Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные взгляды на патогенез истинной пузырчатки. Проблема терапии дерматоза 16
1.1. Природа акантолиза, основные звенья патогенеза истинной пузырчатки 16
1.2. Понятие эндогенной интоксикации, ее роль в развитии некоторых дерматозов 21
1.3. Роль структурных изменений клеточных мембран в развитии общей патологии и дерматозов 32
1.4. Патогенетическая терапия больных истинной пузырчаткой 40
Заключение по обзору литературы 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Клиническая характеристика больных 51
2.2. Методы лечения больных истинной пузырчаткой 54
2.3. Лабораторные методы исследования 56
Глава 3. Изучение патоморфоза истинной пузырчатки за последнее десятилетие 63
Глава 4. Исследование показателей эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой 71
4.1. Особенности состояния про- и антиоксидантной систем у больных истинной пузырчаткой 71
4.2. Окислительная модификация белков у больных истинной пузырчаткой 78
4.3. Значение молекул средней массы, как показателя эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой 80
4.4. Циркулирующие иммунные комплексы, как один из маркеров эндогенной интоксикации при истинной пузырчатке 89
4.5. Фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой 95
Заключение по главе 4 106
Глава 5. Корреляционные взаимоотношения показателей эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой 108
Заключение по главе 5 115
Глава 6. Изучение влияния комплексной терапии, основанной на применении системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фосфолипидный состав плазмы крови и мембран эритроцитов больных истинной пузырчаткой 117
6.1. Динамика состояния прооксидантной системы у больных истинной пузырчаткой после лечения 118
6.2. Исследование содержания молекул средней массы и, олигопептидов в плазме крови и эритроцитах больных истинной пузырчаткой после лечения 121
6.3. Динамика показателей гуморального иммунитета у больных истинной пузырчаткой после лечения 125
6.4. Изменения фракционного состава фосфолипидов у больных истинной пузырчаткой после лечения 128
Заключение по главе 6 133
Глава 7. Клиническая эффективность реамберина у больных истинной пузырчаткой 135
Заключение 148
Выводы 163
Список литературы 165
Приложение 207
- Понятие эндогенной интоксикации, ее роль в развитии некоторых дерматозов
- Изучение патоморфоза истинной пузырчатки за последнее десятилетие
- Фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой
- Клиническая эффективность реамберина у больных истинной пузырчаткой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Истинная пузырчатка (ИП) – тяжелое аутоиммунное заболевание, относящееся к группе пузырных дерматозов, основным патоморфологическим признаком которого является акантолиз [Н.А.Торсуев (1979), С.Г.Лыкова (1991,1996), Ю.К.Скрипкин (1999) и др.]. Хотя доля ИП в структуре дерматологической патологии составляет всего 0,6 – 1%, тяжесть течения заболевания и его исход определяют актуальность дальнейшего изучения патогенеза дерматоза и поиска новых эффективных методов терапии.
Этиология истинной пузырчатки до сих пор остается невыясненной. Патогенез заболевания реализуется в развитии аутоагрессии, направленной против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого слоя эпидермиса и многослойного плоского эпителия слизистых оболочек разной локализации [J.R.Stanley (1986), M.Amagai (1991), Е.В.Свирщевская (2005)].
В результате акантолиза развивается массивная клеточная деструкция на уровне эпидермиса, в межклеточное пространство и кровеносное русло поступает большое количество продуктов клеточной дегенерации и недоокисленных метаболитов белковой, углеводной и липидной природы. Эти вещества, обладая свойствами эндогенных токсинов и антигенов, оказывают неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку и реологические свойства крови, нарушают регуляцию микроциркуляции в очаге с последующим развитием гипоксии тканей, дополнительно стимулируют выработку аутоантител и медиаторов воспаления.
В результате патологического синергизма последствий гипоксии и эндотоксемии наступает ослабление антиоксидантной защиты, выходят из-под контроля процессы свободнорадикального окисления с последующим накоплением высоко реакционноспособных веществ различной природы, разрушающих цитоплазматические мембраны интактных клеток и усугубляющих микроциркуляторные нарушения. Таким образом, создается порочный круг стимулирующих друг друга патофизиологических процессов, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации, создает условия для торпидного и прогредиентного течения истинной пузырчатки.
В доступной литературе мы не встретили данных о значении ЭИ в патогенезе ИП, а также характеристики ее особенностей в зависимости от формы, стадии и тяжести течения дерматоза. По нашему мнению, изучение у больных ИП активности процессов свободнорадикального окисления, системы гуморального иммунитета, фосфолипидного состава клеточных мембран и выраженности эндотоксемии позволило бы дать комплексную оценку степени эндогенной интоксикации при данной патологии и влияния на процессы, составляющие синдром эндогенной интоксикации, системной ГК-терапии.
