Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Нозологическая идентификация себорейной экземы и нозологический
; диагноз 9
1.2. Казуальные концепции развития себорейной экземы
Себорея 13
Нарушение рогообразования 16
Паразитарные теории 18
Нарушения иммунитета у больных себорейной экземой 22
Классификация себорейной экземы 24
1.5. Нозологическая дефиниция и диагностические критерии себорейной
экземы 25
1.6. Лечение себорейной экземы 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала и методов
обследования больных " 34
2.2. Методы статистической обработки полученных результатов 40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика пациентов с себорейной экземой 46
Характеристика больных по течению заболевания 58
Конституциональные особенности и триггерные факторы у больных себорейной экземой 60
Сопутствующие заболевания больных себорейной экземой 71
Оценка влияния на тяжесть себорейной экземы факторов прогноза течения по четырехпольной таблице 80
Дифференциальная диагностика себорейной экземы 84
3.7. Клинико-лабораторное обследование больных себорейной экземой...95
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СЕБОРЕЙНОЙ ЭКЗЕМЫ 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 118
СПИСОК СРКРАЩЕНИЙ.
КДЦ - консультативно-диагностический центр
ЛКО - лечебно-консультативное отделение
НПП - неоднородная последовательная процедура
ДК - диагностический коэффициент
Д - расхождение признака
J - информативность
PV - прогностическая ценность
ОР - относительный риск
Se - чувствительность признака
Sp - специфичность признака
ГГТ - гамма-глютаминтрансфераза
IgE- иммуноглобулины класса Е
Введение к работе
Актуальность работы.
Актуальность темы проведенного научного исследования обусловлена неудовлетворительным уровнем диагностики себорейной экземы в настоящее время, нечеткой нозологической очерченностью этого заболевания и несогласованностью терапевтических подходов при разных клинических и возрастных формах. Себорейная экзема была первой нозологической формой, выделенной из обширной группы экзем 120 лет назад (Unna P.G., 1867), на протяжении которых она многократно становилась объектом принципиальных споров в печати и на международных съездах относительно её этиологии и патогенеза, принадлежности к экземам и связи с особенностями конституции и реактивности. Предлагавшиеся гипотезы меняли не только её терминологию, но и способы лечения - от использования женских половых гормонов до антимикотической терапии.. Хотя неоднократно утверждалось, что себорейная экзема (в отличие, например, от атопического дерматита) очень быстро поддается лечению, часто высказывались иные мнения о том, что себорейную экзему вылечить нельзя, но можно только контролировать (Rook A., Wilkinson D.S., 1968; Flynn-Rodden К. et al, 1989). Современные предложения фармакотерапии для больных себорейной экземой включают все больше агрессивных средств (глюкокортикоиды, иммуносупресанты, системные антимикотики, синтетические ретиноиды), а это предъявляет большие требования к обоснованному индивидуальному выбору способа и тактики лечения, а прежде всего - к точной дифференциальной диагностике. Кроме того, необходимо при выборе терапии учесть описание особых случаев возникновения себорейного дерпматита у больных ВИЧ - инфекцией, паркинсонизмом, периферическими параличами, депрессивными состояниями (Bettly G.R. et al., 1956; Williams M. et al., 1974; Mathes B.M., Douglass M.C., 1985;
5 Schechtman R.C., Midgley G.5 Hay R.J., 1995), которые предлагают учитывать кожную симптоматику как первый визуальный маркер развивающегося общего тяжелого заболевания (Basset-Seguin N., Sotto A., Guillot В., Jourdan J., Guilhot J.J., 1998; Schab N.A., Drewe J., Sponagel L., Gilli L., Courvoisier S., Dermatology 1999). Принципиальной дифференциации требует также терапия младенческой, себорейной экземы и классической идиопатической себорейной экземы постпубертатного и взрослого возраста. Не исключаются предположения, что эти случаи представляют «like» -реакции, а не истинную себорейную экзему (как например lupus - like, напоминющий красную волчанку). Также высказываются мнения о том, что младенческая себорейная экзема является самостоятельной нозологической формой с хорошим прогнозом, спонтанным полным регрессом за 2-3 месяца и не связана с классической себорейной экземой взрослых (Flynn-Rodden К. et al, 1989; Шмидт Т., 2007).
Себорейная экзема является одним из самых частых хронических дерматозов (Скрипкин Ю.К., 1975; Сомов Б.А., 1976; Антоньев А.А., 1978; Кубанова А.А., 1986). Главная причина себорейной экземы не выяснена. Не ясен механизм появления себорейной экземы при неврологических нарушениях. Ее развитие связывали с изменением состава кожных липидов (Moshi М.М 1993; Sneddon I.B., 1983), избытком липофильной резидентной микрофлоры кожи (Ежова М.Н., 2004; Илешина Т.В., 2004), гормональными (Королев Ю.Ф., 1963), эндокринными и нейровегетативными нарушениями, иммунодефицитом (Sneddon J.B., Church R.E., 1983; Wikler J. R., Nieboer C, Willemze R., 1992) и аутоиммунными процессами.
