расположения миоматозного узла и паритета.
3. Оптимизировать алгоритм обследования больных миомой матки.
4. Оценить эффективность существующих методов консервативного
лечения миомы матки и разработать комплекс поэтапного лечения миомы
матки.
Научная новизна
Впервые выявлено, что частота лейомиомы в структуре гинекологических заболеваний составляет 11,0%. Установлено, что миома матки у женщин репродуктивного возраста протекает преимущественно на фоне воспалительных заболеваний гениталий, патологии шейки матки и молочных желез, а также гиперплазии эндометрия. У больных с лейомиомой обнаружена достаточно высокая частота экстрагенитальной патологии, в том числе анемии различной степени тяжести, патологии почек, гипертонической болезни, ожирения, а также патологии щитовидной железы.
Доказано, что наиболее информативными методами диагностики миомы матки являются УЗИ матки, допплерометрия маточных сосудов, гистероскопия, лапароскопия. Обоснована необходимость проведения скрининга заболеваний молочных желез ультразвуковым исследованием, по показаниям - маммография.
Установлено также, что наиболее эффективными препаратами при гормонотерапии миомы матки у женщин репродуктивного возраста являются низкодозированные контрацептивы новинет и регулон.
Практическая значимость
Научно-практическая ценность полученных результатов заключается в разработке наиболее эффективного и щадящего подхода к консервативному лечению миомы матки, позволяющего сохранить репродуктивную функцию женщин.
Дифференцированный подход к тактике ведения больных миомой матки позволяет использовать, разработанный алгоритм поэтапного лечения женщин с миомой матки в широкую практику.
Проведена сравнительная оценка существующих методов лечения, показаний и противопоказаний к той или иной методике лечения. Ранняя диагностика и своевременное начало лечения позволили сократить частоту необоснованного оперативного лечения и снизить инвалидность женского населения.
Основные положения, выносимые на защиту
Удельный вес миомы матки в структуре гинекологических заболеваний составляет 11,0% от общего количества гинекологических больных. Частота миомы матки возрастает с увеличением паритета, а также с количеством прерванных беременностей.
Клиническое течение заболевания, проявляющееся нарушением менструального цикла и болевым синдромом, зависит от давности заболевания и расположения миоматозного узла, но не зависит от паритета.
Оптимизация алгоритма обследования больных миомой матки позволяет повысить эффективность консервативного лечения и сократить частоту и объем оперативных вмешательств, а также сроки пребывания в стационаре.
4. Наиболее эффективным методом консервативного лечения миомы
матки является оптимизированный комплекс поэтапного лечения
заболевания с использованием гормонотерапии низко-дозированными
препаратами новинет и регулон.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клинику Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства
здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗ РТ), женскую консультацию №1 и №6 г. Душанбе, опубликованы и внедрены в практику методические рекомендации «Современные принципы диагностики и лечения больных с лейомиомой матки» (2004 г.), получено подтверждение №51 от 02.04.2004 г. на рационализаторское предложение «Алгоритм консервативного поэтапного лечения больных миомой матки».
Апробация работы
Результаты работы доложены на IV съезде акушеров гинекологов Таджикистана (2003 г.), научно-практической конференции молодых ученных (2004, 2005 и 2006 гг.), на заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан, на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ (2006 г.).
Публикации і
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 2 рисунками, 9 фотографиями. Библиография состоит из 173 источников литературы, в том числе 140 - на русском и 33 - на английском языках.
Современные взгляды на развитие миомы матки (обзор литературы)
В течение последних лет учение о миоме матки обогатилось современными данными о патогенезе, лечении и предупреждении этого заболевания, что послужило основанием для определения риска развития миомы матки и разработки новых методов диагностики, лечения, тормозящих рост опухоли и возникновения в ней вторичных изменений. При условии ранней диагностики и патогенетической терапии можно полностью избежать хирургического вмешательства или значительно уменьшить его объем. Существовавшее мнение о том, что больные миомой матки подлежат радикальному хирургическому лечению, сменилось комплексным консервативным лечением этих больных [97, 110, 115, 128].
