Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Анализ заболеваемости наследственными дерматозами 11
1.2. Влияние эндогенных факторов на распространенность и формирование ГОПК 15
1.3. Влияние экзогенных факторов на распространенность и течение -генетически обусловленной патологии кожи 20
1.4. Ассоциации групп крови системы АВО с возникновением и тяжестью течения заболеваний у человека 22
1.5. Лактатдегидрогеназа как маркер генетически обусловленной патологии кожи 26
1.6. Значение врожденных морфогенетических вариантов (стигм) дисэмбриогенеза для диагностики генетически обусловленной патологии кожи 31
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Методы исследования 34
2.2. Клиническая характеристика больных 44
2.3. Объем проведенных исследований 49
Глава III. Эпидемиологический мониторинг моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса (город Ульяновск) 50
3.1. Распределение выявленных больных моногенными дерматозами по административным районам Ульяновской области 50
3.2. Корреляционная зависимость количества больных моногенными дерматозами от промышленно-транспортной инфраструктуры регионов города Ульяновска 54
3.3. Роль экзо- и эндогенных факторов в возникновении моногенных дерматозов по данным анамнеза 60
Глава IV. Оценка роли эндогенных факторов в формировании моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса на примере города Ульяновска 63
4.1. Группы крови системы АВО как маркер генетически обусловленной патологии кожи 63
4.2. Показатели общей лактатдегидрогеназы и её фракций при моногенных дерматозах 71
Глава V. Врожденные морфогенетические варианты или признаки (стигмы) дисморфогенеза у больных ихтиозами и ихтиозиформными эритродермиями 81
Глава VI. Лечебно-профилактические мероприятия по оказанию помощи больным МД 92
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Заключение 100
Список работ, опубликованных по теме
Диссертации 102
Список использованной литературы
- Влияние экзогенных факторов на распространенность и течение -генетически обусловленной патологии кожи
- Клиническая характеристика больных
- Корреляционная зависимость количества больных моногенными дерматозами от промышленно-транспортной инфраструктуры регионов города Ульяновска
- Показатели общей лактатдегидрогеназы и её фракций при моногенных дерматозах
Введение к работе
Актуальность работы. Наследственные дерматозы (НД) представляют одну из значимых проблем дерматологии [Суворова К.Н., 2003; Мордовцев В.Н., 2004; Richard G., 2005]. Распространенность НД среди населения СНГ достаточно высока и ежегодно составляет 132000±11000 человек [Суколин Г.И., 1999], а обращаемость детей с моногенными дерматозами (МД) на специализированный дерматологический прием – 10% [Суворова К.Н., 1999]. Раннее начало МД, их тяжелое течение, нередко с полиорганными поражениями, инвалидизация пациентов, психологическая дезадаптация, торпидность к проводимой терапии, необходимость в постоянном врачебном контроле делают эту проблему значимой для практического здравоохранения [Скрипкин Ю.К., 2004].
Среди МД преобладают вульгарный ихтиоз (ВИ) и кератодермии, реже встречаются факоматозы и Х-сцепленный ихтиоз (ХСИ), нечасто – буллезный эпидермолиз, болезни Дарье-Уайта и Девержи [Куклин В.Т., 1993; Альбанова В.И., 1993; Мордовцева В.В., 2000; Мохаммед Б.Н., 2004; Brooks D.G., 2004]. Проблема МД актуальна для каждого региона РФ и, естественно, имеет свои специфические особенности. Разработка региональных программ по оказанию помощи данному контингенту больных базируется на основе изучения их структуры, особенностей формирования, клиники и др. аспектов. Проблема МД актуальна для любого индустриального мегаполиса, в том числе и для города Ульяновска [Айзикович Л.А., 1999; Соколова Т.В., 2000]. Однако специальных исследований в данном направлении не проводилось.
