Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Современное состояние проблемы хронических дерматозов 13
1.2. Механизмы развития хронических дерматозов 17
1.3. Микробный фактор в патогенезе хронических дерматозов 35
1.4. Бластоцистная инвазия в патологии человека 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 54
2.1. Характеристика больных 54
2.2. Методы исследования 56
2.3. Методы статистического анализа данных 77
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ НА ФОНЕ КИШЕЧНОГО БЛАСТОЦИСТОЗА 78
3.1. Распространенность хронических дерматозов в Ульяновской области 78
3.2. Клиническая характеристика больных хроническими дерматозами 81
3.3. Особенности клинических проявлений хронических дерматозов на фоне бластоцистной инвазии 87
ГЛАВА 4. БЛАСТОЦИСТНАЯ ИНВАЗИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ 98
4.1. Паразитозы у больных хроническими дерматозами 98
4.2. Характеристика бластоцист, выделенных у больных дерматозами 104
4.3. Вирулентность бластоцист 111
4.4. Чувствительность клинических изолятов В. hominis к антипротозойным препаратам 114
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗАХ, ПРОТЕКАЮЩИХ НА ФОНЕ КИШЕЧНОГО БЛАСТОЦИСТОЗА 122
ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ НА ФОНЕ БЛАСТОЦИСТНОЙ ИНВАЗИИ 133
6.1. Характеристика клеточного иммунитета 133
6.2. Характеристика гуморального иммунитета у больных хроническими дерматозами 148
6.3. Цитокиновый профиль 155
6.4. Оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при бластоцистной инвазии 167
ГЛАВА 7. ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА И КОЖНЫХ ПОКРОВОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ 181
7.1. Выявление дисбиоза толстого отдела кишечника 181
7.2. Особенности микробиоты тонкого отдела кишечника.. 192
7.3. Изменения микробного пейзажа кожи при дерматозах. 197
ГЛАВА 8. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ НА ФОНЕ БЛА
СТОЦИСТОЗА 207
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 219
ВЫВОДЫ... 252
- Современное состояние проблемы хронических дерматозов
- Характеристика больных
- Распространенность хронических дерматозов в Ульяновской области
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время отмечается значительное увеличение показателей заболеваемости хронических дерматозов. По данным Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова (2009) у 48-67% дерматологических больных патологический процесс носит хронический характер. Наиболее часто в структуре кожных нозологий регистрируются состояния, ассоциированные с аллергическим статусом (аллергические контактные дерматиты, атопический дерматит, истинные и микробные экземы), патологией дифференциации клеток кожи (псориаз, красный плоский лишай).
Изучению этиологии и патогенеза хронических кожных заболеваний уделяется большое внимание во всем мире, так как от решения этих вопросов зависит правильная тактика их терапии. Несмотря на все успехи в диагностике и терапии дерматозов данные заболевания крайне трудно поддаются лечению. До настоящего времени нет единой точки зрения на причины возникновения и механизмы хронизации этих патологий. На фоне процессов, развивающихся в коже больного отмечается выраженная пролиферативная активность эпителиоцитов, которая регулируется большим количеством различных факторов, являющихся сложными звеньями патогенеза.
В настоящее время большое значение в механизмах формирования дерматозов отводят наследственным, нейрогенным, иммунным факторам, эндотоксемии и др. (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Симбирцев А.С., 2004). Согласно одной из ведущих теорий развития кожных заболеваний – инфекционной, основное внимание уделяется бактериальным и вирусным агентам. Только в последние годы появились единичные сообщения о влиянии паразитарных инвазий на хронические воспалительные процессы. В течение последних лет получены данные о значительной роли в патогенезе хронических кожных процессов паразитарных инвазий кишечника (гельминтоз, лямблиоз), которые инициируют или поддерживают хронические дерматозы.
