Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Классификация, патогенез, клиническая картина и прогноз ограниченной склеродермии 9
1.2. Подходы к терапии ограниченной склеродермии 21
1.3. Физиотерапевтические методы лечения ограниченной склеродермии 29
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Клиническая оценка кожного процесса по системе баллов mRODNAN 38
2.3. Методы исследования 40
2.3.1. Лабораторные методы исследования 40
2.3.2. Клинико-лабораторные методы 44
2.4. Методы лечения 46
2.5. Статистический анализ 48
Глава 3. Особенности течения ограниченных форм склеродермии в регионе Московской области 50
Глава 4. Эффективность комплексной терапии с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения на основе стандартной медикаментозной терапии у больных ограниченной склеродермией 68
4.1. Эффективность стандартной медикаментозной терапии у больных ограниченной склеродермией 68
4.2. Эффективность комплексной терапии с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения у больных ограниченной склеродермией 79
4.3. Наблюдение больных после лечения 93
Заключение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Физиотерапевтические методы лечения ограниченной склеродермии
- Особенности течения ограниченных форм склеродермии в регионе Московской области
- Эффективность стандартной медикаментозной терапии у больных ограниченной склеродермией
- Эффективность комплексной терапии с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения у больных ограниченной склеродермией
Введение к работе
Актуальность
Ограниченная склеродермия (син.: морфеа) — хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся уплотнением кожи и подкожной жировой клетчатки вследствие повышения плотности коллагена [9].
Выделяют бляшечную, линейную (включающую склеродермию от удара саблей), генерализованную, глубокую, пансклеротическую, комбинированную формы заболевания [6]. Для каждой формы характерна эволюция патологического процесса с чередованием стадий воспаления, фиброза (склероза) и атрофии кожи [7].
При ограниченной склеродермии возможно поражение подлежащих мышц, костей и внутренних органов (в частности, у Ул детей с ОС) [10], приводящих к органическим (выраженные атрофии, деформации, контрактуры), функциональным, косметическим и психологическим нарушениям.
Лечение, цель которого при ограниченной склеродермии заключается в устранении симптомов заболевания на раннем этапе их развития, а также в предотвращении развития функциональных и косметических нарушений, основано на комплексном использованием пенициллина, антималярийных препаратов, ретиноидов, кальцитриола, кальципотриола, имиквимода, циклоспорина, интерфирона-у, ультрафиолетового излучения спектра А (УФИ-А) [2]. Однако даже продолжительное комплексное лечение перечисленными препаратами не всегда эффективно [4,5] и требует совершенствования.
В настоящее время уделяется внимание методами физиотерапии в лечении ограниченной склеродермии: фонофорезу гиалуронидазы, электрофорезу ферментов, гипербарической оксигенизации, светолечению (в частности облучением очагов поражения ультрафиолетовым светом спектра 320-400 нм с предварительным нанесением фотосенсиблизатора, инфракрасным облучением длинноволнового дипазона в диапазоне А- от 600 до 1400 нм) и др. К новым методам физиотерапии относится общее инфракрасное облучение, повышающее активность тканевой и неспецифической зашиты организма
Цель исследования: разработать патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, включающий курс комплексной медикаментозной терапии и общее длинноволновое инфракрасное облучение.
Задачи исследования:
Изучить структуру клинических форм ограниченной склеродермии в Московской области.
Оценить состояние протеинового профиля в сыворотке крови и микрциркуляции в очаге поражения пациентов с ограниченными формами склеродермии.
Оценить эффективность традиционно применяющегося метода лечения ограниченных форм склеродермии на основе комплексной терапии с использованием антибиотика (пенициллин), стимулятора микроциркуляции (нифидепин), протеолетического ферментного препарата (лонгидаза), антиоксиданта (аевит), местно - геля троксевазин.
Разработать методику применения общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексной терапии больных с ограниченными формами склеродермии и оценить эффективность предложенной методики по данным клиники и функциональных исследований.
