Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современные аспекты этиологии и патогенеза вульгарных угрей 10
1.2 Классификация и клиника вульгарных угрей 18
1.3 Терапия вульгарных угрей 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Характеристика группы обследованных пациентов 29
2.1.1 Материалы исследования 29
2.1.2 Бактериологическое исследование 30
2.1.3 рН-метрия кожи 31
2.1.4 Лабораторные методы исследования 32
2.1.5 Функциональные методы исследования 33
2.1.6 Методика оценки результатов 34
2.2 Методы противоугревой терапии 34
2.2.1 Общие рекомендации 34
2.2.2 «Скинорен» 15 % гель (монотерапия) 35
2.2.3 Комбинированная терапия: 15 % гель «Скинорен»+антибиотик per os 36
2.2.4 Терапия препаратом «Роаккутан» 36
2.3 Методы статистической обработки данных 38
Глава 3. Собственные исследования 39
3.1 Особенности клинического течения вульгарных угрей у жителей жаркого климата 39
3.1.1 Клиническая характеристика больных вульгарными угрями 39
3.1.2 Кожный статус больных вульгарными угрями 45
3.2 Роль Propionibacterium acnes и сопутствующей микрофлоры в этиопатогенезе вульгарных угрей 48
3.3 Состояние рН кожи у больных вульгарными угрями 57
3.4 Состояние гормонов у больных вульгарными угрями 59
3.5 Биохимические показатели у больных вульгарными угрями 62
3.6 Результаты ультрасонографии у больных вульгарными угрями 65
Глава 4. Лечение больных вульгарными угрями 71
4.1 Монотерапия 15 % гелем «Скинорен» 71
4.2 Комбинированная терапия антибиотиком per os в сочетании с местным применением 15 % геля «Скинорен» 74
4.3 Терапия препаратом «Роаккутан» 77
4.4 Общая оценка эффективности различных видов противоугревой терапии 79
Заключение 86
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Указатель литературы 96
- Классификация и клиника вульгарных угрей
- Функциональные методы исследования
- Роль Propionibacterium acnes и сопутствующей микрофлоры в этиопатогенезе вульгарных угрей
- Комбинированная терапия антибиотиком per os в сочетании с местным применением 15 % геля «Скинорен»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вульгарные угри (ВУ) занимают второе место в структуре дерматозов и являются одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, которое встречается у 60 – 80 % лиц в возрасте от 12 до 24 лет и у одной трети из них требуют лечения (Адаскевич В.П., 2000; Забненкова О.В., 2003; Мазитова Л.П., 2008; Shalita A.R., 2004). В настоящее время интерес к проблеме диагностики и терапии ВУ возрос не только в связи с ростом заболеваемости, хроническим рецидивирующим течением, резистентностью к терапии, но и ввиду частой встречаемости среди лиц юного и молодого возраста, которые, как известно, предъявляют повышенные требования к внешнему виду, как фактору, играющему важную роль в личном и профессиональном успехе. Косметические проблемы у большинства пациентов в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни. Тем более, в последние годы наблюдается рост тяжелых форм ВУ (конглобатных, фульминантных), приводящих к образованию стойких рубцов, дисхромий и псевдоатрофий.
В этиопатогенезе ВУ ведущее место принадлежит микробной флоре, обитающей на коже и в области волосяных фолликулов, в большей степени Рropionibacterium acnes (Молочков В.А. и соавт., 2006; Карелина О.Ю., 2006; Choi J.Y. еt all, 2008; Lomholt H.B., 2008). Постоянное их размножение приводит к повышенной активности метаболических процессов и как следствие, выделению медиаторов воспаления.
