Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о патогенезе, клинике и терапии диабетической полинейропатии 10
1.1. Краткие исторические сведения 10
1.2. Эпидемиология 11
1.3. Морфогенетические и метаболические особенности нервной ткани, обусловливающие ее повреждение при сахарном диабете 13
1.4. Патогенез поражения нервной системы при сахарном диабете
1.4.1. Хроническая гипергликемия 16
1.4.2. Неферментативное гликирование белков 17
1.4.3. Оксидативный стресс 19
1.4.4. Генетическая теория
1.5. Классификация 22
1.6. Клиническая картина 25
1.7. Диагностика диабетической полинейропатии 29
1.8. Лечение диабетической полинейропатии 31
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования 37
2.1. Общая характеристика обследованных детей с сахарным диабетом 37
2.2. Методы обследования 38
ГЛАВА 3. Результаты первичного обследования больных с диабетической полинейропатией 42
3.1. Результаты первичного соматического и неврологического обследования больных с диабетической полинейропатией 42
3.2. Первичные показатели шкал NSS и NDS з
3.3. Первичные показатели гликированного гемоглобина 47
3.4. Результаты первичного проведения электронейромиографии 48
3.5. Результаты первичного офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией 49
ГЛАВА 4. Результаты динамического наблюдения больных , с диабетической полинейропатией 51
4.1. Результаты динамического соматического и неврологического обследования больных с диабетической полинейропатией 51
4.2. Показатели шкал NSS и NDS в группе динамического наблюдения... 54
4.3. Показатели гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения 55
4.4. Результаты электронейромиографии в группе динамического наблюдения 55
4.5. Результаты офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией в динамической группе 61
ГЛАВА 5. Статистический анализ полученных данных 63
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 71
Выводы 77
Приложение 78
Список литературы 89
- Морфогенетические и метаболические особенности нервной ткани, обусловливающие ее повреждение при сахарном диабете
- Общая характеристика обследованных детей с сахарным диабетом
- Результаты первичного офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией
- Показатели гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) — одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Во всем мире отмечается рост заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом. Предполагается, что происходит это, в основном, за счет наследственных форм сахарного диабета (свыше 50% случаев). Среди детей, родители которых страдают СД, заболеваемость достигает 30% и более. В материалах ВОЗ имеются указания на то, что за последние 15 лет в экономически развитых странах число больных СД увеличилось в 2 раза, при этом отмечается рост заболеваемости среди детей до 5 лет.
Дети с СД составляют около 5% всех больных диабетом. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии сахарного диабета 1 типа, продолжительность жизни больных ниже среднепопуляционной (Дедов И.И., 1997). При этом значительно увеличена смертность среди лиц молодого возраста. Поэтому в нашей стране дети с момента установления диагноза сахарного диабета в качестве меры социальной помощи получают юридический статус пожизненной инвалидности.
Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1 типа детей за последние десятилетия. Показатель распространенности сахарного диабета среди детей (0-14 лет) в С-Петербурге в 2000 году составил 91,5:100 000 детского населения и превысил в 2 раза таковой в 1985 году. Отмечен также значительный рост заболеваемости СД с 5,7 в 1985г. До 14,6:100 000 детского населения в 2000 году (Башнина Е.Б. и соавт., 2003).
Диабетическое поражение нервной системы — это наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета, значительно ухудшающее «качество жизни» пациента, ведущее к большой инвалидизации, смертности и приносящее большой экономический урон (Vinik A.I. и соавт., 1995, Holzer S.E. и соавт., 1998). Данная форма невропатии в развитых странах является наиболее частой причиной для госпитализации, чем все другие осложнения сахарного диабета.
Неврологические осложнения наблюдаются при СД I и II типа (Dyck P.J. и соавт., 1993; Diabetic Control and Complications Trial Research Group, 1993), однако СД II типа, реже встречается у детей. Почти у всех заболевших сахарным диабетом в патологический процесс вовлекается нервная система (Балаболкин М.И., 1994)..
Наиболее распространенной формой нейропатии у детей является дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия. В первую очередь симметрично поражаются дистальные отделы нижних конечностей.
На данный момент существует множество классификаций неврологических осложнений сахарного диабета. Наиболее востребованы классификации предложенные Американской Академии Неврологии и Американской диабетологической ассоциацией в Сан-Антонио (1998) и P. Dyck, P.Thomas (1999).
