Введение к работе
Актуальность темы:
Псориаз – это эритематозно - сквамозный дерматоз мультифакторной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.
Псориаз – одна из самых распространенных патологий в дерматологической практике. Его частота в различных странах колеблется в очень широких пределах – от 0,1 до 4 %. По данным отечественных авторов, в Российской Федерации псориазом страдает до 1% населения. Значительная распространенность наряду с увеличением частоты развития тяжелых форм, а также системных проявлений заболевания, в последнее десятилетие являются причиной снижения качества жизни и утраты трудоспособности больных. Этот факт обуславливает дальнейшее изучения данной нозологии, необходимость более глубокого понимания особенностей этиологии и патогенеза используя возможности современных высокотехнологичных методов исследования, усовершенствования существующих подходов и разработки новых методов лечения псориаза ( Владимиров В.В. и др 2002; Мордовцев В.Н., 2002; Молочков В.А., 2007; Олисова О.Ю., 2004; Taylor C. et al. 2000).
Псориаз носит системный характер и сопровождается поражением висцеральных органов и систем, в связи с чем многие ученые склонны характеризовать этот дерматоз как «псориатическую болезнь» с доминирующими проявлениями на коже (Мордовцев В.Н. и др. 1992; Фитцпатрик Т. и др. 1999; Шилов В.Н., 2001; Кочергин Н.Г. и соавт., 2003; Altmeyer P., 1996; Кoo J. et al. 2004). Это подкрепляется данными о системных иммунных изменениях генетической природы и частом вовлечении в процесс опорно-двигательного аппарата (Burden A.D. et al., 1999).
В последнее время большое внимание уделяется иммунологической и генетической концепциям развития псориаза. Исследования последних лет позволили выявить нарушения иммунной регуляции кожи. Эти изменения обусловлены, в свою очередь, взаимодействием многих генов как друг с другом, так и с окружающей средой. Такое взаимодействие способствует активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов и резидентных клеток дермы, что приводит к выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Пинсон И.Я., 2006; Prinz J., 2000; Kormieli T., 2004; Menter M. A. et al., 2003).
Одним из основных патогенетических звеньев при псориазе являются нарушения иммунной системы, а именно - девиация цитокинового профиля по пути Th1-типа. При этом наряду с повышением уровня интерлейкинов 1, 2, 6, 7, 8, интерферона- (INF), важную роль играет изменение фактора некроза опухоли альфа (TNF) в сторону увеличения его уровня (Соколова Е.И., 1998; Krurger J. et al., 1990; Ameglio F. et al., 1994; Austin L.M. et al., 1999).
Специальные исследования определи типичный комплексный характер заболевания. Таким образом, псориаз – мультигенное и многофакторное заболевание с гетерогенным генетическим наследованием (Myashita T. et al., 1994; Nair R. et al., 1999).
Так как псориаз обусловлен нарушением регуляции работы генетического аппарата, то разработку и усовершенствование методов диагностики и лечения следует направить на поиск критических звеньев патологического процесса, а именно, генов-кандидатов и соответствующих белковых продуктов (Брускин С.А. и др., 2008; Campolmi P. et al. 2002).
Анализ транскриптомных данных показал, что при псориазе, который обусловлен разрегулированной работой генетического аппарата, наблюдается увеличение транскрипции множества генов транскрипционного комплекса АР-1 (Пирузян Э.С. и др., 2007; Angel P., Karin M., 1991). Транскрипционный фактор АР-1 представляет собой группу парных комплексов, образованных ДНК-связывающими белками, входящими в семейства Jun, Fos и ATF (Activatingtranscriptionfactor) (Chinenov Y., Kerppola T.K., 2001)
Одну из ключевых позиций в данном комплексе занимает ген FOSL1, контролирующий много важных клеточных функций. Этот ген экспрессируется в клетках различных типов в разных количествах, в том числе влияет на регуляцию свободно-радикального окисления в клетках.
Известно, что свободно-радикальное окисление в коже при псориазе резко снижено, о чем говорит эффективность УФ облучения в терапии этих пациентов.