Научная новизна исследования:
Изучена структура клинических форм ограниченной склеродермии в популяции жителей региона Московской области
Разработан патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, основанный на комплексе системной терапии и инфракрасном облучении кожи
Доказана эффективность предложенного метода клиническими и лабораторными методами исследования
Научно-практическая значимость работы
Проведенный анализ клинических форм ограниченной склеродермии позволит определить тенденции патоморфоза заболевания в регионе Московской области. Разработан новый патогенетически обоснованный метод лечения ограниченных форм склеродермии, основанный на удлинении ремиссии на 3-4 недели и сокращении срока пребывания в стационаре на 2-3 суток. Доказаная высокая эффективность предложенного метода, направленного на стимуляцию микроциркуляторного кровотока и повышение оксигенации тканей в пределах очага поражения.
Положения, выносимые на защиту Основные положения, выносимые на защиту:
В структуре клинических форм ограниченной склеродермии в популяции жителей региона Московской области преобладает бляшечная форма ограниченной склеродермии.
У большинства пациентов с ограниченными формами склеродермии регистрируется выраженная диспротеинемия и нарушения микроциркуляции в очагах поражения.
3. Традиционно применяющийся метод комплексной терапии ограниченных форм склеродермии позволяет добиться снижения индекса mRODNAN не более чем на 10% и периода клинической ремиссии продолжительностью не более чем 4 месяца. 4. Комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных ограниченными формами склеродермии с использованием общего длинноволнового инфракрасного облучения значительно превосходит традиционно применяющуюся методику как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов.
Внедрение результатов работы,
Работа выполнена на кафедре и в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и является фрагментом комплексной темы: «Разработка и совершенствование медицинских технологий ранней диагностики и лечения больных с системными и онкологическими заболеваниями на основе изучения их патогенетических особенностей». Регистрационный номер 01.2.00704277 от 03.05.2007 г.
Результаты исследования внедрены в лечебную и учебную деятельность кафедры ФУВ и отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры ФУВ и отделения физиотерапии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы диссертации доложены на: Всероссийском форуме развития санитарно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Москва, июнь 2010г.
Обществе дерматовенерологов Московской области. Москва, январь 2011 г..
Совместном заседании кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения физиотерапии и реабилитации ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ I МГМУ им. И.М. Сеченова, март 2011 г.
Обществе физиотерапевтов Московской Области. Москва, апрель 2011 г..
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 9 диаграмм и 16 таблицами. Указатель литературы включает 153 источников (61 русскоязычных и 92 зарубежных).
Физиотерапевтические методы лечения ограниченной склеродермии
Важное место в лечении больных ограниченной склеродермией принадлежит физиотерапевтическим методам лечения. Благотворное влияние у больных ограниченной склеродермией оказывает электрофорез и фонофорез с разными средствами: лидаза, трипсин, химопсин, химотрипсин, йодид калия, ихтиол, гидрокортизон, делагил и 0,5% раствор сульфата цинка [11, 20, 30, 44, 56].
СМТ-терапия, магнитотерапия и КВЧ-терапия с успехом используются в комплексном лечении ограниченной склеродермии [2, 4, 38, 53, 60]. Биорезонансная стимуляция имеет патогенетическое обоснование применение, поскольку улучшает микроциркуляцию очага[49]. Применение гипербарической оксигенизации (ГБО) вызывает благоприятное влияние на патологически измененную микроциркуляцию, в то же время гипербарический кислород подавляет действие некоторых цитокинов, играющих роль в патогенезе заболевания, и действует как иммунный модулятор [48, 52]. Так же озон применен с успехом в лечении склеродермии [31,47,51,78,142].
Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на положительный терапевтический эффект фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) и УФА-1 терапии в лечении ограниченной склеродермии [8, 10, 55, 24, 69]. Установлено что УФА-1 терапия при высоких дозах (130 Джил/см ) значительно уменьшает степень инфильтрации и повышает эластичность очагов склеродермии. Эти изменения не отмечаются в необлученных очагах. Согласно всем параметрам, эффективность высоких доз УФА-1 была выше, чем при низких дозах УФА-1 терапии. В облученных участках высокие дозы УФА-1 терапии способствовали увеличению экспрессии коллагеназы І мРНК в 20 раз [39, 40, 92,139].
Имеются сообщения об эффективном использовании в комплексном лечении склеродермии поляризованного света [38, 52]. Также с целью снижения выраженности склероза кожи применяются тепловые процедуры: аппликации парафина и озокерита [38, 44].
