Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 10
1.1 Этапы развития и современные представления о лечебно профилактическом питании лиц, работающих с источниками ионизирующего излучения 10
1.1.1 История создания и принципы составления рационов ЛПП 10
1.1.2 Современная нормативная база в области обеспечения радиационной безопасности работающих в условиях воздействия ИИИ 16
1.1.3 Характеристика состояния здоровья и питания населения РФ 1.2 Методика оценки пищевого статуса с целью коррекции лечебно-профилактического питания 25
1.3 Пищевая коррекция факторов риска развития заболеваний у лиц, работающих в сфере воздействия ионизирующего излучения 34
2 Материалы и методы исследований
2.1 Общая характеристика выборки 45
2.2 Методы исследований
2.2.1 Сведения о дозах облучения 47
2.2.2 Исследование фактического питания 47
2.2.3 Оценка лечебно-профилактического рациона № 1 48
2.2.4 Антропометрические измерения 49
2.2.5 Уровень физической активности 49
2.2.6 Данные об образе жизни и основных параметрах здоровья 50
2.2.7 Статистическая обработка данных 50
3 Результаты исследований и их обсуждение 51
3.1. Общая характеристика особо вредных условий труда и дозовых нагрузок 51
3.2 Характеристика фактического питания 54
3.2.1 Частота потребления основных групп пищевых продуктов 55
3.2.2 Анализ количества потребления пищевых продуктов 59
3.2.3 Профиль фактического потребления 63
3.2.4 Профиль потребления основных пищевых веществ 65
3.2.5 Профиль потребления витаминов и минеральных веществ 69
3.2.6 Анализ структуры рациона № 1 ЛПП 72
3.2.7 Анализ фактического меню лечебно-профилактического питания по рациону № 1 74
3.2.8 Оценка вклада ЛПП в фактический рацион
3.3 Пищевой статус 77
3.4 Образ жизни 96
3.5 Состояние здоровья 103
3.6 Обоснование изменений рациона № 1 ЛПП 111
Заключение 113
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список сокращений 130
Список используемой литературы 131
- История создания и принципы составления рационов ЛПП
- Пищевая коррекция факторов риска развития заболеваний у лиц, работающих в сфере воздействия ионизирующего излучения
- Оценка лечебно-профилактического рациона № 1
- Профиль потребления основных пищевых веществ
История создания и принципы составления рационов ЛПП
Количество работающих с источниками ионизирующего излучения на предприятиях Российской Федерации составляет более ста тысяч человек и к 2015 году планируется увеличение числа рабочих мест еще на 15 тысяч [136, 159, 163, 164].
Во втором десятилетии двадцать первого века организация лечебно-профилактического и диетического питания на промышленных предприятиях остается важной проблемой в целом по Российской Федерации.
В связи с разукрупнением и акционированием промышленных предприятий в Российской Федерации в 1990-х-2000-х годах была нарушена система организации ЛПП работников, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных факторов производственной среды, сократилось количество столовых, буфетов-раздаточных на промышленных объектах. В некоторых регионах Российской Федерации лечебно-профилактическое питание в начале ХХI века полностью отсутствовало [134].
История развития организации специального питания на производствах с вредными условиями труда в СССР началась с 1932 года, однако в тот момент питание не имело научно-обоснованной профилактической направленности.
К 1953 году были приняты первые в стране нормы питания, определена потребность различных групп работников в энергии и пищевых веществах, был накоплен значительный материал о химическом составе пищевых продуктов и их роли в обмене веществ, определены основные принципы питания различных групп населения, примерные энергетические траты, накоплен значительный научный и практический материал в области лечебного и лечебно-профилактического питания [123]. В соответствии с Распоряжением Совета Министров СССР от 23 сентября 1953 г. был утвержден «Перечень профессий и должностей с особо вредными условиями труда, работники которых имеют право на получение лечебно-профилактического питания, нормы рационов и условия выдачи лечебно-профилактического питания» и введено 7 рационов лечебно-профилактического питания. Рацион № 7 назначался для работающих, в том числе в условиях возможности воздействия рентгеновских лучей и радиоактивных веществ. Институтом питания академии медицинских наук (АМН) СССР была разработана инструкция о порядке организации приготовления и отпуска горячих завтраков лечебно-профилактического питания по рационам, таблица замены одних продуктов другими и примерные меню-раскладки продуктов.
