Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Общие сведения о системной красной волчанке 11
1.2. Патогенез и патоморфология поражений нервной системы при системной красной волчанке 17
1.3. Клинические проявления неврологических расстройств при системной красной волчанке 24
1.4. Диагностика поражений нервной системы при системной красной волчанке 32
1.5. Принципы лечения неврологических расстройств при системной красной волчанке 38
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования 40
2.1. Клинические исследования 40
2.2. Электроэнцефалография 43
2.3. Регистрация вызванных потенциалов головного мозга 44
2.4. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий 45
2.5. Магнитно-резонансная томография головного мозга 47
2.6. Методика психологического тестирования 49
2.7. Методика количественного определения уровня антител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови 50,
Глава 3. Особенности клинической картины поражения нервной системы при системной красной волчанке 52
3.1. Характеристика больных системной красной волчанкой без клинических признаков поражения нервной системы 52
3.2. Неврологические проявления системной красной волчанки 54
Глава 4. Диагностика поражения нервной системы у больных системной красной волчанкой 74
4.1. Данные общеклинических и иммунологических лабораторных исследований 74
4.2. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных системной
красной волчанкой 75
4.3. Слуховые стволовые вызванные потенциалы мозга у больных системной красной волчанкой 80
4.4. Данные ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий у больных системной красной волчанкой 84
4.5. Результаты нейровизуализационных методик 84
Глава 5. Лечение больных системной красной волчанкой и его эффективность 90*
5.1. Лечение больных системной красной волчанкой без признаков поражения нервной системы 92,
5.2. Лечение больных системной красной волчанкой с неврологическими расстройствами 93
Заключение 95
Выводы 102
Рекомендации для внедрения в практику 103
Литература 104
Приложение 1. Список больных СКВ 121
- Общие сведения о системной красной волчанке
- Клинические исследования
- Характеристика больных системной красной волчанкой без клинических признаков поражения нервной системы
Введение к работе
Актуальность темы
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание, преимущественно1 девушек и молодых женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегу-ляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления (Насонова В. А., 1995).
Эпидемиологические исследования последних лет показали, что» СКВ* встречается чаще, чем1 предполагалось ранее. Распространенность-СКВ составляет 50 человек на 100000 населения. Ежегодная первичная заболеваемость 5-7 случаев на 100000 жителей. Более 70% пациентов заболевают СКВ в возрасте 14-40 лет, причем пик заболеваемости относится к возрастной группе 14-25 лет, из них 90% составляют лица женского пола (Иванова М.М., 1995).
Патологический процесс при системной красной волчанке захватывает все органы и ткани, что обуславливает клинический полиморфизм заболевания. Неврологические симптомы различной степени выраженности' (от легких невротических реакций до тяжелых энцефаломиелополиневро-патий) наблюдаются, по данным различных источников, в 25-75% случаев (Михеев В. В., 1971). Поражение нервной системы в период высокой активности заболевания является прогностически неблагоприятным признаком и по частоте смертельных исходов сопоставимо с патологией почек.
В настоящее время хорошо изучены патогенетические механизмы поражения нервной системы при СКВ. Установлено, что наиболее1 часто встречающиеся неврологические нарушения обусловлены сосудистой па-
тологией, которая включает в себя: васкулопатию с гиалинизацией сосудов, периваскулярным лимфоцитозом и эндотелиальной пролиферацией у 65% больных, тромбозы и истинные васкулиты - в 15% случаев, инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга. Возможно непосредственное поражение мозгового вещества антителами. Важная роль в уточнении>механизма неврологических расстройств, при СКВ' отводится изучению антинейрональных, антиглиальных и анти-лимфоцитарных антител.
При морфологическом исследовании мозга больных, умерших от СКВ, обнаруживают в 54% гиалиновую дегенерацию менингеальных, субкортикальных, кортикальных артериол, периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами в 28%, эндотелиальную пролиферацию в 21%, истинный же васкулит наблюдается редко. По данным других авторов, в соединительной ткани центральной и периферической нервной системы выявлялись все стадии ее дезорганизации, а также крупные и мелкие очаги некрозов и геморрагии, микрогранулемы в виде розеток с периваскулярной локализацией. К специфическим изменениям в нервной системе отнесены, фибриноидный некроз и ядерная патология. Выраженность микроваску-лярных повреждений не всегда коррелирует с клиническими проявлениями поражения нервной системы.
