Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты брюшного тифа 10
1.2 Актуальные вопросы кожных проявлений брюшного тифа и их значение 23
Глава 2. Материал и методы исследования 25
2.1 Общая характеристика клинического материала 25
2.2 Методы исследования 28
2.2.1 Определение некоторых показателей гемостаза и иммунного статуса при брюшном при брюшном тифе 29
2.3 Методы лечения 30
Глава 3. Клинико-эпидемиологические особенности брюшного тифа в республике таджикистан 33
Глава 4. Значения кожньгх проявлений брюшного тифа в оценке тяжести течения процесса, прогноза и терапии болезни 39
4.1 Особенности клиники и течения брюшного тифа в зависимости от кожных проявлений 39
4.2 Состояние гемостаза у больных брюшным тифом с кожными высыпаниями и без таковых 44
4.3 Динамика некоторых иммунологических показателей у больных брюшным тифом с кожными проявлениями 50
4.4 Значение кожных проявлений в дифференциальной диагностике брюшного тифа
4.5 Особенности терапии брюшного тифа с кожными проявлениями 60
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 67
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список литературы
- Актуальные вопросы кожных проявлений брюшного тифа и их значение
- Определение некоторых показателей гемостаза и иммунного статуса при брюшном при брюшном тифе
- Состояние гемостаза у больных брюшным тифом с кожными высыпаниями и без таковых
- Значение кожных проявлений в дифференциальной диагностике брюшного тифа
Введение к работе
Актуальность проблемы. Брюшной тиф давно известная и, казалось бы, хорошо изученная инфекционная болезнь. Однако, в последние десятилетия в связи с ухудшением социально - бытовых и экономических условий заболевание вновь приобрело эпидемический характер. В настоящее время брюшной тиф, регистрируемый во всех регионах Республики Таджикистан, характеризуется более тяжёлым течением, высокой вирулентностью штаммов, что затрудняет подбор этиотропных препаратов, увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных исходов, удлиняет время пребывания больных в стационаре и наносит огромный экономический ущерб государству (Камардинов Х.К. с соавт,1988;Лукьянов Н.Б., 1998; Рахмонов Э.Р. 2004; Рофиев Х.К. с соавт, 2008).
До настоящего времени многие вопросы патогенеза и патоморфогенеза брюшного тифа не могут считаться вполне разрешимыми, в частности, не раскрыт до конца патогенез кожных проявлений и их прогностическое и диагностическое значение.
О происхождении брюшнотифозных экзантем существуют разные точки зрения. Одни авторы (Белозеров Е.С., Продолобов Н.В., 1978), считают, что кожные проявления при брюшном тифе обусловлены эмболией сальмонелл в лимфатических пространствах и реактивным расширением кровеносных сосудов, другие (Шапошников О.К., Деменкова Н.В., 1978) связывают их с возникновением васкулита.
По данным литературы, в патоморфологической картине брюшнотифозного васкулита преобладают признаки аллергического воспаления. В эпидермисе, обычно не наблюдается каких – либо характерных отклонений от нормы. Основные изменения происходят в дерме и подкожной клетчатке, главным образом, в процесс вовлекаются сосуды и окружающая их ткань. В результате чего происходит нарушение проницаемости кровеносных сосудов кожи, приводящее к появлению кожных экзантем. Частота последних, по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 27% до 80%. (Подлевский А.Ф. 1972;КрюковаЗ.В. и соавторы, 1983; Mc.Kendrick M.W. 1988; Борисова М.А. 1990; Р.Беркоу и соавт, 2001; Покровский В.И. и соавт, 2004;). К сожалению, кожные проявления фактически не оцениваются специалистами.
В связи с этим, основной целью нашего исследования является: изучение значения кожных проявлений брюшного тифа в оценке тяжести течения процесса, прогноза и терапии болезни.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические особенности брюшного тифа в Республике Таджикистан на современном этапе.