Проведенные авторами исследования также показали, что в развитии ВУ большую роль играют также гормональные факторы (Аджмал М.Х., 1996; Юцковская Я.А., 2007; Zouboulis C.C., 2005), наследственная предрасположенность (Ахтямов С.Н., 1998; Забненкова О.В., 2003), иммунологические нарушения (Самгин М.А., Монахов С.А., 2005; Китуашвили Т.А. и др., 2007), расстройства центральной и вегетативной нервной системы (Баринова А.Н., 2003), поражения желудочно-кишечного тракта (Волкова Л.А. и др., 2001; Webster G.F., 2005). Несмотря на многочисленные исследования (Кубанова А.А., 2003; Чернуха Г.Е., 2004; Потекаев Н.Н. и др., 2008; Leyden J. J., 1995), многие стороны этиологии и патогенеза ВУ остаются не до конца изученными, а данные авторов не редко противоречивы.
Многочисленность гипотез относительно этиопатогенеза ВУ обусловили обилие способов ее лечения. Но как показывает практика использование различных методов и лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, противовоспалительных, витаминных, кератолитических и физиотерапевтических методик не всегда оказывают желаемый терапевтический эффект.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение этиологии, некоторых сторон патогенеза, клиники и оптимизация терапии вульгарных угрей в условиях жаркого климата.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клинического течения вульгарных угрей в условиях жаркого климата.
-
Изучить роль Рropionibaсterium acnes и сопутствующей микрофлоры в патогенезе заболевания.
-
Изучить показатели pH кожи у больных вульгарными угрями.
-
Изучить гормональные и биохимические показатели у больных вульгарными угрями.
-
Изучить роль заболеваний внутренних органов в патогенезе заболевания.
-
Дать оценку терапевтической эффективности использованных методов лечения ВУ: монотерапия 15 % гелем «Скинорен» при папулезной форме; комплексная терапия 15 % гелем «Скинорен» и антибиотиком «Ципролет» при папуло-пустулезной форме; монотерапия препаратом «Роаккутан» при узловато-кистозной/конглобатной форме.
Научная новизна.
Впервые в условиях жаркого климата изучены особенности клинического течения вульгарных угрей.
Впервые в Республике Таджикистан на основании микробиологического метода изучена экосистема кожи больных ВУ с учетом формы заболевания. Определена чувствительность выявленной флоры к основным антибактериальным препаратам. Выявлены изменения уровня рН кожи в зависимости от тяжести кожного поражения.
Впервые произведена оценка влияния основных биохимических и гормональных показателей на течение ВУ.
Впервые методом ультрасонографии проведено углубленное изучение патологии внутренних органов при различных формах ВУ.
Впервые в Республике Таджикистан дана оценка терапии ВУ в зависимости от тяжести дерматоза: 15 % гелем «Скинорен»; комбинированной терапии 15 % гелем «Скинорен» и препаратом «Ципролет»; препаратом «Роаккутан».
Практическая значимость работы.
На основе комплексного обследования больных с различными формами ВУ разработаны критерии скрининга по гормональному профилю крови и ультрасонографии внутренних органов.
С учетом результатов микробиологического исследования и определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам совершенствована системная антибактериальная терапия ВУ.
Разработаны методы терапии ВУ с учетом тяжести дерматоза: папулезной формы гелем «Скинорен»; папуло-пустулезной - гелем «Скинорен» в комбинации с антибактериальным препаратом «Ципролет»; узловато-кистозной/конглобатной - препаратом «Роаккутан».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Преобладание в условиях жаркого климата папуло-пустулезной формы ВУ, а также превалирование распространенных форм заболевания над локализованными, обусловлено выраженными изменениями уровня рН кожи и, как следствие, микробными ассоциациями из условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Количество микробных ассоциаций коррелирует с тяжестью кожного поражения (rs=0,9).
2. У 20 % мужчин с ВУ был повышен уровень прогестерона крови (12,2±3,89 нмоль/л), у 27,5 % женщин уровень лютеинизирующего гормона крови (18,48±5,06 МЕ/л). Однако в целом по группе со стороны гормонального профиля, а также биохимических показателей крови отклонений от нормативного диапазона не выявлено.
