Введение к работе
Актуальность проблемы.
Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). В мире ежегодно выявляется более 90 млн. новых случаев инфицирования C. trachomatis, из них более 4 миллионов приходится на США и около 5,5 миллионов на Европу (Moss T.R., 2001).
В группе риска инфицирования хламидийной инфекцией находятся в основном молодые люди. При этом распространенность заболевания в популяционной группе лиц в возрасте 18 - 25 лет на 60% выше в сравнении с другими возрастными группами (Kohl K.S., 2003; Pimenta, 2003).
У мужчин заболевание, как правило, характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, что приводит к несвоевременному обращению больного за медицинской помощью и, как следствие, к развитию серьезных осложнений со стороны репродуктивной системы: орхитам, эпидидимитам, паховой лимфаденопатии, бесплодию.
До сих пор не существует однозначного мнения о роли хламидийной инфекции в развитии простатита, что во многом объясняется трудностями идентификации возбудителя в ткани предстательной железы. Однако ряд научных работ демонстрирует, что сперма и секрет предстательной железы содержат возбудителя хламидийной инфекции у пациентов с отрицательными результатами проб, взятых из уретры (Corradi G, Konkoly Thege M, 1995; Gdoura R, Daoudi F, 2001; Ostaszewska-Puchalska I, Zdrodowska-Stefanow B, 2004). В исследовании Skerk V, Schonwald S. (2002) у 39,5% пациентов с хроническим простатитом удалось идентифицировать C.trachomatis в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы, в то время как при исследовании первой порции мочи был получен отрицательный результат культурального исследования на C.trachomatis. По данным отечественных исследователей, С.trachomatis является этиологическим агентом хронического простатита у 39,5-47,8% больных (Молочков В.А., 1998; Гомберг М. А., Ковалык В. П., 2002; Сафина О. Н., 2003; Валиева С. А. и др., 2005).
Известно, что развитие осложнений урогенитального хламидиоза может быть обусловлено генетически детерминированными факторами, зависящими от организма человека. В последние годы исследователями изучается роль генетических факторов организма человека в развитии предрасположенности к заболеваниям и вариантам их клинического течения. Большое внимание уделяется изучению иммунорегуляторных генов, которые кодируют медиаторы иммунного ответа и межклеточного взаимодействия – цитокины.
Ключевым провоспалительным цитокином с широким спектром биологических функций является TNF. Полиморфизм в промоторной области гена TNF (позиция -308G > A) может быть ассоциирован с повышенной продукцией цитокина, которая приводит к резко выраженной воспалительной реакции, что оказывает влияние на течение различных заболеваний (Pacheco AG, Cardoso CC, 2008).
В гене IL10 также охарактеризовано несколько полиморфизмов (IL10 1082 A/G, 819 C/T, и 592 C/A), которые могут быть ассоциированы с клиническими проявлениями хламидийной инфекции. По данным современных исследователей, индивидуальный полиморфизм IL-10 приводит различному характеру течения аутоиммунных, иммунносупрессивных и воспалительных процессов (hman H., 2006; Couper KN, 2008; hman H., 2009).
Представляется перспективным изучение ассоциации полиморфизмов гена MBL2, кодирующего белок MBL (mannose binding lectin), который является важным фактором врожденного иммунитета. В исследовании Sziller I. (2007) было продемонстрировано, что полиморфизмы в гене MBL2 могут быть ассоциированы с повышенным риском развития повреждений маточных труб у женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией.
В соответствии с имеющимися литературными данными, выявлена взаимосвязь IFN-gamma +874 (А аллель) с неполным выздоровлением при внутриклеточных инфекциях. Установлено, что низкая выработка IFN-gamma ассоциирована с выраженной воспалительной реакцией и развитием фиброза (Moss T.R., 2001).
Одним из важных цитокинов воспаления является и IL-6, который индуцирует синтез белков острой фазы. В исследовании hman H. (2009) было установлено, что генотип СС в положении -174 гена IL-6, предопределяющий его низкую продукцию, статистически чаще встречается при вторичном бесплодии у лиц, инфицированных хламидиями.
Несмотря на проведенные исследования, до настоящего времени полностью не определен спектр генов, кодирующих цитокины и оказывающих значимое влияние на возможность развития осложненных форм урогенитальных инфекционных заболеваний. В связи с этим для успешного прогнозирования тяжести течения и риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин требуется дальнейшее изучение роли генов, кодирующих про- и противовоспалительные цитокины.
Цель исследования. Разработка персонализированного подхода к ведению мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией на основании изучения молекулярно-генетических факторов риска развития осложнений заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить современные эпидемиологические особенности урогенитальной хламидийной инфекции и определить частоту выявляемости неосложненных и осложненных форм заболевания в общей структуре инфекционной патологии мочеполовой системы у мужчин.
