Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы лечения пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди .
1.1 Достижения и проблемы влечении множественных переломов ребер, сопровождающихся формированием реберного клапана 13
1.2 Современное состояние проблемы диагностики и лечения посттравматического пневмоторакса 28
1.3 Современное состояние проблемы диагностики и лечения гемоторакса, свернувшегося гемоторакса 33
1.4 Достижения и проблемы внедрения эндовидеохирургических технологий в лечение тяжелой закрытой травмы груди 40
Глава 2 Материал и методы исследования 52
2.1. Материал исследования 52
2.1.1. Материалы ретроспективного анализа 52
2.1.2. Характеристика клинических наблюдений 56
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Методы клинических исследований 60
2.2.2. Методы инструментальных исследований 61
2.2.3. Оборудование, инструментарий, организация выполнения видеоторакоскопии 63
2.2-4. Особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических вмешательств у пострадавших 66
2.2.5. Материал топографо-анатомического исследования 67
2.2-6. Методы статистической обработки материала 68
5.1. Результаты лечения внутри плеврального кровотечения, гемоторакса и свернувшегося гемоторакса традиционными способами за последние Ю лет 139
5.2. Клинико-статистическое обоснование применения видеоторакоскопии для лечения продолжающегося внутриплеврального кровотечения при закрытых травмах груди 148
5.3. Методика остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения, удаления гемоторакса, свернувшегося гемоторакса с
помощью видеоторакоскопии 151
5.3.1. Результаты клинического применения методики 153
Заключение 165
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы
- Достижения и проблемы влечении множественных переломов ребер, сопровождающихся формированием реберного клапана
- Современное состояние проблемы диагностики и лечения посттравматического пневмоторакса
- Оборудование, инструментарий, организация выполнения видеоторакоскопии
- Клинико-статистическое обоснование применения видеоторакоскопии для лечения продолжающегося внутриплеврального кровотечения при закрытых травмах груди
Введение к работе
Актуальность проблемы. Постоянный рост количества дорожно-транспортных происшествий, увеличение производственного и бытового травматизма, постоянное ведение локальных войн и вооруженных конфликтов, участившиеся случаи террористических актов сопровождаются появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. В последнее время отмечается изменение структуры травматизма - существенно возрастает удельный вес множественных и сочетанных повреждений, достигая 80 % [4, 36, 84].
Одной из актуальных проблем в современной хирургии на сегодняшний день остаются травмы грудной клетки. Одновременно с возрастанием их количества, отмечена тенденция к возрастающей тяжести полученных повреждений, что обусловлено как улучшением качества оказания догоспитальной помощи, так и совершенствованием организационных решений. В общей структуре травматизма частота тяжелых закрытых травм груди достигает 50%. При этом в 89% случаев они носят сочетанный характер [15, 97].
Несмотря на активное внедрение современных методов диагностики и лечения, до сих пор для закрытых травм груди характерна высокая летальность - 42% и большое количество развивающихся осложнений - 77% [7, 58, 100]. В практическом отношении большой интерес представляют последствия травм груди, своевременное и адекватное устранение которых оказывает благоприятное влияние на исход лечения пострадавших.
В связи с высоким темпом развития высокоинформативных малотравматичных хирургических технологий, в частности торакоскопии, претерпевает существенные изменения лечебно-диагностическая тактика при травмах груди. Применение как лечебной, так и диагностической видеоторакоскопии, по данным разных авторов, позволило улучшить
7 результаты лечения раненых в грудь [33, 35]. Широкое распространение метод получил в диагностике и лечении пострадавших с изолированными и множественными закрытыми травмами груди [2, 45, 66].
Однако, несмотря на доказанные преимущества видеоторакоскопии в устранении внутригрудных последствий закрытых травм над мероприятиями «традиционной» хирургической тактики, активного распространения этот метод не получил до настоящего времени в лечении пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами груди. Еще более неосвещенными остаются вопросы применения видеоторакоскопии в лечении пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Хирургическая тактика и так называемый индивидуальный подход к пострадавшему приводят к неоправданно длительному «активному наблюдению» за пациентом с задержкой необходимой операции и, как следствие развитие грозных осложнений в течении травматической болезни.
Своевременное выполнение малоинвазивых оперативных вмешательств по устранению внутригрудных последствий травмы позволит существенно сократить количество висцеральных инфекционных плевро-легочных осложнений, в том числе как причины летального исхода, и тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами груди, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди путем усовершенствования хирургической тактики на основе применения видеоторакоскопии.
Задачи исследования.
