Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Атопический дерматит у детей. Вопросы классификации и факторы риска возникновения атопического дерматита у детей 13
1.2. Современные представления о патогенезе атопического дерматита 22
1.3. Атопический дерматит и роль инфекционных агентов в патогенезе атопического дерматита 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика материала и распределение на группы исследования 41
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Анамнестический метод исследования 42
2.2.2. Методы исследования оценки тяжести АД 47
2.2.3. Методы аллергологического исследования 51
2.2.4. Методы микробиологического исследования 52
2.2.5. Методы изучения состояния иммунной системы 54
2.2.6. Методы статистической обработки данных 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 58
3.1.1. Распределение пациентов по группам в соответствии с данными анамнеза заболевания 59
3.2. Анамнестические факторы риска 61
3.3. Клиническо - функциональная характеристика больных АД 71
3.4. Аллергологическая характеристика больных 75
3.5. Результаты микробиологических исследований 76
3.6. Результаты исследования иммунного статуса 78
3.7. Модель прогноза вероятности развития рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей с АД 85
3.8. Эффективность использования комбинированной терапии у детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи 91
Обсуждение полученных данных 119
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
Приложения 154
- Атопический дерматит у детей. Вопросы классификации и факторы риска возникновения атопического дерматита у детей
- Атопический дерматит и роль инфекционных агентов в патогенезе атопического дерматита
- Анамнестические факторы риска
- Эффективность использования комбинированной терапии у детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи
Введение к работе
Актуальность темы
Атопический дерматит (АД) – самое распространенное воспалительное заболевание кожи у детей. В структуре аллергических заболеваний ведущее место принадлежит АД и составляет 50-75%. По данным эпидемиологических исследований в разных странах АД страдают от 10 до 28% детей. (Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа, 2000).
В настоящее время изучению патогенеза АД посвящено большое число работ, иммунопатологические процессы, вовлеченные в патогенез АД, хорошо изучены, однако эффективность терапии этого заболевания у ряда детей недостаточна. Возможно, это связано со значительной, но мало изученной ролью бактериальных инфекций кожи у детей, страдающих АД. Наибольшее внимание уделяется изучению роли Staphylococcus aureus в поддержании хронического воспаления кожи при АД у детей, особенно его тяжелых форм, резистентных к традиционной терапии.
Известно, что белок S. aureus, в частности, его энтеротоксиновый суперантиген, способен обострять и поддерживать кожное воспаление, стимулировать активацию Т-клеток и макрофагов, выступая в качестве дополнительного триггера. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллергенспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозинофильной инфильтрации, что усиливает хроническое аллергическое воспаление.
До настоящего времени не существует единого мнения о клинической и прогностической значимости носительства мультирезистентных штаммов S. aureus, нет четких рекомендаций по особенностям терапии АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей, в связи с этим, большой интерес представляет изучение роли бактериального инфекционного фактора у детей с АД.
Цель исследования
На основании изучения особенностей формирования и течения атопического дерматита у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей дать рекомендации по совершенствованию тактики лечения больных АД.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-анамнестические факторы риска развития рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей с АД.
-
Определить бактериологический спектр колонизации очагов поражения кожи у детей с АД.
-
Проанализировать особенности клинического течения АД у детей с носительством резистентных штаммов S. aureus.
-
Оценить иммунологические показатели у детей с АД, протекающим с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи.
-
Определить показания к назначению эффективной наружной антибактериальной терапии в сочетании с иммуномодулирующей терапией у детей больных АД с носительством мультирезистентных штаммов S. aureus.
Научная новизна работы
Установлено, что у больных АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей по сравнению с пациентами, страдающими АД без склонности к бактериальному инфицированию кожи, имеются анамнестические данные, указывающие на более частые бактериальные, грибковые, персистирующие вирусные инфекции у матерей во время беременности; чаще встречаются инфекции респираторного, желудочно-кишечного тракта у детей в раннем возрасте; чаще выявляются очаги хронической инфекции в носоглотке и полости рта, хронические гастродуодениты.