Кроме этого с целью теплового воздействия и повышения рассасывающего эффекта в физиотерапии используется инфракрасное излучение (ИК). ИК - излучение занимает в оптическом диапазоне спектра длин волн от 780 нм до 1 мм. Источником ИК — излучения является любое нагретое тело и в том числе организм человека (9,3 мкм), поэтому хорошо поглощает его при попадании на ИК — лучи. [57]
Учитывая глубокое проникновение ИК - излучения в кожные покровы человека, предполагается, что основные механизмы действия данного излучения связаны с транскутанной фотомодификацией количества крови в поверхностных мелких кровеносных сосудах, где скорость кровотока относительно низка [23]. Реакция сосудов кожи на поглощенное ИК - излучение фазная. Вначале кратковременный спазм с последующим повышением локального кровотока [57]. ИК — тепловая энергия ускоряет метаболические процессы в облучаемых тканях и стимулирует миграцию клеток крови (нейтрофилы, лимфоциты) в очаг воспаления. Следовательно, ИК - облучение индуцирует репаративную регенерацию поврежденных тканей. С другой стороны, РІК - облучение имеет разные иммунологические эффекты: активация фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, стимуляция цитотоксической активности NK клеток, повышение ростостимулирующих свойства плазмы крови при повреждении УФ радиацией [23, 26]. Локальное облучение поверхности тела человека ИК диапазона в терапевтических дозах вызывает быстрые функциональные изменения лимфоцитов всего объема циркулирующей крови, резкое снижение в ней повышенного содержания провоспалительных цитокинов и возрастание концентрации противовоспалительных факторов и в дальнейшем повышается уровень IgM и IgA. Влияние ИК - излучения после облучения сохраняется не менее 24 часов [23].
Нейрорефлекторная реакция вызываемая ИК - облучением, приводит к физиологическим изменениям во внутренних органах сходным с изменениями на коже.
В экспериментальных работах, при ИК - облучении крыс, Shi Yau и соавторы (2006 г.) выявили, что эффект усиления микроциркуляции в коже происходит не только за счет непосредственного влияния тепла. Во время ИК — облучения, существенное повышение кожного кровотока не отмечалось, тогда как после окончания облучения значительно повышался кожный кровоток и достигал пика через 45 мин. Данный эффект сохранялся в течение 60 мин.
В данной работе выявилось, что ИК — терапия оказывает NO-подобный биологический эффект на микроциркуляцию кожи, что может быть перспективно в клиническом применении инфракрасного излучения при лечении патологических нарушений микроциркуляции [129].
ИК - излучение в клинической практике широко применяется при разных кожных заболеваниях: например, при лечении псориаза в качестве монотерапии. При этом улучшение в конце периода наблюдения отмечалось по динамике индекса PASI от 60% до 100% [62].
В последние годы, имеются сведения о применении инфракрасного облучения в терапии склеродермии. В исследовании, проводимом на 22 больных склеродермией, воздействие проводилось инфракрасным излучением ближнего диапазона (спектр А). Улучшение состояния склерозированных участков кожи отмечалось после нескольких процедур [88,132].
В другом исследовании немецкие ученые - Meffert и др, облучали семь женщин с диагнозом системной склеродермии (с синдромом Рейно). При этом все тело облучалось инфракрасным излучением -А (длинна волны от 800 до 1400 нм). Одна процедура длилась 30 минут и в результате повышалась температура тела на 0,9 С. Все пациенты сообщили о благоприятном ощущении тепла после каждого курса лечения. Из них три утверждали о сокращении частоты и тяжести приступов Рейно [109]. Подобные результаты получили Gordon К.О. и соавторы при применении ИК — дальнего длинноволнового диапазона (спектр С) [101].
Поскольку сообщения зарубежных авторов касались использования инфракрасного излучения при системной склеродермии, в нашей работе изучалась возможности применения общего инфракрасного облучения в комплексной терапии больных ограниченной склеродермией.
Особенности течения ограниченных форм склеродермии в регионе Московской области
82 обследованных пациента были распределены в зависимости от клинических формам заболевания. Среди них больных бляшечной склеродермией было - 42 человека, линейной склеродермией — 21, склероатрофическим лихеном — 14 и идиопатической атрофодермией Пазини-Пьерини - 5 пациентов.