По классификации принятой в 1998 году предложено подразделение нейропатии на раннюю или субклиническую стадию (I) при отсутствии симптомов и клиническую стадию (II) при их наличии. Стадии в свою очередь подразделяются на отдельные градации (ADA и AAN., 1988; Гурьева И.В. и соавт., 2001). Обе используемые классификации, являются довольно громоздкими и не позволяют врачу при первом осмотре пациента с достаточной точность оценить степень тяжести нейропатии.
Самым информативным неинвазивным методом диагностики диабетической полинейропатии служит электронейромиография (ЭНМГ) занимает первое место по информативности среди методов функциональной диагностики диабетической нейропатии. Так, снижение амплитуды ответа чувствительных нервов является наиболее ранним показателем, значительно опережающим клиническую манифестацию полинейропатии, причем изменения в нижних конечностях отмечают раньше, чем в верхних конечностях (Dyck P.J., 1988).
В терапии диабетической полинейропатии применяются различные современные медикаментозные препараты, в том числе на основе тиоктовой кислоты.
Изучение механизма действия тиоктовой кислоты у пациентов с диабетической полинейропатией показало комплексное воздействие на нормализацию эндоневрального кровотока (Nagamatsu M., 1995).
Имеются мнения и других исследователей, которые утверждают, что для успешного лечения диабетической полинейропатии нужна просто интенсивная инсулинотерапия, для поддержания гликемии в пределах физиологических показателей (Larsen J.R., 2003; Tesfaye S., 2005).
Таким образом, до настоящего момента нет единого мнения по поводу эффективной терапии диабетической полинейропатии, в том числе, у детей и подростков.
Цель исследования
Цель настоящего исследования заключается в изучении клинических особенностей, нейрофизиологической картины и динамики этих показателей у детей с диабетической полинейропатий на фоне базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.
Задачи исследования:
-
Выявить сроки дебюта и характер манифестации нейропатических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
-
Определить нейрофизиологические проявления диабетической полинейропатии у детей.
-
На основании сопоставления клинических и электронейромиографических показателей уточнить характер функциональных изменений у детей с диабетической полинейропатией.
-
Разработать схему определения степени тяжести диабетической полинейропатии с помощью статистического анализа клинических и нейрофизиологических параметров.
-
Сопоставить динамику течения заболевания и нейрофизиологических параметров при проведении базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения
Научная новизна работы
-
Впервые у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, дана клинико-нейрофизиологическая характеристика и определена степень тяжести трудно объективизируемых сенсорных нарушений.
-
Впервые, на основании клинико-нейрофизиологических сопоставлений и статистического дисперсионного анализа представлена схема оценки тяжести диабетической полинейропатии.
Практическая значимость работы
-
Предложен клинико-нейрофизиологический подход к диагностике диабетической полинейропатии у детей.
-
Использование комплексной клинико-электронейромиографической диагностики позволяет уточнить характер и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений.
-
Разработана схема определения степени тяжести диабетической полинейропатии у детей.
Положения, выносимые на защиту
-
У детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и находящихся на диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсулинотерпии, клинические нейропатические расстройства возникают после 3 лет заболевания и проявляются поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.
-
Электронейромиография позволяет выявить у детей с сахарным диабетом нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных (вегетативных) волокнах.
-
Разработанная на основании клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования и статистического дисперсионного анализа, схема оценки выраженности диабетической полинейропатии позволяет дифференцировать нейропатические расстройства по степени выраженности.
Внедрение в практику
Разработанная карта исследования пациентов и схема применяется в виде протокола исследования пациентов с диабетической полинейропатии в Городском детском диабетологическом центре Санкт-Петербурга, на базе которого и проходило обследование.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в Вестнике Российского Государственного медицинского университета, Якутском медицинском журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации, 1 методические рекомендации.
Личный вклад автора
Автором лично проведены, сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, анализ данных полученных при электрофизиологическом исследовании. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследования проведения выполненных лечебных процедур и динамического наблюдения за состоянием детей в динамике в течение от года до полутора лет. Автором проведен анализ, статистическая обработка результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов первичного и динамического исследования детей с диабетической полинейропатией, статического анализа полученных данных обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 191 источник: из них 101 отечественных и 90 зарубежных авторов.