В связи с расширением применения в народном хозяйстве ИИИ и появлением новых технологических производственных процессов возникала необходимость совершенствования системы лечебно-профилактического питания. На основании Постановления Совета Министров СССР от 22 декабря 1960 года № 1302 «О бесплатной выдаче лечебно-профилактического питания рабочим и служащим, занятым на работах с особо вредными условиями труда» с 10 февраля 1961 г. введены новые рационы бесплатного ЛПП и утвержден «Перечень производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационов этого питания и правил его выдачи» [158].
Институтом питания АМН СССР были существенно переработаны рационы 1953 года и показания к их применению, разработаны специальные наборы пищевых продуктов и составлены меню-раскладки для пяти рационов, а также установлены нормы выдачи витаминов в зависимости от фактора производственной среды, неблагоприятно воздействующего на организм. Состав рационов ЛПП разрабатывался с учетом многочисленных экспериментальных и клинических данных о профилактическом действии продуктов питания при особо вредных условиях труда [28, 31, 60, 67, 131]. Рацион № 1 предназначался для работающих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений. Расширение перечня производственных профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение ЛПП проводилось вплоть до 2009 года, когда был утвержден действующий Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 февраля 2009 г. N 46н “Об утверждении Перечня производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационов лечебно-профилактического питания, норм бесплатной выдачи витаминных препаратов и Правил бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания” [161].
По мере совершенствования знаний в области токсикологии вредных факторов производственной среды и о защитном действии продуктов питания и компонентов, входящих в их состав, вносились изменения в рационы лечебно-профилактического питания. Но сравнительный анализ рационов в период с 1961 по 2014 годы показал, что рацион № 1 лечебно-профилактического питания для работающих с источниками ионизирующего излучения не претерпел никаких изменений за время своего существования.
Основные задачи, стоящие перед лечебно-профилактическим питанием были сформулированы М.С. Маршаком [123], А.А. Покровским [155], В.А. Тутельяном [213], В.А. Доценко [63, 64].
Пищевая коррекция факторов риска развития заболеваний у лиц, работающих в сфере воздействия ионизирующего излучения
Перспективным является применение с целью профилактики отдаленных последствий предшественника витамина А – -каротина. Имеющиеся экспериментальные разработки свидетельствуют о положительных эффектах в отношении отдаленных последствий, вызванных внешним облучение, йодом-131, плутонием-238,239 за исключением стронция-90, когда обнаружено увеличение частоты и скорости развития остеосарком при тех же дозировках синтетического -каротина, что и для других радионуклидов.
Были исследованы две формы -каротина: синтетический – в виде пасты на оливковом масле с 10%-ным содержанием -каротина, 5%-ным содержанием пальмитиновой кислоты и других антиоксидантов, и микробиологический (каротинол, продуцент Blakeslea trispora). Длительное (в течение всей жизни после воздействия радионуклида) применение физиологических количеств бета-каротина в виде разных форм – синтетического или микробиологического, вызывают одинаковую направленность профилактических эффектов, которые заключаются в следующем: - удлиняется средняя продолжительность жизни; удлиняется (на несколько лет) латентный период до момента проявления первой опухоли после воздействия радионуклида; - снижается частота и скорость развития опухолей, в том числе гормонозависимых; с уменьшением возраста на момент поступления радионуклида профилактический эффект его значительно возрастает [174].