1. Проанализировать структуру, ближайшие последствия и осложнения тяжелых закрытых травм груди; определить виды повреждений, при которых эффективно применение видеоторакоскопии..
Изучить эффективность видеоторакоскопии в устранении реберного клапана при множественных двойных переломах ребер.
Определить значимость видеоторакоскопии в устранении рецидивирующего пневмоторакса.
Оценить возможности видеоторакоскопии в лечении внутриплеврального кровотечения, гемоторакса и свернувшегося гемоторакса.
Научная новизна исследования. В результате проведенного
исследования была предложена модификация методики НИИ СП
им.Н.В.Склифосовского видеоассистированной фиксации реберного клапана
паракостальным проведением спиц Киршнера с фиксацией к ним отломков
ребер лигатурами; предложена методика выполнения
видеоторакоскопических вмешательств у пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии; определены оптимальные сроки выполнения видеоторакоскопических оперативных вмешательств по устранению наиболее часто встречающихся и влияющих на исход лечения последствий тяжелых закрытых сочетанных травм груди: реберного клапана, рецидивирующего пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения и свернувшегося гемоторакса.
Практическая значимость исследования. Разработанные подходы к применению малоинвазивных оперативных вмешательств у пациентов с тяжелыми закрытыми травмами груди способствуют сокращению сроков искусственной вентиляции легких, уменьшению количества плевролегочных осложнений, сокращению сроков нахождения в отделении интенсивной терапии, тем самым приводят к улучшению результатов лечения таких пострадавших.
Реализация результатов исследования. Отработанные в результате
исследования методики видеоторакоскопического устранения
внутригрудных последствий травм используются в практической работе
9 клиники военно-полевой хирургии, областной клинической больницы Ленинградской области, а также в преподавании курса хирургии сочетанных травм и курса эндовидеохирургии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.
Апробация. Материалы диссертационного исследования доложены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004 г.), XXXVI Международном конгресс военной медицины (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании «круглого стола» «Современные проблемы оказания хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми огнестрельными ранениями и травмами» (Краснодар, 2005г.), 9-м Съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (Москва, 2006г.), 2278-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006г.)
Основной материал диссертационного исследования опубликован в 21 работе в виде научных статей, тезисов докладов.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 46 рисунков. Список использованной литературы включает 195 источников (105 отечественных и 90 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту:
I Использование видеоторакоскопии в устранении реберного
клапана способствует раннему улучшению показателей внешнего дыхания, уменьшению тяжести состояния пострадавших и сокращению длительности ИВЛ.
2. Применение видеоторакоскопии в устранении рецидивирующего пневмоторакса позволяет сократить число висцеральных плевролегочных
10 инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди.
3. Видеоторакоскопические вмешательства при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, формировании гемоторакса способствуют сокращению числа торакотомий, снижению количества плевролегочных осложнений и уменьшению сроков лечения в отделении интенсивной терапии пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди.
Достижения и проблемы влечении множественных переломов ребер, сопровождающихся формированием реберного клапана
В современных условиях в связи с интенсивностью производства, бурным ростом транспорта и строительства во всех экономически развитых странах отмечается непрерывный рост травматизма. По данным ВОЗ ежегодно в мире погибает около 250 тыс. человек преимущественно в возрасте до 40 лет [15, II1, 136]. Более 50% травмированных - лица моложе 40 лет, что является причиной значительных медицинских и социальных проблем, а также огромных экономических потерь [4, 44]. Около 7,5 миллионов человек получают повреждения, ведущие к инвалидизации, что достигает 28-50 % от полученных травм. Число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом [16, 71]. Таким образом, эта проблема носит не только медицинский, но и социальный, экономический и демографический характер [23, 26].
В мирное время доминируют закрытые повреждения груди, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые [12]. Рост числа больных с травмой груди, высокая летальность, сложность и многообразие патогенеза ставят вопрос о лечении пострадавших с данной патологией в ряд важнейших и актуальнейших проблем современной хирургии повреждений, реаниматологии и интенсивной терапии [54, 101]. Обращает на себя внимание возрастание количества закрытых травм груди в локальных военных конфликтах при использовании минно-взрывного оружия [12, 73].
Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся в 2,5% случаев среди больных хирургического профиля и занимают по частоте третье место среди других повреждений. Для них характерна сравнительно большая длительность сроков лечения и высокая летальность.
Среди погибших от травм от 35% до 75% имели повреждения груди, причем в более чем половине наблюдений она была основной причиной летального исхода [82]. Ведущим фактором повышения летальности, при наблюдаемом нарастании относительной тяжести закрытых повреждений, являются сочетанные закрытые травмы груди.