Морфогенетические и метаболические особенности нервной ткани, обусловливающие ее повреждение при сахарном диабете
Специфичность нервной ткани обусловлена процессами возбуждения, проведения нервных импульсов и синаптической передачи, а также способностью к хранению и переработке поступающей информации. Все эти процессы протекают с большими энергетическими затратами (Лабори А., 1970). Основным энергетическим субстратом для нервной ткани является глюкоза. До 70% всей глюкозы, которая образуется в печени и выделяется из нее в кровь, потребляется головным мозгом. Собственные запасы глюкозы в мозговой ткани очень малы по отношению к темпам ее окисления (Ещенко Н.Д., 1996). Данный факт во многом объясняет чувствительность мозговой ткани как к ишемии, так и к гипоксии. При отсутствии или снижении поступления кислорода снижается активность окислительных ферментов, которые участвуют в цикле трикарбоновых кислот (Djuricic В.М. et al., 1983).
Эндогенные запасы глюкозы и гликогена достаточны для поддержания анаэробного гликолиза в течение какого-то времени. Однако в результате стимулирования процессов анаэробного гликолиза в мозговой ткани растет содержание молочной кислоты, падает рН ткани, создаются условия для возникновения и поддержания цитотоксического отека головного мозга и других отделов нервной системы. Данное состояние, в свою очередь, приводит к значительным физико-химическим и структурным изменениям в нервных клетках (Katz A.M., 1981). Мозговая ткань не способна компенсировать уменьшенное поступление глюкозы за счет окисления других энергетических субстратов, что обусловлено очень низкой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для всех субстратов окисления, кроме глюкозы (Ещенко Н.Д., 1996).
Основными компонентами гематоэнцефалического барьера являются сосудистая стенка и глиальные элементы (астроциты) (Крыжановский Г.Н., 1997; Пуговкин А.П., 1997). Больше 90% поверхности базальной мембраны мозговых капилляров покрыто отростками астроцитов, которые отделены от эндо-телиоцитов расстоянием примерно в 20 нм (Pardridge W.M., 1991). Эндотели-альные изменения, утолщение базальной мембраны эндотелиоцита влечет за собой прогрессирующее нарушение энергетического и пластического метаболизма нервной ткани.
В периферической нервной системе важными составляющими гемато-неврального барьера являются эндотелиоцит и миелиновая оболочка нервного волокна — производное плазматической мембраны олигодендроцита. Нарушение проницаемости гемато-неврального барьера может приводить к пато-химическим изменениям миелина. Изменение состава липидов миелина становится пусковым фактором развития демиелинизируещего процесса (Хохлов А.П., 1990).
Одной из особенностей нервной ткани является малая способность к регенерации и низкая скорость регенераторных процессов в периферической и центральной нервной системе. Таким образом, ремиелинизация совершается медленно и находится в прямой зависимости от метаболического состояния ткани в каждый конкретный момент и может быть нарушена увеличением эндогенного образования токсических метаболических веществ (Szede В., 1985).
Многие естественные метаболиты, играющие большую роль в обеспечении нормального тканевого обмена, при изменении метаболической ситуации могут оказывать повреждающее действие на нервную ткань. Так, промежуточным продуктом энергетического метаболизма является глютамат. Его метаболизм тесно связан с функционированием цикла трикарбоновых кислот. Глютамат поддерживает метаболиты цикла на довольно стойком высоком уровне, снабжает митохондриальные синтетические процессы восстановительными эквивалентами. Велика роль глютамата и в детоксикации аммония, накопление которого плохо сказывается на процессах в центральной нервной системе (Oja S.S., 1987; Dmgledine R., 1993). Глютамат является одним из основных возбуждающих нейромедиаторов, рецепторы которого широко представлены на всех уровнях центральной нервной системы (Каменская М.А., 1996). Самой важной функцией рецепторов глютамата является управление ионными каналами, способностью пропускать ионы Na+, К+и Са2+ (Дамбинова С.А, 1996). При различных патологических состояниях глютамат может оказывать повреждающее действие, вызывать гиперактивацию нейронов, тем самым способствуя их дегенерации и гибели. Данный механизм опосредован через нарушение функции Na+ и Са2+ каналов, вход Na+ и Са2+ в нейрон, развитие энергетического дефицита, набухание нейрона и митохондрий, образование свободных радикалов, активацию процессов перекисного окисления липидов, протеинов, а также ряд других процессов (Крыжановский Г.Н., 1997). Нервная ткань является одной из наиболее чувствительных к процессам перекисного окисления липидов. Данный факт объясняется высоким содержанием в нервной ткани продуктов перекисного окисления, в частности, арахидоновой кислоты, активным метаболизмом ее производных (эйкозаноидов) (Никушкин Е.В., 1989; Smith W.L., 1992).
