Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка в структуре дерматологической патологии 10
1.2. Современные представления об этиопатогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки 11
1.3. Иммунопатология пузырчатки 16
1.4. Лечение истинной (акантолитической) пузырчатки 23
1.5. Осложнения глюкокортикостероидной терапии 27
1.6. Резюме 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методы иммунологического исследования 33
2.4. Лечение больных истинной (акантолитической) пузырчаткой 36
2.5. Методы статистической обработки результатов 36
Глава 3. Результаты собственных исследований 38
3.1. Особенности иммунного статуса у больных ИАП при поступлении в стационар 38
3.2. Особенности иммунного статуса у больных ИАП на пике гормональной терапии (3-я неделя) 39
3.3. Особенности иммунного статуса у больных ИАП при выписке из стационара (в среднем 2-ой месяц) 41
3.4. Особенности иммунного статуса у больных ИАП на фоне поддерживающей гормональной терапии 42
3.5. Особенности иммунного статуса у больных ИАП при поступлении в стационар в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови 44
3.6. Особенности иммунного статуса у больных ИАП при поступлении в стационар в зависимости от процентного содержания CD4+ в крови 47
3.7. Особенности иммунного статуса у больных ИАП при выписке из стационара в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови 50
3.8. Особенности иммунного статуса у больных ИАП на фоне поддерживающей гормональной терапии в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови 54
3.9. Оценка частоты осложнений у больных ИАП в зависимости от состоянии иммунного статуса 56
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 65
Заключение 84
Выводы 89
Список литературы 91
- Современные представления об этиопатогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки
- Особенности иммунного статуса у больных ИАП при поступлении в стационар в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови
- Особенности иммунного статуса у больных ИАП при выписке из стационара в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) представляет собой редкий (заболеваемость, по данным литературы, составляет 0,5-3,2 случаев на 100 тыс. населения в год, удельный вес пемфигуса среди всех дерматозов не превышает 1-1,5%), но в то же время один из наиболее тяжелых дерматозов. Летальность при ИАП до внедрения в терапевтическую практику глюкокортикостероидов составляла 100%, причем большинство пациентов умирали в течение двух-трех лет от начала заболевания. Применение G.W.Thorn с соавторами [1950] кортикостероидов позволило снизить смертность до 10-20%; при этом основными причинами летальных исходов на современном этапе являются побочные эффекты гормональной терапии [Wang B.Y., Krishnan S., Isenberg H.D., 1999]. Различные комбинированные методики, в первую очередь, сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками, позволяют несколько снизить курсовую дозу гормональных препаратов, однако количество осложнений и летальных исходов продолжает оставаться высоким [Becker L.R., Bastian B.C., WesselmannU. etal., 1998].
Многие исследователи считают, что развитие ИАП происходит на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, и, прежде всего, преимущественно клеточного. В то же время, гормональная и цитостатическая терапия ИАП усугубляет иммунодефицитное состояние, что может привести к присоединению к основному заболеванию различных осложнений [Akhtar S.J., Hasan M.U., 1998]. Прежде всего, инфекционных, которые могут стать основной причиной смертности таких больных или привести к развитию так называемого "синдрома взаимного отягощения" [Нечаев Э.А. и соавт., 1993].
Отчасти такое положение объясняется отсутствием единого взгляда на этиопатогенез данного заболевания, так как его причинные факторы и механизмы
развития продолжают оставаться невыясненными-
"3fc%1
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ { БНМНОТБКА I СП* -09
На сегодняшний день общепризнанно, что истинная акантолитическая пузырчатка является аутоиммунным заболеванием, при котором аутоантитела вызывают акантолиз и формирование пузырей [Diaz L.A. et al., 1986; Korman N.J.,
1990; Nishikava Т. et al, 1996; My P. et al., 1997; Amagai M., 2000]. Действительно, в последние десятилетия накоплен большой экспериментальный материал, свидетельствующий о причинной роли аутоантител в развитии этого дерматоза. Аутоантитела относятся к Ig класса G, направлены против антигенов поверхностных структур клеток эпидермиса и выявляются в биоптатах кожи больных ИАП; они также обнаруживаются в сыворотке крови 80-85% пациентов [Satoh S. et al.,
1997; Egan CA. et al., 1999; Husz S. et al, 2000; Zfflikins D. et al., 1999, 2000]. Показано, что при культивировании клеток кожи человека в присутствии сывороток больных пузырчаткой в эпителиальном пласте имеют место патогистологические изменения, характерные для акантолиза. Также клиническую (образование пузырей) и гистологическую картину, подобную пузырчатке, наблюдали при введении сывороток больных пузырчаткой неонатальным мышам и человекообразным обезьянам [Mahoney M.G., Wang Z., Rothenberger К. et al.,
1999]. В то же время, неизвестно - каким образом аутоантитела индуцируют процесс акантолиза, тем более, что многими исследователями убедительно показано - одним из начальных этапов акантолитическои деструкции является не повреждение десмосомо-тонофиламентного комплекса, а растворение межклеточного цементирующего вещества эпидермиса [Lenz P., Amagai М., Volc-Platzer B.et al., 1999].