В возникновении наследственных заболеваний значимы многочисленные эндо- и экзогенные факторы [Старков И.В., 1989; Бочков Н.П., 1997; Мутовин Г.Р., 2001; Fogel S. et al., 1989]. Среди них – генетические маркёры наследственности, промышленные поллютанты, этнические особенности и др. [Гинтер Е.К., 1993; Селезнёв А.В., 2002; Picardi A., 2005]. К первой группе факторов относятся группы крови, резус-фактор, HLА и др. [Дранник Г.Н., 1990; Гембицкая Т.Е., 2001]. Имеются исследования, подтверждающие ассоциацию тех или иных заболеваний с различными группами крови [Бочков Н.П., 1997; Лавров Н.Н., 2002; Larsen T. et al., 2005]. Аналогичных исследований у больных МД не проводилось. Имеются сведения, что генетическими маркерами наследственных заболеваний также являются изоферменты, в частности - лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [Прокоп О., 1991]. Ряд исследований посвящен поиску ассоциаций между клиническим полиморфизмом некоторых наследственных заболеваний и особенностями изоферментного спектра ЛДГ [Грабовская Л.А., 1981; Bien E., 2004]. Принимая во внимание полиорганность патологии при большинстве МД, изучение данного показателя метаболизма может иметь диагностическое значение.
Существенную роль на возникновение и формирование МД оказывают артифициальные техногенные факторы, среди которых наиболее значимы химические и радиационные [Закиев Р.З., 1998; Akiyama M., 2003]. Изучение их влияния на генез МД в конкретном индустриальном мегаполисе является актуальной проблемой. Учитывая этническую полиморфность населения Ульяновской области (УлО), представляется актуальным проследить взаимосвязь данного признака популяции с МД.
Врожденные морфогенетические стигмы дисэмбриогенеза (ВМСД) при МД встречаются достаточно часто и могут служить дополнительными диагностическими критериями [Суворова К.Н., 2001]. Они достаточно многочисленны и локализуются практически во всех органах и системах организма человека [Субботина Т.И., 1994; Antinolo G., 2002]. В связи с этим изучение спектра и встречаемости ВМСД зубочелюстной системы (ЗЧС), является практически значимым. Их коррекция и предотвращение возможности прогрессирования позволяют не ухудшать и без того невысокое качество жизни больных МД.
Цель работы. Оценить роль некоторых экзо- и эндогенных факторов в формировании моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса как основу совершенствования их диагностики, лечения и профилактики.
Задачи исследования:
-
Установить отягощенность населения г. Ульяновска и его регионов моногенными дерматозами (МД) и изучить их спектр в УлО.
-
Оценить влияние промышленных поллютантов на встречаемость МД.
-
Проследить ассоциацию МД с группами крови системы АВО и резус-фактором и оценить диагностическое значение спектра и уровня ЛДГобщ. и ее фракций (ЛДГ1-5) при МД.
-
Изучить спектр и встречаемость врожденных морфогенетических вариантов или признаков (стигм) дисморфогенеза зубочелюстной системы у больных МД.
-
Разработать рекомендации по оказанию медицинской помощи больным МД.
Научная новизна работы. Впервые оценена отягощенность МД населения г. Ульяновска, изучен их спектр и некоторые особенности эпидемиологии. Впервые показано влияние промышленных поллютантов (атмосферных, почвенных и радиационных) на формирование МД в данном регионе и установлена зависимость между числом больных и степенью экологической агрессивности промышленно-транспортной инфраструктуры регионов Ульяновска. Впервые показана ассоциация групп крови системы АВО с МД. Обнаружено увеличение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 в сыворотке крови больных МД независимо от их нозологической формы и площади очагов поражения. Нормальные показатели этих фракций ЛДГ наблюдаются при сочетании ВИ с атопическим дерматитом (АтД). Повышение уровня ЛДГ3 типично при сочетании ВИ с АтД. Впервые изучены встречаемость и спектр ВМСД ЗЧС, а также кариеса и заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта у больных ихтиозами (ИХ) и ихтиозиформными эритродермиями (ИЭ).
