Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Современные аспекты кандидозной инфекции 10
1.1.1. Характеристика возбудителя - 10
1.1.2. Течение, диагностика, принципы терапии кандидозного баланопостита 15
1.2. Хронический простатит 22
1.2.1. Этиология, эпидемиология, патогенез хронических простатитов 22
1.2.2. Классификация, клиническое течение и диагностика хронических простатитов 28
1.3. Клинические особенности микотических уретритов и простатитов 32
1.4. Резюме 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Общая характеристика клинической группы с кандидозным баланопоститом 36
2.2. Общая характеристика клинической группы с кандидозным баланопоститом и хроническим простатитом 38
2.3. Характеристика методов исследования 41
2.4. Математические и статистические методы обработки материала 44
2.5. Резюме 45
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 46
3.1. Характеристика клинической группы 46
3.2. Спектр грибов рода Candida у мужчин с кандидозным балано поститом 51
3.3.Сравнительная характеристика пациентов с кандидозным баланопоститом 53
3.4. Клинические особенности течения кандидозного баланопостита на фоне хронического простатита 61
3.5. Оптимизация терапии у пациентов с кандидозным баланопоститом на фоне хронического простатита 65
3.6. Резюме 76
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 79
ВЫВОДЫ 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 96
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 97
- Современные аспекты кандидозной инфекции
- Общая характеристика клинической группы с кандидозным баланопоститом
- Характеристика клинической группы
Введение к работе
Актуальность темы. Грибы рода Candida широко распространены в природе, обитают на предметах обихода и продуктах питания. Они являются ассоциантом нормальной микрофлоры человека, легко заселяют слизистые оболочки, граничащие с внешней средой (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Кубанова А.А., 2006). В последние десятилетия описаны новые клинические формы поверхностного и глубокого кандидоза, предложены критерии их диагностики, созданы классификации, разработаны новые подходы к лечению (Аковбян В.А., Нестеренко В.Г., 2006; Позднякова О.Н., 2006; Bonta I.L., Bray М.А., 1985).
Оппортунистическая природа кандидоза побудила многих исследователей изучать аспекты неспецифической и специфической защиты макроорганизма. Установлены отличия в природе иммунодефицита при различных формах кандидоза (Блинов Н.П., 2000; Beck P. et al., 1991; Bessler W.G., Alberti C.et al, 2002). Появились новые методики диагностики кандидоза. Стало возможным проведение биохимических и физиологических тестов с помощью наборов быстрой и расширенной идентификации. Разработаны средства предварительной и экспресс - идентификации Candida albicans и других дрожжевых грибов. Диагностика кандидоза в настоящее время дополнена хроматографией, полимеразно - цепной реакцией, латекс - агглютинацией, иммуно -ферментным анализом, поиском антигена в биологических жидкостях и др. (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Краснов М.В., 2006).
Одним из основных факторов вирулентности грибов Candida является генотипическая и фенотипическая нестабильность (Зиборова И.В., Лопаткин Н.А., 1999; Захаров Н.А., 1999).
Кандидоз относится к системным заболеваниям, способным вызвать сепсис, поражение легких, почек, пищеварительного тракта и других
5 органов. Проявлением системного глубокого кандидоза может быть и поражение мочеполовых органов. Клинические формы кандидоза, с которыми обращаются к врачам дерматовенерологам, относятся к поверхностным поражениям кожи и слизистых оболочек, обычно ограниченными областью половых органов, имеют длительное и часто торпидное к терапии течение.
Кандидозный баланопостит вызывается грибами рода Candida. Среди них превалирует вид Candida albicans, который в последние десятилетия не только наиболее часто регистрируется, но и обладает наиболее выраженными патогенными свойствами среди возбудителей кандидоза (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1991; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Адаскевич В.П., 2006). Заболевание нередко протекает торпидно, что предполагает наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса.