Известна роль некоторых гельминтозов в развитии дисбиоза, сопровождающегося нарушением биоценотических взаимоотношений между патогенными бактериями и нормальной кишечной микрофлорой, что является одним из важнейших факторов, влияющих на развитие многих заболеваний, особенно, имеющих хроническое течение. Ситуация усугубляется тем, что помимо классических паразитарных болезней появляются новые паразитозы, в частности бластоцистоз. В связи с этим, особую актуальность приобретает широко распространенная протозойная инвазия, обусловленная паразитированием в толстом кишечнике простейших Blastocystis hominis. Показано, что B. hominis обладают способностью продуцировать токсические продукты метаболизма, которые всасываются в слизистой кишечника и поступают в кровоток вызывая системную интоксикацию (Moe K.T., 1998). Однако эта проблема до сих пор остается практически не изученной.
В силу неполной изученности механизмов развития дерматозов, сложности понимания этих процессов, а также вследствие их клинико-патогенетической неоднородности, создание универсальной схемы патогенеза данных патологий оказалось трудно выполнимой задачей (Бойцов С.А., 2004). Показано, что обязательным компонентом развития дерматозов является эндотелиальная дисфункция, но механизмы, лежащие в ее основе, изучены недостаточно (Monis P.T. et al., 2002). Предполагают, что основная роль в развитии данного явления принадлежит «окислительному стрессу», развивающемуся на фоне дисфункции фагоцитов, антиоксидантной защиты, возможного дисбаланса цитокиновой сети (Бережная Н.М., Сепиашвили Р.И., 2003; Черешнев В.А., Лебединская О.В., Родионов С.Ю., 2006). Для адекватной оценки состояния цитокинового звена иммунитета и его вклада в патогенез дерматозов требуется комплексное представление о его роли в развитии патологического процесса при хронических дерматозах (Сергеев А.Ю., Караулов А.В., Сергеев Ю.В., 2001; Тимашева Я.Р., 2006). Цитокины могут рассматриваться как возможные диагностические и прогностические маркеры, так и для выбора, в случае необходимости, иммунотропной терапии и оценки ее эффективности (Ковальчук Л.В., Сайгитов Р.Т., 2000; Хаитов Р.М., Манько В.М., 2005; Gamonal J. et al., 2000). Однако авторами, как правило, рассматривается одно из звеньев патогенеза дерматозов, в то время как, в их развитии тесно взаимодействуют различные системы организма человека, и поэтому для изучения механизмов развития кожных заболеваний необходим системный подход.
Цель работы. Установить особенности клинического течения и патогенеза хронических дерматозов при бластоцистной инвазии для оптимизации их диагностики и лечения.
Основные задачи исследования:
1. Определить частоту встречаемости бластоцистной инвазии у больных хроническими дерматозами.
-
Выявить особенности клинических проявлений хронических дерматозов, коморбидных с бластоцистной инвазией.
-
Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови у больных дерматозами в зависимости от нозологических форм, распространенности кожного процесса, продолжительности обострения и фазы заболевания.
-
Определить взаимосвязь между характером иммунных нарушений у больных хроническими дерматозами, коморбидными с бластоцистозом, и характером их клинического течения.
-
Установить особенности микроценоза кишечника и кожи при наличии у больных хроническими дерматозами бластоцистной инвазии.
-
Предложить системную модель патогенеза хронических дерматозов для разработки схемы патогенетически обоснованной терапии и провести анализ ее эффективности при лечении ХД на фоне бластоцистной инвазии.
Научная новизна.
Получены данные, свидетельствующие о влиянии бластоцистной инвазии на характер течения хронических дерматозов, а также о наличии зависимости между показателями инвазированности и периодом заболевания. Показана коррелятивная зависимость клинических проявлений хронических дерматозов от степени колонизации и вирулентности простейших, которые способны инициировать процесс аутоинтоксикации.
Разработана модель патогенеза хронических дерматозов, учитывающая взаимосвязи многих компонентов формирования кожных заболеваний.
Установлено, что бластоцистная инвазия сопровождается дисбиозом кишечника и кожи, при котором отмечалось расширение спектра условно-патогенных и патогенных видов микроорганизмов с появлением их в не типичных биотопах и повышением вирулентности в период обострения дерматозов. Выделяемые микроорганизмами токсические метаболиты усиливают явления аутоинтоксикации и способствуют повышению проницаемости эндотелия кишечника.
