Введение к работе
Актуальность исследования. В последнее время все большее внимание ученых дерматологов во всем мире уделяется изучению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний кожи – лимфом кожи (ЛК). Это связано с выраженным ростом заболеваемости этой патологией кожи [Weinstock M.A. et al., 1988; Burg G. et al., 1995; Разнатовский И.М. и соавт., 1997], а также с накоплением к настоящему времени в центрах изучения и лечения ЛК значительного количества клинических наблюдений. В последние несколько десятилетий, по данным отечественных и зарубежных ученых, во многих странах Европы и в США отмечается неуклонный рост заболеваемости этой патологией до 3-4% ежегодно [Zackheim H. S. et al., 2000; Burg G. et al., 2005; Willemze R. et al., 2005]. Помимо этого, наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц молодого возраста и даже детей [Разнатовский И.М. и соавт., 1997; Новик А.А., 2000].
В структуре дерматологической патологии лимфомы кожи составляют, по разным данным, от 1% до 2% [Ястребов В.В. и соавт., 2000]. В структуре лимфом, первично возникающих в коже, наиболее распространенными являются Т-клеточные ЛК (КТКЛ) (65%) [Burg G. et al., 1995], основным представителем которых является грибовидный микоз (ГМ). По некоторым данным частота его возникновения в настоящее время составляет свыше 0,4 случаев на 100000 популяции в год [Weinstock M.A. et al., 1988, Crovetti G. et al., 2000]. Таким образом, на территории нашей страны ежегодно может появляться до 600-800 новых случаев ГМ.
В лечении больных Т-клеточными лимфомами кожи в настоящее время используется много методов, в основе которых лежат общие и локальные медикаментозные, физические способы воздействия на организм человека и опухолевую ткань. Наиболее часто применяется специфическая противоопухолевая химиотерапия цитостатиками, системная гормонотерапия глюкокортикостероидами и производными (аналогами) гормонов передней доли гипофиза, стимулирующая и общеукрепляющая терапия (иммуномодуляторы, стимуляторы неспецифической резистентности, биогенные стимуляторы, витамины и микроэлементы). Методы локального воздействия, разрушающие опухолевую ткань, удаляющие её из организма или подавляющие развитие опухоли включают лучевую терапию, фототерапию, топическую цитостатическую терапию, хирургическое лечение. В последнее время спектр лечебного воздействия при лимфомах кожи расширяется, чаще применяются новые методики лечения – фотохимиотерапия, в т.ч. экстракорпоральная [Molin L. et al., 1981; Молочков В.А. и соавт., 2005], трансплантация костного мозга [Sterling J.C. et al., 1995], интерлейкины [LeMaistre C.F. et al., 1992], моноклональные антитела к Т-лимфоцитам [Bertram J.H. et al., 1986; Bunn P.A. et al., 1990], аналоги аденозина [Seto S. et al., 1985; Saven A. et al., 1992].
Многообразие методов терапии ЛК, недостаточное количество знаний в области отдаленных результатов лечения, делают важной проблемой выбор адекватной терапии с учетом особенностей болезни у каждого конкретного пациента. Одной из сложных задач, которую приходится решать практическим дерматологам при лечении больных злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями кожи является решение вопроса о целесообразности применения специфической противоопухолевой химиотерапии, а, кроме того, сроках ее назначения, выборе препарата или комбинации лекарств и интенсивности курса лечения. Рост заболеваемости данной патологией, снижение среднего возраста дебюта заболевания, повышение в настоящее время требований к доказательствам эффективности лечения заболевания, делают как никогда актуальным принятие во внимание специалистами, при выборе конкретного метода терапии, знаний об отдаленных последствиях ее применения, а не только об эффективности в достижении ремиссии. Так одним из наиболее показательных и важных проявлений отдалённых последствий лечения является выживаемость пациентов.
Высокая токсичность специфической цитостатической химиотерапии с одной стороны и, преимущественно относительно доброкачественное, длительное течение ГМ даже без лечения с другой, определяют важность решения задачи обоснованного применения химиотерапии на данном этапе изучения лимфом кожи. В этой связи большое практическое значение приобретает наличие объективизирующих клинические проявления критериев, учитывающих также и отдаленный прогноз заболевания, которые можно использовать при выборе тактики ведения больных ЛК.