Проблема лечения больных истинной пузырчаткой до сих пор остается актуальной [Ю.М.Лопухин (1978,1980), B.R.Balda (1986), S.J.Akhtar (1998), Ю.К.Скрипкин (1999), M.S.Hertzberg (2000), C.Yano (2000), M.J.Fellner (2001), В.А.Молочков (2002), A.Levy (2004), E.Schmidt (2006), Н.П.Теплюк (2006), A.R.Ahmed (2006), P.Joly (2007)]. Ни одно из предложенных на сегодняшний день средств не обладает морбидостатическим действием, сопоставимым с ГК, и не может быть использовано в качестве монотерапии. Эти методы не предотвращают рецидивов заболевания, ухудшения общего состояния и качества жизни больных, имеют собственные побочные эффекты.
Изучение активности процессов пероксидации и состояния антиоксидантной системы у больных ИП, с нашей точки зрения, позволит оптимизировать терапию заболевания путем коррекции выявленных в ходе исследования нарушений.
Цель исследования
Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой и на основании полученных данных разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить патоморфоз истинной пузырчатки за последнее десятилетие.
-
Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой по следующим показателям: содержанию первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови, окислительной модификации белка, количеству молекул средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови и системе эритроцитов и циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови.
-
Изучить фосфолипидный профиль плазмы крови и мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой.
-
Определить степень корреляционной зависимости между исследуемыми показателями.
-
Определить степень влияния комплексной терапии больных истинной пузырчаткой на основе применения системных глюкокортикоидов на состояние эндогенной интоксикации и фракционный состав фосфолипидов.
-
Применить 1,5% раствор реамберин в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой и оценить его эффективность по клиническим и лабораторным показателям.
Научная новизна:
Определены клинико-морфологические и статистические особенности течения истинной пузырчатки, характерные для последнего десятилетия. Патоморфоз заболевания заключался в увеличении доли пациентов с дебютом дерматоза в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшении частоты регистрации распространенных и универсальных форм истинной пузырчатки, развития осложнений базисной глюкокортикоидной терапии.
Впервые у больных истинной пузырчаткой установлено наличие эндогенной интоксикации обменно-резорбционного характера, наиболее выраженной при себорейной пузырчатке, при сохранении, в отличие от вульгарной, возможностей механизмов компенсации, а также в дебюте дерматоза и при тяжелом течении заболевания.
На основании изучения основных фосфолипидных фракций: лизофосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина в плазме и мембранах эритроцитов больных истинной пузырчаткой показано изменение их соотношения в связи с интенсификацией перекисного окисления липидов, компенсаторным системным ингибированием эндогенных фосфолипаз, активным плазмо-эритроцитарным обменом фосфолипидами и активацией сфингомиелинового цикла, играющего роль в индукции апоптоза, миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов.
Впервые изучено влияние базисной терапии больных истинной пузырчаткой, на основе применения системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов, показана прооксидантная активность высоких доз глюкокортикоидов, применяемых в лечении пузырчатки, а также их стимулирующее действие на сфингомиелиновый цикл.
Впервые предложен патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных истинной пузырчаткой с применением препарата реамберин. Установлено моделирующее действие реамберина на исходно измененную активность антиоксидантной системы при истинной пузырчатке (повышение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ± 0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), показана его безопасность и клиническая эффективность при данной патологии, заключающаяся в отсутствии побочных эффектов действия препарата, увеличении количества больных, выписываемых с исчезновением клинических проявлений заболевания, при сокращении сроков их пребывания в стационаре.
Практическая значимость
На основании проведенных лабораторных исследований разработан метод комплексной оценки состояния эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой. По данным изучения состоятельности антиоксидантной системы больных до и после проведения системной глюкокортикоидной терапии, предложен и внедрен в практику здравоохранения патогенетически обоснованный комплексный метод лечения истинной пузырчатки с применением препарата реамберин, обладающего антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием. Разработанный комплексный метод лечения позволил повысить клиническую эффективность терапии дерматоза и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клинике ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава», ГУЗ «Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер», КВД Автозаводского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), КВД Сормовского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), Арзамасском КВД (филиале ГУЗ НОКВД) и Дзержинском КВД (филиале ГУЗ НОКВД).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изучен патоморфоз истинной пузырчатки за период с 1993 по 2003г.г по сравнению с периодом 1983 – 1992г.г.
-
У больных истинной пузырчаткой установлено наличие эндогенной интоксикации, характеризующейся дисбалансом в системе «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита», накоплением продуктов патологического протеолиза и комплексообразования.
-
Определена роль нарушений фосфолипидного обмена в патогенезе истинной пузырчатки.
-
На основании изучения корреляционных взаимоотношений установлена тесная связь между процессами, характеризующими эндогенную интоксикацию у больных истинной пузырчаткой.
-
Показано, что после проведения системной ГК-терапии у больных истинной пузырчаткой сохраняется состояние эндогенной интоксикации и нарушения фосфолипидного обмена, характеризующиеся высокой интенсивностью липопероксидации, патологического протеолиза, реакций сфингомиелинового цикла.
-
Применение препарата реамберин в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой способствует активации антиоксидантной системы. У больных, получавших реамберин, наряду с повышением эффективности лечения, констатировано сокращение сроков их пребывания в стационаре.