3. По результатам ультрасонографического исследования у мужчин с ВУ в 42,5 % случаев выявляется диффузное увеличение щитовидной железы II степени (в 80 % – при узловато-кистозной/конглобатной форме), у 72,5 % женщин с ВУ диагностируется диффузное увеличение щитовидной железы, которое коррелирует с тяжестью кожного поражения (rs=1), у 35 % – поликистоз яичников.
4. Монотерапия гелем «Скинорен» папулезной формы ВУ, комбинированная терапия папуло-пустулезной формы гелем «Скинорен» и препаратом «Ципролет», а также монотерапия узловато-кистозной/конглобатной форм препаратом «Роаккутан» значительно повышает эффективность лечения больных ВУ, нормализуют микрофлору и рН кожи в очагах поражения.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматологии и венерологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (ТГМУ) и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), используется в практической работе врачей Республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, Городского центра кожных и венерических болезней и кожного отделения Городской клинической больницы № 1 г. Душанбе.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2007 - 2009); на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» (2007 - 2009); на конференциях молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием (2009 - 2010).
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы включает 200 источников (100 русскоязычных и 100 зарубежных).
Классификация и клиника вульгарных угрей
Все высыпания при ВУ разделяют на 3 типа — невоспалительные (комедоны открытые и закрытые), воспалительные - папулы, пустулы, узлы и кисты, а также поствоспалительные — гиперпигментации и рубцы [2,30,88]. Наличие того или иного вида элементов обусловливает клиническую форму и степень тяжести ВУ, правильное определение которых чрезвычайно важно, как для адекватного назначения лечения, так и для контроля эффективности проводимой терапии.
Единой клинической классификации ВУ не существует. Наиболее полной считают классификацию G. Plewig и A.M. Kligman приведенной в монографии Н.Н. Потекаева [68], согласно которой выделяют три наиболее распространенные клинические формы ВУ: комедональную, папуло-пустулезную и конглобатную.
Для оценки степени тяжести ВУ также существует множество методик, учитывающие тип элементов, их количество, распространенность и локализацию. По Международной классификации ВУ, принятой в 1991 году экспертами из США, Великобритании и Германии [174] и утвержденной Американской Академией Дерматологии, выделяют четыре степени тяжести ВУ с учетом наличия, количества и степени выраженности всех типов элементов, а также наличие или отсутствие психосоциальных осложнений. Определение степени тяжести ВУ по методике G. Plewig и A.M. Kligman [173], учитывают количество элементов на одной половине лица. При этом не требуют градации коглобатные угри (являются тяжелой формой заболевания) и комедональные угри (даже при большом их количестве и распространенности, процесс редко классифицируется как тяжелый). Выделяемые градации позволяют провести качественную и количественную характеристику степени тяжести заболевания, учитывая площадь поражения и количество высыпаний. Более проста в клиническом применении классификация, используемая большинством авторов [1,3,43]. Согласно ей выделяют три степени тяжести ВУ: легкую - диагностируется при наличии комедонов и менее 10 папуло пустулезных элементов на коже лица; среднюю - от 10-до 40 папуло-пустул на лице и/или туловище, наличие рубчиков и пятен; тяжелую - более 40 папуло-пустул, наличие узлов, кист и поствоспалительных элементов.