Таким образом, поскольку этиотропной терапии пузырчатки в настоящее время не существует, а лечение глюкокортикостероидами в связи с созданием аутоиммунной концепции получило патогенетическое обоснование, целью настоящей работы явилось выявление частоты и характера осложнений истинной акантолитическои пузырчатки в зависимости от состояния иммунного статуса и активности аутоиммунного процесса.
Задачи исследования:
Изучить состояние клеточного и гуморального звена иммунной системы у больных истинной акантолитической пузырчаткой в динамике гормональной терапии.
Определить степень активности аутоиммунного компонента у больных истинной акантолитической пузырчаткой по уровням циркулирующих иммунных комплексов, антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в динамике гормональной терапии.
Изучить особенности иммунного статуса у больных истинной акантолитической пузырчаткой в зависимости от исходного состояния иммунной системы в динамике гормональной терапии.
Оценить степень риска развития осложнений гормональной терапии пузырчатки у больных с наличием исходного нарушения иммунной системы.
Научная новизна.
Впервые проведена сравнительная оценка состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, у больных с впервые выявленной истинной акантолитической пузырчаткой и в стадию обострения. Показано, что в стадию обострения при поступлении обнаруживаются более выраженные нарушения клеточного (хелперного) звена иммунной системы и аутоиммунного компонента.
Впервые показано, что в процессе гормональной терапии у больных в стадии обострения истинной акантолитической пузырчатки отмечается более значительные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы и повышение циркулирующих иммунных комплексов, антител к нативной и денатурированной ДНК по фавнению с больными с впервые выявленной патологией, несмотря на положительную клиническую динамику.
Впервые показано, что при индивидуальной оценке состояния Т-хелпеного компонента иммунной системы больных истинной акантолитической
пузырчаткой, как впервые вьшвленной, так и в стадию обострения, можно разделить на две группы: первая - с уровнем Т-хелперов ниже нормативных значений, вторая - с уровнем Т-хелперов в пределах нормативных значений, что говорит о гетерогенности больных истинной акантолитической пузырчаткой по состоянию основного регуляторного компонента иммунной системы (Т-хелперов).
Впервые показано, что влияние гормональной терапии на состояние иммунного статуса у больных как с впервые выявленной пузырчаткой, так и больных в стадию обострения зависит от исходного количества Т-хелперов. При исходно низком содержании Т-хелперов применение глюкокортикоидов в течение 6 месяцев у больных, находящихся в стадии обострения приводит к более выраженным нарушениям иммунного статуса, которое проявляется не только в снижении Т- и В-лимфоцитов, но и повышении уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к нативной и денатурированной ДНК, по сравнению с больными с впервые вьшвленной истинной акантолитической пузырчаткой.
Впервые показано, что частота и характер осложнений гормональной терапии у больных истинной акантолитической пузырчаткой зависит как от длительности течения заболевания и, следовательно, длительности применения стероидов, так и от исходного состояния иммунной системы и, прежде всего, содержания Т-хелперов.
Практическая значимость.
Показана необходимость проведения иммунологического исследования у больных как с с вьшвленной истинной акантолитической пузырчаткой, так и с рецидивами заболевания, позволяющая выявить группу пациентов с уровнем Т-хелперов ниже нормативных значений.
Показано, что применение стандартной гормональной терапии больным с истинной акантолитической пузырчаткой без учета иммунного статуса приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений у больных с исходно низкими
значениями CD4+ вне зависимости от стадии процесса, что ставит вопрос об индивидуальном подходе к применению глюкокортикоидов. Применение у данных больных патогенетически обоснованных, современных методов лечения этого заболевания, позволит сократить количество и тяжесть побочных эффектов гормональной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Больные с впервые выявленной истинной акантолитической пузырчаткой характеризуются менее выраженными изменениями показателей иммунного статуса по сравнению с больными, находящимися в стадии обострения в динамике гормональной терапии.
У больных истинной акантолитической пузырчаткой в стадии обострения с изначально низким содержанием Т-хелперов отмечается усиление иммуннодефицитного и аутоиммунного компонентов по сравнению с таковыми при впервые выявленной пузырчатке в динамике глюкокортикоидной терапии.