Показано, что АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей, особенно при высеве резистентных штаммов S. aureus, протекает тяжелее, чем у детей, не склонных к инфицированию кожи.
Установлено, что у детей с анамнестическими указаниями на рецидивирующие бактериальные инфекции кожи даже при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса выявлена высокая плотность колонизации пораженных участков кожи S. aureus, что должно учитываться при назначении наружной терапии.
Установлено, что сочетание атопического и инфекционного поражения кожи сопровождается достоверно более высоким уровнем общего иммуноглобулина Е, наличием дисфункции макрофагально–фагоцитарной системы и более выраженной эозинофилией по сравнению с АД без инфекции.
Определены показания к назначению эффективной наружной антибактериальной терапии в сочетании с иммуномодулирующей у больных АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей.
Практическая значимость
Использование выявленных анамнестических факторов риска рецидивирующих инфекций кожи и подлежащих тканей позволяют прогнозировать риск инфицирования детей с АД S. aureus и в связи с этим разработать и внедрить методы профилактики и реабилитации.
Проведение микробиологического исследования степени колонизации пораженной кожи позволяет своевременно диагностировать носительство вирулентных штаммов S. aureus и проводить комплексную терапию АД, которая улучшает результаты лечения.
Показана возможность использования в оценке степени тяжести АД показателя титра обсемененности мультирезистентными штаммами S. aureus, особенно в случаях сочетания с другими атопическими заболеваниями (бронхиальная астма и аллергический ринит).
Показана высокая терапевтическая эффективность наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид у детей с АД, протекающим с повторными эпизодами бактериальных инфекций кожи.
Положения, выносимые на защиту
1. Бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей являются частой сопутствующей патологией у детей с АД. Большую роль в возникновении рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей больных АД играют выявленные факторы семейной отягощенности по бактериальным инфекциям кожи, и бактериальные, грибковые и персистирующие вирусные инфекции у матерей во время беременности.
2. У детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи выявлены очаги хронической инфекции в иммунокомпетентных органах.
3. Наиболее значимой причиной возникновения рецидивирующих бактериальных инфекций кожи является колонизация кожного покрова S. aureus. У детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи, особенно при высеве резистентных штаммов S. aureus, АД протекает тяжелее, чем у детей, не склонных к инфицированию кожи и ассоциирован с достоверно более повышенным уровнем общего иммуноглобулина Е, наличием дисфункции макрофагально–фагоцитарной системы и эозинофилией.
4. При анамнестическом и клиническом выявлении бактериальных инфекций кожи у детей с АД терапию целесообразно начинать с наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид.
Внедрение результатов исследования
Метод комбинированного лечения АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи внедрен в практику работы клиники детских болезней ВМедА. По материалам исследования опубликовано 5 работ, в том числе одна в рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в июне 2005 года на юбилейной российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», посвященной 140-летию кафедры детских болезней Военно-медицинской академии и 120-летию со дня рождения выдающегося русского педиатра – профессора Михаила Степановича Маслова, на заседаниях Санкт-Петербургского общества детских врачей в 2005, 2007 годах, на научно- практической конференции молодых ученых ВМедА, секция дерматологии в 2005 году и VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» в апреле 2007 года.
Личный вклад автора
Автором составлена программа исследования. Разработана стандартизированная карта анамнестических факторов, влияющих на формирование рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей, больных АД, которая включала в себя 25 признаков. Проведены осмотры больных с объективной оценкой степени тяжести АД на момент осмотра с использованием шкалы SCORAD (доля личного участия 100%). Выполнены бактериологические посевы на селективную среду из очагов поражения кожи у детей с АД (доля личного участия 100%). Математически - статистическая обработка результатов исследований проведена на кафедре медицинской статистики ВМедА (доля личного участия 90%). Анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно автором на 100%.