Клиническая картина ВУ характеризуется довольно выраженным полиморфизмом и представлена открытыми и закрытыми комедонами, Фолликулярными папулами, папуло-пустулами, пустулами (поверхностными, глубокими, абсцедирующими), иногда с фистулами, кистами и с образованием рубцов. Наиболее часто используется классификация ВУ, предложенную А.А. Каламкаряном и A.M. Бухарович [24]: 1. Папулезная форма заболевания (acne papulosa) 2. Пустулезная (acne pustulosa) 3. Индуративная (acne indurativa) 4. Абсцедирующие угри (acne confluent) 5. Флегмонозные угри (acne phlegmonosa) 6. Некротические угри (acne necrotica) 7. Шаровидные угри (acne conglobata) В то же время наиболее полной является классификация, предложенная G.Plewig и A.M. Kligman [173]: 1. Юношеские угри (acne juveniles) а) Комедоны (acne comedonica) б) Папуло-пустулезные угри (acne papulopustulosa) в) Узловатокистозные угри (acne nobulocystica) г) Молниеносные угри (acne fulminans) 2. Угри взрослых (acne adultorum) а) Поздние угри (acne tarda) б) Инверсные угри (acne inversa) в) «Bodybuilding acne» г) Шаровидные или нагроможденные угри (acne conglobate) 3. Угри детского возраста (childhood acne) а) Угри новорожденных (acne neonatorum) б) Уфи детей (acne infantum) 4. Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata,contact acne) 5. Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica) 6. Акнеформные высыпания. Папулезная и пустулезная формы ВУ встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Это объясняется более ранней обращаемостью женщин к специалистам, главным образом, из эстетических соображений [1]. Акне с самым ранним дебютом (акне новорожденных) существуют лишь кратковременно, младенческие акне встречаются редко, хотя тоже стимулируются половыми гормонами. Большой интерес вызывают поздно появляющиеся акне, впервые возникающие у взрослых. К позднему типу акне относятся «постпубератные» и «постювенильные» акне и все другие формы с дебютом или усилением активности после 20 лет. Частота и сроки течения ВУ у женщин и у мужчин имеют различия, особенно во взрослом возрасте. У девочек акне появляются и заканчиваются раньше, чем у мальчиков с пиком частоты у девочек в 14 лет, а у мальчиков в 16 лет, после чего заболеваемость более тяжелыми формами повышается у мальчиков и снижается у девочек.
Функциональные методы исследования
Всем пациентам рекомендовалось придерживаться диеты, обогащенной белками, растительными маслами (с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот), клетчаткой, включающей молочно-кислые продукты; ограничивать потребление животных жиров.
Пациентам, которым планировалось назначение препарата «Роаккутан» предписывалось резко сократить потребление продуктов питания, содержащих витамин А или Р-каротин (красная икра, красные сорта рыбы, сливочное масло, морковь, хурма, тыква), алкоголя, жареной, копченой, острой пищи. Перед началом терапии всем пациентам разъяснялось, что солнечная радиация и жаркий влажных климат способствуют появлению новых высыпаний ВУ и обострению уже имеющихся вплоть до развития состояния тропического акне (acne tropicalis или Mallorka-acne). В связи с чем рекомендовалось в процессе терапии использовать некомедоногенные фотозащитные средства и избегать попадания прямых солнечных лучей.
Всем женщинам в процессе противоугревой терапии было рекомендовано свести к минимуму использование декоративной косметики, поскольку входящие в состав большинства этих средств ланолин, миристат изопропила, бутилстиарат, изостеарил, декила олеат, стеарат, D и С красные пигменты (ксантен, флюоран, индигоиод), оказывают комедогенное действие.
На основании оценки анамнеза заболевания (проводимая ранее противоугревая терапия), тяжести и распространенности кожного поражения, пола пациента, учета лабораторных показателей, заключения микробиологического исследования микрофлоры кожи все больные ВУ были распределены в терапевтические группы в зависимости от вида назначенной противоугревой терапии.