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы диссертации докладывались на конференции «XXV Рахмановские чтения», Москва, 31.01-01.02.2008 г., X Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 07.10-10.10.2008 г. и на Ученом совете ФГУ ННИКВИ 18.06.2009 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций, 4 тезисов, получен 1 патент на изобретение, издано 1 пособие для врачей.
Структура и объем диссертации
Понятие эндогенной интоксикации, ее роль в развитии некоторых дерматозов
Эндогенную интоксикацию (ЭИ) определяют как сложный многокомпонентный процесс, обусловленный патологической биологической активностью каких-либо эндогенных продуктов [М.Я.Усмакский (1979), Н.В.Леонтьева (1998), Н.А.Добротина (2004) и др.].
Клинически синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) неспецифичен и может манифестировать у больных слабостью, повышенной утомляемостью, чувством разбитости, мышечными, суставными и головными болями, тошнотой-, сухостью, слизистых, тахикардией, нарушением сна, снижением аппетита, потливостью, эмоциональной лабильностью, общей температурной реакцией и т.п. [М.Я.Малахова (2000), Г.А.Ливанов (2003), В.И.Черний (2004)].
Деструкция клеточных мембран, являясь пусковым фактором развития ЭИ, запускает формирование замкнутых патофизиологических циклов, взаимно усиливающих друг друга. Активные протеазы из лизосом поврежденных клеток поступают в межклеточное пространство и, разрушая белковые структуры, способствуют образованию свободных радикалов (СР) и накоплению универсальных токсинов — молекул средней массы (МСМ), обладающих антигенными свойствами. В очаге создаются условия переизбытка антигенов, в результате чего образуются многочисленные, в т.ч. нерастворимые, иммунные комплексы (ИК). Следствием взаимодействия ИК и компонентов комплемента, непременно присутствующих в патологическом очаге, при наличии СР является активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и окислительной модификации белков (ОМБ) клеточных мембран с образованием нового пула аутоантигенов, СР и выходом лизосомальных ферментов. Нарастание интенсивности процессов пероксидации и патологического протеолиза ведет к истощению факторов антиоксидантной защиты (АОЗ), срыву механизмов компенсации и накоплению эндогенных токсинов, и, как следствие, к изменению свойств поверхностных и внутриклеточных мембран и развитию вторичного иммунодефицита.
Под действием эндотоксинов происходит повреждение и частичное разрушение структур кровеносных и лимфатических капилляров. Снижение дренажной способности лимфатической системы ведет к накоплению в ткани жидкости с высоким содержанием токсических продуктов, развитию тканевой гипоксии и дальнейшему каскадному повреждению клеточных структур. Изменение реологических свойств крови и проницаемости капилляроввследствие гипоксии способствует значительной активации ПОЛ за счет угнетения антиоксидантной системы (AOG) в кислой среде [В.М.Виноградов (1985), Н.А.Беляков (1998), Р.Е.Киселева (2002), М.Г. Авдеева (2003), Н.А.Добротина (2004)]. Окислительно-восстановительные процессы в организме являются важной частью любого звена метаболизма и необходимы для восполнения энергетических потребностей, утилизации кислорода в тканях, обновления липидного состава клеточных мембран и регуляции их функционирования [Ю.А.Владимиров (1972), К.Г.Карагезян (1978), Е.Б.Бурлакова (1981,1982), Л.Д.Лукьянова (1982), А.Х.Коган (1986), А.Ш.Бышевский (1994), К.Н.Конторщикова (2000)].
Согласно литературным данным, существует 2 типа биологического действия ПОЛ на уровне мембранных систем. На первом этапе промежуточные продукты пероксидации в малых концентрациях вызывают обратимые изменения: инактивацию-модификацию ферментов, проницаемость мембран и гидрофильно-гидрофобные превращения жирнокислотных остатков фосфолипидов. В норме эти процессы обеспечивают физиологическую интенсивность работы насосных механизмов, дыхания, фосфорилирования, проведения нервного импульса. ПОЛ поддерживает на определенном уровне сложная и многокомпонентная антиокислительная система, в состав которой входят гидрофильные и гидрофобные вещества с восстанавливающими свойствами и ферменты, поддерживающие их соотношение [B.Halliwell (1984), B.Frei (1988), И.А.Зборовская (1995)]. За счет связывания и модификации радикалов и перекисных соединений АОС препятствует реализации их повреждающего действия. Сохранение окислительно-антиоксидантного равновесия, являющегося важнейшим механизмом гомеостаза, реализуется как в жидкостных средах (плазма, межклеточная жидкость), так и в структурных элементах клетки, прежде всего, в мембранах [Ю.П.Козлов (1972), О.Н.Воскресенский (1982), Т.В.Ухина (1994)].