На настоящий момент единого подхода к лечению псориатической болезни не существует (Короткий Н.Г., 1998; Косухин А. Б. и др.1999; Владимиров В.В., 2002; Молочков В.А., 2007; Олисова О.Ю., 2004; Ferretti G., 2003; Gudjonsson J.E., et al., 2007). Используемые на сегодняшний день методы терапии направлены лишь на достижение ремиссии, удлинение ее сроков, сокращение частоты рецидивов и избежание осложнений псориаза. Медикаментозное лечение представлено системными и местными препаратами, обладающими противовоспалительным, антипролиферативным и дезинтоксикационным действием. Большинство используемых лекарственных средств обладает выраженными побочными эффектами, что при продолжительном курсе лечения большими дозами часто утяжеляет патологический процесс и может оказаться тяжелее самого заболевания. В связи с этим разработка новых способов лечения псориаза является актуальной задачей, стоящей перед дерматологами (Скрипкин Ю.К. и др. 1999, Молочков В.А., 1999; Томас П. 2006; Koo J. et al. 2004).
Доказанная эффективность лечения кожных проявлений псориаза, исключительная безопасность, отсутствие аллергических реакций, низкой частотой побочных эффектов, и возможность эффективного использования в качестве монотерапии делает физиотерапию традиционным и широко распространенным методом лечения (Stem R. еt al. 1997; Serup J. 2006).
В последние годы все большее применение в лечении псориаза находит лазерная терапия. В течение длительного времени в данной области ведутся активные исследования. Большинство способов связано с наружным воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения или в области проекции кровеносных сосудов, или в проекции пораженных областей. Однако единой методики, которая характеризовалась бы высокой эффективностью и безопасностью, с четко сформулированными показаниями исходя из особенностей и тяжести течения патологического процесса, и могла бы быть предложена для широкого внедрения в ЛПУ соответствующего профиля, на данный момент не существует.
Таким образом, детальное изучение этиологии, патогенеза, иммунологических особенностей псориаза с использованием новых высокотехнологических методов, разработка новых, совершенствование существующих методов лечения и разработка патогенетически обоснованных, эффективных и безопасных схем комплексной терапии псориаза является актуальной задачей.
Цель исследования.
Изучить закономерности развития псориаза на основе высокотехнологичных методов оценки генетических и иммунологических характеристик, и с учетом выявленных нарушений разработать патогенетический подход к комплексной терапии псориатической болезни.
Задачи исследования:
-
Провести генетические исследования системы АР-1 в биоптатах кожи для оценки состояния активности клеточных функций кератиноцитов при псориазе.
-
Изучить значение возможных ассоциаций полиморфизма генов JUNB, JUND, cJUN, cFOS, FOSL2 и ATF4 при псориазе.
-
Установить связь активации цитокинового статуса с тяжестью процесса при псориатической болезни.
-
Изучить влияние различных методов комплексной терапии на цитокиновый статус у больных псориатической болезнью для выбора оптимальной тактики лечения.
-
На основании клинико-иммунологических различий псориатической болезни разработать алгоритм применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии.
-
Оценить клиническую эффективность и переносимость разработанных высокотехнологичных вариантов комплексной терапии псориатической болезни.
Научная новизна.
Впервые в клинических условиях у больных псориазом проведено генетическое исследование системы АР1 в биоптатах кожи. При псориазе имеются изменения всех оксидативных процессов в коже, которые можно оценивать при помощи исследования уровня экспрессии генов до и после лечения. Проводилось определение уровня экспрессии генов, кодирующих компоненты транскрипционного фактора AP1 под влиянием проводимой терапии, что представляет большой интерес с практической точки зрения, как точный способ оценки эффективности того или иного лечебного воздействия при псориатическом поражении кожи.
Впервые изучено значение возможных ассоциаций полиморфизма генов JUNB, JUND, cJUN, cFOS, FOSL2 и ATF4 при псориазе.
Впервые исследована связь активации цитокинов с тяжестью процесса при псориатической болезни путем исследования сывороточных уровней воспалительных и противовоспалительных цитокинов: интерлейкина-18 (IL-18), интерлейкина-15(IL-15), интерлейкина-10 (IL-10), интерлейкина-13 (IL-13) и фактора некроза опухоли - альфа (TNF-a).