Патогенез диабетической полинейропатии довольно сложен и не до конца изучен. До настоящего времени данный вопрос служит предметом интенсивных исследований, и нет общепринятой схемы развития заболевания. Все теории патогенеза объединяет одно: ключевым пусковым механизмом является хроническая гипергликемия (Sima A. et al., 1999).
Общая характеристика обследованных детей с сахарным диабетом
Все дети в группе исследования проходили обязательный соматический и стандартный неврологический осмотр (Скоромец А.А., 2004; Дуус П., 1997), наряду с этим использовались монофиламент весом 10 г Semmes-Weinstein для определения тактильной чувствительности и градуированный камертон Riedel Seifert с частотой колебаний 128 Гц для определения вибрационной чувствительности.
В качестве дополнительной оценки вибрационной чувствительности применен аппарат биотезиометр (PVD Biohesiometer, USA). При работе на биотезиометре переменный электрический ток подается на головку вибратора, прикладываемого к исследуемой точке тела. С помощью ручки управления изменяется амплитуда головки вибратора от минимальных до максимальных значений. Головка вибратора перемещается с двойной частотой по сравнению с переменным током и с амплитудой, пропорциональной квадрату прикладываемого напряжения. Головку вибратора прикладывают к обследуемой точке (в нашем случае это были подушечки больших пальцев обеих ног). Далее обследуемого инструктируют о необходимости концентрации его внимания на тесте, чтобы отметить первое появление ощущения вибрации словом. С помощью показаний циферблата прибора фиксируют результаты, измеряемые в вольтах, которые потом, используя специальную калибровочную таблицу, переводятся в микроны.
Предварительно нами были получены нормальные показатели для детей, при сравнении стандартной оценки вибрационной чувствительности градуированным камертоном в группе детей без эндокринной и неврологической патологии в возрасте от 8 до 17 лет, на базе Детской городской больницы святой Ольги Санкт-Петербурга. Нормальные параметры составили 0-0,44 микрон.
Болевая и тактильная гиперестезия как один из основных критериев постановки диагноза диабетической полинейропатии оценена в нашем исследовании также по правилам «ладони» и «девяток», чаще всего применяемым в хирургии для определения площади ожога, а в неврологическом обследовании используемым для определения площади распространения гиперестезии (Пальчик А.Б., 1989).
Тяжесть полинейропатии диагностирована международными неврологическими опросниками: шкала неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS), шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS).
Дети в группе исследования осмотрены эндокринологом (по месту жительства) с целью возможной коррекции инсулинотерапии по результатам гликемии. Контроль содержания глюкозы крови проведен определением гли-кированного гемоглобина (HbAlc) и глюкометром больного. Гликированный гемоглобин — показатель течения сахарного диабета: 6-7% — компенсация сахарного диабета; 7-9% — субкомпенсация; 9% — декомпенсация. Для выявления возможных сопутствующих осложнений сахарного диабета детей осматривал окулист Городского детского диабетологического центра, а также, при необходимости, по результатам микроальбуминурии — нефролог.
Для электрофизиологического обследования диабетической полинейро-патии на базе НИИ мозга человека РАН под руководством д. м. н. профессора Команцева В.Н. проведена электронейромиография по стандартным методикам. Электронейромиография (ЭНМГ) — метод, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон, как спонтанной, отражающей состояние покоя, так и при мышечном напряжении (Бадалян Л.О., 1986; Санадзе А.Г., 2007).
Исследование проведено на аппарате нейро-МВП (Россия), методом стимуляционной электромиографии. Критериями диагностики были: М-ответ, СПИ (скорость проведения импульса) моторная и сенсорная по срединному, локтевому, болынеберцовому и малоберцовому нервам, КГР (кожно-гальванический рефлекс) с кисти и стопы, Н-рефлекс, F-волна. В некоторых случаях дополнительно проводилась игольчатая и интерференционная элек-тромиограмма.