У больных истинной акантолитической пузырчаткой в стадии обострения с изначально низким содержанием Т-хелперов отмечается более высокая частота развития осложнений по сравнению с таковыми при впервые выявленной пузырчатке в динамике глюкокортикоидной терапии.
Внедрение результатов.
Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения ГУЗ Новосибирский ОКВД, МКВД №1 г. Новосибирска, а также в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация материалов исследования.
Материалы работы доложены и обсуждены - практической
конференции, посвященной 60-летию кафедры дерматовенерологии КрасГМА «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Красноярск, 2003); научно-практической конференции, посвященной 60-летию КВД №1 г.Самары
«Современные аспекты дерматовенерология» (г. Самара, 2003); заседании Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2002)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, заключения и выводов. Материалы диссертации изложены на 114 страницах, содержат 19 таблиц. Список литературы включает 93 отечественных и 188 иностранных источников.
Современные представления об этиопатогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки
Этиология истинной акантолитической пузырчатки остается невыясненной. В литературе имеется множество теорий, из которых наиболее часто упоминаются следующие: эндокринная, энзимная, вирусная, бактериальная, теория генетического дефекта; однако до сих пор ни одна из них не нашла достоверного клинического и научного подтверждения.
Эндокринная теория связана с обнаружением функциональных и органических изменений различных желез внутренней секреции. Так, доказана корреляция степени угнетения коры надпочечников с тяжестью и распространенностью патологического процесса в коже. Это соответствовало результатам аутопсии: у больных пузырчаткой, еще не леченных гормонами, констатировали атрофию коры надпочечников [Скрипкин Ю.К. и др., 1983], хотя эти изменения носили, скорее всего, вторичный характер. Теория бактериального происхождения основывалась на том, что в течение многих лет из крови больных пузырчаткой выделялись все новые возбудители: бактерии, микоплазмы, актиномицеты [Троицкая А.С., 1955; Картамышев А.И., Дробт Н.И., 1959]. А.Л. Машкиллейсон (1978) обнаружил при тяжелом течении пузырчатки клетки, заполненные многочисленными неидентифицированными микроорганизмами. Бактерии находились на различных стадиях бинарного деления. Источником инфекции многие авторы считают полость рта, подтверждая это частым началом болезни со слизистой ротовой полости [Navarro СМ., Sposto M.R., Onofre М.А., Sculli С, 1999].
Одной из наиболее вероятных гипотез развития пузырчатки является вирусная [Шульдберг Ф.С., 1948; Кричевский A.M. и др., 1957; Акопян А.Т. и др., 1967; Grace A.W., 1947]. Акантолитические клетки, характерные для пузырчатки, напоминают баллонные клетки, которые обнаруживаются при герпетических инфекциях [Lever W.F., 1953]. R. Barr (1978) обнаружил в акантолитических клетках внутриядерные "матовые включения", которые оттесняют хроматин к периферии ядерной мембраны. Этот так называемый "Cowdy А" тип внутриядерных включений под электронным микроскопом выглядел как ДНК- содержащие герпетические вирусы [Takahashi I., Kobayashi Т.К., Suzuki Н. et al., 1998].
С.А. Грандо и соавт. была предложена интересная гипотеза об атавистической природе вульгарной пузырчатки: при "раскрепощении" запретного для человека и высших позвоночных гена линьки в организме появляется гуморальный фактор, вызывающий экспрессию на клетках многослойного плоского эпителия рецептора (т.н. антигена пузырчатки), запускающего аутоиммунный ответ. Экспрессия этого антигена на кератиноцитах змеи знаменует начало физиологической смены кожного покрова, а на эпителиоцитах человека и млекопитающих, которые также болеют различными формами пемфигуса, приводит к возникновению пузырчатки [Грандо С.А. и др., 1989; Grando S.A., 1991]. Согласно теории регенераторно-пластической дисфункции [Лыкова С.Г., Непомнящих Г.И., Потекаев Н.С. и др., 1989] причиной акантолиза при пузырчатке служит нарушение синтеза белка клетками эпидермиса, возникающее вследствие подавления ДНК-зависимого синтеза РНК и приводящее к дефициту пластического материала в эпидермоцитах. Предполагается взаимосвязь этого синдрома с воздействием на генетический аппарат клетки повреждающих агентов химического (ксенобиотики), физического (инсоляция) или биологического (вирусы, бактерии) характера, что не противоречит некоторым из вышеперечисленных этиологических теорий. Наличие повреждений в генетическом аппарате эпидермоцитов подтверждается накоплением ядерной ДНК в акантолитических клетках [Автандилов А.Г., Машкиллейсон Н.А., 1980], а нарушение репарации и регенерации влечет за собой изменение антигенной структуры клетки, что может объяснять появление в сыворотке крови и межклеточном пространстве эпидермиса аутоантител [Aoyama Y., Owada М.К., Kitajiama Y., 1999]. В любом случае, в настоящее время вопрос о причинных факторах развития заболевания остается открытым.
