Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты клинического обследования в группах с ХВ ДП и НМСНІА типа 47
Глава 4. Инструментальное исследование функции периферической нервной системы в группах ХВДП и НМСН ІА типа 64
Глава 5. Клиническое и электрофизиологическое обследование пациентов с мультифокальной моторной невропатией 77
Глава 6. Результаты лабораторных методов обследования пациентов с ХВДП 83
Глава 7. Результаты определения антител к ганглиозидам GM1 и GDlb в группах ХВДП, НМСН, ММН, БАС и группе контроля 85
Глава 8. Оценка эффективности ГКС и IgG в группах с ХВДП и ММН
Глава 9. Морфологическое исследование пациентов с ХВДП 101
Глава 10. Обсуждение 109
Выводы 139
Библиографический список использованной литературы 141
Приложение 157
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты клинического обследования в группах с ХВ ДП и НМСНІА типа
Введение к работе
Диагностика полиневропатий является сложной задачей даже в условиях специализированного неврологического отделения. Известно, что более чем в 40% случаев причина развития полиневропатий остается невыясненной, причем длительное наблюдение показывает, что из их числа около 20% составляет хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) (R.J.Barohn, 1998). ХВДП также составляет 14% полиневропатий среди лиц пожилого возраста и является в этой возрастной группе второй по частоте полиневропатией, вызывающей инвалидизацию (L.Chia, A.Femandez, 1996). ХВДП нередко приводит к выраженным двигательным и чувствительным нарушениям и имеет серьезный прогноз (Ю.М.Мозолевский, 1992). Своевременная диагностика ХВДП усложняется наличием атипичных форм заболевания (Д.М.Меркулова, 2000). Поздняя диагностика ХВДП не позволяет провести своевременное лечение, что приводит к снижению или утрате трудоспособности и ухудшению качества жизни пациентов. ХВДП имеет дизиммунную природу и развивается вследствие формирования клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций против компонентов периферического миелина. В отличие от многих полиневропатий, таких, как диабетическая или алкогольная, ХВДП характеризуется малой изученностью патогенеза, нередко возникающими трудностями диагностики вследствие гетерогенности клинической картины и отсутствием общепринятой тактики лечения заболевания.
Предложенные на сегодняшний день критерии ХВДП отличаются друг от друга клиническими и особенно электромиографическими диагностическими характеристиками (G. Nicolas, 2002, P.Van den-Berg, 2003). Одними из последних и наиболее полными являются диагностические критерии, предложенные международной организацией по изучению течения и лечения воспалительных невропатий (INCAT -Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment, 2001) и Европейской
федерацией неврологических обществ (EFNS/PNS - European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society, 2006). Многообразие диагностических критериев свидетельствует об отсутствии единой точки зрения на алгоритм диагностики ХВДП и недостаточной изученности клинических и электромиографических проявлений заболевания. По мнению различных авторов, от 39% до 89% пациентов с ХВДП не удовлетворяют предложенным в настоящее время ЭМГ- критериям этого заболевания (Magda P. et al, 2003, Van den Berg P. et al, 2003). В результате во многих случаях ХВДП проходит под маской «полиневропатии неясного генеза» и пациенты с потенциально курабельным заболеванием не получают патогенетического лечения.
Нередко трудности проведения дифференциального диагноза ХВДП
возникают с другой формой хронических демиелинизирующих невропатий
- наследственной моторно-сенсорной невропатией (НМСН) IA типа,
особенно при отсутствии наследственного анамнеза и позднем дебюте
заболевания. В основе НМСН IA типа ведущим патогенетическим
процессом также является демиелинизация периферических нервов, однако
механизм повреждения миелина обусловлен генетически
детерминированным нарушением синтеза белка миелина.
В этой связи актуальными и перспективными являются иммунологические исследования, направленные на поиск специфических антител к антигенам периферического миелина. Определение «мишеней» и типов антител, вырабатываемых к ним, позволит уточнить механизмы развития демиелинизирующих невропатий, и будет служить объективным и достоверным методом диагностики ХВДП.