Пострадавшие с сочетанноЙ травмой груди встречаются достаточно часто. Так, по данным Е.А.Вагнера [23], 59,3% пострадавших с закрытой травмой груди имели сочетанный характер. При этом среди погибших с зарытой травмой груди 17,2% составили пострадавшие с изолированной травмой, 82,8% - с сочетанными повреждениями.
Анализируя летальные исходы при сочетанной травме, обычно принимаются во внимание сведения о пострадавших, доставленных в лечебные учреждения. По данным же судебно-медицинских вскрытий 61,3% - 68% пострадавших погибают на месте травмы, 6,4% - 22,4% - в процессе транспортировки, и только 16,3% - 25,6% в стационарах [7, 23, 82].
Среди сочетанных повреждений в 40,6% случаев травме груди сопутствует повреждение одной области тела, в 38,7% - двух, в 10,3% - трех, в 5,6% - четырех, а в 4,8% случаев - более чем четырех областей [4]. На первом месте по частоте среди сочетанных повреждений стоят повреждения груди и головы [18, 20, 38, 57, 75]. В исследованиях проведенных А. Б.Син гае вс ким [84] наиболее часто повреждаемой анатомической областью является голова, однако среди травм головы преобладают нетяжелые повреждения. Наиболее тяжелые повреждения встречаются среди травм груди и конечностей - 37,8% и 45,3% соответственно.
Сохраняется высокий процент пострадавших, умерших в течение первых 24 часов после травмы. Так, по данным ряда авторов процент погибших от тяжелой сочетанной травмы груди достигает 39,3% [60, 38, 107]. Выявлено значительное количество случаев расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов. Основной причиной несоответствия диагнозов явилась кратковременность пребывания пострадавших в лечебных учреждениях, связанная с быстрым наступлением летального исхода. При анализе расхождений диагнозов по различным анатомическим областям установлено, что наибольшее число диагностических несоответствий относится к повреждениям груди - в 41,2% от общего количества проанализированных случаев летальных исходов. Но лишь в 3,3% своевременное и правильное выявление повреждений могло повлиять на лечебную тактику [84].
Тяжесть клинических проявлений в раннем посттравматическом периоде при тяжелой травме груди, будь то изолированная или сочетанная, в основном обусловлена развитием посттравматических последствий. Наиболее характерными, часто встречающимися и влекущими за собой тяжелые осложнения являются разрушения реберного каркаса, скопление крови и воздуха в плевральной полости [24, 28, 65]. Любая торакальная и внеторакальная травма будет всегда иметь те или иные последствия, влияющие на органы дыхания, которые в свою очередь тесно связаны с органами кровообращения, центральной иннервации, эндокринной системы.
Таким образом, основными, наиболее часто встречаемыми проблемами в хирургическом лечении закрытых травм груди являются: продолжающиеся внутриплевральные кровотечения, разрушения реберного каркаса, пневмоторакс, гемоторакс.
Современное состояние проблемы диагностики и лечения посттравматического пневмоторакса
По методам лечения пациенты были распределены по группам: 1 - хирургическая стабилизация грудной стенки с реберным клапаном без ушиба легких; 2 - хирургическая стабилизация грудной стенки с ушибом легких; 3 - реберный клапан без ушиба легких и без стабилизации грудной стенки; 4 - реберный клапан с ушибом легких и без стабилизации грудной стенки. В работе сделан вывод о том, что у пациентов с реберным клапаном и дыхательной недостаточностью без ушиба легких хирургическая иммобилизация грудной стенки приводит к раннему восстановлению функции внешнего дыхания, в то время, как при наличии реберного клапана с ушибом легкого пострадавшие нуждаются в проведении длительной ИВЛ. Стабилизация реберного клапана существенно не влияет на изменение общего состояния [109, 160, 120, 121, 132].
При этом ряд исследователей высказываются за немедленную стабилизацию множественных переломов ребер даже пациентам с крайне тяжелыми повреждениями груди [151, 115]. По результатам проведенного ретроспективного анализа лечения 1696 пациентов с закрытой травмой груди, реберный клапан был диагностирован у 140 пострадавших. Хирургическая фиксация множественных переломов ребер была выполнена в 29 случаях пациентам с тяжелыми сопутствующими внутригрудными повреждениями. Показано, что наиболее оптимальна тактика выборочной хирургической стабилизации реберного клапана. Рутинное применение тех или иных оперативных способов не приводит к общему улучшению результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди [128].