Практическая значимость. Изучение спектра МД, некоторых особенностей их эпидемиологии, влияния промышленных поллютантов в целом по области и промышленно-транспортной инфраструктуры в областном центре, а также роли групп крови системы АВО в формировании МД были положены в основу медико-генетического консультирования данного контингента больных. Повышение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 при наличии клинических проявлений является одним их маркеров наличия МД. Назначение гепатопротекторов при МД патогенетически обосновано. Диагностическим критерием сочетания ВИ с АтД является повышение уровня ЛДГ3, что существенно при дифференциальной диагностике с изолированно протекающим ВИ. Оценка спектра и уровня ЛДГ и встречаемости ВМСД ЗЧС легли в основу совершенствования диагностики МД. Программа оказания медицинской помощи больным МД позволила координировать деятельность врачей различных специальностей.
Положения, выносимые на защиту:
-
Отягощенность населения Ульяновска МД составляет 1:5123, колеблется по нозологическим формам МД в широких пределах – от 1:7723 (ВИ) до 1:86238 (буллезный эпидермолиз и туберозный склероз) и неравномерна в различных регионах города.
-
Промышленными поллютантами, влияющими на возникновение МД могут быть экзогенные факторы (кадмий, цинк, свинец, радионуклиды цезия в почве, искусственное g - излучение). Количество больных МД пропорционально мощности промышленно-транспортной инфраструктуры районов Ульяновска.
-
В УлО прослеживается высокий уровень ассоциации групп крови системы АВО с МД. 0 (I) группа крови предполагает повышенный риск формирования МД как с момента рождения больного, так и в процессе его онтогенеза. Изоферментный состав ЛДГ (ЛДГ3, ЛДГ4 и ЛДГ5) является эндогенным генетическим маркером МД. Повышение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 эквивалентно при всех нозологических формах МД, а ЛДГ3 – только при сочетании ВИ с АтД. Их можно использовать как критерии диагностики данных заболеваний.
-
Больные ИХ и ИЭ имеют широкий спектр и высокую встречаемость ортодонтической патологии, кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, требующие раннего лечения и постоянной коррекции в процессе диспансерного наблюдения.
-
Рекомендации по оказанию помощи больным МД строятся с учетом двух стратегических направлений - лечебно-профилактическая работа с больными МД и профилактическая работа с семьями, членами которых они являются.
Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ульяновского и Самарского ОКВД, детских поликлиник г. Ульяновска, используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва) и Омской медицинской академии.
Апробация работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии» (М., 2000), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2001), Областных научно-практических конференциях «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Ульяновск, 2001, 2005), VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению РФ» (М., 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений. Указатель литературных включает 176 источников, из них 85 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.
Влияние экзогенных факторов на распространенность и течение -генетически обусловленной патологии кожи
ХСИ (ихтиоз Х-рецессивный, ихтиоз черный, ихтиоз, сцепленный с полом) - патология наследственная, сцепленная с Х-хромосомой, болеют только лица мужского пола с частотой 1 на 6000 мужчин (данные по России), составляет 10,8 - 21,6 % от общего числа больных ихтиозом [79], В Европе ХСИ имеет 1 больной на 10 тысяч населения, а в США ХСИ распространен с частотой 1:6000-1:7000 мужчин [36, 159].
Ихтиозиформные эритродермии (ИЭ) - гетерогенная группа наследственных врожденных нарушений кератинизации. Внутри данной группы заболеваний выделяют ихтиозиформную эритродермию сухую (ИЭС) и ихтио-зиформную эритродермию буллезную (ИЭБ).
ИЭС (эритродермия ихтиозиформная врожденная небуллезная Брока, пластинчатый ихтиоз) - патология наследственная, аутосомно-рецесивная, обычно встречающаяся в близкородственных браках с частотой от Г.З00000 [36] до 1:100000 родов [34, 156, 172]
ИЭБ (гиперкератоз ихтиозиформный буллезный, гиперкератоз эпидер-молитический генерализованный) - патология наследственная, аутосомно-доминантная. Встречается с частотой 1: 300000 [3, 29].