Цель исследования.
Научная оценка отдалённых результатов лечения и прогноза болезни при разных методах терапии больных Т-клеточными лимфомами кожи.
Задачи исследования.
1. Выявить структуру различных методов лечения пациентов с Т-клеточными лимфомами кожи (грибовидным микозом) и изучить их катамнез.
2. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения больных Т-клеточными лимфомами кожи (грибовидным микозом).
3. Определить продолжительность жизни (выживаемость) и летальность от основного заболевания при разных методах лечения больных кожными Т-клеточными лимфомами (грибовидным микозом).
4. Оценить прогноз заболевания по динамике индекса опухолевой нагрузки у больных кожными Т-клеточными лимфомами (грибовидным микозом) при разных методах лечения.
5. Проанализировать зависимость относительного объема опухолевой массы от различных методов лечения у больных Т-клеточными лимфомами кожи (грибовидным микозом).
Научная новизна.
Определено, что выживаемость больных грибовидным микозом, получавших иммуностимулирующую и общеукрепляющую терапию более высокая (52,7%), чем у пациентов, получавших специфическую химиотерапию цитостатиками (20,2%).
Эффективность специфической химиотерапии в достижении полной ремиссии у больных грибовидным микозом в 2 раза выше, чем иммуностимулирующей и общеукрепляющей терапии, которая обеспечивает большую (в 2 раза) продолжительность частичной ремиссии.
Показано, что при лечении больных IA стадией грибовидного микоза цитостатиками прогноз заболевания ухудшается – динамика роста индекса опухолевой нагрузки при лечении грибовидного микоза цитостатиками в 1,5 раза выше, чем при лечении общеукрепляющими и иммуностимулирующими препаратами.
Установлено несоответствие между интенсивностью назначаемых больным схем лечения и степенью тяжести заболевания у 45% пациентов лимфомой кожи.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования выработаны практические рекомендации по рациональному лечению больных Т-клеточными лимфомами кожи с учетом прогноза болезни и влияния проводимой терапии на их выживаемость.
Назначение специфической химиотерапии на начальной стадии грибовидного микоза способствует эффективному достижению полной ремиссии, однако снижает выживаемость больных грибовидным микозом, а иммуностимулирующей и общеукрепляющей терапии – увеличивает продолжительность частичной ремиссии и повышает выживаемость, что необходимо учитывать при назначении различных схем терапии.
Ассоциированный со стадией болезни и прогнозом дифференцированный подход к назначению системной химиотерапии больным грибовидным микозом позволяет значимо увеличить продолжительность их жизни.
Использование универсального прогностического фактора – индекса опухолевой нагрузки - объективизирует назначение специфической химиотерапии и общеукрепляющей иммуностимулирующей терапии у больных с лимфомой кожи.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведен отбор пациентов, проведен анализ медицинской документации на основании архивных данных, организовано проведение контрольных осмотров пациентов, разработана формализованная карта учета пациентов, изучены и проанализированы гистологические изменения у пациентов исследуемой группы, сформирована база данных, выполнена статистическая обработка полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выбор на начальной стадии грибовидного микоза (IА стадия – T1N0M0B0) общеукрепляющей, иммуномодулирующей, гормональной терапии и локальных методов воздействия на опухолевую ткань улучшает выживаемость, снижает летальность, по сравнению с ранним назначением специфической химиотерапии.
2. Эффективность терапии цитостатиками пациентов с Т-клеточными лимфомами кожи (грибовидным микозом) составляет 62,5%, а иммуностимулирующей, общеукрепляющей и гормональной терапии – 28%.
3. Уровень несоответствия между интенсивностью назначаемой больным Т-клеточными лимфомами кожи (грибовидным микозом) терапии и степенью тяжести заболевания достигает 45% случаев.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты работы используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, кожно-венерологического отделения клиники кафедры терапии Саратовского военно-медицинского института, кафедры кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 1999г.); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2000г.); юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Курск, 2000г.); заседании Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2000г.); конференции «Современные направления развития, диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004г.); итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2006г.); областной научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов (Саратов, 2009г.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 106 страницах, включает 12 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 192 наименования, включая 60 отечественных и 132 зарубежных источника.