К распространенным пищевым добавкам относятся растительные волокна – это клетчатка или целлюлоза, гемицеллюлоза, пектиновые вещества, лигнины, альгинаты. Так, альгинаты наиболее эффективны в отношении стронция-90 при однократном его поступлении в организм (снижение уровня накопления на 35%). К числу давно известных пищевых добавок относятся пектины – естественные вещества, которые содержатся во многих растительных продуктах. Молекулы пектинов имеют сложное строение, в их основе лежат молекулы Д-галактуроновой кислоты, связанные между собой в полигалактуроновую кислоту. За счет наличия нейтральных моносахаридов пектин характеризуется как гетерополисахарид. Он является слабокислотным ионообменником, гидрофильным коллоидом с сорбционной способностью. При ежедневном введении в рацион цитрусового пектина в количестве 1% от массы пищи, съедаемой в сутки, наблюдали уменьшение всасывания в ЖКТ плутония-238,239, америция-241 на 20% в случае хронического поступления радионуклидов в организм экспериментальных животных.
Морская водоросль ламинария (морская капуста) является привычным компонентом рациона для населения. В составе ламинарии выявлены альгинаты, что послужило поводом испытания ее в качестве сорбента для выведения из организма стронция-90. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что обогащение рациона морской водорослью ламинарией и пресноводной - «Штаммом хлореллы Момотаро Е-25», содержащей богатый набор жизненно важных компонентов: белки (38%), жиры (10%), углеводы (42%), макро- и микроэлементы: калий, кальций, магний, цинк, железо и др., а также витамины Е, В1, В2, В12 и -каротин, приводит к повышению резистентности организма к воздействию неблагоприятных факторов, нормализация функции кишечника (в том числе, при его радиационном поражении), противовоспалительному эффекту, способствует ускорению выведения радиоактивного йода из щитовидной железы. Обогащение диеты облученных крыс (комбинированное внешнее -и внутреннее облучение за счет йода-131) пищевой добавкой «Штамм хлореллы Момотаро Е-25» привело к увеличению их средней продолжительности жизни и снижению в отдаленном периоде частоты возникновения радиационно-индуцированных лейкемий, рака молочной железы и легких, опухолей щитовидной железы, ряда других органов и удлинению латентного периода их развития [235].
Таким образом, несмотря на немногочисленные разработки по вопросам профилактики лучевого онкогенеза, в них весьма определенно показана возможность предупреждения или уменьшения частоты злокачественных новообразований, индуцированных разными видами ионизирующей радиации, а также перспективность профилактики путем повышения полноценности питания, и прежде всего – снижения минерального и витаминного дефицита. При этом следует учитывать проблемы профилактики самых распространенных в Российской Федерации неинфекционных заболеваний, связанных с питанием населения. Используемый в практической деятельности рацион №1 ЛПП не изменялся с 1961 года, и может не оказывать должного профилактического уровня при воздействии ИИ.
Таким образом, понимание взаимосвязей питания, с учетом вклада в него рациона № 1 ЛПП, образа жизни, включая вредные привычки, с состоянием здоровья лиц, работающих с ИИИ, позволяет надеяться, что в ближайшие время будет внедрен модифицированный рацион для профилактики воздействия ионизирующего излучения, с учетом одновременной профилактической направленности в отношении неинфекционных заболеваний.
Судя по литературным данным эта проблема не получила всестороннего изучения среди лиц, работающих в сфере воздействия ионизирующего излучения и контакта с радиоактивными материалами.
Оценка лечебно-профилактического рациона № 1
Профиль фактического потребления был построен для оценки относительно рекомендуемых объемов потребления пищевых продуктов (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. № 593н «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания»). Для возможности такого анализа фактического рациона был проведен перерасчет данных, с учетом индивидуальных потребностей работников в энергии и потерь продовольственного сырья в ходе технологической обработки при получении готовых блюд.
На фоне достаточного потребления хлеба, макарон, круп, овощей и мясных продуктов обращает на себя внимание значительное снижение среднего потребления яиц (на 61%), молока и молочных продуктов (на 58%), и рыбы (на 25,8%), фруктов, особенно у женщин, и даже картофеля у мужчин. Несмотря на относительно приемлемые средние величины, потребление недостаточного количества овощей и фруктов, мясных продуктов отмечено у более половины обследованных, молочных продуктов и рыбы - почти у 90% и 80% работников, соответственно. В целом, 71,4 % сотрудников, работающих в Москве и Московской области, недостаточно используют в питании продукты, являющиеся поставщиками незаменимых аминокислот, углеводов, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ, что согласуется с данными, полученными другими исследователями [Коденцова В.М., Бекетова Н.А., 2009].