Ферментативные антиоксиданты характеризуются высокой специфичностью, клеточной и органной локализацией и использованием металлов в качестве катализаторов. К этой группе относят супероксиддисмутазу, глутатионпероксидазу, каталазу и выполняющих вспомогательную роль глутатионтрансферазу и глутатионредуктазу. Система антиоксидантних ферментов отвечает за гибель активных форм кислорода и свободных радикалов, участвует в разложении гидроперекисей нерадикальным путем [К.Н.Конторщикова (2000)]. Их биологическая роль заключается в защите мембранных структур клетки от разрушительного действия АФК и продуктов ПОЛ при развитии патологического процесса. В клинической практике исследование содержания антиоксидантных ферментов проводят для оценки неспецифической резистентности организма к различным повреждающим агентам, а также для выявления «биохимической предпатологии» [И.А.Зборовская (1995)]. Однако данные литературы об изменении активности этих ферментов при различных состояниях противоречивы [Е.Б.Бурлакова (1975,1982), А.И.Журавлев (1982), О.Н.Воскресенский (1982), Ю.М.Бочкарев (1987), Y.Li (1995), A.V.Peskin (2000), И.А.Зборовская (2004), В.З.Ланкин (2004), F.Campana (2004), S.Elchuri (2005), F.L.Muller (2006), M.L.Sentman (2006)].
При нарушении нормального соотношения между интенсивностью генерации продуктов ПОЛ и скоростью их обезвреживания антиокислительной системой уровень ПОЛ становится высоким. Из-за выраженной реакционной способности конечные продукты ПОЛ оказывают токсическое действие на ткани в результате сшивок полимеров, необратимой инактивации ферментов, нарушения проницаемости биологических мембран [В.Е.Каган (1981), А.И.Журавлев (1982), М.С.Гончаренко (1983), E.Routh (1985), Ю.А.Владимиров (1991), Е.С.Северин (2000), А.П.Голиков (2003)]. Процесс перекисного окисления усиливается вторичным образованием из липидов высоко реакционноспособных и легко диффундирующих карбонильных радикалов, которые могут обусловливать неблагоприятные процессы, развивающиеся в клетках далеко за пределами сайта своего образования. Воздействие на сосуды — повреждение эндотелиоцитов сосудистой стенки и сосудистого коллагена - приводит к нарушению проницаемости капилляров и формированию артериокапиллярного фиброза, что является патофизиологической основой развития тканевой гипоксии.
Предполагается, что ПОЛ, изменяя структуру и фосфолипидный состав мембран иммунокомпетентных клеток, может влиять на процессы клеточного иммунитета, а искажая информацию, идущую от внеклеточных рецепторов к внутриклеточным эффекторным системам, нарушать адаптационные возможности клетки [Е.И.Кузьмина (1983), Н.В.Сыромятникова (1987), С.М.Федоров (1990), Н.К.Зенков (1993), Н.П.Чеснокова (2007)].
Наиболее подвержены перекисному окислению полиненасыщенные жирные кислоты, которые входят в состав мембранных фосфолипидов и высвобождаются в результате их расщепления фосфолипазами [У.Пол (1987), А.Б.Рубйн (1999)].
Вследствие неконтролируемой активации ПОЛ развивается последовательная цепь неферментативных реакций с образованием диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА) и негазообразных конечных продуктов — оснований Шиффа [И.В.Кошелева (2001)].
Многие авторы считают активацию ПОЛ важной патофизиологической составляющей эндоинтоксикации [Е.В.Корякина (2004), Н.С.Лашкина (2004), А.Г.Соловьева (2005), Е.Н.Костянова (2005)]. Однако атаке свободных радикалов в первую очередь подвергаются не липиды, а белки плазматических мембран. В настоящее время существуют доказательства ведущей: роли ОМБ в деструкции клеточной; мембраны. Именно модифицированный белок расценивается как потенциальный, стимулятор ПОЛ и других молекул (нуклеиновых кислот, липопротеинов) и: является: одним из ранних индикаторов поражения тканей при свободнорадикальной патологии [Е.Е.Дубинина (1995), ВіЕ.ВьісокогорскиШ (2008),, НіП.Чеснокова (2008)];. Ш эксперименте было показано, что ОМБ? сопровождается нарушением не только первичной, но вторичной и третичной структур белков, что приводит к агрегации или фрагментации белковой молекулы в зависимости от аминокислотного состава.
Изучение патоморфоза истинной пузырчатки за последнее десятилетие
Для изучения патоморфоза ИП, произошедшего за последнее десятилетие был проведен ретроспективный анализ 272 историй болезни 141 больного, которые получали лечение в стационаре ННИКВИ в период с 1983 по 2003г.г.
Сравнение клинико-анамнестических данных проводилось в соответствии с разработанным планом-анкетой (см. Приложение) у больных, поступивших в 1993 — 2003 г.г. (II период), по отношению к больным, пролеченным в Л 983 - 1992г.г. (I период).
Все больные поступали в стационар ННИКВИ в активном периоде заболевания, большая часть — с дебютом ИП (53% и 64% в I и II временном периоде соответственно).
Среди больных как I, так и II периода большинство составляли женщины (71%).
В I периоде диагноз вульгарной пузырчатки был установлен у 65% больных, себорейной - у 20%, листовидной - у 8%, вегетирующей - у 2% и герпетиформной - у 5% пациентов. Во II периоде также преобладала вульгарная форма ИП (62%), себорейная пузырчатка была диагностирована у 28% больных, листовидная - у 8,6% и вегетирующая - у 1,7%.