2. Изучить клинику и значение кожных эффлоресценций в оценке тяжести течения и прогноза брюшного тифа.
3. Изучить состояние гемостаза у больных брюшным тифом с наличием кожных проявлений и без таковых.
4. Оценить состояние гуморального звена иммунитета на основании исследования уровня иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК у больных брюшным тифом с наличием кожных проявлений и без таковых.
5. Разработать тактику лечения брюшного тифа с кожными проявлениями.
Научная новизна. Показано, что эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной и требует совершенствования проведения профилактических мероприятий.
Впервые оценено значение кожных эфлоресценций при брюшном тифе. Доказано, что они появляются часто и свидетельствуют о тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Установлено, что в таких случаях гемокультура на сальмонеллу тифа положительная. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики брюшнотифозных экзантем от экзантем при других инфекционных болезнях. Усовершенствована терапия больных брюшным тифом с кожными проявлениями и показана ее эффективность. Доказано, что изменения со стороны некоторых параметров гемостаза и гуморального звена иммунитета у брюшнотифозных больных с кожными проявлениями более выраженные.
Практическая значимость работы.
Полученные данные расширяют возможности специалистов в оценке тяжести течения и прогноза брюшного тифа.
Врачам при ведении больных брюшным тифом и оценке их состояния необходимо учитывать кожные проявления, которые являются критериями тяжелого и среднетяжелого течения болезни и служат маркером позитивности гемокультуры на возбудителя сальмонелл тифа.
Изучение состояния гемостаза и гуморального звена иммунитета позволяет оценить состояние пациентов при брюшном тифе.
Для повышения эффективности лечения больных брюшным тифом с наличием кожных эфлоресценций к этиологической терапии необходимо добавить аскорбиновую кислоту, препараты кальция и в минимальных дозах преднизолон.
Из-за сложной эпидемиологической ситуации в Республике необходимо усилить профилактические мероприятия в лечебно -профилактических учреждениях (ЛПУ).
Результаты проведенных исследований могут быть использованы в практической деятельности органов ЛПУ и санэпидстанций, при обучении студентов медицинских колледжей и медицинского университета республики. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс студентов 5–го курса, 6–го курса медицинского факультета, магистров кожвенерологов и инфекционистов ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Положения, выносимые на защиту
1.Эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной и требует продолжения мероприятий по профилактике заболевания.
2.Кожные проявления при брюшном тифе свидетельствуют о тяжелом и средне-тяжелом течении болезни, и в таких случаях, как правило, гемокультура на сальмонеллы тифа, положительной.
3. Изменения в показателях гемостаза и гуморального звеньа иммунитета при брюшном тифе носили однонаправленный характер, но у лиц с кожными проявлениями болезни они более выраженные.
4. Подключение к основному лечению брюшного тифа с кожными проявлениями, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция и преднизолона в минимальных дозах (10мг) улучшают эффективность терапии.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы по клинике, диагностике и лечению внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней и детских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино(ТГМУ), а также в практику врачей Городской клинической инфекционной больницы(ГКИБ) г. Душанбе. Работа выполнена по теме НИР на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней «Актуальная проблема инфекционной патологии Республики Таджикистан», проводимая в ТГМУ им. Абуали ибни Сино и соответствует Национальной программе «Стратегия Республики Таджикистан по охране здоровья населения до 2010 года» и «Достижения целей развития тысячелетия в Республике Таджикистан»., № 436 от 5 ноября 2002г.
Апробация результатов работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» (2008, 2009, 2010гг), на заседаниях кафедры инфекционных болезней ТГМУ им.Абуали ибни Сино(2008, 2009гг), с участием врачей городской клинической инфекционной больницы(ГКИБ) г Душанбе, на заседании межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ(Душанбе, 2010г).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 88 страницах компьютерного текста, включает 13 таблиц, 2 рисунка и выписки из историй болезней. Указатель литературы содержит 160 источников.