Проведена сравнительная оценка системы «оксиданты-антиоксиданты» при наиболее часто встречающихся хронических дерматозах. Выявлен дисбаланс ПОЛ-АОС, сопровождающийся увеличением уровня R-белков, свидетельствующих о деструкции клеточных мембран. Изменение уровня этих показателей коррелирует с активностью кожного процесса, в связи с чем изучение состояния этой системы возможно использовать для характеристики степени тяжести дерматологических заболеваний, прогноза течения и эффективности проводимого лечения.
Впервые у больных хроническими дерматозами установлена коррелятивная зависимость между инвазированностью бластоцистами и изменениями клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также цитокиновой и фагоцитарной систем. Впервые установлена фазность изменения функциональной активности лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, проявляющееся в повышении показателей активности в первые годы заболеваний, сменяющейся депрессией, что позволяет объяснить подчас противоречивые литературные данные, получаемые при изучении состояния иммунитета при дерматозах.
Практическая значимость работы.
Высокая выявляемость бластоцист при хронических дерматозах диктует необходимость паразитологического обследования больных, особенно тяжелыми, часто рецидивирующими и резистентными к проводимой терапии формами заболеваний. Для повышения его эффективности рекомендуется применять, помимо микроскопического, культуральный метод, значительно повышающий эффективность диагностики.
Выявленные изменения микроценоза кишечника и кожи, проявляющиеся в колонизационной экспрессии условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также их транслокация в нетипичные биотопы позволили разработать и внедрить в практику комплексную программу терапии хронических дерматозов. Она включает в себя помимо стандартных схем лечения антипаразитарные средства, бактериофаги, энтеросорбенты, пре- и пробиотики, которые способствуя восстановлению нормоценоза повышают эффективность лечения.
Обнаруженный дисбаланс системы ПОЛ-АОС, коррелирующий с тяжестью течения хронических дерматозов, позволяет использовать определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для прогнозирования характера течения (частота рецидивов, тяжесть клинических проявлений) этих заболеваний, осуществления дифференцированного подхода при выборе тактики лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Простейшие B. hominis, паразитирующие у больных хроническими дерматозами, являются одним из тригеррных факторов воспалительного процесса, дестабилизации микроценоза кишечника и аутоинтоксикации. Существует прямая корреляция между бластоцистной инвазией и тяжестью течения дерматозов, характеризующейся частотой и длительностью обострений, а также выраженностью клинических проявлений.
2. При хронических дерматозах развиваются изменения иммунной системы, сопровождающиеся повреждением клеточных мембран. На фоне постоянной эндогенной интоксикации отмечается дисбаланс окислительно-антиоксидантной системы, приводящий к повышению липопероксидации в тканях. Изменения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунной системы, а также системы фагоцитоза являются важными механизмами развития хронических дерматозов.
3. Выявленные у больных хроническими дерматозами паразитарная инвазия и повышение патогенного потенциала участников микроценоза позволили обосновать необходимость включения в программу лечебных мероприятий для повышения их эффективности патогенетически обоснованную терапию хронических дерматозов, включающую комплекс из антипаразитарных средств, энтеросорбентов, пре- и пробиотиков.
Реализация результатов работы.
Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера (Акт о внедрении от 2009 г.) и внедрены в учебно-педагогический процесс преподавания дерматовенерологии и микробиологии студентов медицинского и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (Акт о внедрении от 2009 г.), а также слушателей клинической ординатуры и интернатуры факультета последипломного образования и научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
На основании полученных результатов оформлена заявка на изобретение «Способ получения чистой культуры Blastocystis hominis на питательной среде» (Приоритетная справка на патент РФ, 2004, №2003135444).