Объем и структура диссертации
Атопический дерматит у детей. Вопросы классификации и факторы риска возникновения атопического дерматита у детей
В последние годы аллергические заболевания все чаще стали называть «глобальной проблемой человечества» из-за их высокой распространенности у детей и взрослых. Около 40% жителей нашей планеты страдают аллергическими реакциями/заболеваниями. Среди них особое место занимает атопический дерматит (АД) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Профилактика аллергии становится в 21 веке одним из приоритетных направлений в здравоохранении государств Европейского Экономического Союза и других экономически развитых стран. В связи с этим актуальными становятся исследования, направленные на выяснение факторов риска развития и причин возникновения аллергических заболеваний, в том числе АД.
Атопический дерматит - распространенное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. В последние десятилетия распространенность АД неуклонно возрастает. Именно атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических (соматических) заболеваний у детей раннего возраста (первого года жизни).
Отмечено, что стойкий рост заболеваемости АД происходил параллельно с ростом бронхиальной астмы у детей, что предполагает наличие общих триггеров и согласуется с частотой развития других атопических заболеваний у детей с АД. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что атопический дерматит предрасполагает к развитию аллергического ринита и БА.
В развитых странах около 10-15% детей в возрасте до 5 лет страдают АД в различных стадиях.
Распространенность АД в детской популяции Соединенных Штатов составляет 17,2% и сходна с описанной у Европейских детей (15,6%) и у 5-6 14 летних детей в Японии (24%). Среди подростков (в европейских странах) распространенность АД составляет от 9,7% до 11,7%.
Данные официальной статистики, основанные на показателях обращаемости за медицинской помощью, как правило занижены и не дают истинного представления о распространенности заболевания.
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что распространенность АД у детей колеблется от 5,2 до 15,5% (65).
В большинстве эпидемиологических исследований показано, что на распространенность аллергических болезней, в том числе и у подростков, существенное влияние оказывают пол, климато-географические условия, техногенные воздействия, а также состояние экономики страны и уровень жизни населения. АД более часто встречается в урбанизированных областях, в маленьких семьях и при более высоком социально-экономическом статусе, что предполагает, что экспозиция к антигенным поллютантам и недостаточная экспозиция к инфекционным агентам или иным антигенным триггерам в ранние годы жизни может играть свою роль в развитии дерматита.
Исследователями не отмечено статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по риску развития АД в течение жизни, хотя указывается, что в некоторые возрастные периоды чаще выявляются больные того или иного пола. Так, до 9 лет заболеваемость АД выше у мальчиков, с 10 до 19 лет - у девочек. У лиц старше 20 лет отмечается некоторая тенденция к преобладанию заболеваемости у мужчин.
Медико-социальную значимость проблемы АД определяет неоднородность эпидемиологических исследований, отсутствие убедительных исследований о патогенезе заболевания и унифицированных методик лечения, мучительное состояние ребенка из-за зуда, косметических дефектов и его неадекватная адаптация в обществе.
АД приводит к снижению качества жизни: необходимость диетического питания, выбор определенной одежды, температурного режима, отказ от кос 15 метических средств, ограничение в выборе места для отдыха, ограничение межличностных контактов из-за смущения, подавленности, вызванных состоянием кожи. Клиницисты всегда признавали негативное влияние кожных болезней на жизнь человека, но лишь недавно осознали, что оценка качества жизни является частью ведения больного.
Согласно современным представлениям, атопический дерматит- заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление кожи, приобретающее хроническое течение в результате формирования нескольких, так называемых, «замкнутых кругов патогенеза» как на клеточном, так и на тканевом уровнях.
По мнению ряда зарубежных авторов, диагноз АД до настоящего времени остается преимущественно клиническим, и необходимо проведение дальнейших исследований для определения иммунологических маркеров АД.
Диагностические признаки АД являются клиническим и лабораторным комплексом данных, в том числе иммунологических.
Диагностические критерии АД, предложенные на рабочем совещании по АД в Великобритании (1994 год) (182):
1.Типичная локализация кожного поражения: локтевые сгибы, подколенные ямки, передняя поверхность лодыжек, шея, лицо.
2. Семейный анамнез: наличие бронхиальной астмы или пол-линоза, или любого атопического заболевания у близких родственников.
3.Склонность к сухой коже, особенно в течение последнего года.
4.Видимые признаки дерматита в области сгибов (или на щеках, лбу, наружных поверхностях конечностей у детей младше 4 лет).