Описаны особенности типичных неврологических расстройств при СКВ. Отмечено, что диагностика поражений нервной системы в период обострения СКВ не представляет трудностей. Клинические проявления, при хроническом течении заболевания, такие как упорная, головная, боль, нарушение сна, астения, прогрессирующее снижение памяти нередко,расцениваются как функциональные и больные не получают должного лечения (Близнюк О. И., 1990, Пизова Н. В., 1998).
Диагностические критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1999 г., отражают многообразие клинических про-
7 явлений поражения нервной системы при СКВ, однако мало помогают в диагностике из-за отсутствия специфичности.
В последние годы в диагностике поражений нервной системы широко применяются методы нейровизуализации: компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная компьютерная томография* мозга. По данным неирорентгенологических исследований, патология нервной системы выявляется и у пациентов без явных клинических симптомов, что может свидетельствовать о субклиническом течении церебрального патологического процесса (Близнюк О.И., 1990). Однако исследование ЦНС бывает информативно лишь в 30% случаев (Иванова М. М., 2001).
Активная иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками (ЦС) является единственным эффективным методом лечения нейролюпус, в связи с чем, раннее выявление неврологических расстройств, приобретает весьма важное значение.
Вместе с тем, диагностика поражения нервной системы при .СКВ затруднена из-за широкого спектра неврологических расстройств, отсутствия четких критериев и неинвазивных инструментальных тестов. Дальнейшее изучение ранних поражений нервной системы при СКВ может способствовать разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечения неврологических нарушений при СКВ, в связи с чем, и предпринята данная работа.
Цель работы Улучшить диагностику и лечение неврологических расстройств у больных системной красной волчанкой путем разработки алгоритма ранней диагностики и контроля эффективности терапии.
Задачи исследования: 1. Определить частоту поражений нервной системы при системной красной волчанке у взрослых.
Изучить особенности клинической картины неврологических расстройств у больных системной красной волчанкой.
Выяснить диагностическую значимость дополнительных методик исследования- (электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии бра-хиоцефальных артерий, вызванных потенциалов, магнитно-резонансной томографии головного мозга) при системной красной волчанке.
Провести корреляцию лабораторных критериев активности основного^ заболевания, неврологических проявлений* и структурных изменений (по данным магнитно-резонансной томографии; электроэнцефалографии, вызванных потенциалов и др.)'
Оценить сравнительную эффективность. основных методов терапии* (глюкокортикоидами, цитостатическими иммунодепрессантами и их комбинацией)
Научная новизна:
Представлен новый клинический материал, демонстрирующий* разнообразие клинических проявлений поражения, нервной системы при СКВ у взрослых.
Осуществлено комплексное клинико-инструментальное обследование больных СКВ, в результате которого показана диагностическая значимость различных методов исследования.
Впервые показано, что методика слуховых вызванных потенциалов головного мозга в комплексе с другими нейрофункциональными методами, исследования может быть применена для установления субклинического поражения нервной системы при СКВ.
Практическая ценность: 1. В, результате проведенного исследования определены частота, степень выраженности и клинические особенности поражения нервной системы при СКВ.
Установлено, что поражение нервной системы при СКВ не связано со степенью активности заболевания, а клиническая картина может характеризоваться «стертыми» формами неврологических симптомов.
Показана целесообразность использования методики комплексного ней-рофункционального обследования в диагностике неврологических нарушений у больных СКВ.
Установлена необходимость комбинированной иммуносупрессивной терапии у больных СКВ с неврологическими расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту:
Больные СКВ характеризуются высокой частотой вовлечения в патологический процесс нервной системы, что связано с особенностями патогенетических механизмов развития болезни.
Данные электроэнцефалографии, вызванных потенциалов головного мозга, магнитно-резонансной томографии дополняют друг друга и позволяют рано диагностировать субклиническое поражение нервной системы.
Апробация работы: Основные положения диссертации1 доложены на заседаниях общества неврологов (г.Петрозаводск, 2001, 2007); общества терапевтов (г. Петрозаводск, 2008), научной конференции с международным участием, посвященной проблемам изучения пароксизмальных состояний головного мозга (Санкт-Петербург, 2004); Шестой Северо-западной научно-практической конференции по ревматологии (г. Петрозаводск, 2006); XI конгрессе Европейской Федерации Неврологических сообществ (г. Брюссель, 2007)
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них одна в периодическом издании, рекомендованном ВАК.