Актуальные вопросы кожных проявлений брюшного тифа и их значение
Скрытый период при брюшном тифе колеблется от 7 до 25 дней. Заболевание чаще начинается постепенно, с нарастания температуры тела, упорной головной боли, томительной бессонницы, усиливающейся интоксикации. В некоторых случаях брюшной тиф может начинаться остро или подостро [29, 39, 56, 151]. По данным В.А.Постовит (1988), острое начало заболевания начинается в 47,5% случаев. Аналогичные данные приводят в своих работах и другие авторы [15, 101, 103, 151].
В зависимости от клинического течения различают типичную и атипичную форму брюшного тифа [104]. По тяжести течения — легкую, среднюю и тяжелую.
Лихорадка при брюшном тифе является самым постоянным и объективным симптомом, служащим опорным пунктом для диагностики и прогнозирования заболевания. По длительности лихорадки можно судить о тяжести заболевания. Она развивается в результате воздействия эндотоксина пирогенных веществ на гипоталамус, вследствие чего усиливается теплоотдача [131].
Типичная форма брюшного тифа протекает с лихорадкой постоянного типа. При брюшном тифе относительно реже встречаются лихорадки ремитирующая, интермиттирующая и неправильного типа [151, 158].
При его типичном течении подъем температуры наступает медленно, лестницеобразно, достигая 39-40С и выше к 4-6 дню заболевания, и сохраняется на этом уровне, а суточное колебание не превышает 1-1,5С и лихорадочная реакция приобретает постоянный характер.
Применение антибиотиков при лечении больных брюшным тифом существенно повлияло на течение лихорадочного периода. По данным ряда авторов [37, 46, 114, 151], он в большинстве случаев не превышает 8-10 дней, однако, несмотря на изменение характера и укорочение периода, ее интенсивность при брюшном тифе также сохраняется. Для классической формы брюшного тифа характерно отсутствие у больных выраженных ознобов и потоотделения, при этом кожа у них чаще горячая, сухая даже в период снижения температуры. Однако, в последние годы, по данным некоторых авторов [29, 80], озноб и потливость встречаются у больных в широких пределах - от 8 до 38%.
Головная боль, бессонница, слабость, адинамия служат важными симптомами брюшного тифа, причиной которых является воздействие эндотоксина на центральную нервную систему. Головная боль является наиболее постоянной и ранней жалобой больного. Она не зависит от тяжести болезни, иногда становится мучительной. По данным В.А.Постовит (1988), а также других авторов головная боль встречается в 93,1% случаев [29, 95, 144]. Очень часто при брюшном тифе в патологический процесс вовлекаются органы пищеварения. Слизистые полости рта становятся сухими, а у тяжелобольных отмечаются «спекшиеся» губы. Язык увеличивается в размерах, с отпечатком зубов по краям, чаще сухой, обложен серо-грязным налетом, кончик его свободен от налета, чист.
При лабораторной диагностике брюшного тифа большое диагностическое и прогностическое значение имеют изменения со стороны.: периферической крови. Наиболее часто отмечается лейкопения, сопровождающаяся нейтропенией со сдвигом лейкоформулы влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз. Основной причиной возникновения лейкопении у больных брюшным тифом ряд авторов [16, 19, 30, 48, 67, 87, 98] объясняют непосредственным действием брюшнотифозных сальмонелл и их токсинов на костный мозг с угнетением клеточных реакций иммунокомпетентных органов и показателей специфического гуморального иммунитета, поражением лимфоидной ткани. Необходимо отметить, что картина периферической крови, как и клиническая форма брюшного тифа, чрезвычайно разнообразна и зависит, главным образом, от преморбидного состояния больного, от условий внешней среды и поэтому ее следует расценивать индивидуально по отношению к каждому больному. О.А.Выговский (1969), изучая 1409 гемограмм 481 больного брюшным тифом, выявил, что у почти половины из них лейкоциты были в пределах физиологической нормы. Что касается лейкоцитоза, то частота его не превышала 10%, а в разгар клинической картины уменьшалась до 5-7%. По данным этого же автора, анэозинофилия, лимфопения и палочкоядерный сдвиг нейтрофилов появляются на первой неделе заболевания, в красной крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина при умеренно ускоренной СОЭ на протяжении всей болезни.