Нейрофиброматоз I (болезнь Реклингхаузена) - патология наследственная, аутосомно-доминантная. С высокой пенетрантностью, но различной экспрессивностью патологического гена, что объясняет существование различных стертых форм (пятнистые, центральные и др.). Патология частая (1 случай на 2500 родов). В 70% случаев болезнь возникает в результате новой мутации гена [52, 79, 113, 137]. По другим данным частота встречаемости нейрофиброматоза составляет 1:20000 [105]. В популяциях города Москвы средняя частота болезни Реклингхаузена составляла 1:5000 населения [56].
Туберозный склероз (Прингля-Бурневиля болезнь) — аутосомно-доминантное заболевание. Экспрессивность чрезвычайно вариабельная, вы 14 раженный клинический полиморфизм с наличием как тяжелых инвалидизи-рующих, так и легких, неполных форм. Возможна неполная пенетрантность. Популяционная частота оценивается как 1:30000 - 1:100000. Предполагается высокая частота свежих мутаций (до 75% и более) [56]. Доля унаследованых случаев по данным ряда авторов составляет около 20-30% . Однако до 44% случаев являются семейными, но у ряда членов семей обнаруживаются очень слабые частичные проявления [123].
Ладонно-подошвенные кератодермии - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся патологическим утолщением кожи ладоней и подошв, отличающихся по клиническим симптомам, сопутствующей патологии, типу наследования и до некоторой степени по особенностям гистологической и электронно-микроскопической структуры. Они могут быть изолированными или являются частью синдромов, сочетаясь с разнообразными аномалиями, прежде всего с эктодермальными дисплазиями [36]. В зависимости от типа наследования кератодермии разделены на 5 групп: наследуемые аутосомно-доминантно, передающиеся по этому типу, но с ассоциированными симптомами; аутосомно-рецессивные формы; наследуемые X-сцепленно и варианты с неуточненным типом наследования [56]. Распространенность ладонно-подошвенных кератодермии в московской популяции составляет 1:5000 населения. Наследственные формы, в основном, представлены аутосомно-доминантными типами заболевания типа ладонно-подошвенной кератодермии Тоста-Унны и кератодермии от давления, ассоциирующиеся с антигенами гистосовместимости ША А28, В35 и С4 [56].
Буллезный эпидермолиз - гетерогенная группа генетически обусловленных заболеваний кожи, среди которых имеются как доминантно, так и рецессивно наследуемые формы. В настоящее время насчитывается 24 клинические формы буллезного эпидермолиза, разделенные на 3 группы в соответствии с данными морфологического исследования [5].
Простой буллезный эпидермолиз наследуется аутосомно-доминантно, возможен аутосомно-рецессивный тип передачи (летальный вариант); дис 15 трофический вариант Коккейна-Турена передается аутосомно-доминантно; рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз Аллопо-Сименса - ау-тосомно-рецессивно; пограничный буллезный эпидермолиз - аутосомно-рецессивно [56, 42, 122]. Полагают, что популяционная частота форм с легким течением составляет 1:50000, более тяжелых- 1:300000 [5, 147].
Медико-генетическими исследованиями в Дании, США и по данным в Свердловской области установлена частота фолликулярного дискератоза Дарье - 1:100000 населения, причем у 25% больных установлен аутосомно-доминантный тип наследования, а в 75% - появление заболевания объяснялось новой мутацией гена [10, 11, 30, 93, 138, 144, 145, 148, 151].
Болезнь Девержи (лишай красный волосяной) - гетерогенное хроническое заболевание, вероятно, состоящее как из наследственных, передающихся аутосомно-доминантно, так и спорадических, приобретенных форм, клинически близких к фолликулярному псориазу, характеризующихся высыпаниями фолликулярных гиперкератотических папул, сливающихся с образованием красновато-оранжевых бляшек. Лишай красный волосяной является относительно редким дерматозом. Точная распространенность его неизвестна, доля среди других кожных болезней - около 0,03%[56, 111, 165].