Одними из возможных антигенных «мишеней» являются ганглиозиды периферического миелина. Например, при мультифокальной моторной невропатии (ММН), которая также является аутоиммунной демиелинизирующеи невропатией, характеризующейся изолированным асимметричным поражением двигательных волокон, в 22-88% отмечено
повышение титра антител к ганглиозиду GM1 (B.Taylor, et al, 1996, E.Nobyle-Orazio 2001, M.Kuijf, 2005). Вместе с тем широкий разброс данных не позволяет в настоящее время однозначно судить о патогенетической роли антител к ганглиозиду GM1 в развитии ММН.
Таким образом, становится очевидной необходимость дальнейшего
изучения приобретенных демиелинизирующих полиневропатий с
использованием клинических, электрофизиологических и
иммунологических характеристик для разработки дифференциально-диагностического алгоритма.
Цель исследования
сравнительный анализ клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и мультифокальной моторной невропатии; разработка алгоритма диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий.
Задачи исследования
Изучить клинические и электрофизиологические характеристики двигательных и чувствительных расстройств у пациентов с ХВДП.
Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с мультифокальной моторной невропатией.
Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с наследственной моторно-сенсорной невропатией (НМСН)ГАтипа.
Провести сравнительный анализ клинических и электрофизиологических характеристик между группами больных с ХВДП и НМСН IA типа.
Оценить диагностическую значимость выявления антител к ганглиозидам периферического миелина (GM1 и GDlb) в клинической практике на основании результатов исследования в группах ХВДП, НМСН IA типа, ММН, бокового амиотрофического
склероза (БАС) и группе здоровых людей.
Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии глюкокортикоидами и иммуноглобулином G при ХВДП и иммуноглобулином G при ММН.
На основе полученных результатов разработать алгоритм дифференциальной диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий.
Научная новизна
Проведено комплексное исследование демиелинизирующих
полиневропатий, включающее изучение клинических,
электрофизиологических и иммунологических параметров. Определены особенности болевого невропатического синдрома при ХВДП; показана большая частота поражения тонких волокон в группе с болевым невропатическим синдромом. Показано, что предложенные ЭМГ - критерии ХВДП (INCAT и EFNS/PNS) являются неспецифическими критериями демиелинизируїощего процесса и использование только клинических и электрофизиологических характеристик не позволяет дифференцировать наследственные и приобретенные демиелинизирующие невропатии. Показано, что повышение титра антител к ганглиозиду GM1 характерно для больных с ММН и не является диагностически значимым при ХВДП, НМСН ІА типа и БАС.
Основные положения, выносимые на защиту
Диагностические критерии ХВДП, предложенные INCAT и EFNS/PNS, характеризуются высокой чувствительностью и низкой специфичностью по отношению к ММН и НМСН ІА типа. Чувствительность критериев EFNS/PNS выше по сравнению с критериями INCAT и составляет 94%.
В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду GM1, в то время как при ХВДП, НМСН 1А типа, БАС и у здоровых людей повышения титра антител к GM1 не отмечено.
3. При сравнении электромиографических и иммунологических показателей в группах моторной, сенсорной и сенсорно-моторной форм ХВДП различий не выявлено, что может свидетельствовать о том, что данные формы являются вариантами клинического полиморфизма ХВДП.
Практическая значимость работы
Предложен комплексный подход к диагностике и дифференциальному диагнозу демиелинизирующих полиневропатий, включающий в себя, наряду с традиционным клиническим и электрофизиологическим обследованием, иммунологическое и, при необходимости, морфологическое исследование.
В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду GM1 в сравнении с группами ХВДП, БАС, НМСН IA типа и группой контроля. Определение антител к ганглиозиду GM1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального диагноза.
Показан достоверный клинический эффект и хорошая переносимость отечественного иммуноглобулина G при лечении ХВДП и ММН. Отечественный иммуноглобулин G, обладает значительно меньшей стоимостью по сравнению с зарубежными аналогами и может быть рекомендован для проведения длительной терапии в высоких дозах.