Миома матки по частоте занимает первое место среди доброкачественных опухолей половых органов [97]. Каждая десятая гинекологическая больная страдает миомой матки. По современным представлениям миома матки является дисгормональної! опухолью с нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-кора надпочечников.
Современный научно-технический прогресс и отчетливая тенденция к миграции населения накладывают отпечаток на состояние нейроэндокринной системы, которая в первую очередь вовлекается в защитно-приспособительные реакции на различных этапах адаптации женского организма к меняющимся экологическим условиям. Изменения параметров функционирования этих систем способствует выявлению находившихся в доклинической стадии развития патологических состояний, в том числе гинекологических, и возникновению новых [31, 32].
Установлена монотонная тенденция частоты выявления опухоли в отдельных возрастных группах женского населения, проживающих в разных климатогеографических условиях. Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет. Хотя первые клинические проявления заболевания значительно часто возникают и в позднем репродуктивном возрасте, и в пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до его выявления.
Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе особенности менструального цикла. Результаты исследований позволили отметить важную тенденцию к зависимости между возникновением опухоли и различными отклонениями в становлении менструальной функции - позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря. Вместе с тем нарушения менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции эстрогенов, у других их избытком. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и возникновения опухоли. В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с воздействием других факторов, может в известной мере способствовать развитию миомы до времени выявления опухоли репродуктивная функция обычно не нарушена, однако по данным клинической практики отдельный контингент составляют молодые женщины с быстрорастущей опухолью, в анамнезе которых указания на беременность отсутствуют.
В преморбидном фоне больных миомой матки относительно велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечнососудистой системы встречаются в два раза чаще, а частота анемии в 20 раз выше, чем в общей популяции. В целом, результаты изучения эпидемиологии миомы матки показали высокую частоту заболевания при наличии определенных региональных особенностей. Выявилась значительная отягощенность преморбидного фона и статуса многих больных экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями; у ряда обследованных обнаружена генетическая предрасположенность к развитию миомы [31, 128, 129].
В современной литературе установлена частота различных патологических состояний яичников при оперативном вмешательстве по поводу миомы матки [31, 32, 97, 110]. Эта частота достигает 50-55%, причем чаще выявляются так называемые мелкокистозные превращения - от 11 до 35%. Кроме того, обнаруживаются кисты и доброкачественные опухоли. При диспансерном наблюдении предрак и ранние стадии рака яичников выявляются у 4,5% больных с миомой матки, причем частота обнаружения патологии яичников возрастает в пре- и постменопаузальных периодах.
По мнению большинства исследователей, изменения в яичниках у разбираемого контингента больных обычно не связаны с миомой матки. По данным Б.И.Железнов (1980), в яичниках больных репродуктивного возраста обнаруживаются желтые тела, множественные кистозно-атретические фолликулы, иногда занимающие до 50% и более от площади коркового слоя гонады, мелкокистозное превращение или поликистоз яичников, а у пожилых женщин-овариальная стромальная гиперплазия. Текаматоз, гиперплазия и лютеинизация клеток внутренней оболочки зреющих и кистозноатреризирующих фолликулов и фолликулярных кист яичников встречаются преимущественно при гиперплазии эндометрия, нередко обнаруживаемой у женщин, носительниц миомы матки [2].
При миоме матки небольших размеров чаще отмечается мелкокистозное превращение яичников с уплощением эпителия в стенке мелких кист. Подобные опухоли проявляют малую тенденцию к росту и не имеют признаков пролиферативных изменений, при быстром росте опухоли и наличии в ней центров пролиферативной активности чаще обнаруживаются фолликулярные кисты значительных размеров, стенки которых выстланы изнутри высоким цилиндрическим эпителием.