Изданы учебно-методические пособия для студентов, интернов и ординаторов: «Современное состояние проблемы клиники, диагностики и лечения атопического дерматита» (г. Ульяновск: УлГУ, 1999), «Микрофлора кишечника при бластоцистной инвазии» (г. Ульяновск: УлГУ, 2003). Изданы практические рекомендации: «Клинико-эпидемиологическая карта больного атопическим дерматитом» (г.Ульяновск: УлГУ, 1999), «Биология простейших Blastocystis hominis» (г.Ульяновск: УлГУ, 2000), «Простейшие Blastocystis hominis в патологии человека» (г.Ульяновск: УлГУ, 2000), «Особенности микроэкологии кишечника больных псориазом» (г.Ульяновск: УлГУ, 2004).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002), II Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (г.Пенза, 2003), Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (г.Ульяновск, 2003), Научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г.Ульяновск, 2004), Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (г.Самара, 2004), XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г.Пенза, 2004), Выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (г.Новосибирск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г.Ульяновск, 2005), Falk Symosium 147 «Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies» (Birmingham, 2005), 1-ом Международном форуме молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005), Санкт-Петербургских научных чтениях «Международный молодежный медицинский конгресс» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (г.Ульяновск, 2006), 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (г.Ульяновск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста» (г.Ульяновск, 2006), 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (г.Ульяновск, 2007), I конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов (г.Ульяновск, 2007), Falk Symposium «Intestinal Disorders» (Budapest (Hungary, 2008), 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (г.Ульяновск, 2008), 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции врачей (г.Ульяновск, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 11 в рецензируемых журналах ВАК РФ, 6 учебно-методических пособий и 3 монографии.
Личный вклад автора.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, а также различных лабораторных и инструментальных исследованиях. Лично проводил оценку клинического течения хронических дерматозов и мониторинг эффективности проводимой многокомпонентной терапии.
Автором подробно исследованы особенности микробиоценоза кишечника и кожи у больных хроническими дерматозами на фоне бластоцистной инвазии, изучена вирулентность выделенных штаммов бластоцист и характер изменений иммунной и окислительно-атиоксидантной систем в зависимости от нозологической формы дерматоза, тяжести течения и периода заболевания. на фоне и без бластоцистной инвазии. Автор применил оригинальный метод выявления простейших B. hominis у больных хроническими кожными заболеваниями с помощью культивирования получаемых материалов на питательной среде, что позволило значительно повысить точность результатов.
Автором планировалось настоящее исследование, формировалась база данных и обобщение полученных результатов. Материал был проанализирован с помощью современных методов статистического анализа.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 298 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 396 библиографических наименования, из которых 171 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 65 рисунками.
Современное состояние проблемы хронических дерматозов
Проблема хронических заболеваний кожи является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Научные прогнозы свидетельствуют о возможности значительного увеличения количества больных этими патологиями и их более тяжелого течения в ближайшее годы (Довжанский СИ., 2002; Горланов И.А., Левина Л.М., Милявская И.Р., 2004).
Хронические дерматозы являются повсеместно встречающимися заболеваниями, возникающими в любом возрасте и характеризующиеся рецидивирующим течением, а также выраженной резистентностью к проводимой терапии, что нередко приводит к длительной потере трудоспособности. В последние годы наблюдается рост тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии, порой инвалидизирующих форм дерматозов, что существенно влияет на качество жизни пациентов, определяя не только медицинскую, но и социальную значимость данного вопроса (Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 2004; Ко-чергин Н.Г., Смирнова Л.М., 2005).
В настоящее время постоянно увеличивается количество больных хроническими дерматозами, состоящих на диспансерном наблюдении. Одной из причин неэффективности проводимых лечебных мероприятий является отсутствие единого подхода специалистов к оценке характера поражения кожи и учета механизмов их формирования, недостаточной эффективности терапии из-за мультифакторности механизмов развития данных патологий, возможностью изменения генофонда последующих поколений, определяющих формирование заболеваний кожи (Chinn D.J., Poyner Т., Sibley G., 2002).