Хронический простатит принадлежит к числу наиболее распространенных урологических заболеваний и составляет 35 % всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужского населения РФ в возрасте от 20 до 50 лет. С возрастом частота заболевания увеличивается и может достигать 73 % (Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И., 2003; Meares Е.М., 1992). Наиболее распространенными этиологически значимыми агентами его развития (в 65 - 80 %) являются Грам — отрицательные бактерии семейства энтеробактерий, особенно, в частности, Е. coli (Арнольди Э.К., 1999; Krieger J.N. et al., 1996). Ассоциированными с хроническими простатитами микроорганизмами могут быть Neisseria gonorrhoeae, Candida (albicans, tropicalis, glabrata), Chlamidia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis (Глузлин М.И., 1991; Калинина C.H. и соавт., 2003; Adimora Н. et al., 1994; Leibovici V. et al., 1995; Fowler J.E., 2002).
Малоизученным остается вопрос о влиянии хронического простатита на течение кандидозного баланопостита. В доступной
литературе не обнаружено данных об особенностях течения и терапии этих сочетанных состояний.
Цель исследования: Определить связь кандидозного баланопостита и хронического простатита, изучить особенности течения и оценить эффективность комплексной терапии кандидозного баланопостита, протекающего на фоне хронического простатита.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Дать анализ клинико - эпидемиологическим особенностям течения, определить спектр грибов рода Candida у мужчин с кандидозным баланопоститом.
Изучить особенности клинического и психоэмоционального статуса пациентов, оценить уровень тревожности и его динамику у мужчин с кандидозным баланопоститом, протекающем на фоне хронического простатита.
Разработать схемы эффективного лечения сочетанного течения кандидозного баланопостита и хронического простатита с применением итраконазола, простакора, Д'арсонваля, массажа предстательной железы, спрея, крема, дерм-геля тербинафина местно.
***
Научная новизна результатов исследования
На основе анализа клинико - эпидемиологических особенностей течения кандидозного баланопостита показано, что кандидозныи баланопостит нередко протекает на фоне хронического простатита, принимает рецидивирующее течение, несмотря на системную и местную противокандидозную терапию.
Доказано наличие прямой причинно - следственной связи между хроническим воспалительным процессом (хроническим простатитом) в
7 урогенитальном тракте и кандидозным баланопоститом, торпидное течение, резистентность к антимикотической монотерапии кандидозного баланопостита протекающего в сочетании с хроническим простатитом. Причиной развития патологического процесса в 90,9 % случаев являлся гриб Candida albicans. Остальные грибы рода Candida составили в сумме 9,1 %, среди которых наиболее часто регистрировались Candida tropicalis (3,7 %) и Candida glabrata (1,4 %).
Сочетанное течение кандидозного баланопостита с хроническим простатитом характеризуется высоким уровнем тревожности у мужчин по шкале Гамильтона. После проведенной этиотропной терапии показатель достоверно снизился без использования антидепрессантов.
3. Установлено, что комплексный метод лечения кандидозного баланопостита на фоне хронического простатита с применением Итраконазола, Простакора, Д'арсонваля, массажа предстательной железы, спрея, крема, дерм-геля Тербинафина местно, позволяет получить устойчивый терапевтический результат с продолжительной ремиссией более 6 месяцев.
Практическая значимость диссертации
Торпидность, рецидивирующее течение, резистентность к антимикотической монотерапии кандидозного баланопостита связано с сочетанным хроническим простатитом.
/Для достижения устойчивого терапевтического лечения урогенитального кандидоза, протекающего на фоне хронического простатита необходимо в комплексный подход включить итраконазол, простакор, Д'арсонваль, массаж предстательной железы, тербинафин местно.
8 3. Рекомендовано обследование всех пациентов с кандидозным баланопоститом для исключения сопутствующего хронического простатита.
***
Основные положения, выносимые на защиту
При сочетанном течении кандидозного баланопостита и хронического простатита преимущественно предъявляются жалобы, характерные для кандидозной инфекции, без учета поражений предстательной железы.