Для каждого ребенка, входившего в первую или вторую группу, была разработана индивидуальная карта, включающая все вышеперечисленные параметры исследования. Разработанная карта представлена в Приложении.
Все результаты обследования подверглись статистическому анализу в программе STATISTICA v6.0 for Windows (StatSoft, Inc., 2001). Для статистического анализа использовались следующие критерии: параметрический критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни для подсчета количественных признаков, РЫ2 2 для подсчета качественных признаков. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического метода Спирмана. Также использовались дисперсионный анализ по критерию LSD TEST и дискриминантный для проверки состоятельности классификации. Критический уровень достоверности статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).
Результаты первичного офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией
В основной группе все 102 ребенка страдали СД 1-го типа. Перинатальный анамнез у всех детей был не отягощен. Только у 37 детей (36,3%) близкие родственники болели сахарным диабетом, остальные 65 (63,7%) отрицали наличие данного заболевания. Из детей, имевших отягощенный анамнез, у 25 (67,6%) ближайшие родственники болели сахарным диабетом 2-го типа, 9 (24,3%) имели 1-й тип СД, у 3 (8,1%) в семье были больные как 1-м, так и 2-м типом СД. Данные анамнеза представлены в таблице 2.
При первичном осмотре жалобы, связанные с течением СД, предъявляли 28 (27,4%) детей. В том числе 18 (64,3%) отмечали крампи в икрах и стопах, возникающие в период ночного сна, просыпания и к концу дня, 10 (35,7%) жаловались на утомляемость в ногах и парестезии в стопах и икрах на фоне физической нагрузки. Распределение жалоб представлено на рисунке 3. Крампи в икрах, стопах
В соматическом статусе при осмотре кожных покровов обращали на себя внимание выраженные липодистрофии мышц — 19 случаев (18,6%) в местах частых инъекций инсулина, в области задней поверхности плеч, прямых мышц живота, бедер. В группе наблюдения 12 (11,7%) детей имели на кожных покровах изменения, не связанные с течением сахарного диабета, а именно следы от укусов комаров, угревую сыпь, мозоли стоп, шрамы от операций.
Только у 2 детей (1,9%) отмечено ограничение подвижности 2-5 пальцев кисти на фоне длительного декомпенсированного течения сахарного диабета, у одного травматического генеза, также один ребенок имел выраженную воронкообразную деформацию грудной клетки.
При исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем отклонений не выявлено. У 6 (5,8%) больных диагностированы жировая инфильтрация печени и гепатомегалия. Данные по соматическим системам представлены в таблице 3. Таблица З
В неврологическом статусе у обследованных детей изменений по краниальной иннервации не отмечено. Мышечный тонус и мышечная сила соответствовали физиологическим нормам. При обследовании глубоких рефлексов у 11 (10,8%) детей отмечено снижение коленных и ахилловых, у 1 (0,9%) ребенка рефлекс с ахиллового сухожилия отсутствовал. Изменений по карпо-радиальным рефлексам, а также с m. biceps, т. triceps в группе исследования не выявлено.
При исследовании чувствительности обнаружены изменения болевой и тактильной чувствительности в виде гиперестезии в дистальных отделах конечностей. Болевая гиперестезия нижних конечностей была выявлена у 65 (63,7%) детей, изменения чувствительности верхних и нижних конечностей отмечались у 21 (20,6%) ребенка. Данные изменения болевой и тактильной чувствительности представлены в таблице 4.
Распределение гиперестезии по площади поверхности тела % площади поверхности Болевая гиперестезияверхних конечностей Болевая гиперестезиянижних конечностей Тактильная гиперестезияверхних конечностей Тактильная гиперестезиянижних конечностей
Таким образом, при неврологическом осмотре болевая и тактильная гиперестезия выявлена в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. В первую очередь неврологические изменения определены в нижних конечностях.
При проверке вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона показатели варьировали в пределах нормальных величин и составили: 8 у. е. — 13 (12,8%), 7 у. е. — 86 (84,3%), 6 у. е — 3 (2,9%). При измерении биотезиометром колебания показателей были в пределах вычисленной нормы: 0,09 микрон — 2 (1,9%), 0,16 микрон — 19 (18,7%), 0,25 микрон — 66 (64,7%), 0,36 микрон — 15 (14,7%), без существенной асимметрии. Изменений температурной и суставной чувствительности в данной группе больных не отмечено.