Это затрудняет получение достоверной информации о распространенности, причинах и факторах развития, особенностях клинического течения и формах хронических заболеваний кожи, что, несомненно, снижает эффективность терапии, прогноз и профилактику этих, наиболее часто наблюдаемых в клинике патологии (Никитина И.В., Тарасова М.В., 2008). К наиболее часто встречающимся хроническим дерматозам относятся истинные и микробные экземы, атопический дерматит, псориаз и красный плоский лишай. В структуре хронических заболеваний кожи экономически развитых стран больные псориазом составляют 2-3%, атопическим дерматитом - 12-18%, истинной и микробной экземой - 10-23% и красным плоским лишаем — 0,5-2% (Владимиров В.В., 2002; Самцов А.В., Барбинов В.В., 2002; Nijstcn Т. et al., 2005; Pietrzak A., Chodorowska G., Urban J., 2005).
В России заболеваемость псориазом, по выявленным случаям, составляет - 0,65-0,75%, хотя распространенность данного заболевания в популяции достигает 3-7% (Кубанов А.А., 2008; Самцов А.В., 2008).
Аллергодерматозы в структуре аллергических болезней, по данным разных авторов, составляют от 7 до 73% (Скрипкин Ю.К. и соавт., 2006; Мо-hrenschlager М. et al., 2006).
Распространенность этой патологии зависит от возраста, экологических и климатогеографических условий в регионе, сопутствующих заболеваний и т.д., однако достоверных сведений об этом показателе до настоящего времени нет, что связано с отсутствием единых подходов к терминологии, классификации, унифицированных методов диагностики и терапии данных форм ал-лергопатологии (Корсунская И.М., Невозинская З.В., 2007; Holm Е.А. et al., 2006).
Масштабность проблемы видится более отчетливо в рамках сложившейся на сегодняшний день демографической ситуации, поскольку во всем мире на протяжении длительного времени сохраняется тенденция увеличения численности людей пожилого и старческого возраста, что неизбежно отразится на структуре заболеваемости (Вартанян Ф., Мкртчян С, 2001; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2002).
Известно, что частота встречаемости дерматозов в пожилом возрасте значительно выше, чем у остального населения. По данным СИ. Довжанско-го (2002), у 40% людей в возрасте от 65 до 74 лет присутствует то или иное кожное заболевание, и с каждым последующим годом риск развития кожной патологии неуклонно растет.
Показатели распространенности и заболеваемости дерматозами вызывают особую тревогу. С 2002 года число зарегистрированных больных возросло на 9% и составило в 2006 году 9.096.106 человек (6371,9 на 100 тыс. населения), что составляет около 6% от всего населения Российской Федерации. Динамика заболеваемости детей дерматозами от 0 до 14 лет по сравнению с 2002 годом возросла на 18% и составляет в целом по Российской Федерации 9482,7 на 100 тыс. соответствующего населения. Необходимо отметить, что данные официальной государственной статистики не учитывают в полном объеме заболеваемость хроническими дерматозами (Перламутров Ю.Н., Комаров ГЛ., Скобцова Ю.С., 2006).
Важной медико-социальной проблемой остается широкая распространенность атопического дерматита и псориаза. Продолжающийся рост заболеваемости данными дерматозами, особенно в индустриально развитых регионах страны, частое формирование тяжелых, резистентных к лечению, инва-лидизирующих форм заболевания у значительного числа пациентов делают необходимыми дальнейшие поиски новых стратегических подходов к терапии, разработку эффективных лечебных и реабилитационных технологий (Соколовский А.Е. и соавт., 2002; Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., 2005; Владимиров В.В., Владимирова Е.В., 2006; Harder J., Schroder J.M., 2005).
В настоящее время атопическим дерматитом в мире страдают 3-15% детей и 2-10% взрослых. Мировой показатель заболеваемости равен 15,0 на 1000 населения (Barnes P.J., 2001). В России показатель впервые установленного диагноза АтД на 100 000 населения ежегодно достигает 240,0-250,0%о. На долю АтД приходится от 5 до 30% всех пациентов, обращающихся к дерматологам, и около 30% — к врачам общего профиля, что делает его существенной междисциплинарной проблемой. В Ульяновске отмечается ежегодный рост заболеваемости и распространенности АтД, а за последние 5 лет эти показатели выросли в 4,2 и 3,8 раза соответственно. АтД, впервые выявленный в детстве, продолжает сохраняться у 45-60% взрослых пациентов и становится существенной проблемой для взрослого поколения. Инвалидизация больных с АтД составляет 8%. Расходы на лечение больных с аллергическими заболеваниями в России за последние 5 лет возросли в 5 раз (Скрипкин Ю.К. и соавт., 2006; Соколова Т.В. и соавт., 2008).