Бесспорным доказательством брюшного тифа является выделение его возбудителей из крови, причем частота их выделений зависит от тяжести течения болезни, в большинстве случаев прибегая к 5-6 кратным посевам крови на питательные среды. Верификация брюшного тифа положительной гемокультурой по данным литературы, составляет от 30 до 80%, следовательно, частота выделения сальмонелл разноречива. К примеру, Е.С.Белозеров и Н.В.Продолобов (1978) выделяли их у больных: при среднетяжелом - 53,1%), при тяжелом течении болезни -84,9% случаях. При обследовании 285 больных В.А.Постовит (1988) смог выделить культуру брюшного тифа у 28,5% лиц с легким течением, у 40,5%о - со среднетяжелым и у 62,5% - с тяжелым течением заболевания. По данным А.Ф.Подлевского (1972), положительная гемокультура была получена у 75%, П.К.Зубрицкого (1977) - у 73,1%, М.А.Борисова и соавт. (1990) у 52,4% больных брюшным тифом. Считают, что посев крови следует производить во все периоды болезни, однако, чем раньше от начала заболевания проведено исследование, тем более вероятен положительный результат.
Серологические исследования при брюшном тифе основываются на принципе иммунного ответа организма больного на брюшнотифозный антиген, однако они не всегда чувствительны, неспецифичны и плохо поддаются стандартизации. Применение антибактериальных препаратов снижает процент положительных результатов, а реакция Видаля может оставаться отрицательной, даже в течение всего периода болезни [25, 37,
Определение некоторых показателей гемостаза и иммунного статуса при брюшном при брюшном тифе
Исследование проводилось в инфекционных стационарах города Душанбе совместно с сотрудниками лаборатории Национального Медицинского Центра, где изучались система гемостаза у 33 больных брюшным тифом, с кожными проявлениями и без таковых. У всех больных (опытной и контрольной группы) до лечения изучали следующие показатели системы гемостаза: протромбиновый индекс по Квику, фибриноген по Рутбергу- Петерсу, время рекальцификации плазмы по Полеру и тромботест.
Определение активности антикоагулянта проводят по калибровочному графику, в котором время образования сгустка фибрина прямо пропорционально активности антитромбина III. Процесс стандартизуется проведением реакции при постоянной температуре (37 С). Метод основан на способности антикоагулянта нейтролизовать тромбин в присутствии гепарина. Активность антитромбина III - определяют в недефибрилированной плазме, добавляя к ней избыток тромбина. При этом происходит ингибирование тромбина комплексом антитромбин III - гепарин пропорционально количеству антитромбина III в плазме. Противосвертывающая система протеина С (протеин С, протеин S, тромбин, тромбомодулин, ингибитор протеина С) осуществляет важную функцию, регуляции свертывающей активности плазмы крови. Действие системы направлено преимущественно на инактивацию ф. Va и ф. V III а, что приводит к ингибированию фактора Ха и тромбина и к существенному удлинению времени свертывания. Ингибирование ф. Va и ф. V III а зависит от комплексирования с протеином S.
Состояние системы гемостаза оценивали по развернутой гемостазиограмме, включающей в себя тесты, характеризующие свертывающую, антисвертывающую и фибринолитическую системы. Исследования проводились в 8-10 сутки от момента поступления больных в отделение, контрольную группу составили 20 практически здоровых людей.
Кроме того, на базе лаборатории Национального Медицинского Центра, Республики Таджикистан изучен ряд показателей, отражающих иммунологическую реактивность организма больных: основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови, содержание которых проводили соответственно методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965), Haskova V. (1977).
Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики (Л.С. Каминский 1974, И.П. Ашмарин и соавт., 1975).
Для обработки данных и построения различных диаграмм были использованы программы MS, Excel пакета MS Offise 2000.
При индивидуальном подходе, с учетом патогенеза данного заболевания антибактериальная терапия больных брюшным тифом нами проводилась по общепринятой непрерывной методике до 10-12 дня нормальной температуры тела. При этом терапевтическая эффективность химиопрепаратов определялась по срокам нормализации температуры, ликвидации симптомов интоксикации, частоте обострений, рецидивов и осложнений болезни. Из специфических средств лечения использовались антибиотики, такие как левомицетин внутрь по 0,5г х 4 раза в сутки до 12 дня нормальной температуры. Ранее прекращение антибиотикотерапии может способствовать развитию рецидивов. При необходимости прибегали к парентеральному введению соответствующих доз левомицитина сукцината. При непереносимости или неэффективности левомицетина назначали другие антибактериальные препараты в частности ампициллин по 0,5г х 4-6 раз в сутки в течение 8-10 дней до стойкой нормализации температуры, фуразолидон - по 0,1 г х 4 раза в день внутрь, при тяжелой форме заболевания - по 0,15 г х 4 раза в день.
Ципрофлоксацин больные получали в виде таблеток по 0,5 утром и вечером, его суточная доза составляла 1,0 г, курсовая - 10 г, препарат назначался до 3-5-го дня нормальной температуры, но не более 10 дней.
Известно, что патогенетическая терапия должна быть направлена на дезинтоксикацию, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, гемодинамики, нервно-гуморальной функции, ферментативной и выделительной систем. В этой связи для дезинтоксикации и борьбы с обезвоживанием организма больного использовали пероральное введение полиионного кристаллоидного раствора (Регидрон), рекомендованного ВОЗ: натрия хлорида - 3,5 г, калия хлорида -1,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5 г, глюкозы - 20 г на 1 литр питьевой воды (В.В.Малеев и соавт. 1985; 1995). Включение в состав раствора глюкозы, связано с ее способностью, стимулировать адсорбцию натрия и воды. Количество вводимого перорально кристаллоидного раствора зависело от степени обезвоживания, выраженности интоксикации, массы тела больного и составляло от 1 до 3 литров. При очень тяжелых случаях раствор вводили через интраназальный зонд, параллельно для дезинтоксикации использовали 0,9% раствор хлористого натрия, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, неогемодез, обладающий способностью связывать токсины. При возникновении инфекционно-токсического шока внутривенное введение жидкостей проводили под контролем гематокрита, венозного давления. Для выведения токсинов, при условии сохраненной выделительной функции почек, проводили форсированный диурез, путем использования лазекса и маннитола. Коррекцию метаболического ацидоза проводили 4% раствором гидрокарбоната натрия.
Всем больным устанавливали постельный режим до 10 дня нормальной температуры и стол № 4 с полноценным питанием при ограничении механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Исключали блюда усиливающие процессы брожения в кишечнике. Всем больным рекомендовали обильное питье до 2-2,5 литров в сутки в виде слабого чая или не газированной минеральной воды, настоя шиповника.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время лечение брюшного тифа проводится в основном антибактериальными препаратами, но к сожалению кожные проявления не берутся во внимание. В настоящее время признано что кожные проявления являются признаками брюшно-тиффозного васкулита, поэтому для устранения повышенной проницаемости капилляров, снижения адгезии тромбоцитов и, тем самым, улучшения микроциркуляции и возникновения синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания нами дополнительно назначались аскорбиновая кислота препараты кальция и глюкокортикостероиды в малых дозах: преднизолон -5-10 мг в сутки
Наблюдаемые нами 60 больных с кожными проявлениями брюшного тифа разделили на две группы. Первую группу составили 30 больных, которые получали обычную общепринятую терапию (антибактериальную); а больным второй группы (30 больных) которые получали дополнительно препараты улучшающие состояние сосудистой стенки, в частности аскорбиновую кислоту 5% раствора по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней, преднизолон 10мг один раз в день в течение 10 дней и глюконат кальций по 1 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней. Следует подчеркнуть, что подобное лечение больные перенесли хорошо. Побочных явлений и осложнений не наблюдалось.