В нашем исследовании все дети помимо стандартного соматического и неврологического осмотра оценены по международным неврологическим опросникам NSS (Neurological Symptoms Score) и NDS (Neuropathy Disability Score). Данные шкалы, по нашему мнению, являются наиболее удобными для проведения обследования у детей и сравнительно компактными.
При оценке выраженности полинейропатии по шкале NSS получены результаты, представленные на рисунке 4. тяжелая умеренная выраженная
По результатам электронейромиографии у всех детей, входящих в группу исследования, были выявлены изменения в периферических нервах по сенсорным, моторным, вегетативным волокнам, характерные для течения диабетической полинейропатии. Данные распределения по типам поражения волокон периферических нервов представлены на рисунке 6.
Поражение волокон периферических нервов 3.5. Результаты первичного офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией
Все 102 ребенка обследовались окулистом на предмет выявления специфических осложнений сахарного диабета, таких как диабетическая ретинопатия или катаракта. Результаты осмотра представлены на рисунке 7.
Осмотр детей в группе исследования нефрологом осуществлен строго по показаниям — появление жалоб со стороны родителей или ребенка, а также выявление микроальбуминурии в моче. В результате нефрологического осмотра диабетическая нефропатия не выявлена
Показатели гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения
В наше исследование были включены дети, страдающие диабетической полинейропатией, в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 14,1 года), т. к. в этом возрасте уже возможна комплексная оценка диабетической по-линейропатии.
Все обследованные дети страдали СД 1-го типа. Срок заболевания сахарным диабетом, при котором определялась диабетическая полинейропатия, составил от 3 до 16 лет (в среднем 8,6 года). Эти показатели соответствуют данным И.И. Дедова (2003) и исследованию DCCT (Diabetic Control and Complications Trial Research Group) в 1988 году.
В соответствии с классификацией Американской академии неврологии и Американской диабетологической ассоциации в Сан-Антонио (1998), диабетическая полинейропатия подразделяется на периферическую диффузную и субклиническую стадии неиропатии, что также соответствует данным академика И.И. Дедова (2003), утверждающего, что субклинические нарушения двигательной, чувствительной, а также вегетативной функций нервной системы у подростков встречаются даже при небольшой длительности диабета.
При неврологическом осмотре детей как в основной группе, так и в группе динамического наблюдения отмечены снижение глубоких рефлексов, болевая и тактильная гиперестезия в дистальных отделах верхних и, преимущественно, нижних конечностей. Нарушений вибрационной, температурной чувствительности у обследуемых детей не отмечено. Диабетические мононевропатии, включающие очаговую, двигательную, компрессионную неиропатии, мононевриты, радикулопатии, описываемые многими авторами (Прихожан В.М., 1981; Дедов И.И., Л995; Строков И.А. и соавт., 1998; Богданов Э.И., 2000; Котов СВ., 2000; Галстян Г.Р., 2000; Гурьева И.В., 2001; Котов СВ., 2001; Аверочкин А.И., 2003; Гурьева И.В., 2004; Галстян Г.Р., 2005; Попелян-ский А.Ю., 2005; Brown M.J., 1987; Thomas Р.К., 1987; Vinik A.J., 2000; Men-dell J.R., 2003) и включенные в классификацию Американской академии нев 72 рологии и Американской диабетологической ассоциации, в нашем исследовании не диагностированы.
Предъявляемые жалобы соответствовали описаниям в литературе. Таким образом, данные нашего неврологического осмотра соответствуют описанию клиники диабетической полинейропатии у детей Э.П.Касаткиной (1999), Г.И. Сивоус (2002), И.И. Дедова (2003), D. Ziegler (1991). В этих работах показано, что основными признаками нейропатии в детском возрасте являются наличие болевого синдрома, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, реже отмечены нарушения тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности.
Среди других осложнений СД отмечены липодистрофия, жировая инфильтрация печени и гепатомегалия. Ограничение подвижности 2-5 пальцев кисти наблюдалось только у 2 детей на фоне длительного декомпенсированного течения СД. Таким образом, признаков вегетативной нейропатии не зарегистрировано. Данные наших наблюдений соответствуют вегетативным расстройствам при СД, описанным в работах R.E. Maser (1990), L.G. Futterman (1994), С. Neuman (1995), К. Donaghue (1998).