Удельный вес работников, использующих в рационах питания мучные, кондитерские изделия и сахар в количествах выше рекомендованных рациональных норм потребления, составил 55,8% и 37,5% соответственно, что создает свой вклад наряду с избыточным потреблением простых углеводов и жира в формирование избыточной массы тела и ожирения, сердечнососудистых заболеваний и диабета II типа.
Таким образом, по сравнению с рекомендуемыми объемами потребления пищевых продуктов рацион работающих характеризуется повышенным содержанием жиросодержащих кондитерских изделий (на 55%) и мясосодержащих продуктов (в среднем на 11%, у мужчин - на 17,5%), что лежит в основе избыточной калорийности рациона в целом. В то же время уровень потребления ряда других продуктов существенно ниже рекомендуемых величин: молока - на 58%, рыбы - на 25%, яиц - на 61%, картофеля - на 28% и фруктов - на 14%.
Средняя калорийность фактического рациона составляет 2434±66 ккал/сутки, у мужчин - 2759±30 ккал/сутки, у женщин - 1981±27 ккал/сутки. Потребление белка равнялось 79,3±2,2 г/сутки (13% калорийности), 91,2±4,0 г/сутки (13,2% калорийности), 68,8±2,7 г/сутки (13,8% калорийности); углеводов - 263±10 г/сутки (48,1% калорийности), 333,0±19,3 г/сутки (48,3% калорийности), 211,6±5,8 г/сутки (42,7% калорийности), жиров - 104,3±3,0 г/сутки (38,6% калорийности), 118,0±6,3 г/сутки (38,5% калорийности), 92,8±3,7 г/сутки (42,2% калорийности), - соответственно.
Обращает на себя внимание на фоне нормальных величин потребления белка резкое превышение доли жира и снижение доли углеводов. Нарушена и структура жирового компонента рациона. Доля насыщенных жирных кислот (НЖК) составляет свыше 13% калорийности на фоне недостаточного поступления полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (менее 8%).
При анализе индивидуальных величин потребления у 60% работников выявлено избыточное потребление жира, что является общей проблемой питания населения Российской Федерации (таблица 18). Установлено, что среднее потребление пищевых волокон составило 7,1±3,1 г/сутки. При этом у 86% - менее 10 г/сутки и ни один не имел в рационе рекомендуемый уровень 20 г/сутки.
В Москве была выявлена более высокая энергетическая ценность рационов в целом (на 12,6 %, р 0,05) и у мужчин (на 9%, р 0,05), а так же содержание углеводов (45,1% и 40,5% калорийности, соотв., р 0,05), в том числе добавленного сахара (11,7% и 9,5% калорийности, соотв., р 0,05), чем в Московской области, а жира в целом - ниже (37,3% и 40,7% калорийности, соотв., р 0,05), так же как НЖК и ПНЖК, в отношении которых достоверных различий получено не было (таблицы 19, 20).
Сравнение потребления основных пищевых веществ работниками в зависимости от пола и места расположения предприятия показало значительно более низкий уровень потребления женщинами холестерина (на 24% - 30%), общих углеводов (на 29% - 39%), моно- и дисахаров (на 21% -34%), добавленного сахара (на 21% - 22%), крахмала (на 43% - 46%), и в Москве и в Подмосковье, при существенно более высоком потреблении
Профиль потребления основных пищевых веществ
С учетом особенности специфики деятельности разработана модификация рациона № 1 лечебно-профилактического питания для работающих, направленная на повышение устойчивости к воздействию ионизирующего излучения, включающая коррекцию энергетической ценности и жирнокислотного состава, повышенный уровень витаминов, антиоксидантов и биологически активных веществ, обладающих радиопротекторным действием, в том числе, флавоноидов, и позволяющая обеспечить в среднем около 40% энергетической ценности суточного рациона, не менее 55% белка, не более 40% жира и 30% добавленного сахара, не менее 60% пищевых волокон, основных витаминов и минеральных веществ с выходом на полное удовлетворение физиологических потребностей суточного рациона.