* I
Реализация работы: Предложенные способы диагностики поражений нервной системы у больных СКВ внедрены в практику неврологического и ревматологического отделения Республиканской больницы им. В.А.Баранова г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекционном курсе по ревматологии на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.
Объем и структура диссертации: Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация проиллюстрирована 14 рисунками, 9 таблицами. Библиография включает 173 источника, из них 32 отечественных и 141 зарубежных авторов.
Общие сведения о системной красной волчанке
Системная красная волчанка (СКВ) - заболевание из группы- диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
Впервые симптомокомплекс, характерный для СКВ, описал французский врач Biett в 1822 г. Термин «Lupus erythematosus» («красная вол--чанка») был предложен в 1851 г. Cazenave для характеристики своеобразных красноватых недеструктивных поражений кожи при туберкулезе и имеющих название «lupus vulgaris». Описание поражений нервной системы впервые встречается в работах М. Kaposi, который в конце 19 века наблюдал делирий у больного СКВ. Позднее W. Osier (1903) сообщил о психоневрологических расстройствах при СКВ, таких, как преходящий геми-парез.
Распространенность СКВ составляет 50 человек на 100000 населения. Ежегодная первичная заболеваемость 5-7 случаев на 100000 жителей. Более 70% пациентов заболевают СКВ в возрасте 14-40 лет, причем пик заболеваемости относится к возрастной группе 14-25 лет, из них 90% составляют лица женского пола. Соотношение мужчин и женщин среди больных СКВ, по данным разных авторов, составляет от 1:8 до 1:10. Неврологические расстройства при СКВ, по данным различных авторов, выявляются в 25-75% случаев.
Этиология СКВ остается не установленной и рассматривается в настоящее время с точки зрения мультифакторной концепции. Согласно этой концепции, развитие СКВ обусловлено взаимодействием генетических, эндокринных, инфекционных факторов и факторов внешней среды. Роль наследственности в развитии СКВ подтверждается рядом семейных и эпидемиологических исследований. Предполагается возможная пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусов) в развитии патологического процесса при СКВ. Эти предположения базируются на следующих фактах: 1). Обнаружение с помощью электронной микроскопии у больных СКВ в эндотелии сосудов и внутри лимфоцитов парамиксовирус-ных цитоплазматических включений - тубулоретикулярных структур; 2) высокие титры антител к РНК- и ДНК- содержащим вирусам (кори, краснухи, паротита, цитомегаловируса, вируса герпеса) в сыворотках больных СКВ; 3) обнаружение у больных СКВ и лиц, контактирующих с ними (родственников, медицинских работников), лимфоцитотоксических антител и антител к двуспиральной вирусной РНК.
Таким образом, факторами, влияющими на возникновение СКВ, являются: мультифакториальная предрасположенность, связанная с полом (женщины) и возрастом (до 40 лет), генетически детерминированным нарушением иммунитета и хроническая вирусная инфекция (пока неизвестная).
Клинические исследования
Клинический материал представлен исследованием 102 больных СКВ, находившихся на лечении- в ревматологическом- отделении Республиканской больницы им. В.А.Баранова Министерства здравоохранения. Республики Карелия с 2001 по 2007 гг. В исследование включались больные не старше 55 лет с отсутствием в анамнезе указаний на перенесенные травмы головного мозга, заболевания ЦНС, артериальную гипертонию.
Для получения более полной информации о состоянии больных производился подробный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизнш больного. В процессе обработки данных учитывали возраст и пол больных, возраст начала и длительность заболевания, форму течения и степень активности СКВ.
Диагностику системной красной волчанки осуществляли совместно с врачом-ревматологом в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1999 г.). Наличие четырех критериев из 11 соответствовали достоверному диагнозу системной красной волчанки.
Объективная оценка состояния больного предусматривала клиническое исследование нервной системы, соматического статуса с привлечением ревматолога (д.м.н. И. М. Марусенко) и обязательным выполнением клинического анализа крови и мочи, определением биохимических (т.н. «острофазовых») реакций, AT к н-ДНК, AT к кардиолипину.