Подводя итоги, можно заключить, что отягощенность населения различных климато-географических зон России генодерматозами приблизительно одинакова и составляет: 1 больной на 1000-2000 населения [79]. Ориентировочная частота больных наследственными болезнями кожи - 1:3500 [50]. Так, например, количественная оценка распространенности генодерматозов в исследованных районах Ферганской долины Узбекистана позволила рассчитать ожидаемую частоту 1:3500 человек [81].
Клиническая характеристика больных
Из пробирки, содержащей кровь больного, пипеткой извлекали сыворотку (осторожно, чтобы не взболтать эритроциты) и накапывали ее по одной большой (0,1 мл) капле на подготовленные стандартные эритроциты. После этого той же пипеткой набирали со дна пробирки эритроциты испытуемой крови и наносили их по маленькой (0,01 мл) капле рядом с каждой каплей подготовленной стандартной сыворотки.
Во всех каплях сыворотку тщательно перемешивали с эритроцитами (сухой стеклянной палочкой), пластинку покачивали, затем на 1-2 минуты оставляли в покое и снова периодически покачивали. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 минуты, в те капли, в которых она наступила, добавляли по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора NaCl и продолжали наблюдение при покачивании пластинки до истечения пяти минут.
Учет реакции производился путем сопоставления результатов, полученных при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов. Эти результаты выражались в четырех различных комбинациях: а. Реакция со стандартными сыворотками указывала на отсутствие группо вых агглютиногенов, т.е. на принадлежность исследуемой крови к группе 0 (I). При этом сыворотка исследуемой крови (нижний ряд) давала отрица тельную реакцию со стандартными эритроцитами группы 0(1) и положи тельную - с эритроцитами групп А(П) и В(Ш). Это указывало на наличие в исследуемой крови агглютиногенов альфа и бета, т.е. подтверждало при надлежность исследуемой крови к группе 0(1). б. При помощи стандартных сывороток в исследуемой крови устанавлива лось наличие агглютиногена А. При этом сыворотка исследуемой крови да вала отрицательную реакцию со стандартными эритроцитами групп 0(1) и А(П), но положительную с эритроцитами группы В(Ш). Это указывало на на личие в исследуемой крови агглютинина бета, т.е. подтверждало принадлеж ность испытуемой крови к группе А(И). в. При помощи стандартных сывороток в исследуемой крови определялось наличие агглютиногена В. При этом сыворотка исследуемой крови давала отрицательную реакцию со стандартными эритроцитами групп 0(1) и В(Ш), но положительную с эритроцитами группы А(П). Это указывало на наличие в исследуемой крови агглютинина альфа, т.е. подтверждало принадлежность испытуемой крови к группе В(Ш). г. При помощи стандартных сывороток в исследуемой крови устанавлива лось наличие агглютиногенов А и В, а исследование с контрольной сыворот кой группы AB(IV) подтверждало специфичность реакции. При этом сыво ротка исследуемой крови давала отрицательную реакцию со стандартными эритроцитами всех трех группах, что указывало на отсутствие агглютини нов в исследуемой крови, т.е. подтверждало принадлежность испытуемой крови к группе AB(IV).
Определение резус-фактора осуществляли с помощью сыворотки (универсального реагента антирезус), поскольку это плазма с высоким титром резус-антител, дающих реакцию агглютинации с резус-антигеном. На стенку конической пробирки наносили каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку в горизонтальном положении, смешивали реагенты (реакция в этих случаях протекает ярче). Оставляли пробирку на 3 минуты, после чего шприцом по стенке вливали 4 мл физраствора и перемешивали переворачиванием пробирки 2-3 раза. Результат определялся осмотром раствора.