-
Изучить современное клиническое течение неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.
-
Изучить роль генетической предрасположенности (полиморфизмов генов цитокинов TNF, IL10, IFN-gamma, IL-6 и гена белка MBL2) в развитии осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин.
-
Разработать алгоритм ведения мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией, основанный на использовании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
I положение. Распространение урогенитальной хламидийной инфекции остается на сегодняшний день актуальной проблемой вследствие высоких показателей заболеваемости и отсутствия выраженной динамики к снижению частоты выявления неосложненных и осложненных форм заболевания.
II положение. Современное клиническое течение неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин не имеет специфических симптомов и характеризуется дизурическими расстройствами и уретральными выделениями. Вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений урогенитальная хламидийная инфекция у мужчин сопровождается низким и средним уровнем лейкоцитоза в уретре.
III положение. Молекулярным предиктором осложненного клинического течения урогенитального хламидиоза у мужчин является генотип СС гена IL-6 в положении -174. Молекулярным предиктором неосложненного клинического течения урогенитального хламидиоза у мужчин является генотип GC гена IL-6 в положении -174.
IV положение. Алгоритм ведения мужчин больных урогенитальной хламидийной инфекцией заключается в выборе дифференцированной тактики обследования и лечения пациентов в зависимости от выявления молекулярного предиктора осложненного или неосложненного течения урогенитального хламидиоза.
Научная новизна.
Изучена динамика заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией в Российской Федерации с 2006 по 2011 годы, при этом за исследуемый период у мужчин установлен высокий уровень заболеваемости с незначительной тенденцией к снижению ее показателей (с 77 случаев до 56 случаев на 100000 населения соответственно), в том числе, осложненными формами заболевания (с 6,1 случаев до 5,6 случаев на 100000 населения соответственно). Установлено, что в 2011 году осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции в общей структуре заболеваемости хламидиозом у мужчин составили 10%, что незначительно отличалось от показателей среди женского населения (14,9%).
В результате собственных исследований установлено, что C. trachomatis как возбудитель инфекционного процесса выявляется у 10,5% мужчин больных уретритом и у 34,5% мужчин больных простатитом.
Изучено современное клиническое течение урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин, при этом не установлено достоверных различий между частотой выявления субъективных симптомов заболевания у больных неосложненными и осложненными формами хламидиоза (р>0,05). Продемонстрировано, что инфекционный процесс характеризуется низким (17,5%) и средним (45,0%) уровнем лейкоцитоза в уретре, при этом у 30,0% больных урогенитальной хламидийной инфекцией (как неосложненными, так и осложненными формами) уровень полиморфноядерных лейкоцитов в уретре находится в пределах нормы.
Впервые с использованием молекулярно-генетических методов исследования изучена роль полиморфизмов генов, кодирующих цитокины TNFa, IL10, MBL2, IFN-gamma и IL-6 в развитии осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин, при этом установлена достоверная ассоциация генотипа IL6*-174 С/С с осложненным течением заболевания (OR= 5.02 ± 1.55; 2= 29.066; p<0,001) и достоверная ассоциация генотипа IL6*-174 C/G с неосложненным течением заболевания (OR = 0.20±0.068; 2= 24.4; р<0,001).
Впервые разработан алгоритм ведения мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией, основанный на использовании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания и заключающийся в выборе дифференцированной тактики обследования и лечения пациентов в зависимости от выявления молекулярного предиктора осложненного или неосложненного течения урогенитального хламидиоза.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования использованы при разработке технического задания на создание «Изделия медицинского назначения для оценки индивидуального генетического риска развития нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией, у человека» путем определения генотипа СC в позиции -174 гена IL6 с помощью полимеразной цепной реакции в формате «реального времени» (ПЦР-РВ).
Использование алгоритма ведения мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией, разработанного на основании метода молекулярной диагностики индивидуального генетического риска развития осложнений заболевания, позволит персонализировать подход к ведению пациентов с хламидийной инфекцией, повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий и снизить экономические затраты на обследование и лечение пациентов с осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы Консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.
Полученные результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» и кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии терапевтического факультета ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».
Разработан патент «Способ молекулярной диагностики генетического риска развития нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией у человека» (Заявка на патент №2012141489; приоритет от 28.09.2012 г).
Апробация работы.
Результаты проведенного исследования доложены на:
-
XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, июнь, 2012 г.)
-
27th IUSTI Conference (Antalya, September, 2012).
По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 5.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 120 источников, в том числе 36 отечественных и 84 зарубежных авторов.