5.Манифестация заболевания в раннем детстве (до 2 лет). Обязательным является наличие кожного зуда с тремя или более вышеперечисленными признаками.
Вопрос классификации АД у детей на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенным. До настоящего времени среди специалистов не утихают споры по поводу терминологии, классификации, механизмов его развития и подходов к терапии.
На основе многолетних клинических наблюдений, изучения этиологии и имеющихся морфологических данных, предложена рабочая классификация АД у детей, разработанная группой ведущих специалистов России и модифицированная в соответствии с течением времени.
В классификации выделены: стадии развития, фазы и периоды болезни, клинические формы процесса, тяжесть течения, клинико-этиологические варианты (65) (табл.1).
Атопический дерматит и роль инфекционных агентов в патогенезе атопического дерматита
Мы живем в сложном балансе с микроорганизмами. Большинство известных бактерий - наши мирные сожители, а не враги. Кроме того, своим присутствием они не дают размножиться патогенным микробам. Нарушение этого баланса влечет за собой тяжелые последствия. Постоянное присутствие бактерий в организме поддерживает тонус иммунной системы.
Новые взаимоотношения человечества и микробов начались с открытием антибиотиков. Бактерии научились побеждать новые лекарства. Ученые разрабатывали новые группы антибиотиков и наращивали их мощь, микробы формировали механизмы устойчивости к ним - резистентность. Исследования выявили насколько разнообразны и остроумны способы обороны микробов.
И если иммунная система легко справляется с попаданием в организм нашей нормальной флоры, то к резистентным штаммам микроорганизмов она может оказаться не готова. Уничтожение всей микрофлоры не только дает простор мутациям «резистентных» штаммов, но ослабляет иммунную систему.
Кожа человека, как и другие системы организма, контактирующие с внешней средой, колонизированы микроорганизмами. Микробиоценоз кожи составляют граположительные и коринеформные бактерии, эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки, дерматобактер, дрожжеподобные грибы рода Malasseria, транзисторная микрофлора - золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes. Количество микроорганизмов и их видовой состав на поверхности кожи здоровых людей характеризуется определенным постоянством.
Различные формы нарушения гомеостаза, включая заболевания кожи, изменяют характер сложившейся «микроэкосистемы», снижают защитные свойства кожных покровов (так называемая «колонизационная резистентность»), что приводит к изменению состава микрофлоры кожи.
Проблема взаимосвязи аллергии и инфекции регулярно обсуждается в литературе. Одной из загадок является феномен колонизации кожи Staphylococcus aureus у больных АД.
Казалось бы, колонизация всего кожного покрова этим достаточно «агрессивным» микроорганизмом, содержащим так называемые суперантигены, должна приводить к экспансии его на уровне всего организма, однако этого не происходит. Более того, во многих случаях наблюдается вполне «миролюбивый» симбиоз между организмом больного АД и S. aureus, присутствующим на коже, в течение практически всей жизни.
Атопический дерматит- заболевание, при котором имеется дисбаланс Thl\Th2 клеток, нарушение неспецифического иммунитета, барьерных свойств кожи, что объясняет подверженность больных АД различным инфекционным процессам, обусловленным вирусами, бактериями и грибами.
Микроорганизмы, живущие на поверхности кожи больных АД, могут быть одним из важнейших факторов, вызывающих и поддерживающих воспаление. Взаимодействие между организмом больного и микроорганизмами при АД может определяться повышенной склонностью к колонизации и сенсибилизацией к этим микроорганизмам, в результате которой они могут играть непосредственную роль в поддержании как аллергического, так и инфекционного воспаления.
Фундаментальные работы A. Aly et. al. открыли типичный феномен для больных АД: Staphylococcus aureus встречается в 83% случаев на пораженной коже в высокой плотности, в 76% - на здоровых участках (100). В последующем другие исследования подтвердили эти данные (116, 126, 138, 150, 181).
До сих пор не ясно, является ли колонизация S. aureus непораженной кожи больных АД следствием диссеминации с пораженных участков либо это тоже истинное носительство.