Сущность патогенеза истинной (акантолитической) пузырчатки по мнению большинства современных исследователей сводится к аутоиммунному конфликту. Основоположниками аутоиммунной теории являются Е. Buntner и R. Jordan (1964), которые обнаружили, что в сыворотке крови больных пемфигусом содержатся аутоантитела. Позднее с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции было доказано наличие аутоантител, относящихся к IgG, в связанном виде на клеточной поверхности кератиноцитов по всей толщине эпидермиса. Способность собственно аутоантител вызывать акантолиз была подтверждена прямыми экспериментами как в органной культуре кожи, так и при пассивном переносе аутоантител неонатальным мышам [Матушевская Е.В., 1997]. Также было установлено, что адсорбция сывороток больных вульгарной и листовидной пузырчаткой на чистом рекомбинантном антигене приводит к отмене способности сывороток вызывать акантолиз. В настоящее время не вызывает сомнения патогенная роль пемфигусных антител, что подтверждается следующими фактами [Йегер Л., 1990; Anhalt G.J.,1999]:
1) локализация антител на эпидермальных структурах в тех областях, где начинается патологический кожный процесс;
2) специфичность продукции антител для данного заболевания;
3) корреляция между титром антител и тяжестью болезни;
4) возможность пассивного переноса антител больных пузырчаткой, что приводит к акантолизу слизистой оболочки полости рта у обезьян;
5) демонстрация in vitro супрабазального акантолиза при культивировании эпидермальных клеток в сыворотке больных пузырчаткой;
6) случаи тяжелых осложнений вплоть до летального исхода у новорожденных при острых формах заболевания у матери.
В настоящее время с помощью иммунохимического анализа выяснено,. что антигеном при вульгарной и вегетирующей формах истинной (акантолитической) пузырчатки является десмоглеин 3 (Dsg 3) трансмембранный гликопротеин с молекулярной массой 130/140 кДа, относящийся к суперсемейству адгезионных молекул кадгеринов [Amagai М., 1994]. Так как Dsg 3 впервые был открыт при изучении пузырчатки, ему было дано и другое название - pemphigus vulgaris antigen (PVA). Антигеном при листовидной и эритематозной (себорейной) пузырчатке является десмоглеин 1 (Dsg 1) - гликопротеин с молекулярной массой 150/160 кДа [Ding X., Diaz L.A., Fairley J.A. et al., 1999]. Как Dsg 1, так и Dsg 3 локализуются в десмосомах эпидермоцитов, что подтверждают данные электронной микроскопии. Все известные десмоглеины кодируются генами, расположенными на 18-й хромосоме - как у человека, так и у животных [Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В., 1998].
Таким образом, на основании имеющихся на сегодняшний день данных, истинная (акантолитическая) пузырчатка соответствует всем критериям идиопатических, или первичных аутоиммунных заболеваний (класс А по классификации Витебского):
1) обнаружены аутоантитела против собственных, неизмененных антигенов;
2) идентифицированы антигены;
3) доказана возможность пассивного переноса заболевания с помощью аутоантител;
4) созданы экспериментальные модели на животных.
Согласно этой же классификации, пемфигус, в отличие от органоспецифических (например, тиреоидит Хашимото) и органонеспецифических (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, коллагенозы), относится к группе промежуточных аутоиммунных заболеваний.
Механизм акантолитического повреждения при вульгарной пузырчатке не всеми исследователями трактуется однозначно. N.J.Korman (1988) считает, что пемфигусные антитела индуцируют акантолиз благодаря системе плазминоген-плазмин, независимо от комплемента [Mahoney M.G., Wang Z.H., Stanley J.R., 1999]. Другие [Kawana S. et aL, 1985] полагают, что пемфигусные антитела могут фиксировать комплемент, что приводит к изменению целостности мембраны кератиноцита. В последующем наблюдается образование кластеров молекул антител на поверхности клетки. Антитела интернализируются в субмембранные пузырьки и проникают в лизосомы. Существует также мнение, что антитела реагируют с поверхностью кератиноцитов и индуцируют синтез и выделение протеаз, вызывающих нарушение адгезии клеток эпидермиса и образование пузырей [Kitajima Y. et al., 1986]. Однако на сегодня ни один из предложенных механизмов адекватно не объясняет последовательность, ведущую к образованию акантолитических пузырей. Необходимы дальнейшие исследования для получения ответа на вопросы, раскрывающие молекулярный патогенез пузырчатки.