Аналитический метод. Осуществлен ретроспективный анализ 1570 карт добровольных доноров по данным картотеки отделения гемотранфузио логии ОКБ №3. Цель анализа - изучение распределения групп крови системы АВО в популяции г. Ульяновска. Определение активности ЛДГ проводили на базе клинико-иммунологической лаборатории Ульяновской областной клинической больницы №3 (заведующая Чебатуркина Р.И.) электрофоретическим методом. Для этого использовали биохимический анализатор фирмы "Hitachi" для определения изоферментов. Электрофорез осуществлялся на полиакриламид-ном геле, являющимся средой-носителем. Определяли уровни общей ЛДГ (ЛДГ общ.) и ее фракций (ЛДГ1; 2, з, 4, s) Врожденные морфогепетические стигмы дизэмбриогенеза зубоче-люстной системы определяли клинически. Все пациенты направлялись на консультацию к заведующей циклом стоматологии кафедры общей хирургии медицинского факультета института медицины и экологии УлГУ, профессору, доктору медицинских наук В. В. Мироновой. Для унификации исследования все ВМСД ЗЧС были систематизированы с учетом существующей классификации, принятой в стоматологической практике (Данилина О.А., 1995):
1. аномалии отдельных зубов: нарушения количества зубов, нарушение структуры твердых тканей зуба, нарушение размеров зуба, нарушение положения зуба;
2. аномалии зубных рядов: нарушение последовательности расположения зубов, нарушение контакта между смежными зубами, нарушение ширины зубных рядов, нарушение формы зубного ряда;
3. аномалии окклюзии зубных рядов: аномалии окклюзии в боковом участке, аномалии окклюзии во фронтальном участке.
Контрольной группой для больных МД выбраны больные мультифак-ториальными дерматозами - атопическим дерматитом (АтД) и псориазом. Для сравнения степени тяжести АтД у больных с различными группами крови была использована шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis). Эта шкала учитывает как объективные, так и субъективные критерии. SCORAD предусматривает бальную систему оценки 6 объективных симптомов: эритема, отек/образование папул и везикул, корки/экссудация, экскориации, лихени 40 фикация, сухость кожи/трещины и шелушение. Интенсивность каждого признака оценивали по 4-х уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабая степень выраженности, 2 - умеренная, 3 — сильная. Оценивали также субъективные параметры: кожный зуд и нарушение сна. Больной указывал на 10-сантиметровой шкале (каждый см обозначает один балл интенсивности симптома) значение его выраженности в течение 3-х последних суток. Расчет индекса SCORAD проводился согласно формуле:
Корреляционная зависимость количества больных моногенными дерматозами от промышленно-транспортной инфраструктуры регионов города Ульяновска
Аномалии развития могут быть генетически и средово детерминированы. В медицинской генетике их обозначают как врожденные морфогенетиче-ские варианты или признаки (стигмы) дисморфогенеза (ВМСД). Они могут формироваться у больных МД анте- или постнатально [78]. Учитывая, что обследование и диагностика МД проводились в определенный возрастной период жизни (от 3 месяцев до 56 лет), то достоверно определить срок возникновения ВМСД не представлялось возможным. В связи с этим изучены спектр и встречаемость ВМСД при первичном обращении у больных ихтиозами и ихтиозиформными эритродермиями, значительно преобладающими в нашей выборке.
ВМСД достаточно многочисленны. Они могут быть локализованы практически во всех органах и системах организма человека. Для дерматолога в плане оптимизации диагностики МД существенное значение имеют ВМСД, доступные визуальному осмотру. В медицинской генетике принято делить их в соответствии с топографической локализацией на три большие зоны: голова, туловище, конечности [14]. Среди них выделяют 87 наиболее диагностически значимых ВМСД (см. приложение 3).