Она сопровождается заметными изменениями кожи на лице, голове, груди, создавая неприятную внешнюю картину, вызывающую у больного переживания и дискомфорт. Это особенно важно в молодом возрасте при современной значимости эстетического впечатления в повседневном обиходе и при некоторых современных профессиях. Часто врачам приходится решать вопрос о дифференциальном диагнозе себорейной экземы при таких
социальных обстоятельствах, как поступление в некоторые учебные заведения, на работу, служба в армии. Хотя принято считать, что такое частое заболевание, всем хорошо знакомое, легко распознается, в литературе не раз подчеркивались трудности распознавания себорейной экземы. A.Rook, D.S.Wilkinson (1968) писали, что диагноз себорейной экземы ставится слишком широко, в него складывают как в большой мешок многие другие состояния (себорейную пузырчатку, себорею и другие себорейные дерматозы, питириаз головы и пр.). Таким образом, в настоящее время становится особенно актуальной точная клиническая диагностика себорейной экземы. Изучение диагностических критериев и вычислительной альтернативной диагностики с середины прошлого века проводится при многих болезнях, в том числе при атопическом дерматите, генодерматозах и других заболеваниях. Диагностические критерии себорейной экземы, основанные на методах доказательной медицины, разрабатывались недостаточно. К числу наиболее эффективных способов относится вычислительная диагностика, основанная на теореме гипотез Байеса и последовательном анализе Вальда. Предметом наших исследований стало изучение диагностических критериев себорейной экземы в разные возрастные периоды на основе современного математического подхода и дифференцированный подход к терапии. -.„ ___Цель настоящего исследования - оптимизация диагностики и терапии
" ~~— -^«ческом, юношеском и взрослом возрасте.
ерии себорейной экземы для отдельных
ути и специфичности каждого признака и с группой здоровых лиц и больных квамативными дерматозами.
7 Разработать альтернативную дифференциальную диагностику себорейной экземы на основе неоднородной последовательной процедуры Вальда и теоремы гипотез Байеса.
Изучить конституциональные особенности кожи у больных себорейной экземой, в том числе состояние липидов и влажности кожи, наследственное предрасположение, эндогенные и экзогенные триггеры. Разработать тактику лечения больных себорейной экземой с применением наружных азоловых антимикотиков в комплексе с корнеотерапией ламеллярными липидами и метаболической системной терапией.
Научная новизна исследования.
При выполнении научной работы впервые были разработаны диагностические критерии себорейной экземы, ее возрастных вариантов и клинических форм с оценкой их чувствительности и специфичности, определена прогностическая ценность и правдоподобие каждого критерия на основе байесовского подхода, которые были включены в основу альтернативной вычислительной дифференциальной диагностики с псориазом и атопическим дерматитом. Осуществлено динамическое наблюдение за пациентами с себорейной экземой, с учетом качества жизни, с установлением прогноза длительности и тяжести течения. Впервые изучена эффективность комплекса азоловых антимикотиков с корнеотерапией ламеллярными липидами и системной терапией. Практическая значимость работы.
Определены диагностические критерии себорейной экземы, составлены таблицы диагностических коэффициентов, доступные в клинической работе врача - дерматолога. Определена тактика применения разработанной нами комплексной альтернативной диагностики терапии себорейной экземы.
8 Внедрение результатов работы.
Основные диагностические критерии себорейной экземы, основанные на методах доказательной медицины внедрены в работы курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней, кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.
Апробация работы. По материалам опубликованы 5 печатных работ.
Структура работы.
Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста. Список использованной литературы включает 165 библиографических источников, в том числе 90 работ отечественных и 75 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 38 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту.
Наиболее надёжным методом альтернативной дифференциальной диагностики себорейной экземы является неоднородная последовательная процедура Вальда, основанная на теореме гипотез Байеса.
Конституциональные факторы у больных себорейной экземой проявляются с постпубертатного возраста, в виде характерного вида кожи с наличием кероза, повышенного салоотделения, ускоренной десквамации, акцентуации фолликулов над грудиной, симметричного расположения в зонах максимального скопления крупных сальных желез, повышенной влажности, семейной отягощенности.
Эффективность тактики лечения себорейной экземы определяется комплексным и последовательным применением антимикотических и традиционных антисеборейных средств в сочетании с корнеотерапией и системным назначением метаболической и противовоспалительной терапии.