Существует 2 типа носительства S. aureus на коже.
Первый - транзиторный, при котором S. aureus выявляют в поверхностных слоях кожи (сальные железы, при этом в потовых железах он не встречается). Второй тип - постоянный, персистирующий, характеризующийся колонизацией глубоких слоев дермы. В 1972 году было показано, что для больных АД характерна выраженная колонизация подкожной жировой клетчатки S. aureus. В то время, только у 5-10% здоровых людей без каких либо кожных заболеваний выделяют S. aureus, колонизирующий кожу в низкой плотности (137, 150).
Выдвигается несколько причин колонизации кожи больных АД. Это может быть связано со снижением антибактериальных свойств кожи, адгезив-ностью золотистого стафилококка к белкам кожи (фибронектин), с наличием повышенной экспрессии HLA- DR на иммунокомпетентных клетках кожи, способствующей его повышенной адгезивное, со значительным снижением секреторного иммуноглобулина А на поверхности кожи (150, 183, 185).
Издавна инфекционисты и микробиологи не могли объяснить, почему некоторые микроорганизмы молниеносно поражают макроорганизм, оставаясь «незамеченными» при вторжении, «игнорируя» тясячелетиями выработанные механизмы противоинфекционной иммунной защиты организма. Уникальные качества некоторых микроорганизмов долгое время оставались неизвестными.
В 1993 году состоялся 49-й форум по иммунологии, посвященный «суперантигенам»- белкам, продуцируемым некоторыми бактериями и вирусами, который в какой-то степени отразил состояние научного поиска по этому вопросу (148, 170). Основным свойством суперантигенов является их способность обходить обычные механизмы иммунного распознавания. Форма иммунного распознавания суперантигенов TCR- рецепторами Т- лимфоцитов принципиально отличается от классической, при которой короткие пептидные фрагменты связываются с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости. Суперантигены обладают свойством активизировать пролиферацию незрелых и недифференцированных форм Т- лимфоцитов, не обладающих способностью к распознаванию «чужих» пептидов.
При взаимодействии суперантигена с TCR- рецептором в контакт вступает только V-цепь, обходя связывание с V-цепью TCR- рецептора. Последствием такого взаимодействия становится пролиферация и активация большого числа Т- лимфоцитов с экспрессией V-цепей (141, 174).
Наличие уникального механизма «игнорирования» иммунной системы человека дает выгодную для конкретных вирусов и бактерий перспективу выживания, размножения и распространения. Подобное «расшатывание» иммунной системы суперантигенами используется другими микроорганизмами, внедряющимися в макроорганизм (141, 143, 148, 168, 177).
Доказано наличие белковых пептидов, обладающих свойствами суперантигенов, у некоторых видов Streptococcus spp, Mycobacteria, S. aureus (141, 164, 167, 171). В последнее время обнаружены подобные свойства у некоторых вирусов.
Одной из серьезнейших проблем, возникающих у больных атопическим дерматитом, являются инфекции кожи, осложняющие течение и ухудшающие прогноз заболевания, влияющие на течение атопического дерматита и резко снижающие качество жизни больного ребенка и члена его семьи (64, 143).
АД и его осложненные формы приводят к снижению качества жизни: необходимость диетического питания, выбор определенной одежды, температурного режима, отказ от косметических средств, ограничение в выборе места для отдыха, ограничение межличностных контактов из-за смущения, подавленности, вызванных состоянием кожи.
Клиницисты всегда признавали негативное влияние кожных болезней на жизнь человека, оценка качества жизни является частью ведения больного.
Поверхностные грибковые инфекции
Исследования видов и частоты встречаемости различной микрофлоры кожи у здоровых людей и пациентов с заболеваниями кожи показывают, что АД отличается определенными особенностями как по разновидностям самой микрофлоры, так и по характеру реакции организма больного на инфициро-ванность грибами.
Так показано, что инфицированность кожи Trihophyton rubrum у пациентов с АД наблюдается в 3 раза чаще, чем в контрольной группе здоровых лиц.. При этом рецидивы дерматофитии часто сопровождаются обострением АД.