2.2.2 «Скинорен» 15 % гель (монотерапия) 15 % гель «Скинорен» в качестве монотерапии применяли у больных папулезной и папуло-пустулезной формой ВУ с преимущественной локализацией процесса на лице. Препарат наносился на очищенную и высушенную кожу лица тонким слоем, слегка втирая, утром и вечером в течение трех месяцев. В период от трех до пяти месяцев лечения 15 % гель «Скинорен» применялся через день (дважды в сутки). Аппликация производилась на все лицо (за исключением области век и губ), а не на отдельные высыпания. 2.2.3 Комбинированная терапия: 15 % гель «Скинорен» антибиотик per os Комбинированная терапия 15 % гелем «Скинорен» и антибиотиком per os назначалась больным с умеренно-тяжелым течением ВУ, в клинической картине у которых преобладали папуло-пустулезные высыпания и отмечалось незначительное количество узлов. Высыпания, как правило, носили распространенный характер с вовлечением в патологический процесс не только лица, но и область спины и/или груди. 15 % гель «Скинорен» наносился на очищенную и высушенную кожу лица тонким слоем, слегка втирая, утром и вечером в течение трех месяцев. В период от трех до пяти месяцев лечения 15 % гель «Скинорен» применялся через день (дважды в сутки). Аппликация производилась на все лицо (за исключением области век и губ), а не на отдельные высыпания. Системный антибиотик назначался в соответствии с результатами антибиотикограммы для каждого больного ВУ. Системная антибактериальная терапия продолжалась не более двух месяцев.
2.2.4 Применение препарата «Роаккутан» Молекула изотретиноина (13-цис ретиноевая кислота, «Роаккутан», F. Hoffman La Roche, Швейцария) является пролекарством. Клиническая эффективность «Роаккутана» объясняется его внутриклеточной изомеризацией в две основные молекулы: тРК и 9цисРК, которые затем окисляются до самого активного метаболита - 4оксо13цисРК и самого стабильного - 4оксо9цисРК.
Выраженное себостатическое действие (снижение секреции кожного сала и уменьшение размеров сальных желез в 10 раз за 12 нед. терапии) объясняется воздействием 4оксо9цисРК на рецепторы RXRa себоцитов. Влияние препарата «Роаккутан» на комедоны объясняется воздействием на процессы дифференцировки и кератинизации корнеоцитов протока СВФ (благодаря связыванию тРК и 4оксо13цисРК с RARy). Подавляя продукцию провоспалительных цитокинов и ЛТВ4, «Роаккутан» также оказывает выраженное влияние на воспалительные элементы. Препарат «Роаккутан» назначался больным с узловато-кистозной и конглобатной формами ВУ. Продолжительность терапии препаратом «Роаккутан» составляла 7-8 месяцев. Учитывая достаточно высокую стоимость препарата, все пациенты перед началом терапии были ориентированы относительно стоимости всего курса лечения.
Противопоказаниями для назначения препарата являлись: беременность (тератогенное действие) и грудное вскармливание, печеночная или почечная недостаточность, гипервитаминоз А, гиперлипидемия, повышенная чувствительность к препарату.
Перед началом терапии и в конце каждого месяца больным определяли биохимические показатели крови: АсАт, АлАт, общий холестерин, общий билирубин (только перед назначением препарата).
Женщины перед началом приема препарата давали расписку о том, что они предупреждены о тератогенном действии препарата и обязуются в течение всего срока лечения и 2 месяца по его окончании использовать двойной метод контрацепции (КОК и барьерный). Лечение начиналось на пятый день менструального цикла при отрицательном результате HCG-теста с утренней мочой.
Всем пациентам препарат назначался в суточной дозе 0,5-1 мг/кг массы тела. Препарат принимался в конце приемя пищи, содержащий небольшое количество растительного масла. Суточная доза принималась в один (утро) или два приема (утро и вечер). С учетом динамики кожного процесса и переносимости препарата дозировка препарата пересчитывалась к началу приема новой упаковки, но не увеличивалась более 1,0 мг/кг массы тела и не снижалась менее, чем до 0,5 мг/ кг массы тела. Лечение продолжалось до достижения суммарной дозы (СД) препарата в интервале 120 - 150 мг/кг массы тела.