Сопоставление полученных различными авторами результатов свидетельствует о значительной гетерогенности ткани миомы матки по содержанию стероидных рецепторов и определенной индивидуальной вариабельности в наличии рецепторов Э2 и П в тканях опухоли у различных больных, а также у каждой отдельной больной в процессе роста и развития опухоли. Обнаружена также зависимость содержания рецепторов П от величины миомы матки. По этому признаку выделены три группы больных с высоким содержанием рецепторов П в миометрии и опухоли, с высоким содержанием рецепторов П в ткани опухоли и низком в миометрии, с низким содержанием рецепторов как П, так и других гормонов в обоих видах тканей. При высоком содержании рецепторов П в неизмененном миометрии и ткани опухоли размеры последней находились в пределах до 12 недель беременности, тогда как при ее больших размерах чувствительность к гормонам была заметно ниже. При сопоставлении количества рецепторов в миометрии и ткани миоматозного узла со степенью пролиферации последнего оказалось, что содержание рецепторов Э2 в ткани опухоли, обладающей признаками пролиферации, выше, чем в неизмененном миометрии и в узлах без выраженной тенденции к росту той же матки [29].
Методы исследования
Ретроспективному анализу подверглись истории болезни 508 женщин, находившихся на стационарном лечении с 2000 по 2004 гг. в гинекологическом отделении в НИИ АГиП с диагнозом миома матки.
Обследование проведено 100 больным репродуктивного возраста с миомой матки, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении НИИ АГиП. Всем больным было произведено полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, которые находились под наблюдением с 2002 по 2003 гг.
В план обследования больных входило: анамнез жизни и заболевания, объективное обследование, УЗИ матки и придатков, состояние эндометрия (М-Эхо), молочных желез, печени и щитовидной железы, гистероскопия, диагностическое выскабливание матки. Состояние шейки матки оценивалось при помощи кольпоскопии.
При изучении анамнеза особое внимание уделялось становлению менструальной и репродуктивной функции (количество родов, число абортов), перенесенным заболеваниям: детским инфекциям, соматическим и гинекологическим заболеваниям. Также уделялось внимание семейной предрасположенности к миоме матки у близких родственниц; перенесенным ранее оперативным вмешательствам на органах малого таза. Учитывалось полученное ранее лечение.
Массово-ростовой коэффициент рассчитывался по формуле Брея (масса тела (в кг) деленная на рост (в метрах), возведенный в квадрат). Согласно расчетам, полученных ранее данных для женщин репродуктивного возраста величина индекса Брея ниже 19 - астеническое телосложение, 19-26 - нормостеническое, выше 26-интерстеническое телосложение.
Состояние половых органов оценивалось при помощи бимануального исследования, трансабдоминального и трансвагинального УЗ-исследования, эндоскопических методов исследования.
Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппаратах TOSHIBA-SAL-35A, ALOKA-256, KAMBISSON, относящиеся к системе контактного сканирования и работающих в реальном масштабе времени с линейным и влагалищным датчиками частотой 3,5 и 5 МГц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря при трансабдоминальном УЗИ) и 5 МГц (при влагалищном сканировании).
Сочетание трансабдоминалыюго и трансвагинального сканирования органов малого таза, позволяет измерить длину и ширину переднезаднего размера матки, определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов. Характерными ультразвуковыми признаками для гиперплазии эндометрия являются неоднородность структуры, наличие эхопазитивных и эхонегативным включений в виде мелких кисточек и эхопозитнвных образований различной величины. Эхография яичников дает четкое представление об их размерах и образованиях содержимого кист.
Исследование молочных желез производилось на 5-6 дни последней менструации или диагностического выскабливания матки, и после гормонального лечения через 3-6 месяцев. Исследование проводилось на аппаратах TOSHIBA-SAL-35A, ALOKA-256, KAMBISSON.
Всем больным была произведена пальпация молочных желез с последующим ультразвуковым исследованием, которое производилось на 5-7 день менструального цикла при регулярном цикле или после диагностического выскабливания при нарушенном цикле. При обнаружении патологии назначалась консультация маммолога.
Обследование женщин с заболеваниями молочных желез включало в себя осмотр и их пальпацию. В начале осмотр и пальпация выполнялась в положении больной стоя, а затем лежа на спине.
При осмотре молочных желез определялись их конфигурация, сглаженность контура, наличие деформации, цвет околососковой ареолы и соска. При пальпации устанавливались участки уплотнения его формы и консистенции, тяжистость, образование с четкими контурами, которые подтвердились УЗ-исследованием. Также уделялось внимание, на наличие выделений из соска.
