Введение к работе
Актуальность темы
Данные истории нашего государства свидетельствуют, что все общественные явления закономерно отражаются на Вооруженных силах (ВС) РФ. Здоровье военнослужащих напрямую зависит от здоровья призывного контингента [Чиж И.М., 2003]. В настоящее время регистрируется ухудшение здоровья детей и подростков [Максимова В.Б., 2008]. За 4 года (2002-2006) общая заболеваемость детей увеличилась на 9%, подростков - на 12,4% [Медков В.М., 2007]. Среди выпускников общеобразовательных школ лишь 10% здоровы, поэтому в ВС РФ часто призываются юноши с уже существующими, латентно протекающими заболеваниями [Забродский П.Ф., 1994]. Ежегодно в армию призывается только 20% 18-летних подростков [Медков В.М., 2007]. Решение проблемы с призывом в ВС РФ - в усилении качества медицинского обслуживания призывников, в т. ч. с дерматологическими заболеваниями.
Атопический дерматит (АтД) - значимая междисциплинарная проблема [Смирнова Г.И., 2006; Johansson S., Haahtela Т., 2005] и одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ [постановление Правительства РФ от 25.02.2003г., № 123]. В экономически развитых странах почти 30% детского населения страдает АтД [Хаитов P.M., Кубанова А.А., 2002; Fennessey М., 2000]. Исследования последних лет показали, что АтД, впервые выявленный в детстве, персистирует у 45-60% взрослых пациентов, а не у 1/3, как регистрировалось ранее. Это указывает на то, что АтД становится значимой проблемой здравоохранения, особенно для поколения родившегося после восьмидесятых годов прошлого столетия [Феденко Е.С. и др., 2000; Williams Н. et al., 1999]. Доля больных АтД в структуре обращаемости к врачам различных специальностей составляет более трети [Кунгуров Н.В. и др., 2000]. В то же время данные официальной статистики отражают заболеваемость АтД детей и населения в целом. Для ВС РФ большое значение имеет анализ данной проблемы у приписного контингента.
Атопический дерматит характеризуется манифестацией в первый год жизни, тяжестью клинических проявлений, увеличением числа больных с непрерывным течением заболевания, торпидностью к проводимой терапии, частой инвалидизацией [Торопова Н.П. и др., 2006; Казначеева Л.Ф., 2005; Короткий Н.Г. и др., 2003; Ревякина В.А., 2003; Hanifin J., 2002, и др.]. По мере взросления пациента клиническая картина заболевания меняется [Иванов О.Л., 2006]. Рядом исследований показано, что экзогенный (Ig-E - опосредованный, генетически детерминированный) АтД протекает тяжелее, чем эндогенный (Ig-E — неопосредованный) [Кливитская Н.А., 2009; Мокроносова М.А., 2008; Cork М. et al. 2006]. Причем, доля последнего возрастает от 20-30 до 66% [Cork М. et al., 2006]. Исследования, посвященные особенностям течения АтД у подростков мужского пола, отсутствуют.
Атопический дерматит является результатом сложного взаимодействия генетических, внешнесредовых факторов, дефектов барьерной функции кожи,
инфекционных агентов и иммунологического ответа [Феденко Е.С., 2005; Казначеева Л.Ф., 1999; Hanifin J. 2002, и др.]. ВОЗ и всемирной организацией по аллергии разработан совместный проект по профилактике и лечению аллергических заболеваний [Johansson S. et al., 2005]. Одним из его направлений является выявление триггерных факторов, способствующих хронизации АтД, и разработка комплекса профилактических мероприятий по их выявлению и устранению. В подростковом возрасте особое значение имеют инфекции. Они не только запускают иммунопатологический процесс в коже, но и поддерживают его хронического течение. Доказана роль бактериальных инфекций [Шаляпин А.И., 2006; Мокроносова М.А., 2004; Lever R., 1988 и др.], грибковых [Клиентская Н.А., 2009; Саломыков Д.В., 2005; Руднева Н.С., 2002, и др.], вирусных [Айзикович Л.А., 2003], паразитарных [Торопова Н.П. и др., 2004;.], протозой-ных [Куимова И.В., 2003; Казначеева Л.Ф.,1999 и др.] и Н. pylori в патогенезе АтД [Ветрова Л.В. и др. 2008; Керимова Л.М., 2008; Пащенко И.Г., 2001; Ах-метов И.И., 2002 ]. У пациентов с аллергическими заболеваниями часто в крови выявляются антитела, специфичные к CagA белку Н. pylori [Donahue J., 2000]. Однако проведенные исследования большей частью выполнены на детском контингенте или оценивают особенности течения заболевания применительно к определенной инфекции. Комплексные исследования по изучению роли в хронизации АтД нескольких инфекционных агентов фрагментарны и не касаются приписного контингента. Другой важной проблемой является недостаточная координация в работе дерматовенерологов и врачей других специальностей, без профессионализма которых ведение больных АтД практически невозможно.