Одним из наиболее часто встречаемых на поверхности кожи грибов при АД считается Malassezia furfur (называемый также Pityrosporum ovale, Pityro-sporum orbiculare). Он является липофильным дрожжеподобным грибом, часто обнаруживаемым на так называемых «себорейных» участках кожи (на лице, шее, верхней трети спины и груди). Интересным является тот факт, что специфические Ig Е Malassezia furfur обнаруживаются у больных АД, но не обнаруживаются у больных себорейным дерматитом, разноцветным лишаем и у здоровых лиц (1, 64).
Анамнестические факторы риска
Анализ генетического анамнеза показал, что у больных обеих групп высока наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, причем почти у половины больных, наследственность отягощена по обеим линиям. При изучении наследственной отягощенности учитывалось наличие аллергических заболеваний кожи, лор - органов, бронхолегочной системы, системных аллергических реакций, признаков пищевой непереносимости.
Достоверно различимых данных между двумя группами получено не было. Учитывая, что у детей обеих групп основным диагнозом является АД, большое значение в патогенезе развития заболевания у них имеет отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям кожи.
При анализе родословных родственников детей с АД преобладает частота семейной отягощенности по атопическому дерматиту. Анализ генетического анамнеза показал, что у больных обеих групп преобладает наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по отцовской линии.
Обращает на себя внимание достоверно установленная высокая частота встречаемости отягощенной наследственности по АД (у 67,6% детей 1 группы, у 51,1% детей 2 группы), различия значимы с надежностью 93% (р=0,07). Обращает на себя внимание высокая частота отягощенности семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям по отцовской линии.
Учитывая наличие в анамнезе рецидивирующих бактериальных инфекций кожи в изучаемой группе больных, мы проанализировали частоту семейной отягощенности по рецидивирующим инфекционным заболеваниям кожи и подлежащих тканей (хронический фурункулез, рецидивирующие стафилост-рептодермии, фолликулит, рожистое воспаление, абсцедирование, микробная экзема, рецидивирующий ячмень век), и по заболеваниям желудочно - кишечного тракта. Полученные данные представлены в табл. 5.
Из таблицы 5 видно, что получены достоверные различия высокой частоты семейной отягощенности по бактериальным инфекциям кожи и подлежащих тканей и по заболеваниям гепато-билиарной системы у детей 1 группы. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта в семьях исследуемых групп детей.
Таким образом, у детей 1 группы большую роль в патогенезе заболевания играет отягощенная наследственность по атопии, отягощенность семейного анамнеза по хроническим бактериальным инфекциям кожи и заболеваниям гепато-билиарной системы у родственников в двух поколениях.
Большую роль в формировании различной патологии играют особенности перинатального периода. Проанализировав характер течения беременности, мы получили данные, представленные в табл. 6.
В обеих группах высока частота перенесенных острых и /или обострений хронических инфекционных заболеваний у матерей во время беременности, таких как острые респираторно-вирусные инфекции, хронические рецидивирующие герпетические инфекции, различные инфекционные заболевания урогенитального тракта, в том числе, кандидозныи вульвовагинит, ангины или обострение хронических заболеваний бронхо-легочной системы, острые и хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с интоксикацией и / или диареей.
Результаты, представленные в таблице 6 указывают на то, что инфекционные заболевания у матери во время беременности, кормления грудью и проведение курсов системной антибактериальной терапии достоверно чаще отмечены у матерей пациентов 1 группы.
Проанализировав характер осложненного течения беременности по наличию гестоза, мы получили следующие данные - у 67,6% матерей детей 1 группы отмечалось осложненное течение беременности и у 58,7% матерей детей 2 группы. Значимых различий по частоте встречаемости осложненного течения беременности между группами нет.
Около 45% детей в обеих группах получали естественное вскармливание до 6 месяцев и более. Уточнение данных анамнеза позволили нам отметить, что многие матери не только не соблюдали гипоаллергенные диеты во время беременности и лактации, но получали несбалансированное и недостаточное питание.