Проводилась также маммография на аппарате PLANMED SOPHIE CLASSIC (производство Италия) с 5 по 15 день менструального цикла. В двух проекциях. С целью уменьшения наслоения теней снимки производились в состоянии компрессии до 10 кг в 3-х стандартных проекциях - прямой, косой, боковой. Оценивалось состояние железистой ткани, стромы, жирового компонента и сосудистого рисунка.
Также производился УЗ скрининг щитовидной железы, при обнаружении патологии больные консультированы эндокринологом.
Гистероскопию производили аппаратом со светло-волокнистой оптикой фирмы «Storz» (ФРГ), с целью визуальной оценки полости матки наличия эндометриальных полипов, подслизистых миом, патологии эндометрия, для прицельного диагностического выскабливания. Исследование проводилось на 5-7 дни или 23-24 дни цикла, в динамике терапии и через 6 месяцев после полученного лечения. При производстве манипуляций применялся d и С02. Гистероскопию производили 51 пациентке до начала лечения и после гормонотерапии.
Гистероскопия производилась до начала лечения, и в динамике через 6 месяцев, с целью изучения эффективности проводимой терапии.
Состояние шейки матки производилось с помощью кольпоскопии при наличии показаний производилась прицельная биопсия шейки матки.
Кольпоскопия (простая и расширенная) производилась на отечественном аппарате КС-1 УХЛ 4,2 (модель 60А) по общепринятой методике с использованием 3% уксусной кислоты и 3% раствора йода. Исследование производилось с 5 по 25 дни цикла.
Исследование полипов и соскобов эндометрия, цервикального канала производилось в патанатомических отделениях РКБ №3 и ГКБ №5 (специалистами этих отделений).
При цитологическом исследовании выявляется наличие или отсутствие злокачественного процесса эндометрия, цервикального канала и шейки матки.
Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводилось традиционно, путем окрашивания гемотоксилином и эозином. При этой методике лучше выявляются клетки эпителия, не происходит перекрашивание комплекса клеток. Мазок брали шпателем Эйра из переходной зоны с захватом эпителия влагалищной части шейки матки и канала шейки матки. Результаты цитограмм оценивались по классификации Папаниколау.
Соскобы эндометрия брались в момент поступления у больных с маточными кровотечениями, на 5-7 дни цикла при регулярном цикле, а также в процессе лечения через 3-6 месяцев по показаниям.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой матки производили после расширения цервикального канала расширителями Гегара, кюретками №1, 2, 4 в зависимости от количества соскобов. Первично производили соскоб цервикального канала, а затем полости матки. Соскобы помещали в две отдельные склянки, а при биопсии шейки матки в третью склянку, отмечая на каждой, откуда взят материал. Предварительно склянки заполнялись 10% раствором формалина. Добытый материал с направлениями направлялся в патогистологическую лабораторию.
В лабораторные методы обследования входило: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование влагалищной флоры на степень чистоты.
Материалы исследования
Согласно поставленным целям и задачам исследования под наблюдением находилось 100 женщин с миомой матки. Установленные нарушения менструального цикла, .менструального цикла занимает гиперполименорея, из них 61 (61%) женщин были жительницами города и 39 (39%) - села. Возраст больных колебался от 23 до 45 лет, средний возраст 40,8±0,01.
Изучая генеративную функцию установлено, что больных с первичным бесплодием было - 4 (4%), со вторичным бесплодием - 7 (7%), повторнородящих - 43 (43%), многорожавших - 46 (46%) женщин.
Женщин имевших в анамнезе 1 выкидыш - 12 (12%), 2-5 (5%), 3-2 (2%), 6 - 1 (1%), искусственное прерывание беременности 1-18 (18%), 2-9 (9%), 3-7 (7%), 4-2 (2%), 5 - 1 (1%), 6 - 1 (1%), 9 - 1 (1%), 7 - 1 (1%), 17 -1 (1%). 3 (3%) - неразвивающаяся беременность, пузырный занос — 2 (2%), внематочная беременность - 7 (7%), отягощенный акушерский анамнез — 46 (46%).