Роль Propionibacterium acnes и сопутствующей микрофлоры в этиопатогенезе вульгарных угрей
Третье место по частоте обнаружения у мужчин разделили Staphylococcus aureus - 18 (45 %), Escherichia coli - 16 (40 %) и Staphylococcus epidermidis - 15 (37,5 %); у женщин - Escherichia coli - 13 (32,5 %), Staphylococcus aureus - 10 (25 %) и Candida albicans - 9 (22,5 %).
Следует отметить, что высеваемость Proteus vulgaris и Klebsiellae pneumoniae отмечалась почти в два раза чаще у мужчин (27,5 % и 12,5 %), чем у женщин, — (15 % и 7,5 %) соответственно Streptococcus hemolyticus - 2 (5 %) и Streptococcus гр. В - 1 (2,5 %) были выявлены только у мужчин, a Peptostreptococcus magnus - 1 (2,5 %) и Enterobacter aerogenes - 1 (2,5 %) — только у женщин. Проанализировав частоту ассоциаций микроорганизмов в микробиологических пассажах, установили, что у мужчин одинаково часто выявлялись ассоциации из 4 или 6 микроорганизмов - по 9 (22,5 %), второе место разделили ассоциации из 2 и из 3 микроорганизмов - по 8 (20 %), на третьем месте оказалась ассоциация из 5 микроорганизмов - 6 (15 %). У мужчин максимальная ассоциация была из 6 микроорганизмов (табл. 8). У женщин лидирующие позиции занимали ассоциации из 3 и 4 микроорганизмов (37,5 % и 32,5 % соответственно), на втором месте была ассоциация из 2 микроорганизмов (22,5 %). В отличие от мужчин, у женщин микробные ассоциации более 4 микроорганизмов встречались в 5 раз реже (37,5 % против 7,5 %). Однако у одной пациентки была выявлена ассоциация из 7 (2,5%) микроорганизмов. Тяжесть кожных проявлений у мужчин и у женщин зависит от количества микробных ассоциаций (rs . 0,9; /? 0,005) Из данных рисунка 6 следует, что при всех формах ВУ среднее количество микробных ассоциаций превалировало у женщин: в 1,018 - при папулезной форме, в 1,048 - при папуло-пустулезной ив 1,25 - при узловато-кистознои и конглобатной формах ВУ.
Среднее количество микробных ассоциаций при папуло-пустулезней форме ВУ превышает данный показатель при папулезной форме ВУ в 1,16 раз у мужчин ив 1,19 раз у женщин.
При узловато-кистознои и конглобатной формах ВУ количество микробных ассоциаций превышает данный показатель при папулезной форме ВУ в 1,85 раз у мужчин и в 2,27 раз у женщин, а по сравнению с папуло-пустулезной формой ВУ в 1,6 раз у мужчин и в 1,9 раз у женщин. При анализе частоты встречаемости патогенных микроорганизмов как при тяжелых формах ВУ (узловато-кистозной и конглобатной), так и по отношению к популяции больных в целом установлено, что у мужчин Streptococcus гр. А обнаружены у 14 больных, что составляет 53,85 % по группе в целом и 93,3 % при узловато-кистозной и конглобатной формах, микроорганизм Proteus vulgaris обнаружен только у мужчин (73,3 % по группе в целом), страдавших уловато-кистозной и конглобатной формами ВУ, Kiebsiellae pneumoniae выделена у трех мужчин (20 % по группе в целом и 60 % при узловато-кистозной и конглобатной формах), Streptococcus hemolyticus обнаружен только у мужчин (13,3 % по группе в целом), страдавших узловато-кистозной и конглобатной формами ВУ (табл. 9).
У женщин с конглобатной формой ВУ Streptococcus гр. А обнаружен у всех больных (100 % при данной форме и 14,8 % по группе в целом); микроорганизм Proteus vulgaris обнаружен у 3 больных (75 % при данной форме и в 50 % по группе в целом), Klebsiellae pneumoniae выделена в 1 случае (25 % при данной форме и в 33,3 % по группе в целом).