Особенно часто выявляются сочетания наследственных болезней кожи с поражениями зубочелюстной системы (ЗЧС). Их профилактика, раннее выявление и коррекция позволяют не ухудшать и без того невысокое качество жизни больных. Как известно, у них часто возникают нарушение физиологической функции пародонта, нарушение артикуляции, ухудшение эстетики лица, деятельности желудочно-кишечного тракта [74]. При выполнении работы, помимо ВМСД, учитывались кариозные поражения зубов и состояние слизистой оболочки полости рта. Под наблюдением было 37 больных в возрасте от 8 до 47 лет. Средний возраст составил 14,3 ±3,6 лет. Преобладали мужчины — 25 или 68%. Распределение больных по диагнозам представлено в таблице 28.
Из данных таблицы 28 видно, что преобладали больные ВИ (74%), в том числе в сочетании с АтД (21%). Реже, но одинаково часто, регистрировались ХСИ (13,5%) и ИЭ (13,5%).
Все эти больные проконсультированы заведующей циклом стоматологии кафедры общей хирургии медицинского факультета института медицины и экологии Ульяновского государственного университета, доктором медицинский наук, профессором В.В. Мироновой. На всех больных заполнялась специальная клиническая карта, включающая весь перечень ВМСД ЗЧС.
Спектр и встречаемость ВМСД ЗЧС представлены в таблице 29. Из данных таблицы 29 видно, что ВМСД ЗЧС подразделяются на три больших группы: аномалии отдельных зубов, аномалии зубных рядов и аномалии окклюзии зубных рядов. В группе аномалий отдельных зубов почти 2/3 больных имели гипоплазию эмали (60%), более 1/3 — нарушения положения зуба (38%) и нарушение размера зубов (36%). Аномалии зубных рядов зарегистрированы в 67%) случаев с преобладание редкого расположения (40%) над скученным (27%). Практически все больные (92%) имели аномалии окклюзии зубных рядов. При этом глубокая окклюзия (51%) несколько преобладала над обратной (41%). Встречаемость ВСДМ ЗЧС у больных ихтиозами и ихтиозиформными эритродермиями проанализирована по сравнению с их встречаемостью у больных с дерматозами, не относящимися к группе генетически обусловленной патологии кожи. Контрольную группу составили 50 пациентов с пиодер-миями (14), чесоткой (12), микозами (12), простым герпесом (7) и розовым лишаем (5).
Достоверность различий частот признаков в опытной и контрольной группах оценивалась методом непараметрического анализа для двух независимых выборок с использованием критерия Kruskal-Wallis по программе SPSS versio 13. Рассчитывался критерий %2. Различия между показателями считали достоверными при р 0,05. Результаты полученных исследований представлены в таблице 31. Анализ данных таблицы 31 проведен с учетом сведений представленных и в таблице 30.
Аномалии отдельных зубов. Из данных таблицы 31 видно, что гипоплазия эмали в целом по группе выявлена у 60% больных (рис. 5). Но с учетом нозологической формы она встречалась у всех больных ИЭ, 2/3 (73%) -ВИ и1/5(25%)-ХСИ.
В контрольный группе этот признак выявлен только в 4% случаев или в 15 раз реже. Различия в контрольной и опытной группе статистически достоверны (р 0,05). Это позволяет считать гипоплазию эмали диагностически значимым признаком для ИХ+ИЭ. При гипоплазии эмали больные отмечали повышенную чувствительность к термическим и ацидным раздражителям.
Вестибулярное положение зуба имело место в единичных случаях (7%) и только у больных ВИ (рис.6). Существенных различий частоты данного признака в контрольной и опытной группах не выявлено (р 0,05). Оральное расположение зуба наблюдалось только у одного больного . ИЭ. В целом по группе ИХ+ИЭ по сравнению с контролем различий не выявлено (р 0,05).
Показатели общей лактатдегидрогеназы и её фракций при моногенных дерматозах
4. Больные ИХ и ИЭ имеют низкий уровень стоматологического здоровья. Диагностически значимыми ВМСД ЗЧС являются гипоплазия эмали (60%), диастемы и тремы (40%), глубокая (51%) и обратная резцовые (41%) окклюзии, для ИЭ - микродентия (60%) и сочетанные нарушения положения зуба (40%), для Х-сцепленного ихтиоза - скученное положение смежных зубов (80%). Типичны высокая распространенность и интенсивность кариеса, воспалительных заболеваний СО полости рта и пародонта (95%). Специфической патологии ЗЧС для МД не выявлено.