Пациенты с установленным диагнозом бляшечной склеродермии. Среди 42 больных с диагнозом бляшечной склеродермии было 8 мужчин и 34 женщин (соотношение 1:8). Средний возраст пациентов составил 37,4±0,5 года (средний возраст мужчин - 32±0,8 года, женщин 39±0,4). Объективно, элементы патологического процесса на коже варьировали в зависимости от давности и тяжести заболевания. Очаги бляшечной склеродермии были представлены пятнами розового цвета с сиреневым оттенком или бляшками желтовато-беловатого цвета (цвет слоновой кости) с восковидным оттенком и гладкой блестящей поверхностью. Форма очагов была овальной, округлой, реже неправильной, влечена очагов варьировала от 0,5 до 10 см в диаметре. Уплотнение в очагах имело мягко-эластическую, плотную или плотноэластическую консистенцию. Поскольку очаги поражения были в стадии прогрессировании, они были окружены венчиком роста розово-лилового или сиреневого цвета. Интенсивность венчика гиперемии в среднем составляла 1,9 балла и среднее значение степени отека в очагах поражений - 2,0 балла. По системе mRODNAN количество баллов у пациентов данной формы склеродермии варьировало от 2 до 17 (в среднем составляли 6,1 ±0,6).
Больная Г, 1948 г.р. предъявляет жалобы на появление пятна на левой молочной железе. Больна с начала 2009 г., когда впервые заметила появление пятна розового цвета с венчиком гиперемии на коже левой молочной железы. Обследовалась у маммолога, где был поставлен диагноз левостороннего мастита и назначено лечение: роцефин 1000 мг в/м №5; назорал 1 таблетка в сутки, 5 дней; сульфадиметоксин по 1 таблетке 2 р/д №10. На фоне проводимого лечения отмечала побледнение пятна. Через 4 месяца в связи с усилением гиперемии в очаге обратилась к дерматологу по месту жительства, где был установлен предположительный диагноз ограниченной склеродермии и пациентка была направлена в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ.
При поступлении кожный процесс носил ограниченный, подостровоспалителъный характер, локализовался на коже молочной железы и был представлен овальным пятном розового цвета. Диаметр элемента - 10х!2 см, границы очага четкие, поверхность гладкая, консистенция - плотно-эластическая. По периферии очага - венчик синюшно-розового цвета (рис. ). Видимые слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. Субъективных ощущений нет. Оценка по индексу mRODNAN - 2 балла. При обследовании: РВ, Гепатит В; С и ВИЧ -отрицательно общий анализ крови : эритроциты-4.4 10 /л. ; гемоглобин-]37г/л; лейкоциты- 5,5 10 ; гранулоциты-59,4; 67лимфоциты - 33.9; моноциты - 2; тромбоциты-235; СОЭ — 8. общий анализ мочи: цвет - с/жел.; уд.вес — 1020; реакция - кислая; белок, сахар — отсут.; лейкоциты - 1-3 в п/зрения; эпителий плоский - 2- 4 в п/зрения; биохимический анализ крови : общий билирубин - 10,4; прямой - 2.3; непрямой - 8.1; холестерин - 5.5; общий белок - 73; ACT- 25; АЛТ -20. Ревмопробы: Антистрептолизин «О», СРБ и Ревматоидный фактор отрицательны. Антинулеарные антитела (ANA) и ANA- профиль (иммуноблотинг с очищенными антигенами) Sm Scl-70 отрицательные. Протеинограмма крови: альбумин - 30,4 г/л; альфа-1 -3,2 г/л; алъфа-2 -9,5 г/л; бета -14,5 г/л; гамма —15,4 г/л; А/Г- 0,7. Консультация гастроэнтеролога: диагноз: язвенная болезнь желудка. Гистологическое исследование: морфологическая структура биоптата соответствует бляшечной склеродермии. Ds: Бляшечная форма ограниченной склеродермии. Рис. 2. Очаг бляшечной склеродермии на кожи левой молочной железы Линейная форма ограниченной склеродермии.