Пациентам с кандидозным баланопоститом необходимо проводить обследование предстательной железы для исключения хронического простатита.
3. Эффективная терапия урогенитального кандидоза, протекающая на
фоне хронического простатита, должна включать патогенетические
методы лечения хронического простатита.
***
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования введены в практику работы кожно-венерологического диспансера № 5 и кожно-венерологического диспансера № 6 г. Новосибирска, в учебный процесс кафедры дерматовенерологии стоматологического и педиатрического факультетов Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.
Подготовлено рекомендательное письмо для дерматовенерологов, урологов г. Новосибирска и Новосибирской области.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I
Сибирском конгрессе акушеров - гинекологов и дерматовенерологов
(Новосибирск, 2006); региональной научно - практической конференции
«Актуальные вопросы дерматовенерологии», (Кемерово, 2006);
конференциях молодых ученых и студентов «Авиценна», (Новосибирск, 2005, 2006, 2007, 2008).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одна в ведущем научном журнале, рецензируемом ВАК РФ.
***
Материал, представленный в диссертации, обработан, представлен и проанализирован лично автором.
Современные аспекты кандидозной инфекции
Кандидоз - инфекционный процесс, вызванный грибами рода Candida, является одним из наиболее распространенных грибковых заболеваний. Возбудителя впервые описал Grudy в 1842 году (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000). Родовое имя Candida было принято в 1954 году. В настоящее время известно более 200 видов грибов этого рода. Из них наиболее часто выявляют четыре — Candida albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata. Candida albicans - главный и наиболее изученный возбудитель кандидоза. Грибы рода Candida принадлежат к семейству Cryptococceas, являются дрожжевыми, лишенными половой стадии жизненного цикла, поэтому относятся к анаспоровым грибам, включенным в класс грибы несовершенные (Fungi imperfecti). Они могут образовывать псевдомицелий, иметь рудиментарные псевдогифы. Допускается наличие истинных гиф. Форма клеток весьма разнообразна - округлая, эллипсоидная, овальная или цилиндрическая. Клеточная стенка многослойная, с делением на внешние и внутренние слои (Лещенко В.М., 1977; Сергеев А.Ю., 2001). Грибы рода Candida широко распространены в природе, обитают на предметах обихода и продуктах питания, в первую очередь, на богатых сахарами овощах и фруктах (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1991; Шапошников O.K., 1991; Степанова Ж.В., 1996). Первая встреча с грибами происходит нередко в первые часы и дни жизни. Они является ассоциантом нормальной микрофлоры человека, легко заселяют слизистые оболочки человека, граничащие с внешней средой, в том числе ротоглотку, полость носа, пищеварительный тракт, половые органы. Таким образом, Candida часто сапрофитирует на слизистой оболочке мочеполовых органов человека и может быть легко выделена в посевах со здоровой слизистой уретры, влагалища и культурах мочи (Смирнова Т.С., Чайка Н.А., 1996; Степанова Ж.В., 1996). Среди представителей рода Candida на долю С. albicans приходится до 50 - 80 % случаев выделения его из пищеварительного тракта и до 70 % - со слизистой оболочки гениталий. Candida albicans вызывает около 90 % случаев поверхностного и 50 - 70 % - глубокого кандидоза (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Gillenwater J.Y. et al., 1993). Большое значение в патогенезе кандидоза придается нормальной микрофлоре кожи и слизистых (Мирзабалаева А.