В результате проведения подробного сбора анамнеза, позволявшего выявить данные факторы риска, было установлено, что 59,2% матерей детей 1 группы расценивают свое питание нерациональным (несбалансированным) и 66% матерей детей 2 группы соответственно.
Многие из них указывают на недостаточное потребление овощей, фруктов, белковых продуктов, злоупотребление консервированными продуктами, содержащими ксенобиотики.
Учитывая особенности патологии изучаемой группы больных, мы проанализировали частоту обострений аллергических заболеваний, таких как ато-пический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, системные аллергические реакции у матерей во время беременности. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости обострений аллергических заболеваний у матерей во время беременности (у 35,7% матерей детей 1 группы, у 40% матерей детей 2 группы). Однако, по данным анамнеза, большинство матерей, страдающих аллергическими заболеваниями, не соблюдали строгой гипоаллергенной сбалансированной диеты в период обострения заболевания во время беременности и грудного вскармливания.
Важную роль в формировании АД и сопутствующей патологии играли перенесенные в раннем возрасте инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Мы проанализировали особенности течения заболеваний у детей первого года жизни, длительность грудного вскармливания, возраст введения цельного коровьего молока, возраст манифестации АД до года, нарушение функций желудочно-кишечного тракта, применение системной антибактериальной терапии детям в возрасте до года. Полученные данные представлены в табл. 7.
Эффективность использования комбинированной терапии у детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи
Лечение детей с проявлениями АД сопряжено с определенными трудностями, что в свою очередь, обусловлено сложностью выбора лекарственных средств из-за нередко встречающейся их индивидуальной непереносимости и в связи с необходимостью рациональной комбинации препаратов. Успех терапии существенно зависит от своевременного выявления сопутствующей патологии, требующей адекватной и целенаправленной коррекции, без чего достаточно трудно добиться стойкой ремиссии заболевания.
Терапия детей с АД является комплексной и требует индивидуального подбора лекарственных средств, действие которых направлено на купирование острых проявлений АД, и необходимо назначение базисной противовоспалительной терапии с целью длительного контроля за течением заболевания. Применение при АД медикаментозных лекарственных средств, обладающих различными механизмами действия, требует подбора строгой и рациональной их комбинации с целью предупреждения медикаментозной полипрагмазии и обеспечения терапевтической эффективности.
Безусловный положительный эффект появившихся более пятидесяти лет топических стероидов привел к тому, что неадекватное использование и несовершенные их формы стали причиной возникновения как системных так и местных побочных эффектов, а также ограничение их применения при обострениях, сопровождающихся вторичным инфицированием. Эта стандартная терапия часто бывает неудовлетворительной как в отношении результата терапии, так и из-за ограничений, изложенных в инструкции по применению кортикостероида.
Ограничения традиционной терапии привели к необходимости поиска более эффективной терапевтической стратегии для лечения АД. Научные изыскания сосредоточились на топических формах ингибиторов кальциневрина. Пимекролимус является топическим ингибитором кальциневрина, разработанным специально для лечения воспалительных заболеваний кожи.
Однако в инструкции по применению 1% крема Элидел указано, что крем не следует наносить на участки кожи, пораженные острой вирусной инфекцией и его применение может быть связано с повышенным риском развития бактериальных инфекций кожи (импетиго). Поэтому проблема совершенствования терапии распространенных кожных процессов, сопровождающихся вторичным бактериальным инфицированием у больных АД, остается актуальной.
Основную группу в нашем исследовании составили пациенты с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей. У них достоверно чаще преобладают распространенные формы кожного процесса и тяжелое течение АД. Для этой группы пациентов чаще, чем у больных АД без рецидивирующих бактериальных инфекций кожи, характерна неэффективность стандартной противовоспалительной терапии.
Не вызывает сомнения, что поддержание системы противоинфекционно-го (антивирусного, антибактериального) иммунитета на необходимом уровне является ключом к сохранению здорового состояния кожи в условиях повсеместного и практически неконтролируемого распространения вирусов герпеса и папилломы, контагиозного моллюска и др., а также колонизации кожи S. aureus. Как было показано в наших исследованиях, большую роль в развитии АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи играют выделенные из очагов поражения мультирезистентные штаммы S. aureus. Вопрос состоит в том, как достичь уменьшения эпизодов вторичного бактериального инфицирования в очагах и рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у пациентов с АД при помощи доступных дерматологических средств и фармакологических препаратов.
