Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди многих трудноразрешимых проблем в дерматологии особое место занимают вопросы изучения этиологии, патогенеза и терапии различных форм гнездной алопеции (ГА). Актуальность этой проблемы обусловлена распространенностью заболевания, встречающегося в широких возрастных диапазонах у детей и взрослых, ростом заболеваемости, недостаточной изученностью патологических механизмов в развитии алопеции, отсутствием надежных методов и средств лечения.
Особый интерес представляют и различные клинические проявления этого заболевания от единичных очагов алопеции до диссемини-рованных, полиморфных, склонных к трансформации в суб.тотальные, тотальные, суб.универсальные, универсальные - тяжелые формы, нередко с вовлечением в патологический процесс и ногтевых пластинок с выраженными дистрофическими признаками (от симптома "наперстка", поперечных и продольных бороздок до их расслоения и атрофии), что, в свою очередь, подчеркивает косметические дефекты, способных оказывать негативное психологическое воздействие, как на самих больных, так и на окружающих. Следует подчеркнуть, что возникшие у больных гнездной алопецией различной степени невротические расстройства, психические переживания с переходом в депрессию влияют на трудоспособность, ограничивают общение, образуя, тем самым, своеобразный порочный круг, ухудшающий течение основного процесса. Некоторые больные склонны к суицидальным действиям. Заболеваемость гнездным облысением среди дерматологических больных составляет 3-5 % (Богданович С.Н., Глухенький Б.Т. и соавт., 1962; Марзеева Г.И., 1965; Винокуров И.Н., 1968; Калюжная Л.Д., 1968; Пурышева В.В., 1980; Rook A., Dawber Н., ,1981, 1982; Bartosova 1., et al., 1984; Macdonald H.S., Norria J.F., 1988).
Обращаемость больных с патологией волос в Московский НИИ косметологии варьирует от 8 до 12 % (Абрамов С.Н., 1984).
В работах отечественных и зарубежных авторов указывается на ведущую роль функциональных нервных нарушений в генезе гнездной алопеции (Романенко Г.Ф., 1953, 1989; Марзеева Г.И., 1965; Рыбакова М.Л., 1964, 1973; Макаров В.А., Бурыкина Г.Н., 1968; Скрип-кин D.K., Винокуров И.Н., 1971; Perrari S. , 1979; Ундрицов В.М., 1987; Жукова И.К., Авербах Е.В., 1991 и др.). С другой
'стороны, большое значение в развитии этого заболевания придается различным эндокринным дисфункциям (Борзов М.В., Будницкая И.И. и соавт., 1966; Желтаков М.М., Винокуров И.Н., 1967; Калюжная Л.Д., 1968; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1972; Ferrari s. , 1979; Uncus Н., 1980; Пурышева В.В., 1980; Tizeburger Ы., et al. 1981; Ундрицов В.М., 1987 и др.).
В некоторых работах высказывается предположение об инфекционной этиологии гнездного облысения (Винниченко В.В., 1962; Винокуров И.Н., Либерман М.И., 1965; Паробичева Н.Н., Федоров Н.И., 1966 и др.), подчеркивается определенная значимость влияния очагов хронической инфекции в патогенезе ГА (Медведева В.Н., 1964; Студницин Д.д. и соавт., 1978; Ведрова И.Н. и соавт., 1979; Тонкий Н.' и соавт., 1981; Метакса Г.Ю., Карагезян М.А., 1982 и др.).
Вместе с тем, наличие вяло текущей воспалительной реакции,
клеточных лимфоцигарных инфильтратов вокруг волосяных фоллику
лов у больных гнездной алопецией (Марзеева Г.И., 1965; Koretti с,
et al., 1972; Weigand d.a. , 1978; Тонкий Н. и
соавт., 1981 и др.), обнаружение циркулирующих антител к щитовидной железе, надпочечникам, клеткам стенки желудка и другим тканям ( Klein V. et al.,1974; Weigand d.a., 1978 и др.), получение положительных терапевтических результатов от назначения кар-тиностероидных препаратов (Скрипкин D.K., Винокуров И.Н., 1971; Burton J.X., Shuster S., 1975; Панахи М.С., 1982 и др.), позволяет обратить особое внимание исследователей на изучение иммунологических механизмов при данной патологии.
Иммунологическим вопросам при ГА посвящены работы (Пяти-коп А. и соавт., І975Ї Скрипкин Ю.К. и соавт., 1979; Тонкий Н. и соавт., 1981; JPriedmann P., 1981; Galbraith G., et al., 1984; Авербах Е.В., 1985 и др.). Многоплановые исследования по этой проблеме включают и генетические аспекты (Кириенко М.Г., ШведГ.П., 1976: Гольдштейн Л.М., Чипиженко В.А., 1978; Минаев М. и соавт., 1983; Авербах Е.В., 1985 и др.5, обращается внимание на семейные случаи очаговой алопеции (Кисин Е.Е., 1956; Дмитри-енко Л.П., Шахнес И.Е., 1977 и др.).