За последние 10 лет в клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава РФ проведено комплексное обследование и лечение более 3000 взрослых и детей с различными формами атопического дерматита и псориаза, которое свидетельствует о выраженном клиническом разнообразии течения заболеваний, о сложностях диагностики нарушений органов и систем, сопровождающих эти дерматозы, а также в выборе тактики лечения в каждом конкретном случае (Кунгуров Н.В., Герасимова Ы.М., Кохан М.М., 2000).
Значительную распространенность среди населения имеет псориаз, хроническое и нередко тяжелое течение, приводящее к инвалидности, нерешенность вопросов его этиологии и патогенеза представляют одну из наиболее важных проблем здравоохранения (Федоров СМ., 2001).
Псориаз относится к часто встречающимся хроническим рецидивирующим заболеваниям кожи. В развитых странах псориазом страдают 1-7% населения (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999; Бадокин В.В., 2005; Fitzpatrick Т.В., Eisen A.Z., Wolf К., 1999). В последние годы наблюдается рост тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии, порой инвалиди-зирующих форм дерматоза, что существенно влияет на качество жизни пациентов, приводит к стойкой утрате трудоспособности, определяя не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 2004; Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., 2005; Gelfand J.M. et al., 2007).
Характеристика больных
Работа выполнена на кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней Ульяновского государственного университета, на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера, лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ИМЭиФК УлГУ, научно-исследовательской лаборатории ИМЭиФК УлГУ.
При организации исследования были учтены международные требования, предъявляемые к работам подобного рода: репрезентативность по возрастным и половым характеристикам и достаточный объем выборок.
Программа исследования состояла из нескольких этапов:
- отбор пациентов и включение их в исследование;
- оценка исходных клинико-лабораторных данных;
- выявление паразитологического и бактериального пейзажа больных хрони ческими дерматозами;
- изучение особенностей течения хронических дерматозов, протекающих на фоне бластоцистной инвазии;
- характеристика иммунологического статуса;
- оценка у больных системы антиоксидантной защиты;
- статистическая обработка полученных данных.
Было обследовано 624 пациента, больных хроническими дерматозами, в возрасте от 16 до 79 лет, находившихся на лечении в Областном клиническом кожно-венерологическом диспансере г. Ульяновска в период 2004-2006 г. г.
Среди обследованных больные вульгарным псориазом составили 29,3% (183 человека), псориазом артропатическим — 10,4% (65 пациента), истинной экземой - 15,9% (99 больных), микробной экземой — 27,2% (170 пациента), атопическим дерматитом — 12,2% (76 человек) и красным плоским лишаем — 5,0% (31 больной). Группу сравнения составили 52 практически здоровых че
Из всех обследованных мужчины составили 62,8% (392 человек), женщины - 37,2%) (232 человека). При вульгарном псориазе на долю лиц женского пола приходилось 37,7%), мужского - 62,3%), псориазе артропатическом -41,5% и 58,5%о, истинной экземе - 44,4% и 55,6%, микробной экземе - 31,2%) и 68,8%о, атопическом дерматите — 31,6%) и 68,4%, красном плоском лишае -48,4%) и 51,6% соответственно (рис.1).
Согласно демографической классификации возрастов (Урланис Б.Ц., 2007) все обследуемые были разделены на 4 возрастные групп (табл.1): 1 группа (16-24 года), 2 группа (25-44 года), 3 группа (45-59 лет), 4 группа (60 лет и более).
