Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на то, что профессиональные заболевания встречаются реже, чем другие основные болезни, социальное значение их велико, так как они поражают значительное число лиц трудоспособного возраста, нередко протекают тяжело и являются причиной потери трудоспособности (Измеров Н Ф и др, 1998) Весомое место среди профессиональной патологии по своим последствиям занимают нейротоксикозы К промышленным ядам, оказывающим преимущественное воздействие на центральную нервную систему, относится металлическая ртуть, которая используется в ряде производств химической отрасли промышленности, в частности при производстве каустической соды Подобное производство функционировало на территории Иркутской области в городах Усолье-Сибирское (ОАО «Усольехимпром»), Саянск (ОАО «Саянскхимпласт») В данных производствах (на момент эксплуатации цехов ртутного электролиза), в виду неблагоприятных условий труда регулярно регистрировались все новые и новые случаи меркуриализма (Колесов В Г, Лахман О Л., 2001, 2003) На сегодняшний день, в литературе указывается, что в современных условиях в клинике хронической ртутной интоксикации (ХРИ) преобладают стертые формы, характеризующиеся симптомами вегетативной дистонии или астеновегета-тивного синдрома, ртутные энцефалопатии практически не встречаются или носят мягкий характер, а заболевание регрессирует после прекращения контакта с ртутью (Дрогичина Э А, 1968, Рыжкова М Н, Думкин В Н , Милков Л Е, 1983, Грацианская Л Н, 1985, Измеров Н Ф, Лебедева Н В, 1993, Тарасова Л А, Думкин В Н, 1996)
Однако в ходе динамического наблюдения за больными ХРИ, ранее работавшими в цехах по производству каустической соды на ОАО «Усольехимпром», нами отмечено, что после прекращения ими производственного контакта с ртутью, нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии В свою очередь, формирование выраженных форм заболевания влечет за собой стойкую инвалидизацию больных в трудоспособном возрасте По данным Госслужбы медико-социальной экспертизы (Губанова ТД идр, 2005), в Иркутской области в структуре причин инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями, ХРИ занимает 2-е ранговое место (14,1 %) после вибрационной болезни (29,8 %) Исследования психиатров свидетельствуют о возможности прогрессирования органических психических расстройств, вплоть до развития выраженных стойких форм психоорганического синдрома в позднем периоде после перенесенной ХРИ (Пивень Б Н, 1998) Приведенные данные указывают на большую медико-социальную значимость проблемы отдаленных последствий ХРИ и других нейроинтоксикаций Между тем, вопросы клиники, диагностики и дифференциальной диагностики энцефалопатии в отдаленном периоде ХРИ остаются не разработанными Поэтому представляется актуальным проведение клинических и лабораторных исследований с привлечением комплекса современных методов диагностики для установления наиболее информативных показателей, характеризующих патологическое состояние мозга, что позволит выявить ряд патофизиологических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании тяжелого органического поражения головного мозга у больных в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ
До сих пор остаются невыясненными факторы риска, которые могут стать определяющими факторами в развитии и прогрессировании церебральной симптоматики в период прекращения производственного контакта с ртутью Существует настоятельная необходимость в разработке эффективных комплексных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, способных предотвратить
развитие и прогрессирование синдромов ртутной энцефалопатии Актуальность этих вопросов определила тему диссертационной работы
Цель исследования
Выявить особенности клинической картины отдаленного (постконтактного) периода профессиональной хронической ртутной интоксикации, обосновать диагностические критерии токсической энцефалопатии и методы ее комплексной терапии
Задачи исследования:
Изучить динамику развития и прогрессирования клинических синдромов хронической ртутной интоксикации в отдаленном (постконтактном) периоде
Выявить наиболее информативные клинические, нейрофизиологические, психологические и лабораторные показатели в диагностике токсической энцефалопатии, формирующейся в постконтактном периоде течения ХРИ
Разработать критерии дифференциальной диагностики токсической и дис-циркуляторной (сосудистой) энцефалопатии
Обосновать и внедрить методы комплексной терапии токсического поражения мозга в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации
Научная новизна. Впервые разработан методический подход с выделением клинических подгрупп хронической ртутной интоксикации (ХРИ), основанный на отличительных признаках при оценке психопатологии больных в каждой из трех стадий ХРИ, что позволило нам оценить динамику развития и прогрессирования клинических проявлений заболевания в отдаленном (постконтактном) периоде Установлено, что основным клиническим проявлением отдаленного периода ХРИ является токсическая энцефалопатия (ТЭ) В основе развития ТЭ лежит формирование психоорганического синдрома (органического расстройства личности) на фоне имеющихся неврологических нарушений При применении комплекса современных методов исследования были выделены ведущие клинические, нейрофизиологические, психологические и биохимические критерии в диагностике энцефалопатии ртутного генеза в отдаленном (постконтактном) периоде Выявлены значимые факторы прогрессирования органической патологии головного мозга у больных ХРИ после прекращения ими контакта с ртутью в производственных условиях Ведущим из них явился синдром артериальной гипертензии На основе дискриминантного анализа разработана дифференциальная диагностика ртутной и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии Методами математико-статистического анализа были выделены ведущие лабораторные и психопатологические показатели, влияющие на закономерности формирования токсической энцефалопатии у больных ХРИ в постконтактном периоде Информативными показателями, отличающими токсическую энцефалопатию от дисциркуляторной энцефалопатии, являются среди психологических - шкала психастении S7 СМИЛ, высокие уровни личностной тревожности и депрессии, пониженный уровень интеллекта, среди ультразвуковых - показатель снижения линейной скорости кровотока по сонным артериям (LSK SO), с максимальным дефицитом скоростных показателей кровотока по внутренней сонной артерии, из биохимических - снижение уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), депрессия фибринолиза, увеличение содержания фибриногена и протромбинового индекса (ПТИ) Научно обоснованы эффективные методы комплексной терапии для предупреждения прогрессирования и стабилизации синдромов ХРИ в постконтактном периоде При начальных проявлениях токсической энцефалопатии отмечена наибольшая эффективность лечения
Практическая значимость. Использование научно-обоснованных диагностических и дифференциально-диагностических критериев позволит выявлять ранние формы органического поражения головного мозга при ртутной интоксикации Разработанные эффективные методы терапии при медико-профилактическом обслуживании и раннее трудоустройство больных с выявленными факторами прогрессирования энцефалопатии позволят снизить частоту развития тяжелых поражений ЦНС в отдаленном периоде меркуриализма, частоту и выраженность групп инвалидизации больных
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся Токсические поражения нервной системы» (Ангарск, 2005) Результаты научных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс МЛПУ «Городская многопрофильная больница» города Усолье-Сибирское (поликлинического и стационарного отделений), в лечебно-профилактический процесс санатория-профилактория «Утес» (Усолье-Сибирское), в клинике Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутском городском профпатологическом центре, неврологическом отделении Иркутской областной клинической больницы
Положения, выносимые на защиту:
1 Течение ХРИ, развившейся в условиях длительного производственного контакта (10 и более лет) с парами металлической ртути, превышающими ПДК в рабочей зоне, характеризуется прогредиентным развитием церебрально-органической симптоматики на протяжении постконтактного периода, что дает основание диагностировать тяжелые формы заболевания с клиникой токсической энцефалопатии
Наиболее информативными показателями в диагностике токсической энцефалопатии (ТЭ), формирующейся в постконтактном периоде течения хронической ртутной интоксикации являются а) клинические, в виде мозжечковой дисфункции тремора с интенцией, атактического компонента в сочетании с вестибулопатией стволового уровня, поражения диэнцефального уровня с наличием вегетативного дисбаланса надсегментарных структур, эпилептического синдрома, б) психологические, в виде психастении, высоких уровней личностной тревожности и депрессии, снижения интеллекта, в) инструментальные, проявляющиеся снижением линейной скорости кровотока по сонным артериям головы при проведении ультразвуковой допплерог-рафии, снижением порога судорожной готовности мозга с очаговой электроактивностью в медио-базальных отделах теменно-височных долей, подкорково-диэнцефаль-ной дисфункцией, КТ-признаками выраженной наружной и внутренней (асимметричной) гидроцефалии, атрофии и субатрофии мозжечка, мелкоочаговых изменений в перивентрикулярной зоне теменных отделов мозга, г) лабораторные, характеризующиеся понижением концентрации SH-глутатиона, повышением активности каталазы и умеренными проявлениями гиперлипидемии
Клинические, психопатологические, ультразвуковые, электроэнцефалографические, нейровизуализационные, биохимические критерии позволяют проводить дифференциальную диагностику между токсической энцефалопатией в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ и дисциркуляторной энцефалопатией
При токсической энцефалопатии в отдаленном периоде ХРИ эффективными являются лечебные комплексы, включающие вазоактивные препараты, мозговые метаболики, антиоксиданты, антидепрессанты, а также курс базисной ан-тидотной терапии
Апробация работы. Материалы диссертационной работы были представлены в региональной целевой программе «Экологическая безопасность Иркутской области» по теме «Предотвращение и ликвидация ртутного загрязнения окружающей среды» Представлены разделы в отчетах за 1999-2000 гг, 2000-2001 гг «Оздоровление населения Иркутской области, подвергающегося воздействию техногенной ртути» Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас, 2000 г), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2000 г), на конференции молодых ученых ГУ ВСНЦ СО РАМН, посвященной дню Российской науки (Иркутск, 2001,2003 гг), на Всероссийской конференции «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий проблемы и решения» (Ангарск, 2003 г), на межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы медицины труда и профпато-логии» (Иркутск, 2004 г), на межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Иркутск, 2006 г)
Личный вклад автора. Планирование, организация и проведение комплексных медицинских самостоятельных исследований по всем разделам диссертационной работы, сформированы цель и задачи, определен объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации Доля участия в накоплении материала составляет 80 %, в обобщении 100 %
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе методические рекомендации
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 19 рисунками и 45 таблицами Указатель литературы содержит 180 работ, из них 145 на русском и 35 - на иностранных языках