Дети, обследованные нами, не предъявляли жалоб на повышенную потливость туловища и дистальный ангидроз как проявления вегетативной нейропатии, характерные для детского возраста, описанные Э.П. Касаткиной (1999), Г.И. Сивоус (2002), И.И. Дедовым (2003), D. Ziegler (1991). В этих работах отмечено, что при лабильном течении СД, нестабильных показателях гликемии может нарушаться способность распознавать гипогликемию, что связано с выпадением парасимпатической стимуляции панкреатических островков и адре-нергических симптомов-предвестников.
Поражение стоп, характерное для прогрессирования диабетической полинейропатии, описываемое в ряде работ — И.В. Мироновой (1996), Е.Ю. Ко-мелягиной (1997), М.Б.Анциферова (2001), G.M. Caputo (1994), S.E. Holzer (1998), — в нашем исследовании не отмечено. Несоответствие наших результатов данным других исследователей можно объяснить лучшим гликемическим контролем у детей, наблюдающихся в Городском детском диабетологическом центре, в сравнении с больными, наблюдающимися амбулаторно или поступающими в стационар.
С целью раннего выявления диабетической полинейропатии и понимания сущности поражения периферических нервов проведена электронейро-миография. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в первую очередь и в большей степени страдают сенсорные волокна периферических нервов, преимущественно нижних конечностей, что соответствует данным PJ. Dyck (1988). В этой работе показано, что снижение амплитуды ответа чувствительных нервов является наиболее ранним показателем, значительно опережающим клиническую манифестацию полинейропатии, при этом изменения в нижних конечностях возникают раньше, чем в верхних конечностях.
В результате обработки полученных данных методом непараметрического корреляционного анализа по Спирману, нами были получены данные, показывающие, что с возрастом детей коррелировали интегративные показатели тяжести полинейропатии по шкале NDS, а также признаки болевой и тактильной гиперестезии в нижних конечностях. Показано, что с увеличением длительности заболевания СД повышается самооценка тяжести полинейропатии, преимущественно в ночное время, по шкале NSS. Тем самым, наши результаты соответствуют данным И.И. Дедова (2003) и DCCT (1988) о прямой связи развития диабетической полинейропатии с течением сахарного диабета.
При проведении корреляционного анализа таюке отмечено увеличение амплитуды М-ответа по локтевому нерву и снижение СПИ по афферентным волокнам малоберцового нерва, эти результаты соответствует данным PJ. Dyck (1988), утверждающего, что снижение амплитуды ответа чувствительных нервов является ранним показателем, значительно опережающим клиническую манифестацию полинейропатии, причем изменения в нижних конечностях отмечают раньше, чем в верхних конечностях. Назначение детям адъювантной терапии в группе динамического наблюдения было обусловлено высоким уровнем гликированного гемоглобина, отсутствием или снижением коленных и ахилловых рефлексов, более высокими параметрами по шкале NDS, субшкалам NDS и NSS, кожно-гальванического рефлекса со стопы, большей площадью гипералгезии и более высокими показателями биотезиометрии. Таким образом, клиническая картина заболевания типична для описания диабетической полинейропатии, и назначение в этом случае препарата тиоктацид 600 БВ как препарата выбора оправдано. Применение препаратов тиоктовой кислоты в терапии поврежденных периферических нервов при СД рекомендовано многими исследователями, в частности, в работах D. Ziegler (1995), М. Reljanovic (1999), D. Ziegler (1999), A.S. Ametov (2003), где отмечено положительное действие препаратов данной группы на течение диабетической полинейропатии.
В работах Р.А. Low (1997), Е. Наак (2000) тиоктовой кислоте приписывают антиоксидантные свойства, способные инактивировать различные свободные радикалы (гидроксильный, супероксидный, пероксильный) и повышать активность антиоксидантных систем организма, восстанавливая внутриклеточный уровень глутатиона и витамина Е. Этим объясняют возможность противодействия окислительному стрессу и, как следствие, усиления кровотока в эндоневрии, снижение риска ишемического поражения нервной ткани и увеличенную скорость проведения импульса по нерву. М. Nagamatsu, изучая механизм действия тиоктовой кислоты у больных с диабетической полинейропатией, указывает на нормализацию эндоневраль-ного кровотока.