Особенности иммунного статуса у больных ИАП при поступлении в стационар в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови
В этой части исследования была сделана попытка оценить особенности иммунного статуса у больных у больных ИАП в зависимости от исходного состояния иммунной системы. Учитывая, что одну из ключевых ролей в иммунном ответе, как клеточном, так и гуморальном, играют Т-хелперы, за интегральный показатель состояния иммунной системы было выбрано процентное содержание CD4+. Больные ИП, как с впервые выявленной, так и поступившие в стадию рецидива, были разбиты на 2 группы (табл. 8). Первую группу составляли больные ИАП у которых содержание CD4+ находилось в пределах нормативных значений (29 - 59%), а вторую — больные с уровнем CD4+ оцененном при поступлении в стационар ниже 29%.
На табл. 9 представлены данные отражающие особенности иммунного статуса у больных ИАП с процентным содержание CD4+ в пределах нормативных значений при поступлении в стационар до начала гормональной терапии.
У больных с впервые выявленной ИАП было выявлены более низкие по сравнению с донорами абсолютное число лимфоцитов (на 21,8%), а также повышенные уровни Ig М (на 46,2%), ЦИК (в 2,2 раза), антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (на 59,4% и в 2,8 раза соответственно).
У больных, поступивших в стационар с рецидивом заболевания были обнаружены более существенные изменения иммунного статуса. Так были отмечены сниженные по сравнению с донорами общее количество лимфоцитов периферической крови (на 40,8%), процентного содержания в крови CD3+ (на 17,4%), CD4+ (на 14,5%), CD8+ (на 23,4%) (Р 0,05). В тоже время у больных этой группы было отмечены более высокие значения Ig М, G, ЦИК, антител к антигенам н-ДНК и д-ДНК, превышающие таковые у доноров в 2,1 раза, на 55,9%, в 2,7; 2,9 и 3,4 раза. При этом общее число лимфоцитов у больных с рецидивом ИАП было на 24,3% ниже такового у больных с впервые выявленной истинной акантолитической пузырчаткой, CD4+ - на 19,7%, CD8+ - на 21%, а количество Ig М, G и антител к антигенам н-ДНК было выше на 42,1%, 71% и 80,4% соответственно (Р 0,05). На табл. 10 представлены данные отражающие особенности иммунного статуса у больных ИАП с процентным содержание CD4+ ниже нижней границы нормативных значений при поступлении в стационар до начала гормональной терапии.
У больных с впервые выявленной ИАП было выявлены более низкие по сравнению с донорами абсолютное число лимфоцитов (на 64,7%), процентное содержание CD3+- (на 18,5%), CD4+ (на 42,2%), CD8+- (на 22,8%) и CD 16+- (на 47,2%), значение индекса CD4/CD8 (на 32,8%) а также повышенные уровни Ig М (в 2,1 раза), Ig G (на 44,1%), ЦИК (в 2 раза), антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (в 2,4 и 3,6 раза соответственно).
У больных, поступивших в стационар с рецидивом заболевания были обнаружены более существенные изменения иммунного статуса. Так были отмечены сниженные по сравнению с донорами общее количество лимфоцитов периферической крови (на 69,6%), процентного содержания в крови CD3+- (на 23,2%), CD4+ (на 42,3%), CD8+- (на 15,9%) и CD 16+- (на 61,5%), значение индекса CD4/CD8 (на 49,7%) (Р 0,05). В тоже время у больных этой группы было отмечены более высокие значения Ig М, A, G, ЦИК, антител к антигенам н-ДНК и д-ДНК, превышающие таковые у доноров в 2,4 раза, на 64,3%, 77,2%, в 2,6; 3,3 и 4,2 раза соответственно (Р 0,05). При этом процентное содержание CD4+- у больных с рецидивом ИАП было на 21,6% ниже такового у больных с впервые выявленной ИАП, значение индекса CD4/CD8 - на 25,2%, CD 16+ - на 27,1%, а концентрация Ig G и уровни ЦИК антител к антигенам н-ДНК было выше на 23%, 31,8% и 35,6% соответственно (Р 0,05).
Особенности иммунного статуса у больных ИАП при выписке из стационара в зависимости от процентоного содержания CD4+ в крови
На табл. 13 представлены данные отражающие особенности иммунного статуса у больных ИАП с процентным содержание CD4+ в пределах нормативных значений при выписки из стационара.