Приводятся сведения о роли сосудистых факторов в патогенезе круговидного облысения, причем, подчеркивается значимость нарушений не только в периферической сосудистой системе, но и дере-
бральных сосудов ( Cormla Р.Е., Ernycy Д., 1961; Марзеева Г.И., 1965; Колесников Г.Ф., Калюжная Л.Д., 1968; Eeurey J. et al., 1972; Пурышева B.B.,.^1980; Ундрицов В.М., 1987 v. др.). В некоторых работах указывается на дисбаланс микроэлементов при алопеции (Тимошкова Е.Н., 1984; liuateanu ы. et. al., 1985 и др.), на изменение реологических свойств крови, возможно являющиеся одной из причин выпадения волос ( Treviaan G., Cisilln М.Р, 1988). Таким образом, многосторонний подход в изучении этиологии и патогенеза гнездной алопеции, отсутствие какой-либо одной причины в генезе этого заболевания, лишний раз подчеркивает актуальность исследования сложной проблемы алопеции.
Цель данной работы: уточнение классификации гнездной алопеции и выявление функциональных взаимосвязей в нейро-эндокрин-ной, сосудистой, иммунологической системах у больных различными формами гнездного облысения, получение новых научных данных о патогенетических механизмах при этой патологии и разработка нового, эффективного дифференцированного лечения.
Для реализации основной цели .были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности различных форм гнездной алопеции (ГА) и уточнить ее классификацию.
-
Определить возможность существования у больных ГА нейро-сосудистых трофических изменений, предшествующих развитию очагов алопеции.
-
Изучить функциональное состояние нервно-психической сферы, гипофиза и щитовидной железы.
-
Определить роль иммунологических сдвигов в генезе ГА.
-
Уточнить степень корреляции между нейро-эндокринной системой, иммунологической реактивностью, спектром биологически активных веществ в зависимости от давности и тяжести гнездной алопеции.
-
Исследовать состояние микрогемоциркуляции (периферического кровообращения) при различных формах ГА.
-
Сравнить в эксперименте на животных фотохимическую активность оксоралена и отечественного препарата псоралена для обоснования применения псоралена в ПУВА - терапии больных с наиболее тяжелыми формами гнездного облысения.
8- Провести электронно-микроскопические исследования биопта-
- б -
тов с очагов поражения у больных различными формами ГА для выяснения степени изменения сосудов при ГА на ультраструктурном уровне.
9. На основании полученных данных провести комплексную те
рапию, включающую психотропные, ноотропные препараты, ангиопро-
^екторы и средства, улучшающие ыикрогемоциркуляцию у больных ГА,
уточнить эффективность ПУМ - терапии у больных ГА и влияние ее
на тканевой метаболизм тиреоидных гормонов, иммунологическую
реактивность и периферическое кровообращение.
10. Оценить терапевтическую эффективность диадинамических
токов Бернара при различных формах ГА.
Научная новизна. Уточнена и дополнена классификация гнезд-ной алопеции, введена клинически обоснованная суб.универсальная форма алопеции, являющейся переходной от тотальной к универсальной.
Разработан адекватный подход в комплексной терапии больных гнездной алопецией, включающий ангиопротекторы, психотропные, ноотропные препараты, средства улучшающие микрогемоцггркуляцию, ПУВА-терапию с аевитом. Показано положительное влияние ПУВА-те-рапии с аевитом на тканевой метаболизм тиреоидных гормонов Тд, Т^, периферическое кровообращение у больных ГА. Выявлено нормализующее влияние диадинамических токов Бернара, применяемых на верхние шейные симпатические ганглии, на гормональный- профиль гипо-физарных гормонов СТГ, ТГГ у больных ГА. В эксперименте на животных подтверждена достаточная фотохимическая активность отечественного фотосенсибилизатора псоралена. Впервые на ультраструктурном уровне с помощью электронной микроскопии показаны в различной степени изменения нервно-сосудистого аппарата, подтверждена их роль наряду с иммунологическими механизмами в патогенезе гнездной алопеции.
Иммунофлюоресцентные исследования биоптатов с очагов поражения выявили фиксацию *єА вокруг волосяных фолликулов, сосудов, под базальной мембраной, подтвердили участие иммунологических механизмов на различных уровнях в сложных патологических процессах при ГА.
Термографические исследования позволили наглядно отразить нарушения гемодинамики у больных ГА, обнаружить у них феномен "темных перчаток" в области кистей и предплечий, являющийся важным диагностическим и прогностическим маркером общей микрогемо-циркуляторной патологии, сопровождающейся соответствующими дес-
труктивными трофическими и клиническими проявлениями.
Системный подход в изучении генеза ГА выявил интегральную связь патологии сосудов, иммунологических процессов, нервно-психического состояния, эндокринной системы у больных гнездной алопецией.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволили уточнить классификацию гнездной алопеции, которая применяется дерматологами в практической деятельности. Выявленные нейро-сосудистые, эндокринные, иммунологические сдвиги у больных различными формами ГА обосновали разработку и внедрение в практику комплексных, адекватных терапевтических мер при данной патологии.
Предложена комплексная фармакотерапия больных ГА, которая включает назначение ангиопротекторов (Доксиума), психотропных и ноотропных препаратов, средств, улучшающих микрогемоциркуля-цию.