Одной из важных клинических проблем последних лет является проведение рациональной антибактериальной терапии, что связано с широким распространением резистентных к антибактериальным препаратам штаммов возбудителей, ростом числа пациентов с иммунодефицитными состояниями, высокой частотой смешанных инфекций. Растет число вирусных и бактериальных инфекций не поддающихся общепринятой терапии.
Немаловажным следует считать и высокий риск многочисленных осложнений и побочных эффектов антимикробных препаратов, что заставляет искать новые возможности в лечении, особенно в педиатрии.
Приоритетная роль среди других наружных антибактериальных лекарственных препаратов нами была отведена мупироцину (Бактробану). Данный антибактериальный препарат местного действия может применяться самостоятельно, а также в сочетании с иммуномодулирующими препаратами.
Мупироцин не сопряжен с курсом перорального лечения, не вызывает перекрестной или множественной устойчивости к другим антибиотикам, не дает перекрестных реакций с другими антибиотиками, эффективно проникает в кожные покровы, эффективен при инфекциях, вызванных мультирезистент-ными штаммами с устойчивостью к пенициллину, неомицину, фузидиновой кислоте, линкомицину, метициллину, хлорамфениколу. Мупироцин является высоколипофильным соединением и поэтому предпочтителен для местного применения.
В последние годы в комплексном лечении инфекционных заболеваний одновременно с антибактериальными средствами используется иммуноориен-тированная и другие виды патогенетической терапии. При этом отмечается повышение эффективности антибактериальных средств, снижение их токсич 93 ности и уменьшение побочных эффектов (дисбактериоза), в связи с чем комбинированная терапия может рассматриваться как важный компонент терапии усиления и терапии обеспечения.
Особенности клинического течения кожного патологического процесса и патогенетические нарушения, выявляемые при сопутствующей патологии, позволяют предложить следующую рациональную комбинацию медикаментозных лекарственных средств, направленную на купирование острых проявлений АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей - наружное применение мази «Бактробан» в сочетании с иммуномодулирующим препаратом - Ликопид.
В задачу нашего исследования входит изучение применения комбинированной терапии у пациентов с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей.
Показания:
- распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием,
- наличие в анамнезе у больных АД рецидивирующих бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей,
- наличие в анамнезе эпизодов неэффективности стандартной противовоспалительной терапии,
- микробиологический высев из очагов АД мультирезистентных штаммов S. aureus.
Противопоказанием к проведению комбинированной терапии является индивидуальная непереносимость отдельных лекарственных препаратов (появление во время терапии аллергических реакций или указание на них в анамнезе).
Материально- техническое обеспечение метода:
1. Обследование пациентов с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей проводится с использо 94 ванием анамнестического метода путем заполнения стандартизированной карты - опросника, общеклинического обследования и бактериологического.
2. Комплексная терапия, направленная на ликвидацию обострения в очагах и поддержание клинической ремиссии АД:
- гипоаллергенная диета и гипоаллергенный быт,
- системная фармакотерапия,
- лечение сопутствующих заболеваний,
- наружное лечение,
- уход за кожей,
- обучение пациентов и их родителей.
3. Наружное антибактериальное средство - мазь Бактробан (мупиро-цин) (Великобритания).
4. Иммуномодулирующий препарат - Ликопид 1 мг. ЗАО «Пептек» на базе Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской Академии Наук. Препарат разрешен к клиническому применению, разрешение утверждено Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 211 от 20 июля 1995 года (Регистрационное удостоверение № 95/211/4).
![Роль аутоиммунных процессов в течении атопического дерматита у детей и оптимизация методов наружной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4478/187993.png "Роль аутоиммунных процессов в течении атопического дерматита у детей и оптимизация методов наружной терапии [Электронный ресурс] Сурков Александр Геннадьевич")