Впервые изучена степень дисбаланса цитокинов при различных методах терапии. Многочисленные исследования последних лет показали, что изменение уровня противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных псориазом позволяют судить об активности воспалительного процесса, тяжести течения заболевания и прогнозе развития осложнений. Идентификация специфических для псориаза иммунных механизмов открывает широкие возможности для разработки новой, эффективной и индивидуальной специфической терапии.
Впервые на основании клинико-иммунологических различий псориатической болезни разработан алгоритм применения лазерного излучения в комплексной терапии и оценена клиническая эффективность предлагаемых вариантов комплексной терапии.
Практическая значимость работы:
Впервые в России применён метод оценки результатов лечения с помощью измерения уровня экспрессии генов, что представляет большой интерес с практической точки зрения, как точный способ оценки эффективности того или иного лечебного воздействия при псориатическом поражении кожи. Разработка нового высокотехнологичного способа лечения псориаза – низкоинтенсивным лазерным излучением, позволяющая увеличить длительность ремиссии и снизить затраты на фармакотерапию.
Внедрение полученных результатов:
Результаты работы внедрены в практику работы отделений ГБУЗ «ГКБ №14 им.В.Г.Короленко» ДЗ г.Москвы, а также в работе Филиала "Вешняковский " МНПЦДиК ДЗ г.Москвы
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на следующих научно-практических конференциях: «Мир людей с ограниченными возможностями» Москва, 2009, «Научная конференция по лазерной медицине Правительства Московской области» г.Дубна,2009, «Здоровье столицы», Москва 2010, «Мир людей с инвалидностью», Москва, 2011, «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии", МОНИКИ, Москва, 2011г, Московское общество дерматологов и венерологов, Москва, 2011г.
Апробация работы проводилась на совместном заседании сотрудников лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ.
Личный вклад автора:
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализа, обобщения и научного обоснования полученных результатов. Автор лично участвовал в получении всех результатов клинической и лабораторно-инструментальной и лечебной части работы: анализировал данные литературы, занимался сбором материала исследования, наблюдал пациентов, составил карты анализа пациентов, проводил биоинформационный анализ и обработку результатов исследования. В экспериментальной части работы автор лично проводил облучение кератиноцитов низкоинтенсивным лазерным излучением. Заполнение разработанных для данного исследования анкет, выписки из протоколов обследования и из лабораторных журналов, ведение компьютерной базы данных обследованных пациентов с псориазом осуществлялись лично Миннибаевым Маратом Талгатовичем в соответствии с фактическими данными, датой проведенного исследования, фамилией обследуемого. Автор провел статистический анализ полученных результатов, строил выводы и рекомендации на основе полученных результатов.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК – 15 статей.
Получен патент на изобретение РФ «Способ лазерного лечения различных форм псориаза» № 2393896 RU опубликовано 10.07.2010г, Бюл.№ 19
Положения выносимые на защиту: Предложен и комплексно изучен путь генных взаимодействий при передаче сигнала от лиганда IL-17, через его рецепторы и ассоциированные с псориазом транскрипционные факторы, приводящий к активации экспрессии матриксных металлопротеаз, являющийся, возможно, одним из ключевых в развитии патологического процесса при псориазе.
Изучено действие лазерного излучения при лечении псориаза на экспрессию матриксных металлопротеаз и транскрипционний комплекс АР-1. Обнаружено значительное повышение экспрессии генов ММР-12, ММР-1 и ММР-9 и снижение экспрессии генов АР-1 комплекса (C-JUN, C-FOS, JUN-B и JUN-D) при псориатическом процессе. Показана зависимость повышенной экспрессии генов матриксных металлопротеаз – ММР-1, -9 ,-12 в культуре кератиноцитов кожи человека от IL-17.
На основе разработанной концепции патогенеза предлагается использование экспрессионных профилей генов S100A8 и S100A9 для мониторинга степени тяжести заболевания и эффективности лечения псориатической болезни.
На основании клинико-иммунологических различий псориатической болезни разработан алгоритм применения лазерного излучения в комплексной терапии и оценена клиническая эффективность предлагаемых вариантов комплексной терапии
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 251 страницах, машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 40 графиками, состоит из введения и трех глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 368 источников (111 на русском и 257 – на иностранных языках).