В настоящее время опыт работы военно-врачебных комиссий (ВВК) военкоматов свидетельствует, что разработка комплексных диагностических и лечебно-профилактических программ среди юношей приписного и призывного возрастов позволяет существенно повысить уровень их здоровья [Чиж И.М., 1998; Соколова Т.В., 2009].
Все вышеизложенное определило направление данного исследования.
Цель работы: оценить заболеваемость атопическим дерматитом юношей приписного возраста, изучить влияние триггерных факторов на течение заболевания и усовершенствовать на этой основе комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
Проанализировать интенсивные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей приписного возраста по данным ВВК военкомата; распространенности и заболеваемости АтД по данным кожно-венерологических диспансеров в динамике.
Оценить частоту и спектр соматической и инфекционной патологии, сопровождающей юношей приписного возраста с АтД с момента его возникновения до постановки на учет в ВВК военкомата.
Изучить у юношей приписного возраста с АтД структуру и частоту
патологии органов пищеварения в зависимости от наличия инфекционных триггеров (хеликобактериоз, лямблиоз, кандидоз, гельминтозы) и оценить их влияние на тяжесть течения АтД и уровень общего IgE.
4. Изучить у данного контингента структуру и частоту патологии ЛОР-органов,
проанализировать микробиоценоз отделяемого зева и носа с учетом чувствительности к антибактериальным и антимикотическим препаратам.
Изучить у юношей приписного возраста особенности течения экзогенного (IgE-опосредованного) и эндогенного (IgE-неопосредованного) АтД.
Разработать для лиц призывного возраста алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при АтД, ассоциированном с триг-герными факторами.
Научная новизна
Впервые по данным ВВК показано, что заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей призывного возраста с момента приписки до призыва возрастает в 1,8-2,1 раза. Доля АтД в структуре дерматологической патологии составляет 50,5%.
Впервые по данным годовых отчетов Московского ОКВД за 3 года и Одинцовского РКВД за 5 лет показана значимая роль юношей приписного возраста в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной группе значительно выше таковой у детей до 14 лет и девушек того же возраста.
Путем анализа данных амбулаторных карт установлено, что АтД на протяжении жизни подростка сопровождается полиморбидностью соматической (в среднем 4,3±0,91 пораженных органов и систем) и инфекционной патологии (в среднем 5,5±1,6 инфекционных заболеваний различной этиологии) с преобладанием патологии органов пищеварения и ЛОР-органов.
Впервые у ЮПВ с АтД проведено сопоставление диагнозов, поставленных гастроэнтерологом, с результатами качественного и количественного скрининга на наличие специфических IgM-AT и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intes-tinalis, С. albicans. Выявлена корреляция повышенного уровня общего IgE, более тяжелого течения АтД с наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans, а наличия патогенных штаммов Н. pylori (CagA 120 kD, VacA 87 Ш, субъединицы фермента уреазы 66 Ш, 29Ш и белок 19 Ш) - с более высоким индексом SCORAD. При экзогенном (IgE+) АтД интенсивность антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Тос-socara canis, Opisthorshis felineus была значительно выше, чем при эндогенном (IgE-). IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще.
Впервые показана корреляция между составом микробиоты зева и носа и видом патологии ЛОР-органов. Наличие микстинфекции (St. aureus и С. albicans) чаще сочеталось с аллергическими заболеваниями, а изолированный рост St. aureus - с воспалительными заболеваниями. Показано, что при бактериально-дрожжевой инфекции регистрируется высокая частота отсут-
ствия чувствительности St. aureus к антибиотикам (в среднем к 4,3±0,7 препаратам) и С. albicans к антимикотикам.