5. Разработка и реализация плана лечебно-профилактических мероприятий по оказанию помощи больным МД позволили создать в УлО базу данных больных МД, обратить внимание специалистов областных административных структур здравоохранения, широкого круга врачей на эту проблему, усовершенствовать диагностику МД, оптимизировать медицинское обслуживание больных и повысить уровень стоматологического здоровья. Включение в комплексную терапию МД природных цитостатиков (препараты чаги), гепатопротекторов и средств, санирующих полость рта, способствовало стабилизации кожного процесса, снижению интенсивности кариеса и улучшению состояния СО полости рта.
Сопоставления данных литературы с анализом распространенности МД в Ульяновской области указывает, что ВИ как и в других является ведущей нозологической формой МД. В то же время в УлО нейрофиброматоз встречается реже, чем это указано в литературных источниках. Причины этому могут быть различными. Основная - недостаточное знание данной патологии врачами дерматовенерологами и другими медицинскими специалистами. Не исключена неполная регистрация всех выявленных больных. Примером этого является выявленный нами факт, что практически все (92%) больные нейрофиброматозом выявлены первично не дерматовенерологами, а невропатологами.
Также сопоставляя данные литературы с полученными в результате выполнения данной работы данными, возможно заключить, что для ряда нозологии (ВИ, туберозный склероз, кератодермия Тоста-Унны, болезни Дарье и Девержи) характерен несколько более ранний дебют. Предположительно, что это обусловлено неблагополучием окружающей среды УлО, в особенности г. Ульяновска, и наличием в ней множества поллютантов, провоцирующих более раннюю экспрессию патологических генов. Это предположение косвенно подтверждает и тот факт, что количество больных МД пропорционально мощности и специфике промышленно-транспортной инфраструктуры города Ульяновска. Потенциальными мутагенами, «виновными» в подобного рода корреляциях, в УлО могут быть экзогенные факторы (кадмий, цинк, свинец, радионуклиды цезия в почве, искусственное у-излучение). Среди наиболее значимых эндогенных факторов, детерминирующих возникновение МД в УлО, - семейная наследственная отягощенность, национальная принадлежность, близкородственные браки, возраст матери в период зачатия, токсикоз первой половины беременности, выкидыши, предшествующие рождению больных МД детей. Полученные нами данные по ассоциациям групп крови системы АВО с МД имеют выраженную научную новизну - впервые показана роль групп крови системы АВО в формировании моногенных дерматозов. Также впервые обнаружено увеличение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 сыворотки крови у больных МД независимо от их нозологической формы и площади очагов поражения. Нормальные показатели этих фракций ЛДГ наблюдаются при сочетании моногенных дерматозов с атопическим дерматитом. Повышение уровня ЛДГз типично при сочетании вульгарного ихтиоза с атопическим дерматитом. Впервые изучены встречаемость и спектр врожденных стигм дисэм-бриогенеза зубочелючестной системы у больных ихтиозами и ихтиозиформ-ными эритродермиями. Эти данные можно использовать при медико-генетическом консультировании и лечебно-профилактической работе с больными МД, проводить которую предложено согласно определенному плану.
План мероприятий по оказанию помощи больным МД имеет два стратегических направления - лечебно-профилактическая работа с больными МД и профилактическая работа с семьями, членами которых они являются.
Подводя итог, можно сказать, что цель, поставленная в работе, достигнута, а результаты научных исследований и сделанные на их основе рекомендации для врачей дерматологов являются практически значимыми и уже используются как образец передового опыта в Ульяновском и Самарском областных кожно-венерологических диспансерах, детских поликлиниках г. Ульяновска, интегрированы в учебный процесс кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва), а также кафедры кожных и венерических болезней Омской медицинской академии.