При обследовании больных давность заболевания миомой матки составила от 3 месяцев до 22 лет. 18 женщин (18%) отмечали обнаружение миомы матки до 1 года, 23 (23%) - 1 год, 19 (19%)- 2 года, 13 (13%) - 3 года, 7 (7%) - 4 года, 9 (9%) - 5 лет, 7 (7%) - 6 лет, 2 (2%) - 7 лет, 1 (1%) - 8 лет, 1 (1%) - 20 лет, 1 (1%) случаев - 22 года от начала заболевания (рисунок 1).
Среди опрошенных больных, получавших ранее лечение 4 (4%) случаев - инъекции Депо-Провера, 4 (4%) принимали ригевидон, три-регол, тризистон, микронор. Оценивая состояние молочных желез у 44% больных выявлена патология молочных желез при ультразвуковом и объективном исследовании. Железисто-фиброзная мастопатия - 16 (36,4%), кистозно-фиброзная у 14 (31,8%) женщин, железисто-кистозная у 9 (20,4%), фиброзные образования у 5 (11,4%) больных. Структура заболеваний молочных желез представлена в таблице 3.
Как видно из таблицы железисто-фиброзная мастопатия занимает лидирующее место, составляя 36,4%.
Приминая во внимание высокую информативность рентгеномаммографии в диагностике патологии молочных желез 49 пациенткам было произведено маммографическое обследование, из которых у 5 при УЗИ патология не выявлена. На маммографии у 44 (95%) больных установлена картина диффузной мастопатии. У 11,4% - очаговая форма, железисто-фиброзная у 36,4%, кистозно-фиброзная у 31,8%, железисто-кистозная у 20,4%, у 10% инвалютивные изменения. Лимфатические узлы на рентгенограмме не дифференцировались.
Рентгенологическая картина фиброзно-кистозной мастопатии представляет собой сосредоточение грубых теней неправильной полигональной формы, плотными тяжами, проникающими всю толщу железы. При избытке железистого компонента представляет собой мелко- и крупно-медулярную гиперплазию долек различной локализации.
Изучая структуру гинекологических заболеваний, выявлено, что миома матки сопровождается хроническими воспалительными заболеваниями матки 66 (66%) и придатков в 32 (32%) случаев соответственно. Второе место в структуре гинекологических заболеваний занимает эрозия шейки матки встречающаяся в 32% случаев, кисты и кистозные изменения яичников -21%. Эти данные наглядно представлены в таблице 4.
Особое внимание при УЗИ матки уделялось состоянию эндометрия (М-эхо). Диапазон колебания М-эхо составляет от 3 до 44 мм, а среднее М-эхо составило 15,6±0,5 мм.
Состояние шейки матки оценивалось при помощи кольпоскопии. Больные с гипертрофией шейки матки - 35 (35%), эндоцервикозом - 32 (32%о), рубцовой деформацией шейки матки - 16 (16%), набатовы кисты - 15 (15%), с полипом цервикального канала - 5 (5%), цервицитом-лейкоплакией - 4 (4%), эритроплакией - 3 (3%), миомой шейки матки - 2 (2%), эктропионом- 1 (1%), дисплазия- 1 (1%). Цитологическое исследование производилось по показаниям, а в частности, тем больным у кого имеет место патология шейки матки.
Цитологическая диагностика применяется для исключения фоновых, предраковых и раковых процессов влагалищной части шейки матки, для определения гистологической формы опухоли, степени ее дифференцировки, а также выявления глубины и распространения опухолевого процесса и выявления гормонального статуса. Совпадение цитологического исследования с результатами патоморфологии отмечается в 94% случаев и в 79% - если мазок взят неправильно.
Цитологическое исследование было проведено у 50 больных. Мазки на цитологию взяты из влагалищной части шейки матки и цервикального канала.
I тип цитограммы - характеризуется наличием клеток многослойного сквамозного и железистого эпителия, морфологические особенности которого соответствуют возрасту здоровой женщины, был установлен в (12%) случаях.
II тип - характеризующий фоновые процессы, был установлен у 32 пациенток, при этом у 30 женщин был обнаружен клеточный состав, наблюдаемый при воспалительных процессах. У 32 пациенток цитограмма отражала пролиферативные изменения эпителия на фоне воспалительного процесса, что соответствует картине эндоцервикоза.