Обзор литературы
Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ХВДП) - гетерогенная группа приобретенных полиневропатий аутоиммунной природы. К ним относятся: классическая форма ХВДП в виде симметричных двигательных и чувствительных расстройств, и ряд, так называемых, «атипичных» форм: мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорно-моторная невропатия (МПДСМН) или синдром Льюиса-Самнера (в англоязычной литературе - MADSAM), дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная полиневропатия (в англоязычной литературе DADS), изолированные моторная и сенсорная формы ХВДП. Также к группе хронических демиелинизирующих невропатий относят мультифокальную моторную невропатию (ММН), которая была выделена из группы ХВДП и в последнее время рассматривается как отдельная нозологическая форма.
Впервые клиническую и морфологическую картину приобретенной хронической рецидивирующей полиневропатии описал W.Harris в 1929 году. В 1956 году J.Austin описал 32 случая симметричной рецидивирующей полиневропатии, чувствительной к терапии глюкокортикоидами, а также впервые предположил, что нарушение проведения импульса вдоль нервного волокна может быть связано с сегментарной демиелинизацией. В последующие годы хроническая рецидивирующая полиневропатия описывалась под различными названиями: хронический вариант синдрома Гийена-Барре, ненаследственный гипертрофический неврит, идиопатический подострый полиневрит, рецидивирующий полиневрит, чувствительный к кортикостероидам. В 1975 году P.J.Dyck с соавт. описали типичную клиническую картину, электрофизиологические и морфологические изменения, повышение белка в церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) при этой форме полиневропатии и предложили термин «хроническая воспалительная полирадикулоневропатия» [цит. по 63]. В 1982 году данный термин был заменен на термин «хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия», который используется до настоящего времени.
Распространенность ХВДП составляет по данным проведенных исследований от 1,24 до 1,9:100 000 в популяции, достигая максимального значения 6,7:100 000 среди населения в возрасте 70-79 лет [92, 99]. Мужчины болеют чаще по сравнению с женщинами [30, 38, 119, 132]. ХВДП может встречаться в любом возрасте; средний возраст начала заболевания составляет 48 лет [102, 119]. ХВДП занимает 2-е место среди причин тяжелых инвалидизирующих полиневропатий среди лиц пожилого возраста [125]. По данным отечественной литературы, частота ХВДП среди 198 обследованных пациентов с полиневропатиями составила 2% [8].
Материалы и методы исследования
В исследовании использовались следующие диагностические методы: 1. Неврологический осмотр, который включал в себя оценку двигательных, чувствительных и вегетативных симптомов. При исследовании двигательной сферы оценивали силу проксимальных и дистальных мышц верхних и нижних конечностей. Количественная оценка мышечной силы проводилась по 6-бальной шкале: О-отсутствие произвольных движений и мышечных сокращений, 1- шевеление мышц, 2-движения возможны только при устранении силы тяжести, 3-сохранность движений при действии силы тяжести, 4- легкое снижение силы, когда исследователь преодолевает сопротивление мышцы, 5-мышечная сила сохранена. Сухожильные рефлексы оценивали с двуглавой и трехглавой мышц, а также карпорадиальный, коленный и ахиллов по 3-х балльной шкале: 0-живые, 1-снижены, 2 отсутствуют. Мышечные атрофии оценивались визуально по 3-х бальной шкале: О-отсутствие атрофии, 1-легкие атрофии, 2-выраженные атрофии.
Исследовали поверхностную (болевую, тактильную и температурную) и глубокую (суставно-мышечное чувство, вибрационную) чувствительность. Болевая чувствительность исследовалась с использованием укола тупой иглы, тактильная чувствительность - с использованием 10-граммового монофиламента, температурная чувствительность - с помощью инструмента «Тиатерм» на тыльной поверхности дистальной фаланги 1-го пальца кисти и стопы. Для количественной оценки поверхностной чувствительности использовалась следующая шкала: 0- отсутствие чувствительности; 1- снижение; 2- норма. Суставно-мышечное чувство исследовалось в суставах терминальных фаланг кистей и стоп по 3-х балльной шкале: 0- больной не чувствует движений; 1- умеренное снижение - пациент ошибается в определении направления движений; 2 - норма. Вибрационная чувствительность измерялась с помощью градуированного камертона 128 Гц по 8-балльной шкале на ногтевой фаланге большого пальца на кистях и стопах.