Среди больных системной красной волчанкой были 87 женщин (85,3%) и 15 мужчин (14,7%) (Рис.1). Средний возраст на момент госпитализации составил 38,6±12,4 года. Средний возраст дебюта заболевания -29,7 ±10,1 лет. Распределение больных в соответствие с возрастом начала заболевания представлены на рис 2. Длительность болезни от нескольких месяцев до 5 лет отмечена у 45% больных, от 5 до 10 лет - у 22%), более 10 лет - у 33% (рис.3). Преобладали больные с подострым течением СКВ - 79 больных (73,8%), у 20 (18,7%) больных течение заболевания было хроническим и у 8 (7,5 %) - острым (рис.4).
Активность основного заболевания рассчитывали, используя индекс SLEDAI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (Приложение 2). Оценивали степень поражения систем и органов: центральной нервной системы, сосудистой системы, почек, опорно-двигательной системы и серозных оболочек, наличие кожных проявлений и иммунологических нарушений, а также гематологические нарушения. Среднее значение SLEDAI на момент включения в исследование составило 13,6±6,6.
Наиболее частыми экстрацеребральными проявлениями были суставной синдром у 86,5% больных, гематологическое нарушения у 61,5 %, кожные проявления у 51,9%), поражение почек у 40,4%, реже отмечались серозиты (плевриты, перикардиты) у 30,7% больных и язвенные поражения слизистых оболочек (7,7%) (рис.5)
Характеристика больных системной красной волчанкой без клинических признаков поражения нервной системы
Настоящая группа представлена 31 больным. Из них 27 женщин (87,1%) и 4 мужчины (12,9%), в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст 40,4 ±11,6 лет). Длительность заболевания составила в этой группе от 1 года до 30 лет, наибольший удельный вес составили больные с длительностью заболевания до 10-лет - 39,4%. Возраст начала заболевания варьировал от И до 49 лет (в среднем 29,9 ± 10,5 года). Течение СКВ у большинства больных этой группы было подострое (71%), реже наблюдалось хроническое (25,8%) и острое (3,2%о) течение. Индекс активности SLEDAI находился в диапазоне от 4 до 35 (в среднем 17,6±9,11). Уровень активности СКВ в группе больных с поражением нервной системы был достоверно выше в связи с тем, что в оценке активности заболевания по шкале SLEDAI учитываются симптомы поражения нервной системы.
Клиническая картина характеризовалась следующими неврологическими проявлениями: цефалгическим (54,8%), вестибулярным (41,9%), эпилептическим (18,7%) синдромами. У 19,3% больных СКВ диагностирован инсульт, у 12,6% - волчаночный менингоэнцефалит, у 6;2% - полиней-ропатия: Редкими проявлениями были миастенический синдром, хорея и поперечный миелит (3,2%) (Рис.6).
При объективном обследовании у 77,4% больных СКВ были выявлены признаки поражения нервной системы. Сглаженность носогубной складки и девиация языка отмечена у 37,5% больных. Низкие глоточные и небные рефлексы выявлены у двух больных (с миастеническим синдромом и клиникой нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне). Асимметрия глубоких рефлексов - у 25,0% больных, кистевой симптом Россолимо - Вендеровича выявлен у 8,3% больных. Элементы стато-локомоторной атаксии в виде неустойчивости в усложненной позе Ромберга и при выполнении пальценосовой пробы у 33,3% больных. Нарушение болевой чувствительности в виде гипестезии по дистальному типу выявлено у 16,7%) больных. У двух больных (8,3%о), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, выявлены центральные гемипарезы и гемигипестезия, соответствующие локализации сосудистого очага. У 22,6% больных изменений в неврологическом статусе нами не выявлено.
Чаще других клинических симптомов встречалась головная боль — у 54,8% больных, которая с одинаковой частотой локализовалась в различных областях головы или была диффузной. У двух больных (15,3%) головная боль возникала по типу гемикрании, причем у одной из них начало приступа сопровождалось выпадением боковых полей зрения. Чаще головная боль была приступообразной, появлялась в утренние часы, сопровождалась тошнотой, реже рвотой, приносящей облегчение. Восемь больных (42,3%), страдающих головными болями, также отмечали головокружение, а 9 (47,3%) предъявляли жалобы на снижение памяти (краткосрочной) и нарушение сна.
![Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика) [Электронный ресурс]](/i/i/4341/177374.png "Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика) [Электронный ресурс] Шевченко Анна Валерьевна")