Установлена эффективность комплексной фармакотерапии в сочетании с фотосенсибилизаторами и УФО, и при более тяжелых формах ГА. К достоинствам данного метода относятся не только достаточно стабильные положительные терапевтические результаты, но и значительно меньшая курсовая доза фотосенсибилизаторов. Совершенствование методов терапии ГА выявило, что сочетанная диади-намотерапия с тренталом оказывала не только положительный терапевтический эффект, но и коррегирующее влияние на обмен ТГ и уровень содержания СТГ в плазме крови больных ГА, что подтверждает патогенетическую особенность и значимость данного метода при ГА. Существенным является и то, что диадинамические токи позволяют добиться положительных терапевтических результатов и у лиц пожилого возраста, у которых имеются атеросклеротические изменения сосудов, а также определенные нарушения гемодинамики., в частности и со стороны сосудов головного мозга. Этот положительный момент значительно отличает диадинамотерапию от фото-химиатерапии и фотосенсибилизаторов с УФО и позволяет расширить терапевтические возможности в дерматологической практике.
Наличие тяжельгс "злокачественных" форм ГА (тотальной, суб. универсальной, универсальной) подтвердили целесообразность назначения ПУВа-терапии с аевитом, которая наряду с благоприятными терапевтическими результатами способствовала и коррекции
гормонального профиля метаболизма То, Т*, иммунного статуса (количества Т-лимфоцитов, функциональной способности нейтрсфилов), а также благотворно влияла на процессы микрогемоциркуляции при данной патологии.
Внедрение в дерматологическую практику предлагаемых комплексных, эффективных терапевтических методов позволяет дифференцированно решать практические задачи при каждой клинической форме ГА, обеспечивает долдный экономический эффект. Определенную практическую значимость для принятия соответствующих профилактических мероприятий имеют и ониходистрофические изменения, которые в ряде случаев отмечаются до возникновения очагов алопеции, что свидетельствует 6" неблагоприятном нейро-сосудистом фоне, трофических нарушениях, предшествующих алопеции:.
Опубликованы методические рекомендации: "Альтернирующий метод применения кортикостероидных препаратов в дерматологии" (1977 г.), "Применение активного фактора тимуса (такгивин) при лечении некоторых дерматозов" (1990 г.). Получены два авторских свидетельства: "Способ лечения очагового облысения" (№ I25I9I7, 1986 г.), "Способ исследования половых гормонов в коже" (№ 0-2308, 1984 г.).
Материалы данной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и практических занятий на кафедрах кожных и венерических болезней Российского Государственного Медицинского Университета, Московской Медицинской Академии, Курского, Хабаровского, Ростовского, Донецкого медицинских институтов, а также в практической деятельности дерматологов в Московском город-CKOMjOKBfl, 10, 14, 25 кожно-венерологических диспансерах г.Москвы.
Основные положения, которые выкосятся на защиту:
с учетом клинических особенностей гнездного облысения предлагается обоснованная, рабочая классификация этого заболевания, в которую вводится суб.универсаіьная форма, являющаяся переходной формой от тотальной к универсальной алопеции;
полипатогенетический характер гнездной алопеции подтверждается различными функциональными нарушениями, проявляющимися на 'центральном и периферическом уровнях в нейро-эндокринной, сосудистой, иммунологической системах;
исследование на ультраструктурном уровне биоптатов с очагов поражения также подтверждают участие различных дистрофичес-
ких процессов, заинтересованность нейро-сосудистого аппарата и местных иммунных механизмов в генезе гнеэдной алопеции;
- полученные клинико-лабораторные результаты позволяют обосновать дифференцированный подход в назначении адекватной, корре-гирующей терапии больным различными формами гнездной алопеции.
Апробация проведенной работы и публикации.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях кафедры, МГКВД и ЩВИ г, Москвы в 1976, 1978, 1982, 1983, 1984, 1985, 1983, 1990 гг., на заседаниях Московского научного общества дерматологов в 1978, 1985 гг., на совместных.научно-практических конференциях с кафедрой 1-го МШ им. И.М.Сеченова, КВД № 7, КВД № 14 в 1971, 1980, 1981, 1983, 1984, 1986 гг., на расширенном Ученом Совете Московского НИИ косметологии МЗ РСФСР (1986), на совместных научно-практических конференциях с КВД № 23, детской инфекционной больницы № 8 ( 1987, 1991), рабочем совещании Проблемной комиссии " Научные основы дерматологии и венерологии", Ученого медицинского Совета МЗ РСФСР и Правления Всероссийского научного общества дерматологов-венерологов (Ростов на Дону, 1978), на УП Всесоюзном съезде дерматологов-венерологов (Львов, 1979), на УШ Всесоюзном съезде дерматологов-венерологов (Ставрополь, 1985), на УІ Всероссийском съезде дерматологов-венерологов (Челябинск, 1989).
По основным разделам диссертации опубликовано 24 работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 317 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методик работы, 7 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и указателя литературы (196 отечественных и 201 зарубежных источников), иллюстрирована 45 таблицами и 67 рисунками и фотографиями.