III тип мазка - соответствующий предопухолевому состоянию шейки матки. В цитограмме у 1 пациентки обнаружены клетки поверхностного эпителия с незначительной атипией ядер, что соответствует дисплазии I степени.
IV и V тип мазков в наших исследованиям не встречался. По результатам кольпоцитологического исследования была произведена прицельная биопсия шейки матки у 15 больных, из них у 14 подтвердился эндоцервикоз, а у 1 была выявлена дисплазия I степени, которой была произведена электроконизация шейки матки в условиях Республиканского онкологического диспансера.
Изучая состояние яичников выявлено, что кисты яичников встречаются у 11 (11%), салытангоофариты у 11 (11%), кистозное изменение у 10 (10%), персистенция у 7 (7%), атрезия у 4 (4% ) больных, как следствие нарушения гормонального равновесия или как проявления нарушений циклической секреции гормонов и снижения функциональной активности яичников.
По результатам УЗИ органов малого таза, у преимущественного количества пациенток (76%) был выявлен 1 миоматозный узел, у 23%) пациенток количество узлов доходило до 4. Также на УЗИ у 12% больных выявлен неоднородный по структуре эндометрий с наличием множества эхопозитивных и эхонегативных включений. Диффузная форма гиперплазии выявлена у 13%) пациенток, в 13% случаев гиперплазия носила локальный характер - установлены полипы эндометрия. Интрамуральное расположение узла у 80 (80% ), интрамурально-субсерозное - 13 (13% ), субсерозное у 7 (7% ), субмукозное - 4 (4% ), интрамурально-субмукозное - 2 (2%), сочетание субсерозно-интрамурально-субмукозное у 1 (1% ) больных.
Эффективность использования 17-ОПК при миоме матки
Для лечения 50 больных, страдающих миомой матки, применялся 17-ОПК (17-оксипрогестерон-капронат). В данную группу входили женщины, возраст которых составил свыше 40 лет. Анамнестические данные свидетельствуют о том, что 28 (56%) женщин из 50 - многорожавшие. Причиной обращения в стационар явилось нарушение менструальной функции по типу ациклического кровотечения - 27 (54%), гиперполименореи -18(36%).
Размеры матки при влагалищном исследовании колебались от 5 до 12 недель беременности. У 12 женщин размеры матки соответствовали 5-6 неделям беременности, у 24 - 7-8 неделям, у 10- 9-10, у 4 - 11-12 неделям беременности.
При ультразвуковом исследовании размеры миоматозных узлов были от 1,5 до 6,0 см. Средняя толщина эндометрия (М-эхо) составила 17,9±0,02. Кисты и кистозные изменения яичников выявлены у 14 (28%) больных, из них у 4 - персистенция фолликула, у 4 киста яичника, у 6 - кистозные изменения яичника.
Обследование женщин с заболеваниями молочных желез включало осмотр и их пальпацию. В начале осмотр и пальпация выполнялась в положении больной стоя, а затем лежа на спине.
При осмотре молочных желез определялись их конфигурация, сглаженность контура, наличие деформации, цвет околососковой ареолы и соска. При пальпации устанавливались участки уплотнения его формы и консистенции, тяжистость, образование с четкими контурами, которые подтвердились УЗ-исследованием. Также уделялось внимание, на наличие выделений из соска.
В 46% случаев были обнаружены гиперпластические процессы в молочных железах. У 6 больных выявлена железистая мастопатия, у 4 -кистозно-фиброзная, у 5 - железисто-фиброзная, у 4 - фиброзная, у 2 -железисто-кистозная мастопатия. При обследовании шейки матки выявлена железисто-мышечная гипертрофия шейки матки у 20 (40%) больных, эндоцервикоз у 17 (34%), рубцовая деформация у 8 (16%), лейкоплакия у 4 (8%), полипы у 3 (6%) больных.
При осмотре шейки матки выявлена следующая патология, которая представлена в таблице 9.
При обследовании пациенток на инфекции, передающиеся половым путем, обнаружено: у 8 (16%) - ЦМВ, у 6 (12%) - вирус простого герпеса I—II типа, у 5 (10%) - хламидиоз, уреа и микоплазмоз, у 3 (6%) - токсоплазмоз.