У больных с впервые выявленной ИАП было выявлены более низкие по сравнению с донорами абсолютное число лимфоцитов (на 59,2%), процентное содержание CD3+ (на 21,3%), CD4+ (на 42,8%), CD8+ (на 25,5%), CD20+ (на 20,3%) и CD 16+ (на 34,2%), значение индекса CD4/CD8 (на 31,7%), а также повышенные уровни Ig М (на 92,3%), Ig А (на 35,7%), ЦИК (2 раза), антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (в 2,8 и 3,6 раза соответственно).
У больных, поступивших в стационар с рецидивом заболевания были обнаружены более существенные изменения иммунного статуса. Так были отмечены сниженные по сравнению с донорами общее количество лимфоцитов периферической крови (на 69,9%), процентного содержания в крови CD3+ (на 36,5%), CD4+ (на 48,7%), CD8+ (на 37,6%), значение индекса CD4/CD8 (на 26,8%), уровней CD20+ (на 36,8%) и CD 16+ (на 52,2%) (Р 0,05). В тоже время у больных этой группы было отмечены более высокие значения Ig М, A, G, ЦИК, антител к антигенам н-ДНК и д-ДНК, превышающие таковые у доноров в 2,2, на 28,6%, 49,3%, в 2,6; 3,4 и 4,6 раза соответственно. При этом общее число лимфоцитов у больных с рецидивом истинной акнтолитической пузырчаткой было на 26,3% ниже такового у больных с впервые выявленной ИАП, процентное содержание CD3+ - на19,3%, CD20+ - на20,8%, CD 16+ - на 27,4%, а концентрация Ig G и уровнь антител к антигенам д-ДНК было выше на 65% и 28,5% соответственно (Р 0,05).
На табл. 14 представлены данные отражающие особенности иммунного статуса у больных ИАП с процентным содержание CD4+ ниже нижней границы нормативных значений при выписки из стационара.
У больных с впервые выявленной ИАП было выявлены более низкие по сравнению с донорами абсолютное число лимфоцитов (на 59,9%), процентное содержание CD3+ (на 21,6%), CD4+ (на 52,8%), CD8+ (на 23,4%), индекса CD4/CD8 (на 45,4%) и CD 16+ (на 49,7%), а также повышенные уровни Ig М (в 2,9 раза), Ig А (на 90%), ЦИК (в 2,5 раза), антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК (в 3,0 и 3,7 раза соответственно).
У больных, поступивших в стационар с рецидивом заболевания были обнаружены более существенные изменения иммунного статуса. Так были отмечены сниженные по сравнению с донорами общее количество лимфоцитов периферической крови (на 72,3%), процентного содержания в крови CD3+ (на 35,7%), CD4+ (на 52,3%), CD8+ (на 35,9%), значение индекса CD4/CD8 (на 33,9%), уровней CD20+ (на 40,6%) и CD16+ (на 65,2%) (Р 0,05). В тоже время у больных этой группы было отмечены более высокие значения Ig М, A, G, ЦИК, антител к антигенам н-ДНК и д-ДНК, превышающие таковые у доноров в 3,0; 2,6; на 69,9%, в 3,5; 3,6 и 4,7 раза соответственно (Р 0,05). При этом абсолютное число лимфоцитов у больных с рецидивом ИАП было на 31% ниже такового у больных с впервые выявленной ИАП, процентное содержание CD3+ - на 18%, CD20+ - на 30,7%, CD 16+ - на 30,9%, а концентрации Ig A, G и уровни ЦИК и антител к антигенам д-ДНК было выше на 33,3%, 57,1%, 40,7% и 27% соответственно (Р 0,05).
Обсуждение результатов исследования
Кожа человека относится к органам со сложными и многообразными функциями. Толщиной всего в несколько миллиметров, но имеющая большую площадь поверхности, она является одним из крупнейших органов человеческого организма. Высокоспециализированные клетки кожи образуют сложные структуры, реализующие как физиологические, так и патологические реакции. Фундаментальное свойство кожи состоит в том, что наряду со слизистыми оболочками, она является барьером на границе внешней и внутренней среды организма [Ярилин А.А., 1996].
Кожа человека активно реагирует при различных патологических процессах, кроме того, велико разнообразие нозологических форм патологии кожи. К одним из распространенных заболеваний кожи относятся буллезные дерматозы [Никольский П.В., 1923; Дарье Ж., 1930; Скрипкин Ю.К. и др., 1975; Торсуев Н.А. и др., 1979; Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н., 1986]. Ранее все они объединялись термином "пемфигус". Развитие гистопатологических и, появившихся совсем недавно, иммуногистохимических методов исследования позволило выделить истинную акантолитическую пузырчатку в отдельную нозологическую форму, а также определить клинические формы этого заболевания.