Среди 21 больного с диагнозом линейной формой ограниченной склеродермией было 2 мужчины и 19 женщин. Средний возраст больных составил 28,6±0,8 года, средний возраст мужчин - 25±0.4 года, женщин -34±0.7. У большинства больных заболевание началось с детского возраста. Объективно, на коже пациентов с диагнозом линейной формы ограниченной склеродермии, патологический процесс был представлен как правило одним очагом поражения, либо множественными очагами в виде пятен розового-яркого цвета синюшно-красного оттенка, полосовидной формы, с четкими границами, и гладкой поверхностью. Элементы патологического процесса располагались на коже лица, волосистой части головы, конечностей и реже на коже туловища. На коже туловища высыпания располагались по ходу нервных стволов или зон Захарьина-Геда. Размер высыпаний варьировал от 1,0 3,2 см до 2,4x16,7 см. У части больных элементы склеродермии были представлены очагами атрофии, линейными рубцами, которые вызывали косметические дефекты и контрактуры. Уплотнение в очагах варьировало от мягко-эластической до плотноэластической консистенции.
При исследовании признаками активности и прогрессирования патологического процесса служили присутствие гиперемиического венчика по периферии очагов, отек, индурация, динамичное увеличение размеров площади и количества участков поражения.
Среднее значение степени отека в очагах поражений составляло 1,9±0,6 баллы. При оценке патологического процесса по системе баллов mRODNAN значения для пациентов с диагнозом этой формы заболевания варьировали от 1 до 9 баллов и в среднем составляли 5,3±0,2.
Распространенный патологический процесс отмечался у 13 (61,9%) больных, тогда как количество больных с патологией ограниченного характера было 8 (38,1%) человек. У всех пациентов диагноз линейной формой ограниченной склеродермии был подтвержден гистологически.
Больная К, 1978 г.р. считает себя больной с апреля 2006 г., когда заметила появление пятна розового цвета на коже правой стороны лба. Не лечилась. В течение следующих 2 лет отметила постепенное увеличение размеров пятна. В июле 2008 г. впервые обратилась к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз «линейная форма ограниченной склеродермии» и была направлена в МОКВД. С 14.07.2008 г. по 05.08.2008 г. находилась на стационарном лечении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ. В стационаре проводилось комплексное лечение: пенициллин, лонгидаза, трентал, вобензим, аевит, троксевазин гель. На фоне проводимого лечения отмечала улучшение (пятно побледнело). В феврале 2010 г. процесс обострился в виде увеличения очага в размере, пациентка поступила в стационарное отделение для обследования и лечения.
При поступлении процесс на коже носил подостровоспалителъный и ограниченной характер. Локализовался на коже правой стороны лба. Представлен пятном розового цвета с синюшно-красным оттенком. Очертания - полосовидные, размер - 2,1 12,5 см., границы четкие. Поверхность очага гладкая и блестящая, консистенция плотноэластическая. Высыпания окружены венчиком гиперемии розового цвета (рис. 3). Видимые слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. Субъективных ощущений нет. Оценка по индексу mRODNAN -2,8 балла.
Эффективность стандартной медикаментозной терапии у больных ограниченной склеродермией
Пациенты контрольной группы (20 человек) с ограниченной склеродермией получали стандартную медикаментозную терапию включавшую антибактериальные препараты (пенициллин), протеолитические ферменты (лонгидаза), стимуляторы микроциркуляции (нифедипин), антиоксиданты (аевит), местно - троксевазин гель.
При поступлении у 16 (80%) из них очаги склеродермии были бессимптомными и лишь у 4 (20%) сопровождались зудом и ощущением стягивания кожи в очаге.
Соматическую отягощенность имели 16 (80%) человек. В связи с этим 11 (55%) пациентов жаловались на боль в спине, 8 (40%) на головную боль и общую слабость, 9 (45%) на периодические боли в верхней части живота, 2 (10%) пациента предъявляли жалобы на повышение температуры тела (до 37,5С).
Таким образом, стандартный метод лечения ограниченной склеродермии не обеспечивал полного разрешения кожных проявлений патологического процесса, что подтверждалось результатами оценки индекса mRODNAN, представленными на диаграмме 2.