16-24 года 25-44 года 45-59 лет 60 лет и более Всего
Вульгарный псориаз 31,1 27,9 28,4 12,6 183
Псориаз артропатический 4,6 29,2 46,2 20,0 65
Истинная экзема 16,2 26,3 33,3 24,2 99
Микробная экзема 10,0 24,1 34,7 31,2 170
Атопический дерматит 53,9 26,3 11,9 7,9 76
Красный плоский лишай 16,1 12,9 45,3 25,7 31
Длительность течения хронических дерматозов у обследованных характеризовалась большой вариабельностью, поэтому при проведении исследований больных по этому признаку делили на следующие группы: до 1 года, 1-5 лет, 5-Ю лет и более 10 лет.
Методы исследований В соответствии с задачами работы обследование пациентов включало: дерматологический осмотр больных, общий анализ крови и мочи, при необходимости определение биохимических параметров крови, исследование иммунного статуса и перекисного окисления липидов крови. Кроме указанных исследований больным проводили бактериологическое и паразитологическое изучение микробиоценоза кишечника и определение микробиоты кожи.
Клиническое обследование больных хроническими дерматозами Диагностику дерматозов, их клиническую форму и стадию кожного процесса, степень выраженности, а также частоту рецидивов, резистентность к проводимой терапии производили с использованием общеклинических методов обследования, по стандартам диагностики, разработанных Минздравом РФ для каждого дерматоза в соответствии с международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10, 1999). Дерматологический осмотр включал в себя оценку характера и площади высыпаний, а при повторных осмотрах динамику клинических проявлений процесса.
Для анализа динамики кожного статуса у больных до, во время и после лечения применяли стандартизованный метод - индекс PASI (Psoriasis Area And Severity Index) (Fredriksson Т., Pettersson U., 1978). Это клиническая система оценки, с помощью которой определялась площадь поражения поверхности тела и интенсивность основных симптомов. Она проводилась отдельно для головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Каждый симптом (эритема, инфильтрация, шелушение) оценивался по 5 бальной шкале от О (отсутствие симптома) до 4 (максимальная выраженность симптома). Далее баллы суммировались и умножались на площадь поражения также выраженную в баллах от 0 (0%) до 6 (100%) и коэффициент, свой для каждой области тела (для головы - 0,1, для верхних конечностей - 0,2, для туловища - 0,3, для нижних конечностей — 0,4). Полученные бальные значения степени тяжести псориаза на каждой части тела суммировались. Полученная сумма являлась значением индекса PASI, которые варьирует от 0 (полный регресс высыпаний) до 72 (наибольшая степень выраженности псориатического процесса. Значение индекса PASI 10 баллов указывает на легкое течение заболевания; 20-30 баллов - среднюю тяжесть процесса; 30 - тяжелое течение. Минимальный индекс PASI, необходимый для клинических испытаний, равен 18 баллам. Критерием эффективности лечения считают улучшение этого индекса на 75%.
Диагностика атопического дерматита основывалась на стандартных клинических критериях согласно классификации К.Н. Суворовой (2000) с оценкой степени тяжести по международной шкале SCORAD (Scoring atopic А - площадь пораженной кожи (%); В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость), оцениваемые от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 -тяжелый); С — сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна), оцениваемые по 10 балльной шкале (от 0 до 10). Оценка площади поражения кожи проводилась согласно правилу, что одна ладонь больного составляет 1% всей поверхности тела.
Значение индекса SCORAD равное 0-20 баллам указывает на легкое течение заболевание, 20-40 баллов — среднюю тяжесть процесса и более 40 баллов — тяжелое течение (Адаскевич В.П., 2004).
Распространенность хронических дерматозов в Ульяновской области
Поверхность папул, как правило, покрыта сухими, рыхло расположенными, легко отделяющимися серебристо-белыми чешуйками, при поскабли-вании псориатических элементов определяется характерная триада последовательно появляющихся симптомов: феномена стеаринового пятна, характеризующегося усилением шелушения; терминальной пленки, возникающей после удаления чешуек; появления точечного кровотечения, или кровяной росы, после соскабливания терминальной пленки. Субъективные ощущения отсутствовали или наблюдался умеренный зуд.