Для оценки степени неврологического дефицита использовалась шкала невропатических нарушений (Neuropathy Impairment Score - NIS), включающая в себя оценку мышечной силы, сухожильных рефлексов, поверхностной и глубокой чувствительности (приложение, таблица 3).
Оценка болевого синдрома проводилась с использованием шкалы оценки симптомов невропатии (Neuropathy Total Sum Score-9 - NTSS-9), которая включает в себя следующие симптомы, испытываемые пациентом за последние 24 часа: стреляющие боли, жжение, ноющие боли, аллодиния, статическая гипералгезия, покалывание, онемение, зябкость и крампи,. Каждый симптом оценивался по интенсивности (от 1 до 3 баллов) и по частоте (от 0 до 0,66 баллов); затем баллы суммировались (приложение, таблица 4).
Результаты клинического обследования в группах с ХВ ДП и НМСНІА типа
Анализ первых симптомов заболевания у пациентов с ХВДП показал, что 18 (54,5%) пациентов в дебюте заболевания отмечали как двигательные, так и чувствительные нарушения. У 11 (33%) пациентов начало заболевания проявлялось изолированной мышечной слабостью. У 4 (12%) пациентов в начале заболевания наблюдались чувствительные расстройства с последующим присоединением мышечной слабости; из них у 2 (6%) пациентов первым симптомом болезни являлись интенсивные жгучие боли в конечностях. Начало заболевания в виде изолированной дистальной слабости наблюдалось у 17 пациентов (52%); сочетанного поражения проксимальных и дистальных отделов - у 14 (42%), в виде изолированной проксимальной слабости - у 2 (6%). У 6 из 17 пациентов дистальное распределение слабости наблюдалось в течение всего периода наблюдения. У 20 (61%) пациентов первые симптомы заболевания присутствовали только в ногах; у 8 пациентов (24%) с начала заболевания наблюдалось одновременное поражение рук и ног и у 5 (15%) пациентов дебют заболевания наблюдался с рук.
В качестве группы сравнения пациентов с ХВДП обследована группа из 17 пациентов с НМСН IA типа. Средний возраст пациентов составил 39,9 + 17,6 лет в диапазоне от 15 до 68 лет, т.е., ниже по сравнению с группой ХВДП, в которой средний возраст был 49,7 ±21,3 лет (р 0,05). Дебют заболевания отмечался, в среднем, в 13,0 + 13,9 лет, т.е., раньше по сравнению с группой ХВДП (р 0,05). Анализ анамнестических данных показал, что 14 (82%) пациентов НМСН IA типа с детства отмечали неуклюжесть и быструю утомляемость в ногах при ходьбе, не могли быстро бегать, прыгать в длину и высоту. В 3 случаях первые симптомы заболевания появились во взрослом возрасте, в среднем, в 34 года; из них 2 пациента прошли службу в Армии. Таким образом, у всех пациентов заболевание дебютировало с двигательных расстройств; чувствительные расстройства в виде неустойчивости и пошатывания при ходьбе присоединялись позднее. У всех пациентов течение заболевания было медленно-прогрессирующим; 5 (29%) пациентов на фоне медленно-прогрессирующего течения заболевания отмечали резкое ухудшение состояния в виде нарастания слабости в ногах или присоединения слабости в руках. Ухудшение состояния отмечалось в возрасте от 38 до 55 лет, в среднем, в 43 года; в 2 случаях это было связано, со слов пациентов, с перенесенной респираторной инфекцией и в 2 случаях - с повышенной физической нагрузкой. Деформация стопы по типу «полой» наблюдалась у 16 из 17 пациентов.
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
![Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс]](/i/i/4302/193192.png "Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс] Анисимова Луиза Каймановна")
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