Внедрение комплекса мероприятий, направленных на сохранение здоровья работников на производстве, в том числе, связанном с источниками ионизирующего излучения, предусмотрено планом по реализации «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». В их число входит совершенствование лечебно-профилактического питания в организованных коллективах предприятий и учреждений, связанных, прежде всего, с особо опасными условиями труда.
В тоже время данной Концепцией поставлены задачи по укреплению здоровья населения, существенному снижению социально значимых заболеваний, созданию условий и формированию мотивации для ведения здорового образа жизни. Многочисленные исследования, выполненные в последние годы в разных регионах Российской Федерации, свидетельствуют о нарушениях в питании среди различных групп населения. Негативные изменения в состоянии здоровья населения России (низкая продолжительность жизни, высокая смертность, рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста) обусловливают актуальность научных исследований, направленных на изучение факторов, формирующих здоровье работников, в том числе в условиях воздействия профессионального радиационного фактора. При этом следует учитывать, что международным радиологическим сообществом принята рабочая гипотеза отсутствия порога индуцирования таких отдаленных последствий, как канцерогенез и генетические эффекты. Из беспороговой гипотезы следует, что теоретически имеется вероятность возможного появления злокачественных новообразований и генетических нарушений при любом радиационном воздействии, особенно в условиях постоянной работы с ИИИ.
Одновременно известно (ВОЗ), что ведущими глобальными факторами риска смертности являются: высокое кровяное давление, увеличивающее риск на 13 %, курение (на 9 %), высокий уровень глюкозы в крови (на 6 %), низкая физическая активность (на 6 %), избыточный вес и ожирение (на 5 %). Все они обусловлены образом жизни, в том числе в значительной степени – питанием, и отвечают за высокий уровень риска развития хронических болезней, таких как сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет II типа и злокачественные новообразования.
В то же время, одним из действенных методов профилактики воздействия ИИИ является лечебно-профилактическое питание для работников атомной энергетики и промышленности, направленное на коррекцию факторов риска появления злокачественных новообразований и генетических нарушений. Оптимизация ЛПП позволит повысить эффективность и достичь наилучших результатов в профилактике радиационного воздействия и развития наиболее распространенных в Российской Федерации алиментарно зависимых заболеваний путем повышения антиоксидантной и радиопротекторной составляющей рациона № 1.
Решение проблемы реальной оценки основных параметров образа жизни с обращением особого внимание на фактическое питание с оценкой вклада рациона № 1 ЛПП, пищевого статуса, физическую активность, вредные привычки, и основные показатели состояния здоровья работников организаций атомного энергопромышленного комплекса России позволило подготовить предложения по совершенствованию лечебно-профилактического питания сотрудников, работающих с источниками ионизирующего излучения.
Исходя из поставленных задач, было исследовано 158 человек: 63 мужчины и 95 женщин, в возрасте от 19 до 72 лет, - работающих в условиях воздействия ионизирующего излучения. Средний возраст персонала, работающего с ИИИ, составил 43,3±12,1 года. Стаж работы в условиях радиационного воздействия колебался от 1 года до 49 лет, средний стаж -16,2±1,0 года.
По данным отчетов об индивидуальных дозовых нагрузках сотрудников, обследованный нами персонал работает на уровне так называемых малых доз ионизирующего излучения. Ни на одном предприятии с учетом стажа работы накопленные дозы обследованного персонала за период их деятельности не превышают нормируемой СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности НРБ 99/2009» величины 20 мЗв в год. При этом нельзя не учитывать, что при выполнении отдельных видов работ максимальные зарегистрированные уровни облучения составили от 26,5% до 76,4% от основного предела дозы.
![Гигиеническое обоснование и оценка эффективности применения УФ-излучения в комплексной технологии обеззараживания питьевой воды [Электронный ресурс]](/i/i/4428/178934.png "Гигиеническое обоснование и оценка эффективности применения УФ-излучения в комплексной технологии обеззараживания питьевой воды [Электронный ресурс] Фридман Роман Кириллович")