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных микрооргнизмов в поверхности кожи больных ВУ проводилось у мужчин с использованием 20 веществ, у женщин — 19 (табл. 10).
Из данных, представленных в таблице 10, следует, что наибольшая чувствительность микрофлоры у мужчин, страдающих ВУ, отмечалась к препаратам фторхинолонового ряда. Так, у 28 (70 %) больных флора была чувствительна к ципрофлоксацину, у 15 (37,5 %) - к офлоксацину, у 12 (30 %) -к лефлоксу. На втором месте была отмечена чувствительность к антибиотикам-макролидам: флора 12 (30 %) больных продемонстрировала чувствительность к азитромицину, 11 (27,5 %) - к рокситромицину и 11 (27,5 %) — к эритромицину. На третьем месте оказалась чувствительность к тетрациклину — у 11 (27,5 %) больных, к аминогликозидным антибиотикам - канамицину и гентамицину - у 10 (25 %) и 8 (20 %) соответственно и к карбенициллину (у 8 (20 %) больных).
У женщин также лидирующие позиции по чувствительности флоры к антибактериальным препаратам отмечались к фторхинолонам и макролидам: у 24 (60 %) больных - к ципрофлоксацину и у 17 (42,5 %) - к рокситромицину соответственно. Несколько меньшая чувствительность отмечалась к офлоксацину и цефтриаксону: у 13 (32,5 %) и 12 (30 %) больных соответственно. На третьем месте была чувствительность к канамицину у 12 (30 %), клиндомицину у 11 (27,5 %) и эритромицину - 11 (27,5 %).
Положительные тесты на антибиотикочувствительность к 20 препаратам с антибактериальной активностью были зарегистрированы в 167 случаях у мужчин и к 19 препаратам с антибактериальной активностью в 155 случаях - у женщин.
Распределение антибактериальных средств по фармакологическим группам показало, что у флоры мужчин, страдающих ВУ, наибольшая чувствительность отмечается к препаратам группы фторхинолонов - 55 (34 %) случаев, на втором месте — чувствительность к макролидам и аминогликозидам — 34 (21 %) и 23 (14 %) соответственно. Третье место разделили препараты группы тетрациклинов и других фармакологических групп — 17 (10 %) и 19 (11 %) случаев соответственно. Наименьшая чувствительность отмечалась у препаратов группы пенициллинов и цефалоспоринов: 12 (7 %) и 7 (4 %) случаев соответственно (рис. 7).
Комбинированная терапия антибиотиком per os в сочетании с местным применением 15 % геля «Скинорен»
Комбинированную терапию 15 % гелем «Скинорен» и системным антибиотиком получали 47 (15 муж., 32 жен.) больных папуло-пустулезной формой ВУ. Поскольку, согласно полученным результатам оценки чувствительности флоры к антибактериальным препаратам, наибольшая чувствительность микроорганизмов при ВУ отмечалась к синтетическим антибактериальным препаратам фторхинолонового ряда (в частности, к ципрофлоксацину: у 28 (70 %) мужчин и 24 (60 %) женщин), то к качестве системного антибактериального препарата для комбинированной противоугревой терапии папуло-пустулезной формы ВУ был избрана таблетированная форма препарата «Ципролет» по 250 мг с двукратным пероральным приемом в сутки на протяжении первых двух месяцев пятимесячного курса терапии и гелем «Скинорен» в течении 3-х месяцев.
На протяжении первого месяца комбинированной терапии по группе в целом был отмечен более выраженный регресс папул (63,3 %) и пустул (83,5 %), нежели открытых (49,1 %) и закрытых комедонов (51,5 %).