Возраст дебюта заболевания у большинства больных составлял 50-59 лет: в этом возрасте ИП развилась у 26% и 24% пациентов I и II периодов соответственно.. При этом во II периоде, по сравнению с I, значительно увеличилось количество больных с ранним (до 30 лет) и поздним (после 70 лет) дебютом заболевания.
Среди причин, провоцирующих развитие заболевания, со слов пациентов, основными были температурный фактор (17% в Г периоде- и 27,6% во II периоде) , нервно-эмоциональный стресс (11% и 10%), травмирование слизистой оболочки полости рта, в том числе и стоматологические манипуляции (6% и 8,6%). В большинстве случаев (61% и 44,8%) провоцирующий фактор не был установлен.
Учитывая, что ошибки в диагностике ИП ведут к отсрочке начала лечения и необходимости назначения более высоких начальных доз ГК, способствуют распространению процесса и ухудшению общего состояния больных, мы проанализировали структуру диагностических ошибок направляющих учреждений за вышеуказанные временные периоды.
Оказалось, что количество ошибок диагностики ИП во II периоде незначительно снизилось по сравнению с I - с 78,3% до 72,4%. То есть на первичном приеме диагноз ИП был заподозрен лишь в 21,8% и 27,6% случаев соответственно.
Так как патологический процесс обычно локализуется на коже и слизистой оболочке полости рта, наибольшее количество диагностических ошибок принадлежало дерматологам (58% в I периоде и 69% во II) и стоматологам (41,5% и 28,5%). Участковые дерматологи наблюдали и лечили больных ИП в зависимости от локализации и типа высыпаний с различными диагнозами: себорея, экзема, пиодермия, псориаз, токсидермия, красный плоский лишай и т.п. Стоматологи расценивали пузыри на слизистой полости рта как проявления афтозного стоматита или эрозивно-язвенного красного плоского лишая.
У терапевтов эти больные находились под наблюдением с подозрением на ангину, кандидозные поражения, у отоларингологов - дифтерии и фарингитов различной природы, у окулистов. - эписклеритов и конъюнктивитов, у гинекологов по поводу кандидоза гинеталий, у хирургов — по поводу пиодермии, у онкологов — с подозрением на базалиому. В ходе сбора анамнестических данных сопутствующие заболевания были выявлены у 84% больных ИП, обратившихся в. Iі периоде и 86% пациентов, поступивших в стационар во II периоде. У большинства из,них (73% и 86%) была выявлена сочетанная соматическая патология. Наиболее часто регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы (у 41% и 70% больных АП в I и во II периоде) и желудочно-кишечного тракта (34% и 62%). Реже истинной пузырчатке сопутствовали заболевания эндокринной системы (13% и 16%), нервной системы (31% и 22%), дыхательной системы (14,5% и 22%), опорно-двигательного аппарата (13% и 12%), мочеполовой системы (23,8% и 42%), в том числе гинекологические заболевания (10,8% и 18%). Онкологические заболевания были в анамнезе у 3,6% и 8% больных ИП I и II периода соответственно.
Чаще всего процесс развития ИП начинался с поражения кожи - в 58% случаев в I периоде и в 62% случаев во II исследуемом периоде.
На момент госпитализации клинические проявления ИП локализовались только на коже у 46% и 48% пациентов I и II периодов, на коже и слизистых оболочках - у 38% и 41% и только на слизистых — у 16% и 11% больных соответственно. В оба периода оставался высоким процент больных с распространенной и универсальной формами дерматоза (37% и 32% соответственно).
Большая часть больных получали стационарное лечение по поводу пузырчатки однократно (45% и 38%) или дважды с небольшим интервалом (22% и 12%). Во II периоде значительно увеличилоь количество больных, которые поступали в стационар дерматологического профиля 1 раз в 3 года (с 4% до 17%) для коррекции поддерживающей дозы ГК и проведения общеукрепляющей противорецидивной терапии.
Ежегодно в связи с рецидивом дерматоза госпитализировались 22% больных ИП как в I, так и во II исследуемых- периодах. В то же время рекомендациям,, которые; больные получали, при выписке: из стационара относительно; диеты, режима: труда, и отдыха, приема: необходимых лекарственных.препаратов,в том числе 1?К, следовали;в периоде 71%j аво II периоде — только 46% пациентов Соответственно не: выполняли рекомендации 29% больных ИП, пролеченных в I периоде и 54% - во П. При этом самостоятельное бесконтрольное ускорение снижения суточной дозировки ГК или полная их отмена приводила к рецидиву заболевания. Средняя начальная суточная доза ГК, применяемая в терапии больных ИП для купирования острого процесса, составляла в I периоде 41,6 мг/сут, во II — 66,0 мг/сут в пересчете на таблетированный преднизолон.
Все пациенты на фоне системной ГК-терапии получали дополнительное лечение, причем в I периоде это были, в основном, цитостатики (они назначались в 59% случаях), кровезаменители (43%), анаболические гормоны (74%), витамины (65,5%) и ингибиторы протеаз (23%), а во II периоде -витамины (74%), анаболики (43%), реже - цитостатики (42,5%), эпителизирующие препараты (31%) и антибиотики (25%).