Как видно на диаграмме, 2 среднее значение по системе бальной оценки склеродермии mRODNAN Score при поступлении было 6,1± 0,3, после лечения - 5,0±0.1 баллов (р 0.05). Это указывает на то, что при стандартной медикаментозной терапии уплотнение и склероз снижались незначительно и медикаментозное лечение приводило к недостаточному клиническому эффекту. Что касается показателей микроциркуляции и сатурации кислорода, полученных методом лазерной спектрофотометрии, то они имели тенденцию к нормализации (улучшение было недостоверным даже на 14 -20 день) (диаграмма 3).
Так, сатурация кислорода (S02) уменьшилась с 0,910±0,010 у.е. до 0,878±0,004 у.е. Показатели объема кровотока в микроциркуляторном русле в зоне участка поражения также имели тенденцию к нормализации, повышаясь с 0,084±0,004 у.е. до 0,100±0,002 у.е., что косвенно может указывать на сохраняющиеся нарушения функции газообмена и трофики тканей в очаге поражения (диаграмма 3).
Изучение показателей клинического обследования крови, проведенного до лечения и после окончания курса медикаментозной терапии выявило наличие достоверных изменений в клеточном составе крови (табл. 14).
При исследовании клинической картины крови у больных до лечения отмечалось пограничное количество эритроцитов 5,01± 0,30х1012/л, которое после курса терапии достоверно не изменилось.
Содержание моноцитов было в пределах нормы до лечения (4,02±0,25%) , а после проведения терапии увеличилось до 5,60±0,30% (р 0,05). В наших исследованиях процентное содержание лимфоцитов до лечения было 22,53±0,50%, после лечения оно увеличилось до 31,11+0,58% (р 0,05), увеличение его свидетельствует о напряжении адаптационных систем организма, а также косвенно об активизации системы клеточного иммунитета.
Индекс функциональных изменений, отражающий общее состояние организма пациента в группе контроля умерено повышался. При поступлении на стационарное лечение ИФИ составлял 3,16±0,24 у.е., что соответствовало состоянию функционального напряжения организма, отмечено недостоверное повышение ИФИ до 3,27+0,20 у.е при выписке, что отражало напряжение адаптационных реакций организма и коррелировало с индексом Гаркави (НАРО) (рис. 6 и 7). Данные динамики этих индексов свидетельствуют о сохранении функционального напряжения в организме пациентов с ограниченной склеродермией в целом и снижении функциональных возможностей и адаптационных реакций после проведения медикаментозного лечения.
Больной П, 1976 г.р.Поступгт в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ 14.11.2009г. Предъявлял жалобы на высыпания на коже правого предплечья, груди, спины; боль в горле и повышение температуры. Считает себя больным с середины сентября 2008 г., когда впервые отметил появления пятна на правом предплечье синюшно-красного цвета. Субъективно не беспокоило. К врачам не обращался. В октябре 2009 г. заметил появление пятен на коже груди и спины. Обратился к дерматологу по месту жительства, где был установлен диагнозом «ограниченная склеродермия». Пациент был направлен в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ для обследования и лечения.
При поступлении в стационарное отделение дерматоонкологии и дерматовенерологии МОНИКИ: Патологический процесс носит подостровоспалительный и несимметричный характер. Патологический процесс локализуется на коже туловища, представлен пятнами синюшного цвета, овальных очертаний, размерами от 1,0x1,5 см до 1,5x2,5 см; на коэ/се правого предплечья - бляшка, цвета слоновой кости, размером 4,0x5,2 см. По периферии элементов были венчики гиперемии (рис. 9.А.). Видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Ногти и волосы не поражены. Индекс mRODNAN - 5,2 балла.