Более выраженный регресс как невоспалительных, так и воспалительных элементов отмечался на протяжении второго и третьего месяца терапии. Так как к концу третьего месяца терапии по сравнению с исходным уровнем в целом по группе отмечен более выраженный регресс пустул (98,2 %), папул (87,9 %), а также открытых (88,2 %) и закрытых комедонов (84,7 %).
К концу срока лечения (5 мес.) пустулы исчезли полностью, окрытые комедоны регрессировали на 94,5 %, закрытые комедоны - на 97,6 %, папулы — на 95,9% (табл. 17).
Состояния клинического выздоровления среди 47 больных удалось достичь почти у половины пациентов - 22 (46,8 %). Более чем у трети - 16 (34,0 %) пациентов, зарегистрировано значительное улучшение кожного процесса. У 7 (14,9 %) пациентов к концу срока терапии кожный процесс регрессировал примерно на 50 - 60 %. У одного мужчины и одной женщины к концу срока комбинированной терапии видимого эффекта не отмечалось, что, вероятно, связано с нарушением пациентами режима лечения.
Ежедневное применение комбинированной терапии 15 % гелем «Скинорен» и антибактериальным препаратом «Ципролет» в течение первых двух месяцев и использование только 15 % геля «Скинорен» на протяжении последующих трех месяцев у больных папуло-пустулезной формой ВУ привело к резкому снижению плотности микрофлоры кожи. Как видно из рисунка 23 по окончании курса лечения у 36 (76,6 %) пациентов микрофлора не обнаруживалась (у 73,3 % муж. и 78,1 % жен.), а у 11 (23,4 %) отмечен лишь единичный рост St. epidermidis (у 26,7 % муж. и 21,9 % жен.). Таким образом, комбинированная терапия 15 % гелем «Скинорен» и препаратом «Ципролет» способствовала снижению количества микробных ассоциаций у мужчин в среднем в 11,6 раз (с 3,13 до 0,27), у женщин - в 14,9 раз. В среднем по группе среднее количество микробных ассоциаций уменьшилось в 13,9 раз (92,8 %).
Результаты оценки рН на различных участках кожного покрова (шея, спина, плечо, предплечье, грудь) у 15 больных папуло-пустулезной формой ВУ показали, что средний показатель после комбинированной терапии 15 % гелем «Скинорен» и препаратом «Ципролет» составил 5,40±0,04, а в очаге поражения на лице - 5,42±0,04 (табл. 18). Более выраженная элиминирующая способность на экосистему кожи, а также более выраженныое снижение уровня рН кожи комбинированной терапии по сравнению с монотерапией 15 % гелем «Скинорен» объясняется потенцированием антибактериального эффекта АЗК фторхинолоновым антибактериальным препаратом «Ципролет».
Терапию препаратом «Роаккутан» получали 15 мужчин с узловато-кистозной/конглобатной формами и 4 женщины с конглобатной формой ВУ. К концу первого мес. терапии в среднем по группе отмечено увеличение количества закрытых комедонов (на 6,7 %), папул (16,8 %) и узловато-кистозных элементов (на 4,4 %) соответственно, что объясняется реакцией обострения заболевания, характерной для первых двух месяцес терапии препаратом «Роаккутан». На протяжении второго и третьего мес. терапии отмечен более выраженный регресс пустул (72,9 %), закрытых комедонов (66,7 %), папул (на 63,8 %), открытых комедонов (на 51,4 %) и узлов (на 59,2 %). К концу пятого мес. лечения отмечен полный регресс открытых комедонов, пустул и узловато-кистозных элементов. К концу срока лечения (7-8 мес.) по сравнению с исходным уровнем в целом по группе закрытые комедоны и папулы регрессировали на 93,9 и 98,5 % соответственно. Клиническая эффективность терапии узловато-кистозной/конглобатной формы ВУ представлена на рисунке 24, из которой следует, что состояния клинического выздоровления среди 19 больных удалось достичь у 18 (94,7 %). У 1 (5,3 %) больного отмечено значительное улучшение.