Состояние гемостаза у больных брюшным тифом с кожными высыпаниями и без таковых
При поступление состояние больного тяжелое, в сознании, на вопросы отвечает не охотно. Температура при поступлении 38,4С. Больной бледен, кожа горячая на ощупь, румянец на щеках, В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Частота дыхания 26 в одну минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, равномерный. А/Д - 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом, с отпечатками зубов по краям. Симптом Падалки -положителен. Живот мягкий при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень выступает из-под края ребер на 2,2 см, средней плотности, безболезненная. Селезёнка выступает из подреберья на 1,5 см. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Интоксикация ЦНС умеренная. На коже живота отмечаются элементы в виде розеол (3 элемента), розового цвета с ровными округлыми краями, диаметром 2-4 мм, которые при надавливание исчезают.
Лабораторные исследования: общий анализ крови при поступлении: эритроциты - 3,8х1012/л: Нв - 120,0: лейкоциты 4,4х109/л, СОЭ - 8 мм/час. Анализ мочи: белок - 0,099%, лейкоциты - 35-38 в поле зрения, цилиндры зернистые 0- 1 в поле зрения. Исследования кала на тифы - отрицательные. Из крови высеяна сальмонелла тифа. Ig М - 126,1, Ig G - 1670, IgA - 132,0, ЦИК- 0,094, протромбиновый индекс - 98,5%, фибриноген -5,43 г/л, время рекальцификации - 127 сек, тромботест - III ст. Больному был выставлен диагноз; "Брюшной тиф, тяжелое течение". Была назначена антибактериальная терапия ципрофлоксацин в дозе 0,75г 2 раза в день внутрь, раствор глюкоза- 5% - 500г внутривенно-капельно. Кроме этого больному было назначено: аскорбиновая кислота 5% раствор по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней, преднизолон 10мг один раз в день в течение 10 дней, глюконат кальций по 1 таблетки - 3 раз в день в течение 10 дней. Кожные проявления исчезли на 2-3-й день лечения. -На 7-й день после лечения температура больного нормализовался, улучшилось общее состояние, уменьшились головные боли, улучшился сон. Ig М - 110,1, Ig G - 1156, IgA - 140,2 ЦИК - 0,082, протромбиновый индекс - 96,7%, фибриноген -3,14 г/л, время рекалышфикации — 124 сек, тромботест — III - IV ст На 22-й день болезни больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдением кабинета инфекциониста по месту жительства.
У больных без кожных проявлений средние показатели свертывающей системы крови составили: протромбиновый индекс - 91,7 %, фибриноген -2,85 г/л, время рекальцификации 128 сек, тромботест III ст.
Приводим краткую выписку из истории болезни больного брюшным тифом без кожных проявлений.