Осложнения системной ГК-терапии развились у 81% больных, пролеченных в I периоде и 62% пациентов, госпитализированных во II периоде.
У больных ИП, госпитализированных в I периоде, наиболее часто на фоне применения системных ГК во время пребывания в стационаре развивались такие осложнения, как пиодермия (54%), сердечно-сосудистая недостаточность (43%), кандидоз (42%), синдром Иценко-Кушинга (27%), стероидный диабет (27%). Также отмечались поражения желудочно-кишечного тракта (21%), нервной системы (12%), дыхательной системы (9%), остеопороз (4%).
Пиодермии у больных ИП были вызваны чаще всего смешанной флорой, носили поверхностный, но обширный по площади поражения характер, были торпидны к антибактериальной терапии, часто рецидивировали. В то же время, отмечались единичные случаи гидраденита, абсцедирующего пародонтита, гангрены и формирования трофической язвы.
Поражение сердечно-сосудистой системы манифестировало синдромом артериальной гипертензии непостоянного характера, легко поддающейся коррекции гипотензивными препаратами. Часто, несмотря на калий-замещающую терапию; у больных ИП развивались стойкие отеки, требующие назначения диуретиков. Наблюдалась повышенная ломкость капилляров и геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов. Периодически больные жаловались на пароксизмы тахикардии, аритмии, одышку, приступы стенокардии.
Сопутствующая кандидозная инфекция протекала у больных ИП с поражением слизистой полости рта, кожи крупных складок и кишечника с быстрым развитием клиники дисбактериоза.
Признаки экзогенного гиперкортицизма, соответствующие синдрому Иценко-Кушинга, такие, как «верхнее» перераспределение жира, стрии, угревая сыпь, гипертрихоз, снижение либидо, у больных ИП не требовали специального лечения и постепенно уменьшались при переходе к поддерживающей дозе ГК.
Диабетогенное действие ГК реализовывалось снижением толерантности к глюкозе или диабетом легкого течения, доступным терапевтической коррекции (диета, сахароснижающие препараты).
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта протекали в форме острых гастритов, обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитов, холециститов и гепатитов, обычно успешно купирующихся симптоматическими средствами.
Нервно-психические осложнения кортикостероидной терапии возникали довольно редко - у больных ИП с лабильной нервной системой и проявлялись чаще депрессивными расстройствами, реже - эйфорией.
Осложнения со стороны дыхательной системы проявлялись в основном в виде обострения имеющихся хронических заболеваний, таких, как бронхит, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь. Редко на фоне застойных явлений за счет реализации общего иммуносупрессивного действия ГК, развивалась пневмония, требующая проведения массивной антибактериальной терапии.
Развитие системного ГК-индуцированного остеопороза у больных ИП, длительно принимающих высокие поддерживающие дозы глюкокортикоидов (более 20 мг/сут) в связи с тяжелой часто рецидивирующей пузырчаткой, приводило к частым спонтанным переломам костей конечностей и позвоночника с последующим летальным исходом.
Фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой
Фундаментальная особенность всех мембранных структур клетки -наличие двойного слоя из молекул липидов. Наиболее распространенные мембранные липиды относятся к классу фосфолипидов (ФЛ). Сложная структура и пространственная организация липидных и углеводородных компонентов мембраны в норме делают ее практически непроницаемой для большинства водорастворимых биологических веществ и ионов, надежно обеспечивая ее барьерную функцию, а также физиологическую активность мембраносвязанных ферментов.
Вследствие декомпенсированной активации ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты, наличие которых у больных ИП показано в разделе 4.1., на фоне ишемических нарушений, а также в результате прямого цитолитического воздействия аутоантител и эндотоксинов происходит системное повреждение клеточных мембран, регистрируемое как изменение содержания общих ФЛ - их главного липидного компонента, и соотношения основных фосфолипидных фракций (ЛФХ, СМ, ФХ и ФЭА) в плазме крови и мембранах эритроцитов.
Нами было проведено исследование содержания ФЛ и их фракционного состава у больных ИП в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания..
При исследовании доли общих ФЛ (ОФЛ) в структуре липидов плазмы крови, включающих, кроме ОФЛ:, общий холестерин, общие глицеролипиды и неэстерифицированные жирные кислоты, у больных ИП была отмечена тенденция этого показателя к повышению по сравнению с группой, контроля. В таблице 14 представлены данные о содержании ОФЛ в структуре липидов плазмы крови больных ИП.
Увеличение ОФЛ в плазме свидетельствует о наличии у больных ИП дислипидемических нарушений, указывающих на нестабильность, осмотическую неустойчивость клеточных мембран, а также на усиление липидной пероксидации.
В таблице 15 представлены результаты исследования фосфолипидного спектра плазмы крови в общей группе больных ИП.