Современными эпидемиологическими характеристиками ИАП являются следующие: частота заболеваемости мужчин и женщин пузырчаткой является примерно одинаковой (46,2% и 53,8% соответственно), хотя раньше среди заболевших преобладали женщины (79,1% - женщин, 20,9% - мужчин в группе ретроспективного наблюдения). Имеется стойкая тенденция к "омоложению" контингента заболевших ИАП (отмечено снижение среднего возраста больных с 53,27±4,56 лет до 39,9516,32 лет).
В клиническом течении ИАП отмечается следующая особенность: буллезные поражения кожи в настоящее время чаще возникают на отечном эритематозном фоне, при этом соответственно повышается доля пациентов, имеющих жалобы на боль и зуд в местах локализации высыпаний. В начальной стадии заболевание в большинстве случаев (как раньше, так и сейчас) поражает и кожу (в основном - кожу туловища), и слизистые оболочки ротовой полости. При последующих рецидивах поражается преимущественно кожа. Об этом же сообщает и ряд литературных источников [Setterfield J. et al., 1997; Scully С, 1999]. Поражения слизистых оболочек генитальной области нами не отмечалось, хотя в литературе эта проблема обсуждается [Farrell А.М: et al., 1999].
Сопутствующие заболевания в нашем наблюдении не имели закономерной тенденции к "сопровождению" ИАП. В литературе сочетание пузырчатки с другими, преимущественно аутоиммунными заболеваниями, также рассматривается как достаточно редкий факт [Ng P.P.L. et al., 1998; Packles M.R. et al., 1999]. Среди факторов, провоцирующих начало заболевания и рецидивы, чаще других пациенты отмечали психоэмоциональные стрессы, простудные и вирусные заболевания, медикаментозную терапию по поводу интеркуррентых заболеваний, раздражающие кожу процедуры (мытье в бане, инсоляция).
Течение болезни во многом зависит от правильности тактики и своевременности терапии - возникновение рецидивов в настоящее время можно напрямую связать с погрешностями режима поддерживающей глюкокортикоидной терапии, что подтверждается и данными литературы [Dawe R.S. et al., 1997; Ichimiya M. et al., 1998; Stanley J.R., 2000].
Анализируя собственные данные, можно отметить, что среди пациентов с ИАП, госпитализировавшихся в кожное отделение МКВД № 1 г. Новосибирска в последние годы, возросла частота герпетиформной (от 0 до 15,4%) и себорейной пузырчатки (как тенденция - от 8,5% до 17,9%), и снизилась встречаемость вегетирующей (с 15,7% до 2,6%) и вульгарной форм (как тенденция - с 73,2% до 59,0%). Если в отношении герпетиформной пузырчатки это объясняется тем, что данная форма была выделена сравнительно недавно и в последние годы лучше диагностируется, то в отношении изменения удельного веса других клинических форм это сложно объяснить какими-либо объективными причинами.
Самой частой формой истинной акантолитической пузырчатки была и остается вульгарная (до 59,0% в группе собственного наблюдения). Клинически эта форма характеризуется образованием вялых буллезных высыпаний. Поскольку пузыри образуются интраэпидермально, они легко вскрываются, оставляя после себя обширные обнаженные участки кожи, покрытые корками. Характерна, особенно у больных с распространенным процессом, легкая отслойка, или травмируемость эпидермиса - симптом Никольского. Наиболее часто при вульгарной пузырчатке поражаются волосистая часть головы, грудь, пупочная область, складки, слизистые оболочки. Поражение последних может протекать изолированно и предшествовать поражению кожи в течение нескольких месяцев, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам.
Зуд при пузырчатке отмечается не часто, но в последнее время частота этого симптома имеет тенденцию к увеличению. Обыкновенно больные предъявляют жалобы на незначительную болезненность в очагах поражения кожи и "присыхание" одежды к эрозивным поверхностям. При поражении полости рта болезненность, напротив, может быть настолько выражена, что у больных возникают трудности при приеме пищи; при поражении гортани и глотки голос становится хриплым. До половины больных, по архивным данным, находились под наблюдением и лечением стоматологов, прежде чем им был установлен правильный диагноз.