При лазерной спектрофотометрии в очах поражения: объем циркулируюгцей крови (Укр) — 0,091 у.е., а сатурация кислорода — 0,872 у. е. Экспресс — диагностика функционального состояния организма на аппарате «АЗОР ТДК-Хронос» показала зоны напряжения в области горла и печени. В стационаре больному была назначена комплексная терапия (пенициллин 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримыгиечно, ежедневно 10 дней; лонгидаза 3000 ME внутримышечно каждый 3 дня № 7; нифедипин по 1 таблетки 10 мг, 1 раз в день, ежедневно 10 дней: аевит по 1
таблетке 2 раза в день, ежедневно; троксевазин гель наружно 2 раза в день ежедневно). На фоне проводимой терапии через 18 дней отмечалось улучшение: боль в горле уменыииласъ, температура в пределах нормы, уменьшилась интенсивность венчика гиперемии с 2,2 до 1,4 балла, выраженность отека снизилась с 1,8 до 0,3 балла. Индекс mRODNAN снизился с 5,2 баллов до 3,5 баллов (рис. 9.Б.). Клинический анализ крови после лечения: эритроциты-5.98 10 /л.; гемоглобин-154 г/л; лейкоциты- 7,3 10; гранулоциты-70,4; лимфоциты — 36,5; моноциты — 5,2; тромбоциты-213; СОЭ — 3. На фоне изменения клеточного состава крови после лечения выявлены изменения в показателях клинико-лабораторных методов: индекс НАР О - 0,52. ИФИ — 3,01 у.е. Лазерная спектрофотометрия в очах поражения после лечения демонстрировала положительную динамику: объем циркулирующей крови (Укр) повысился с 0,091 у.е. до 0,132, а сатурация кислорода уменьшалась с 0,872 у.е. до 0,580 у. е. Обострение патологического процесса зарегистрировано при контрольной явке пациента через 4 месяца после окончания курса терапии. Обострение патологического процесса проявлялось появлением венчика гиперемии вокруг существующих элементов, а также появлением единичных новых пятнистых элементов на коже живота.
Эффективность комплексной терапии с применением общего длинноволнового инфракрасного облучения у больных ограниченной склеродермией
62 пациента основной группы с ограниченной склеродермией на фоне стандартной медикаментозной терапии получали общее инфракрасное облучение при помощи установки "Инфракрасная кабина" модель: Соло люкс, длина волны от 2500 до 18000 нм, температура 38 40С, продолжительность процедуры 20 минут, ежедневно, курс 10 процедур.
При поступлении у 44 (70,9%) из них высыпания были бессимптомны, у 18 (29,1%) сопровождались зудом и ощущением стягивания в очагах поражения.
Соматическая отягощенность имела место у 47 больных, которые при поступлении кроме жалоб на кожу, предъявляли ряд других жалоб: 26 (41,9%) больных жаловались на боль в спине, 15 (24,1%) пациентов - на боль в шейном отделе позвоночника, 21 (33,8%) - на головную боль и общую слабость, у 27 (43,5%) больных были боли в эпигастрии, 4 (6,5%) пациента жаловались на повышение температуры.
Как видно из табл. 15, существенно снизилась частота жалоб на симптомы, связанные непосредственно с очагами склеродермии. Если до лечения они были у 18 (29,1%) пациентов, то после проведения лечения - только у 2 (3,22%) пациентов. Общие жалобы также значительно изменялись: у 26 (41,9%) пациентов имела место боль в спине, после лечения она осталась у 4 (6,5%) пациентов, боль в шейном отделе позвоночника была у 15 (24,1%) и после лечения - у 2 (3,2%), 21 (33,8%) больной жаловался на головную боль и общую слабость, после лечения эти жалобы сохранялись в 8 (12,9%) случаях. Боль в эпигастрии до лечения отмечалась у 27 (43,5%) пациентов, после лечения жалобы присутствовали у 17 (27,4%). Повышение температуры тела имелось у 4 (6,5%) больных, после лечения показатели термометрии нормализовалось в каждом случае.
Очаги поражения были отечными, окруженными лилово сиреневым венчиком гиперемии. Как видно из диаграммы 4, признаки активности патологического процесса после проведения комплексной терапии существенно уменьшились, комплексная терапия с включением общего инфракрасного облучения приводила к более быстрому регрессу и исчезновению очагов поражения (значительное уменьшение отека и красноты). Резко снизилась и интенсивность периферического венчика гиперемии (до лечения - 2,0 балла, на 7 сутки - 1,2 балла и при выписке - 0,5 балла). Отек в очагах поражений уменьшался на 7 сутки до 1,2 балла, после курса лечения до 0,6 балла.