Больной К., 26 лет житель города, не работает поступил в инфекционном отделении Городского Медицинского Центра 09.10. 2003 год на 9 -й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 39-40 С, головные боли, плохой сон, редкий сухой кашель, отсутствие аппетита. Заболевание началось постепенно с умеренного повышения температуры, головных болей, потери аппетита, слабости. Дома не лечился, состояние постепенно ухудшилось, температура достигла 39 С, появились боли в животе, частый жидкий стул, упорная бессонница, в связи с чем был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом "Брюшной тиф, тяжелое течение"
При поступление состояние больного тяжелое, на вопросы отвечает адекватно. Температура при поступлении 38,3С. Больной бледный, кожа горячая на ощупь. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Частота дыхания 22 в одну минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, равномерный. А/Д — 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом, с отпечатками зубов по краям. Симптом Падалки - положителен. Живот мягкий при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень выступает из-под края ребер на 2,0 см, средней плотности, безболезненный. Селезёнка выступает из подреберья на 1,5см. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторные исследования анализ крови при поступлении: эритроциты - 3,6x1012/л: Нв - 112 ,0: лейкоциты 4,4x109/л, СОЭ - 8 мм/час. Анализ мочи: белок - 0,099%,лейкоциты - 35-38 в поле зрения, цилиндры зернистые 0 - 1 в поле зрения. Исследования кала на тифы - отрицательные. Из крови высеяна сальмонелла тифа.
Больному был выставлен диагноз: "Брюшной тиф, тяжелое течение". Дача левомицетина в течение 6 дней в стационаре не дала эффекта, температура держалась на высоких цифрах, не улучшалось общее состояние, держалась интоксикация, поэтому с 15.10.03г левомицетин был заменен на ципрофлоксацин в суточной дозе 1,0г в два приема, раствор глюкоза- 5% -500г внутривенно-капельно.
После этого на 4-й день температура снизилась на 1,5 градусов, уменьшились головные боли, улучшился общее состояние, на 8-й день отмечалась нормализация температуры. На 31-й день болезни больной был выписан из отделении под наблюдение врача инфекциониста по месту жительства.
У здоровых лиц показатели гемостаза составили: протромбиновый индекс- 90,5±1,34, фибриноген - 3,12 ± 0,55 г/л, время рекальцификации -90,33 ± 1,99 сек, тромботест III - IV ст.
Изученные показатели гемостаза у больных с кожными проявлениями в среднем составили: протромбиновый индекс - 98± 0,57%, фибриноген -5,43±0,65 г/л, время рекальцификации - 132,63±3,7 сек, тромботест - III ст.
Анализ полученных данных показал, что у больных с кожными проявлениями до лечения отмечается удлинение время рекальцификации плазмы по сравнению с контрольной группой, а концентрация фибриногена имела тенденцию к повышению, что по всей вероятности было связано с интоксикацией организма и дефицитом жидкости.
Значение кожных проявлений в дифференциальной диагностике брюшного тифа
Следует подчеркнуть, что в настоящее время лечение брюшного тифа проводится в основном антибактериальными препаратами. pj3 специфических средств лечения наиболее часто использогз лись антибиотики, такие как левомицетин, ампициллин, фуразолидон и ципрофлоксацин. Левамицетин назначался внутрь по 0,5г х 4 раза в сухіси до 12 дня нормальной температуры. При необходимости прибегали к парентеральному введению соответствующих доз левомицитина сукц1цната При непереносимости или неэффективности левомицетина назначали друГие антибактериальные препараты в частности ампициллин по 0,5г х 4-6 раз в сутки в течение 8-10 дней до стойкой нормализации температуры фуразолидон - по ОД г х 4 раза в день внутрь, при тяжелой форме заболевания - по 0,15 г х 4 раза в день. Ципрофлоксацин больные получали в виде таблеток по 0,5г утром и вечером, его суточная доза составляла 1 0 г курсовая - 10 г, препарат назначался до 3-5-го дня нормальной температурь1 но не более 10 дней.
Раннее прекращение антибиотикотерапии могло способствовать развитию рецидивов заболевания.