Имеется много конкретных данных об активной роли кожи в иммунном ответе [Антонов Т.Н. и др., 1972; Трофимова Л.Я. и др., 1976; Каламкарян А.А. и др., 1979; Машкиллейсон Н.А., 1980; Бутов Ю.С., 1988; Грандо С.А., 1988; Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М., 1989]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили прийти к заключению, что кожа - не просто мишень иммунологического повреждения, она играет активную роль в процессе инициации и регуляции определенных иммунных реакций [Strcilein J.W., 1983; Bergstressen P.R., 1988; Misery L., 1997; Amagai M., 2000]. В частности, показано, что кератиноциты - важный элемент иммунной системы, вырабатывающий гормоноподобные вещества, способные глубоко воздействовать на функционирование Т-клеток - от регуляции созревания до усиления специфических реакций на антигены [Misery L., 1997; Ding X. et al., 1997; Murphy J.-E. et al., 2000]. J.W.S.Teileon [1978] утверждает, что кожа, как гастроэнтеральная и легочная ткани, способна захватывать и удерживать специфические популяции циркулирующих лейкоцитов - лимфоидные клетки и клетки Лангерганса, получившие в связи с этим название кожной лимфоидной ткани, которая играет активную роль в регуляции иммунных и патоиммунных реакций [Streilein J.W., 1983].
В общем виде, клеточные и молекулярные реакции кожи как составной части иммунной системы подразумевают взаимодействия между антиген-представляющими клетками эпидермиса (клетки Лангерганса), Т-лимфоцитами (хелперами и супрессорами) и кератиноцитами, в результате чего появляется субпопуляция В-клеток, вырабатывающих антитела к определенному антигену [Egan С.А. et al., 1999; Proby CM. et al., 2000].
Достаточно давно установлено наличие иммунных аномалий у больных ИАП [Моу R., Jordon R.E., 1983]. При всех формах ИАП обнаружено присутствие аутоантител. Они реагируют с антигеном в участках формирования интраэпидермальных пузырей, где имеет место акантолиз [Beutner Е.Н. et al., 1965]. С другой стороны, обнаружено, что уровень концентрации аутоантител изменяется в зависимости от стадии заболевания: концентрация антител остается высокой в период активной фазы заболевания, а в период клинической ремиссии снижается вплоть до полного исчезновения [Beutner Е.Н. et al., 1970; Sams W.M., Jr., Jordon R.E., 1971; O Loughlin S. et al., 1978]. Однако есть и исключения. Например, K.P.Judd и W.F.Lever [1978] обнаружили, что титр антител остается высоким у некоторых пациентов, несмотря на отсутствие клинической активности, а около 25% пациентов с активным течением пузырчатки дают отрицательный результат при серологическом тестировании. В проведенном исследовании у больных с впервые выявленной истинной пузырчаткой при поступлении в стационар было обнаружено снижение иммуннорегуляторного индекса и повышение уровней ЦИК, антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, в то время как у больных в стадии рецидива ИАП было выявлено снижение общего количества лимфоцитов периферической крови, CD3+, CD4+, CD 16+ и ИРИ, а также повышение количества иммуноглобулинов G, ЦИК, антител к антигенам нативной и денатурированной ДНК по сравнению с практически здоровыми лицами. Кроме того, у больных с рецидивом ИАП общее количество лимфоцитов, процентное содержание Т-хелперов и ИРИ было ниже, а содержание Ig G и антител к антигенам д-ДНК было выше по сравнению с больными с впервые выявленной ИАП. При этом только Ig G, ЦИК, антитела к антигенам н-ДНК и д-ДНК в обеих группах превышали нормативные значения (М+2а).
Оценивая полученные результаты можно сказать, что у больных с впервые выявленной ИАП отмечается только нарушения гуморального звена иммунной системы, а также присутствие выраженного аутоиммунного компонента патологического процесса [Udey М.С., Stanley J.R., 1999]. Повышение антител к антигенам н-ДНК и д-ДНК свидетельствует о том, что в основе данного дерматоза лежит органонеспецифический механизм, в основе которого может лежать либо гаптеновый, либо механизм "перекрестно реагирующих антигенов" [Петров Р.В., 1982].
Изменение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови и топография их отложений в тканях предположительно указывают на то, что в активную фазу заболевания аутоантитела связываются (фиксируются) антигенами, локализованными в эпидермисе; а в стадии ремиссии иммуноглобулины становятся "невостребованными", однако продукция их продолжается, и они циркулируют в периферической крови в повышенных количествах. На сходные факты имеются указания в литературе последних лет [Lauret Р.Н. et а!., 1997; Hashimoto Т. et al., 1997; Borradori L. et al., 2000; Husz S. et al., 2000; Zillikins D. et al., 2000; Kricheli D. et al., 2000; Christophoridis S. et al., 2000].