Таким образом, клинически при включении в курс медикаментозной терапии общего длинноволнового инфракрасного облучения был достигнут выраженный клинический эффект, что подтверждается динамикой индекса mRODNAN (диаграмма 5). Среднее значение баллов по системе баллов склеродермии mRODNAN Score до лечения было 6,0±0,7, а после окончания лечения - 2,4±0.1, (р 0.05), что свидетельствует о значительном влиянии инфракрасного облучения на стабилизацию патологического процесса и уменьшение фиброзного изменения кожи при склеродермии. Диаграмма 5. Динамика показателей бальной оценки склеродермии mRODNAN у больных на фоне общего инфракрасного облучения и медикаментозной терапии.
Данные о динамике изменений объемного капиллярного кровотока в коже очагов поражения (Укр), а также концентрации свободного кислорода - (SO2) до и после лечения, предоставлены на диаграмме 6.
При исследовании показателей лазерной спектрофотометрии в очагах патологии, как и по периферии очагов до лечения отмечалась высокая по отношению к норме сатурация кислорода (0,912±0,001у.е.) на фоне снижения показателей объема циркулирующей крови (0,09±0,01у.е.), что характерно для асептического воспаления.
После проведения общего инфракрасного облучения показатели кровотока увеличились как в очаге (0,210±0,040у.е.), так и в периферийной здоровой зоне (0,250±0,070у.е.). При этом показатели сатурации кислорода снизились (0,657±0,035у.е), что говорит о повышении активности кислородзависимых процессов и может указывать на развитие репарации в поврежденных участках кожи. Диаграмма 6. Динамика показателей сатурации кислорода (S02) и объема микроциркуляции (Vkr) в коже очагов поражений больных основной группы норма до лечения после лечения
Результаты клинического обследования крови больных основной группы под влиянием общего инфракрасного облучения представлены в таблице 16. В данных представленных в таблице 16 до лечения отмечается близкое к нижней границе нормы количество эритроцитов (4,63± 0,25x10 /л), по окончанию терапии их количество увеличилось до 5,16+0,16x10 /л. Рост количества эритроцитов может быть связан с выбросом эритроцитов из депо крови (печени, селезенки), что косвенно подтверждается при проведении экспресс - диагностики по программе «ТДК-Хронос» в виде зон напряжения в области печени, которые после лечения в основной группе проявились у 35% больных (рис. 7)
Количество лейкоцитов с 6,28+0,43 х10% до лечения уменьшилось до 5,13+0,22х109/л. Процентное содержание гранулоцитов до лечения составляло 67,53±0,54%. После курса лечения отмечалось достоверное снижение показатели гранулоцитов до 58,64±0,80 % (р 0,05). Данные о снижении значений лейкоцитов указывают на угнетение лейкоцитарного звена комплексной лекарственной терапией. Применение общего РІК -облучения, по всей видимости, нивелирует эти отрицательные влияния.
Содержание лимфоцитов до лечения было 23,42±0,48%. Этот показатель после лечения увеличился до 36,25±0,82 % (р 0,05), что в свою очередь свидетельствует о напряжении адаптационных систем организма, а также косвенно об активизации системы клеточного иммунитета. Процентное содержание моноцитов после проведения лечения увеличилось с 4,92±0,35% до 5,73±0,33% (р 0,05), что может косвенно указывает на активизацию фагоцитарных процессов.
Анализируя результаты влияния общего инфракрасного облучения в сочетании с стандартной медикаментозной терапией на общее состояние у больных с ограниченной склеродермией по индексу функциональных изменений (рис. 10), необходимо отметить достоверное снижение значения индекса ИФИ с 3,12±0,30 у.е, до 2Д5±0,16 у.е (р 0,05). Полученные данные указывают о сохранении функционального состояния в пределах напряжения организма у пациентов с ограниченной склеродермией. Однако при этом адаптация приближается к удовлетворительной после лечения у больных в основной группе.
До лечения у пациентов основной группы индекс НАРО находился в пределах реакции тренировки - 0,47±0,06. После лечения отмечалось значительное повышение индекса (0,62±0,08), что свидетельствует о повышении адаптационных возможности организма хорошем терапевтическом эффекте, который отмечается при развитии в организме реакций в пределах 0,51-0,7 (спокойной реактивности), (рис.11) Рис. 11 Динамика индекс НАРО у больных основной группы до и после лечения.