Известно, что патогенетическая терапия должна быть направлена на дезинтоксикацию, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, гемодинамики, нервно-гуморальной функции, ферментативной и выделительной систем. В этой связи ДЛЯ дезинтоксикации и борьбы с обезвоживанием организма больного использовали пероральное введение полиионного кристаллоидного раствора (Регидрон), рекомендованного ВОЗ: натрия хлорида - 3,5 г, калия хлорида -1,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5 г, глюкозы - 20 г на 1 литр питьевой воды (В.В.Малеев и соавт. 1985; 1995). Включение в состав раствора глюкозы связано с ее способностью, стимулировать адсорбцию натрия и воды. Количество вводимого перорально кристаллоидного раствора зависело от степени обезвоживания, выраженности интоксикации, массы тела больного и составляло от 1 до 3 литров. При очень тяжелых случаях раствор вводили через интраназальныи зонд, параллельно для дезинтоксикации использовали 0,9% раствор хлористого натрия, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, неогемодез, обладающий способностью связывать токсины. При возникновении инфекционно-токсического шока внутривенное введение жидкостей проводили под контролем гематокрита, венозного давления. Для выведения токсинов, при условии сохраненной выделительной функции почек, проводили форсированный диурез, путем использования лазекса и маннитола. Коррекцию метаболического ацидоза проводили 4% раствором гидрокарбоната натрия.
Всем больным устанавливали постельный режим до 10 дня нормальной температуры и стол № 4 с полноценным питанием при ограничении механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Исключали блюда усиливающие процессы брожения в кишечнике. Всем больным рекомендовали обильное питье до 2-2,5 литров в сутки в виде слабого чая или не газированной минеральной воды, настоя шиповника.
К сожалению, кожные проявления при назначении не берутся во внимание. В настоящее время признано, что кожные проявления являются признаками брюшно-тиффозного васкулита, поэтому нами в таких случаях дополнительно назначались аскорбиновая кислота, препараты кальция и кортикостероиды в минимальных дозах. Наблюдаемые нами 60 больных с кожными проявлениями брюшного тифа разделили на две группы. Первую группу составили 30 больных, которые получали обычную общепринятую терапию (антибактериальную), а больные второй группы (30 больных) дополнительно получали препараты улучшающие состояние сосудистой стенки, в частности аскорбиновую кислоту 5% раствора по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней, преднизолон 10 мг один раз в день, в течение 10 дней и глюконат кальция по Ітаблетки - 3 раз в день в течение 10 дней. Эти сведения представлены в таблице 12.
Так, кожные проявления в 1-ой группе исчезли на 4-5-й день лечения (в среднем 4,1 ± 0,9), а у больных второй группы - на 2-3 день лечения (среднем через 3,5 ± 0,7). Т.е. при коррекции терапии и добавлении к лечению аскорбиновой кислоты, глюконата кальция и преднизолона в минимальных дозах способствовало ускорению рассасывания кожных элементов и улучшило результаты лечения, что проявилось в улучшении общего состояния больных и сокращении пребывания их в стационаре.
Приводим краткую выписку из истории болезни больного брюшным тифом с кожными проявлениями, который получил обычную терапию.
Больной М., 18 лет, не работает, поступил в ГКИБ г. Душанбе 19.03.2007 год на 9-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела, головные боли, плохой сон, сухой кашель снижение аппетита. Заболевание началось постепенно с умеренного повышения температуры, головных болей, потери аппетита, слабости. Дома не лечился, состояние постепенно ухудшилось, температура достигла 40С, появился сухой кашель, упорная бессонница, в связи с чем был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом "Обследование на тифо - паратифозное заболевание".
Из эпиданамнеза выяснено, что больной воду употребляет из водопровода. Были случаи брюшного тифа у родственников, которых больной навещал.
При поступлении состояние больного тяжелое, на вопросы отвечает не охотно, заторможен. Температура при поступлении 39,4С. Больной бледен, кожа горячая на ощупь. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Частота дыхания 24 в одну минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, равномерный. А/Д — 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом, с отпечатками зубов по краям. Симптом Падалки - положителен. Живот мягкий при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень выступает из-под края ребер на 2,3 см, средней плотности, безболезненный. Селезёнка выступает из подреберья на 1,4см. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Интоксикация ЦНС умеренная.
![Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter](/i/i/4270/366296.png "Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Оганесян Татьяна Сергеевна")