Т., 2005; Jansen G.T. et al., 1963). Дрожжеподобные грибы сапрофитируют в составе микробных ассоциаций, которые в норме успешно подавляют патогенные свойства грибов. Особую роль при этом играют так называемые резидентная флора кожи, кишечная и ацидофильная палочка пищеварительного тракта и др. Candida, с точки зрения иммунологии наиболее интересна из других грибов, так как она очень быстро реагирует даже на незначительные изменения иммунной системы и по патогенности превосходит их. Главное значение в развитии болезни имеют причины, зависящие от состояния макоорганизма и внешней среды (Плэйфер Дж., 1998; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999). Неповрежденная кожа и слизистые, кислая реакция и наличие свободных жирных кислот на поверхности кожи, ее постоянная физиологическое отшелушивание, выделение секреторного иммуноглобулина класса A (Jg А) при нормальном состоянии организма успешно противостоят развитию кандидозного процесса (Федиров СМ. и соавт, 1997; Щегловитова О.Н., Романов Р.А., 2000; Bessler W.G., Beck P. et al., 1991). К естественным факторам так — же можно отнести разницу в физиологических условиях и в целом неблагоприятную для грибов среду организма (рН и температуру), конкуренцию с клетками микрофлоры и тканями организма (Head J.R., Billingham R.E., 1985). Кроме того, макроорганизм располагает циркулирующими и секретирующимися на поверхность кожи и слизистых противомикробными и противогрибковыми факторами (трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин и другие), которые обеспечивают защиту от активизации условно -патогенной и сапрофитирующей флоры (Кетлинский С.А., 1999; Усенко Л.В., 2006; Reade G.T. et al., 1982; Sones H.E., 1993). Механизмы защиты человека от кандидозной инфекции можно разделить на не иммунные и иммунные (Ковальчук Л.В., Лавров В.Ф., 2005; Helmer М.Е., 1990). Из неспецифических факторов дефицит миелопероксидазы приводит к незавершенному фагоцитозу (Raynor R.H., Wray В.В. et al., 1980). При этом дрожжеподобные грибы сохраняют способность к размножению внутри клеток (эндоцитобиоз). При разрушении клеток происходит диссеминация их в организме человека, так как в этом случае отсутствует фунгицидный эффект крови. Недостаток миелопероксидазы чаще бывает врожденным, но может быть и приобретенным, особенно при приеме сульфаниламидных препаратов. Из специфических механизмов иммунитета имеют значение антитела Jg G и Jg М, а так - же клеточные факторы защиты (Reade G.T., et al., 1982; Hynes R.O., 1992; Roitt I.M., Delves P.J., 1992).
Общая характеристика клинической группы с кандидозным баланопоститом
В соответствии с поставленными задачами, было обследовано 212 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся на поликлинический прием в МУЗ КВД №5. Все мужчины являлись жителями г. Новосибирска.
Критериями включения в группу являлись: верифицированный диагноз кандидозного баланопостита, отсутствие соматической патологии и хронических заболеваний в период обострения.
Все обследованные мужчины в зависимости от возраста были распределены на три группы. Пациенты в возрасте от 18 до 30 лет составили I группу (п = 78), от 31 до 45 лет - II группу (n = 109), от 46 до 60 лет - III группу (п = 25). Пациенты старше 60 лет с кандидозным баланопоститом на прием не обращались. Средний возраст пациентов составил 29,2 ±1,9 лет (таблица 3).
Сопутствующие грибковые заболевания выявлены у 96 пациентов (45,3 %) из 212 обследованных мужчин. Подтвержденный микроскопическим исследованием патологического материала микоз гладкой кожи зарегистрирован у 32 пациентов (15,1 %), из них отрубевидный лишай верифицирован у 21 мужчины, эритразма - у 11, что,
соответственно, составило 10,0 % и 5,1 %. Лабораторно подтвержден диагноз микоз стоп - у 24 (11,3 %), онихомикоз - у 43 (20,3 %) пациентов. В III группе микоз стоп и онихомикоз имели сочетанное течение в 3 случаях, что составило 1,4 % (рисунок 3).
Анамнез жизни изучался путем опроса пациентов с последующим анализом амбулаторной карты и специально разработанной анкеты. Анкета содержала вопросы, включающие сведения о возрасте, составе семьи, социальном статусе пациента, вредных привычках, длительности и течении заболевания, половом анамнезе, перенесенных ИППП в прошлом.