У 41 больной произведена гистероскопия при которой установлена у 12 (29,3%) диффузная гиперплазия эндометрия, а у 13 (31,7%) картина локальной гиперплазии эндометрия. При этом фоном для формирования патологического процесса явилась воспалительная инфильтрация эндометрия. Гистероскопическая картина представлена неравномерным утолщением слизистой, с расширенными кровеносными сосудами на поверхности, иногда с кровоизлияниями и заметны обрывки эндометрия.
Как видно из таблицы 10, ведущее место занимает железисто-мышечная гипертрофия шейки матки и эндоцервикоз. Кроме того, было выявлено сочетание железисто-мышечной гипертрофии и рубцовой деформации шейки матки выявлено у 1 больной.
Патогистологическое исследование было произведено у 50 больных, при котором выявлено следующая патология, представленная в таблице 10.
Как показали патогистологические исследования, ведущее место занимают хронический эндометрит и цервицит.
Хронический эндометрит с образованием полипа в сочетании с хроническим цервицитом хронический эндометрит с хроническим цервицитом — 6, хронический эндометрит с кистозным расширением желез — 4, хронический эндометрит с железисто-кистозной гиперплазией и с хроническим цервицитом - 3, хронический эндометрит с кистозным расширением желез и с хроническим цервицитом - 2, железисто-кистозная гиперплазия с хроническим цервицитом - 1, децидуальный полип с хроническим эндометритом - 1.
При проведении обследования женщин, страдающих миомой матки, выявлена следующая экстрагенитальная патология:
заболевания печени и желчного пузыря у 36 (72%) больных, клинически проявляющееся тяжестью в правом подреберье, горечью и металлическим привкусом во рту по утрам;
гипертоническая болезнь у 23 (46%) женщин, которые жаловались на повышение артериального давления, головную боль и боли в области сердца иррадиирующие в левую руку;
заболевание почек, в частности, хронический пиелонефрит у 16 (32%), проявлением которого являются боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание и появление отеков на ногах;
ожирение у 16 (32%), больных (I степень - 6, II —10);
заболевание щитовидной железы у 15 (30%) (диффузное увеличение щитовидной железы III степени - 3, II степени -10,1 - 2);
дефицит массы тела - 3 (6%);
сахарный диабет - 1 (2%);
ревматизм у 1 (2%) больной. 17-ОПК назначался по 500 мг х 2 раза в неделю в течении У-в месяцев, или по 500 мг х 1 раз в неделю в течении 1 месяца. Помимо гормонального лечения назначалась антибактериальная терапия, так как наличие воспалительного процесса вызывает «ложный рост» миомы матки на фоне активизации урогенитальной инфекции, а также условно-патогенными микроорганизмами, которые обостряют хронические воспалительные процессы матки и придатков.
Положительным эффектом от проводимой терапии ГПЭ и М при УЗИ:
1. Уменьшение размеров матки, диаметра узла, кальциноз, изменение ЭХО структуры миометрия.
2. Нормализация цикла и соответствия толщины эндометрия дню цикла. При отсутствии цикла М-Эхо не должно превышать 4-5 мм.
3. Устранение или уменьшение деформации полости матки. Антибактериальная терапия назначалась с учетом бактериологического посева и мазков на заболевания, передающиеся половым путем: рулид по 1 табл. 2 раза в день, абактал по 1 табл. 2 раза в день, ровамицин по 3 млн. ед. 2 раза в день в течение 10 дней, ципрафлаксацин по 0,25 2 раза в день, рифампицин по 1 капсуле 2 раза в день, гентамицин по 80 мг 2 раза в день в/м в течение 5 дней, сумамед по схеме: 1 день (1 табл. 2 раза в день), 2, 3, 4 и 5 день (1 табл. 1 раз в день). С целью подавления роста дрожжевых грибков назначался нистатин, леворин по 500 тыс. единиц 3-4 раза в день или микосист 150 мг 1 раз в неделю.
Антианемическая терапия проводилась одним из этих препаратов: ферроплект по 2 табл. 4 раза в день, сульфат железа по 1 табл. в день, фенюльс по 1 капсуле 1 раз в день в течение 1 месяца, в зависимости от степени тяжести анемии.