При одной из наиболее тяжело протекающих форм псориаза - псориа-тическом артрите, выявляли болевой симптомокомплекс в области суставов конечностей, их тугоподвижность и дефигурация. Преимущественно поражались межфаланговые суставы кистей и стоп, реже в патологический процесс вовлекались крупные суставы, у нескольких больных были поражены крест-цово-подвздошные сочленения. Отмечалась припухлость суставов, ограничение их движений, кожа над ними синюшная или багрово-синюшная (рис.6). Таким пациентам проводили дополнительное биохимическое и рентгенологическое исследование с целью исключения других причин поражения суставов. На рентгенограммах обнаруживались явления остеопороза и сужение суставных щелей.
При постановке диагноза пользовались диагностическими критериями ПА по Э.А. Агабабовой и соавт. (1989). В соответствии с данными критериями диагноз ПА считали достоверным при наличии 3 критериев: наличие псо-риатических высыпаний на коже, артрита дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей, артрита трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение), разнонаправленных подвывихов пальцев рук.
Пациенты с экземой предъявляли жалобы на мучительный зуд в области высыпаний, появление везикулезной сыпи на отечно-гиперемированном фоне. При вскрытии везикулезных элементов (рис.7) наблюдалось формирование микроэрозий и обильное выделение экссудата с явлениями «мокну-тия», который подсыхая формировал чешуйко-корковые образования. Для высыпаний при экземе был характерен эволюционный полиморфизм, когда наблюдалось превалирование одного из морфологических элементов над другими. При длительном течении заболевания в зонах высыпаний происходило постепенное формирование инфильтрации, усиление кожного рисунка пораженного участка, трещин и застойный характер гиперемии. При истинной экземе высыпания располагались симметрично с участками здоровой кожи в очагах поражения. На фоне микробной экземы (рис.8) формировались асимметрично расположенные очаги, чаще локализовавшиеся на верхних и нижних конечностях и в складках кожи. В зонах высыпаний на фоне воспалительной эритемы определялись сливающиеся отечные папулы, пустулезные элементы. Эффлоресценции имели неровные очертания и, в большинстве случаев, были окаймлены венчиком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Пораженные участки быстро покрывались серозно-гнойными и кровянистыми корками. Часто очаги микробной экземы располагались по перифе Рис.7. Клинические проявления истинной экземы рий трофических язв, вокруг свищей, очагов хронической и/или острой пиодермии.
В зависимости от характера экссудата (серозный, гнойно-геморрагический), на основании бактериологического исследования содержимого везикулезных высыпаний и особенностей высыпаний выставляли диагноз истинной (не микробной) и микробной экземы с уточнением видового состава микрофлоры.
Для больных атоническим дерматитом (рис.9) типичным являлись жалобы на мучительный зуд по всему кожному покрову, плохой сон и раздражительность. Отмечалась выраженная инфильтрация и пигментация кожи на сгибательных поверхностях конечностей, шее и лице (лихенификация), диффузная сухость кожи, эритематозно-синюншые очаги, множественные следы от расчесов. Очаги поражения на коже в зависимости от стадии развития были: эритематозно-отечные, эритематозно-отечно-инфильтративные, эритема-тозно-инфильтративно-сквамозные и лихенифицированные, отмечался истинный полиморфизм высыпаний. При данном заболевании у всех пациентов определялся стойкий белый дермографизм. Все пациенты с атопическим дерматитом отмечали отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям.
Красный плоский лишай характеризовался мономорфными лентику-лярными высыпаниями в виде плоских, полигональной формы папул розовато-фиолетового цвета с восковидным блеском поверхности. Иногда в центральной части элементов определялось небольшое вдавление (рис.10). Рис. 10. Клинические проявления красного плоского лишая
Высыпания при КПЛ локализовались в области предплечий, лучезапя-стных суставов, крестца, голеней и, в ряде случаев, на половых органах. Эф-флоресценции сопровождались интенсивным зудом. Характерной являлась положительная изоморфная реакция Кебнера (линейное расположение свежих элементов на местах раздражения кожи). У половины пациентов диагностировано поражение слизистых оболочек полости рта. На слизистой щек появлялись мелкие белые узелки, склонные к слиянию.