При сборе анамнеза ранее установленный диагноз ХП, подтвержденный клинически и инструментально, выявлен у 37 мужчин (17,5 %), гонококковая инфекция - у 32 (15,1 %), трихомонадная инфекция -у 51 (24,1 %).
В результате комплексного обследования клиническую подгруппу составил 151 пациент с верифицированными диагнозами КБП и ХП.
Все обследованные мужчины (n = 151) в зависимости от возраста были распределены на три группы. Пациенты в возрасте от 18 до 30 лет составили I группу (п = 42), от 31 до 45 лет - II группу (n = 90), от 46 до 60 лет - III группу (n = 19). Средний возраст пациентов составил 32,4 ±1,8 лет (таблица 4).
Характеристика клинической группы
Под наблюдением находилось 212 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, возрастная структура которых представлена в таблице 3 (глава 2). Все пациенты являются жителями г. Новосибирска и проживают в нем не менее 3 лет.
Лиц состоящих на диспансерном учете у врачей других специальностей не выявлено. Пациентов, имеющих любую из групп инвалидности, находящихся на пенсии в связи с контактом с профессиональными вредностями, принимающих какие - либо наркотические и психотропные средства среди обследованного контингента нет.
Среди мужчин с урогенитальным кандидозом работающие составили 54.2 % (преимущественно рабочие специальности), неработающие 30,7 %, учащиеся средне - специальных и высших учебных заведений 11.3 % и пенсионеры - 3,8 % (таблица 6).
При сборе профессионального анамнеза у рабочих в 25 случаях (11,8 %) выявлены контакты с различными химическими раздражителями: горюче - смазочными материалами, бытовой химией, лакокрасочными изделиями, отделочными материалами (таблица 7).
Аллергологический анамнез в группе был отягощен в 22 (10,4 %) случаях (таблица 8). Пищевую непереносимость отмечали 10 мужчин, аллергические реакции неясной этиологии — 12, что составило, соответственно, 4,7 % и 5,7 %.
Из анамнеза сексуальной жизни стало известно, что половую жизнь с постоянными половыми партнерами вели в течение последнего календарного года 154 мужчины из 212, что составило 72,6 %. Состояли в браке 126 человек (59,4 %): 34 из I группы, 74 - из II группы и 18 - из III группы (16,0 %, 34,9 %, 8,5 % соответственно). Одного полового партнера называли 84 мужчины (39,6 %), более одного (два и более) - 70 (33,0 %) (рисунок 4). Не имели постоянных половых партнеров 58 человек (27,4 %).
Лиц, имевших регулярные аногенитальные и гомосексуальные контакты, не выявлено. Эпизодические гетеросексуальные половые связи практиковали 32 мужчины из 212, что составило 15,1 % (таблица 9).
На наличие урогенитального кандидоза у половой партнерши указывало 25 мужчин, что составило 11,8 %. Из них наиболее часто (в 8,0 %) данная патология выявлялась у партнерш I группы мужчин (таблица 10).
Сбор анамнеза показал, что взаимосвязь заболевания с воздействием провоцирующих факторов связывали 78 пациентов (36,8 %), в том числе: с нарушением личной гигиены 44 человека (20,8 %), со случайным половым контактом — 18 (8,5 %), с холодным и влажным временем года (весна, осень) - 16 мужчин (7,5 %). Не отмечали какой - либо причины, провоцирующей развитие кандидозного баланопостита в анамнезе, 134 (63,2 %) мужчин.
Все пациенты имели давность заболевания 1 год и более и получали терапию местными противогрибковыми препаратами (преимущественно Клотримазол) и системным противокандидозным средством (Флуконазол). По окончании терапии процесс рецидивировал через несколько месяцев.
Субъективно неприятный запах при начале патологического процесса отмечали 176 пациентов (83,0 %), ощущение повышенной влажности - 116 (54,7 %).