При изучении фракционного состава ФЛ плазмы крови в общей группе больных ИП было выявлено достоверное снижение относительного содержания ЛФХ и СМ, повышение содержания ФЭА почти в 3 раза при неизмененном значении ФХ. Снижение исходного уровня ЛФХ в плазме наблюдалось у 43% пациентов, СМ - у 57%. Уровень ФЭА был повышен у 64% больных. Установленное у больных пузырчаткой снижение доли наиболее цитотоксичной фракции ФЛ - ЛФХ, по-видимому, обусловлено компенсаторным системным ингибированием эндогенных фосфолипаз, катализирующих гидролиз ФЛ, в результате чего направление реакции «ФХ - ЛФХ» в условиях активации свободнорадикального окисления смещается в сторону образования ФХ - одного из наиболее трудноокисляемых ФЛ, способствующих стабилизации липидного бислоя клеточных мембран. Другой механизм компенсации, препятствующий накоплению ЛФХ, реализуется в быстром его расщеплении в тканях и метаболизме в печени.
Учитывая данные литературы о взаимосвязи ПОЛ и активности сфингомиелинового цикла [М.М.Мелконян (1989), Р.Геннис (1997), S.Ghosh (1997)], включающего распад СМ под воздействием сфингомиелиназы, можно предположить индуцированную свободными радикалами модификацию мембраносвязанной сфингомиелиназы при ИП и повышение ее ферментативной активности, а также увеличение доступности субстрата (СМ) действию фермента. В результате снижение концентрации СМ сопровождается ростом содержания продуктов его превращения - ФХ и церамида. В последующих реакциях церамид превращается в сфингозин, который, в свою очередь, обладает выраженным проапоптозным действием, реализующимся при непосредственном контакте с клеткой, а также способен изменять систему миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов. Повышение активности сфингомиелиназы характерно и для ишемизированных тканей, находящихся в состоянии гипоксии. Одновременно с превращениями церамида происходит восполнение содержания ФХ, несомненно подвергающегося перекисному окислению в процессе развития заболевания.
Значительное снижение содержания ЛФХ в плазме крови больных ИП, способного в физиологических условиях вызывать и усиливать клеточную пролиферацию, а также активация сфингомиелинового цикла указывают на нарушение механизмов регуляции пролиферации и апоптоза при данной патологии и частично объясняют торпидность и прогредиентность течения дерматоза.
Увеличение содержания ФЭА, одного из основных компонентов клеточной мембраны, может свидетельствовать о массивном его поступлении в плазму вследствие не столько ферментативного, сколько «механического» разрушения клеточных структур в результате акантолитического процесса. Кроме того, наличие большого количества ФЭА, как субстрата одной из реакций синтеза ФХ, объясняет присутствие ФХ в достаточном количестве, несмотря на повышение интенсивности ПОЛ при ИП. Патофизиологический эффект высоких концентраций ФЭА, участвующего в процессе свертывания крови, реализуется, наряду с изменением свойств эритроцитов и тромбоцитов, усугублением микроциркуляторных нарушений и поддержанием состояния гипоксии в тканях.
Различий фосфолипидного состава плазмы крови больных общей группы в зависимости от пола выявлено не было (Таблица 12 Приложения).
В таблице 16 представлены данные о содержании ФЛ в плазме крови больных вульгарной и себорейной пузырчаткой.
Клиническая эффективность реамберина у больных истинной пузырчаткой
В возникновении и развитии синдрома эндогенной интоксикации участвуют гипоксия, расстройство микроциркуляции, накопление метаболитов извращенного обмена, длительная и стойкая персистенция низкомолекулярных ЦИК, патологическое влияние эндотоксинов, биологически активных веществ и факторов воспаления на систему гомеостаза. В этих условиях на фоне интенсификации процессов свободнорадикального окисления можно ожидать значительного угнетения факторов антиоксидантной защиты.
Для оценки состоятельности АОЗ было проведено исследование активности ферментного звена антиоксидантной системы у больных группы сравнения. Обследование больных группы сравнения включало определение содержания в плазме крови основных ферментов АОС -супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) до и после проведения курса ПС-терапии.
В группу сравнения вошли 36 пациентов: 27 (76%) с вульгарной формой истинной пузырчатки, 7 (19%) — с себорейной и 2 (5%) - с листовидной формой заболевания. Тяжелое течение ИП было отмечено у 16 (50%) больных, относительно благоприятное - также у 16 (50%) пациентов. При первичном осмотре у больных были выявлены симптомы ЭИ: слабость, разбитость, ухудшение сна и аппетита, сердцебиения, субфебрилитет и др.
В, таблицах 31 и 32 представлены данные об исходном содержании СОД и ГП в плазме крови больных ИП и их динамике в процессе ГК-терапии.
Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии изменения исходной активности основных антиоксидантных ферментов в плазме крови больных ИП на пике остроты патологического процесса по сравнению с группой контроля.
В процессе длительного применения высоких доз ГК, используемых в терапии ИП, у больных происходит достоверное снижение активности СОД и ГП в плазме относительно первоначальных данных, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы вследствие интенсификации ПОЛ, персистенции тканевой гипоксии и прямого ингибирования факторов, АОС под влиянием» глюкокортикоидов.
Учитывая полученные данные о неблагоприятном влиянии системной ГК-терапии на активность антиоксидантной системы у больных. ИП, можно считать патогенетически обоснованным включение в комплексную терапию этих пациентов препарата с антиоксидантным и антигипоксическим действием - такого, как реамберин.