Практическая значимость
Увеличение интенсивного показателя заболеваемости дерматологической патологией у подростков от приписки до призыва указывает на необходимость совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Высокие показатели заболеваемости подростков АтД обосновывают целесообразность серьезного анализа ситуации медицинской службой ВС РФ, выявления триггерных факторов, способствующих хронизации процесса. Наличие «атопи-ческого марша» (бронхиальная астма, и/или аллергический ринит, аллергический конъюнктивит) у 72,1% подростков с АтД указывает на необходимость их консультации и лечения у соответствующих специалистов (пульмонолог, ото-ринолагинголог, иммунолог и др.). Полиморбидность патологии органов и систем и высокая инфекционная отягощенность на протяжении всей жизни подростков являются значимыми триггерными факторами, отягощающими течение АтД. Наличие специфических IgM и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans без учета клинических данных и результатов обследования гастроэнтерологом не является показанием для назначения специфической терапии. Частое сочетание IgG-антительных ответов на Н. pylori и С. albicans (38,8%), Н. pylori и Giardia intestinalis (32,6%), Giardia intestinalis и С. albicans (24,5%) указывают на необходимость дополнения базисной терапии АтД антихелико-бактерными, антилямблиозными и антимикотическими препаратами. Очаги хронической инфекции в носоглотке даже в стадии ремиссии играют значимую роль в хронизации заболевания. Их санация топическими антисептиками, в частности бетадином, должна проводиться как в период обострения заболевания, так и при ремиссии. Координация деятельности дерматовенеролога со смежными специалистами — основа совершенствования комплекса профилактических мероприятий. Предложенные алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при АтД с учетом триггерных факторов позволяют достичь выраженного терапевтического эффекта и сохранить его длительное время.
Реализация результатов исследования
Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГНУВ МО РФ, Омской и Кировской ГМА, ГУ Республики Мордовия и в практическую деятельность Ульяновского ОКВД, Одинцовского РКВД, 25 ЦВКГ РВСН, КВД №10 г. Москвы, КВД г. Зеленограда.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки у подростков существенно возрастают с момента приписки до призыва. Юноши приписного возраста играют важную роль в эпидемиологии АтД. Распространен-
ность и заболеваемость АтД в данной группе значительно превышает таковую у детей до 14 лет и девушек того же возраста.
Соматические, инфекционные и паразитарные заболевания отягощают течение АтД. На протяжении жизненного пути юношей приписного возраста с АтД сопровождает полиморбидность соматической и инфекционной патологии, в среднем выявлено 4,3±0,91 пораженных органов в среднем, в т. ч. 12,6±3,9 заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза. Преобладают заболевания органов пищеварения и ЛОР-органов. У 86,9% больных АтД обостряется при активации очагов хронической инфекции и соматических заболеваний.
Атопический дерматит у подростков в 67,2% случаев сочетается с полимор-бидностью патологии органов пищеварения (ОП), вопрос о наличии которой должен решаться только гастроэнтерологом. Специфические IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans нередко выявлялись при отсутствии патологии гастродуоденальной области (ГДО), желчевыделительной системы и поверхностного кандидоза. Хронический гастрит и гастродуоденит в 95% случаев у подростков с АтД - Н. ду/оп-ассоциированный. Степень тяжести АтД по шкале SCORAD и уровень общего IgE коррелируют с наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans, а выявление патогенных штаммов Н. pylori - со степенью тяжести АтД. При экзогенном (IgE+) АтД интенсивность антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus достоверно в 3,5 раза выше, чем при эндогенном (IgE-).
Очаги хронической инфекции в носоглотке играют важную роль в хрониза-ции АтД у подростков. Рост условно-патогенной флоры в зеве зарегистрирован у 95% больных, в носу - у 85%. Характерна полиэтиологичность микробиоценоза с резким преобладанием St. aureus. Сочетание бактериальной и дрожжевой флоры типично только для зева (41,5%). Наличие микстинфекции в зеве (St. aureus и С. albicans) коррелирует с частотой аллергических заболеваний, моноинфекции (St. aureus) - воспалительных. Колонизация ЛОР-органов бактериально-дрожжевой флорой способствует частому формированию устойчивости к антибактериальным и антимикотическм препаратам.
Комплексное обследование и целенаправленное лечение подростков с АтД с привлечением смежных специалистов позволяет добиться выраженного терапевтического эффекта и сохранить его на несколько лет.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007), научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007), II съезде микологов России (М., 2008) и XXXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2009), научно-практических конференциях дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2008; 2009), II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи - здоровье
нации» (Новосибирск, 2009), XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010); научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 2009), Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Издано учебное пособие «Атопический дерматит. Современное состояние проблемы».
Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 298 источников (209 отечественных и 89 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками.