Реамберин представляет собой сбалансированный полиионный раствор, в состав которого входит янтарная кислота (сукцинат), как основное действующее вещество, и микроэлементы.
В практике лечения критических состояний и некоторых других соматических заболеваний доказано, что реамберин исключительно благоприятно влияет на аэробные биохимические процессы в клетке и способствует восстановлению ее энергетического потенциала. Реамберин активирует ферментативные процессы цикла трикарбоновых кислот, улучшает тканевое дыхание, повышает детоксицирующую функцию печени [В.А.Исаков (2001), В.В.Афанасьев (2005)]. Тот факт, что реамберин относится к классу практически не токсичных лекарственных средств, является безопасным и безвредным препаратом, позволил применить его в комплексной терапии больных ИП.
Биохимическим эквивалентом гипоксии считают изменение концентрации субстратов в основных метаболических путях клеток и снижение энергопродукции в них. Превращение янтарной кислоты, основного активного компонента препарата реамберин, в организме связано с продукцией энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности. При возрастании нагрузки на любую из систем организма поддержание ее функционирования обеспечивается преимущественно за счет окисления сукцината. Мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы, энергообразования. Биологическое значение данного явления заключается в быстром ресинтезе клетками АТФ и в- повышении их антиоксидантной резистентности. Активируя реакции ЦТК, реамберин снижает содержание лактата, пирувата и цитрата, которые накапливаются в условиях гипоксии, и препятствует развитию ацидоза. Одновременно интенсифицируя утилизацию1 кислорода тканями и улучшая реологические свойства крови, препарат реализует свой антигипоксический эффект. Клиническими исследованиями доказано, что реамберин активирует систему антиоксидантных ферментов, оказывает мембраностабилизирующее и регенерирующее действие [О.Д.Куликова (2004), А.Д.Лавлинский (2005)].
Реамберин обладает кардиопротективным действием, которое отчасти связано с входящим в его состав калием. Ожидаемую компенсацию у больных ИП индуцированной глюкокортикоидами гипокалиемии на фоне применения реамберина на системном уровне проследить трудно, учитывая динамичное распределение этого микроэлемента в организме между плазмой крови и тканями.
Дезинтоксикационное действие реамберина связано с некоторым усилением диуреза, а также с его гепато- и нефропротективными свойствами, что актуально для больных ИП, часто имеющих сопутствующую патологию органов естественной детоксикации.
Для оценки эффективности реамберина при истинной пузырчатке, как препарата с антиоксидантными свойствами, у 32 больных 1-й (основной) группы, поступивших в дебюте заболевания и в период рецидива, до и после лечения было проведено исследование состояния АОС плазмы крови.
Из 32 больных ИП, поступивших в стационар в остром периоде заболевания, 10 (31%) пациентов страдали себорейной формой дерматоза, 22 (69%) - вульгарной формой. Тяжелым течение ИП было признано у 17 (53%) больных, относительно благоприятным - у 15 (47%). При первичном осмотре у всех пациентов присутствовали симптомы ЭИ, выраженные в разной степени: слабость, разбитость, ухудшение сна и аппетита, сердцебиения, субфебрилитет и др.
У 32 больных 1-й группы для оценки эффективности реамберина из комплекса проведенных биохимических исследований была выделена 0АОА плазмы крови. Этот показатель определялся дважды: при поступлении в стационар и по окончании периода госпитализации, т.е. к моменту стабилизации кожного процесса.
Данные о значениях ОАО А плазмы крови у больных 1-й группы до и после проведения комплексной терапии представлены в таблице 33.
Всем 32 больным 1-й группы проводилась базисная глюкокортикоидная терапия в дозах, соответствующих распространенности процесса с учетом массы тела.
Одновременно с первых дней госпитализации назначался 1,5%-й раствор реамберин в дозе 400 мл в сутки в/капельно ежедневно в течение 10 дней.
На 4-5й день применения реамберина все больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение имеющейся кардиологической симптоматики, повышение общего тонуса и настроения. Дальнейшая инфузионная терапия реамберином улучшала субъективные показатели самочувствия пациентов — больные чувствовали прилив сил, нормализовался сон. Переносимость реамберина была хорошей, побочных действий и нежелательных эффектов препарата, токсических местных и общих реакций выявлено не было.
В результате сравнительного анализа показателя ОАОА плазмы крови у 32 больных основной группы до и после лечения было зарегистрировано достоверное его увеличение по окончании основного курса терапии.
Учитывая благоприятное влияние реамберина на активность ферментативных компонентов АОЄ, можно говорить о том, что на фоне применения высоких доз ГК, подавляющих антиоксидантную защиту, введение этого препарата больным истинной пузырчаткой способствует ее восстановлению, что выражается в значительном повышении ОАОА плазмы.
Средние сроки пребывания 32 больных 1-й группы в стационаре соответствовали 40,57±2,71 койко-дням. По окончании лечения 15 (47%) больных были выписаны с исчезновением клинических проявлений дерматоза, 17 (53% ) больных - со значительным улучшением в течении заболевания.