Д.В.Карев провел сравнение результатов оперативного и неоперативного лечения пациентов с реберным клапаном. Различные виды внешнего накостного остеосинтеза были выполнены в пределах первых 24 часов после поступления в лечебное учреждение. Неоперативное лечение включало ИВЛ, эпидуральную и региональную анестезию. В группе неоперированных больных количество пневмоний было больше более чем в 2 раза, существенных отличий в насыщении крови кислородом между группами выявлено не было [51 ].
По результатам исследований A.Jackson (1991), при переломах ребер в 10 - 12% случаев выявляется так называемый симптом «выступающего ребра» [ 143]. Наличие данной патологии приводит к повреждению париетальной плевры, вторичному повреждению легочной паренхимы с образованием гемо-/ пневмоторакса при дыхательных движениях грудной стенки. Особенно выражены вторичные внутриплевральные повреждения при проведении длительной искусственной вентиляции легких, и, как следствие, в случае выявления выступающих ребер в плевральную полость методом выбора является хирургическая стабилизация переломов ребер.
В настоящее время накоплен большой арсенал способов стабилизации переломов ребер при флотировании грудной стенки. В литературе нет однозначных рекомендаций по лечебной тактике пострадавших с реберным клапаном. Большинство работ с хорошими исходами представлено по лечению пациентов с изолированной травмой груди. Однако при тяжелой сочетанной травме методы и результаты лечения отражены недостаточно. Особенно дискуссионным является вопрос о сроках проведения хирургических манипуляций по восстановлению каркасности грудной стенки у пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Одними авторами предлагается скорейшая оперативная стабилизация груди, другими - отсроченная операция после улучшения общего состояния. При этом срок и необходимость их выполнения определялись отсутствием положительной динамики от проводимых консервативных мероприятий. Остается нерешенным и наиболее спорный вопрос о способах хирургической иммобилизации сломанных ребер. Одни авторы отдают приоритет травматичным, ио надежно иммобилизирующим операциям, другие отдают предпочтение малоинвазивиым, с наименьшим количеством местных осложнений, операциям.
Оборудование, инструментарий, организация выполнения видеоторакоскопии
Одним из последствий травмы груди является, вызываемое повреждением легкого, поступление в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса. Закрытую травму груди пневмоторакс сопровождает в 26,3 - 58,9% случаев [77]. Принято различать открытый, закрытый и напряженный пневмоторакс. Применительно к закрытой травме груди характерно развитие закрытого и напряженного пневмоторакса [13, 24].
Скопление воздуха в плевральной полости сопровождается рядом серьезных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности. При закрытом пневмотораксе, даже с полным коллапсом легкого, рефлекторные механизмы извращаются в меньшей степени чем при напряженном [56]. Давление в плевральной полости не достигает атмосферного, нет резких колебаний внутри грудного давления и флотирования средостения. Во время вдоха, несмотря на сдавление значительного количества ацинусов, с увеличением грудной клетки происходит частичная вентиляция легкого на стороне повреждения и тем самым осуществляется компенсация газообмена.
Напряженный пневмоторакс при закрытой травме груди чаще наблюдается при повреждении крупного бронха или при лоскутной ране легкого, длительно поддерживающей сообщение между бронхами и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану легкого в плевральную полость, а при выдохе не может полностью выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно повышается. Возникает не только смещение средостения в здоровую сторону, но и его колебания в такт дыхательным движениям. Повышение давления в плевральной полости приводит к сдавлению и деформации венозных стволов средостения, что в свою очередь приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Еще более значимыми эти изменения становятся на фоне тяжелой сочетанной травмы [101,ПЗ].
В качестве наиболее частых причин развития посттравматического пневмоторакса многими авторами выделяются разрыв булл пораженного легкого 48,3 - 89,1%, отрыв плевральных сращений от поверхности легкого 8 - 17,2% [6, 56, 77, 102, 163]. Однако, при наличии переломов реберного каркаса груди причиной развития пневмоторакса может явиться повреждение ткани легкого выступающими в плевральную полость отломками ребер - симптом «выступающего ребра» - 31,4% [101, 143]. При дыхательных движениях происходит постоянная дополнительная травматизация ткани легкого костными отломками вызывающая поддержание пневмоторакса и, как следствие, прогрессирующие коллапс легкого и острая дыхательная недостаточность. Б.И.Ищенко и соавт. делают акцент на стремлении к первоочередности лучевого исследования, результаты которого могут предопределить лечебную тактику. Если имеются значительные нарушения жизненно важных функций организма, то исследование должно выполняться параллельно реанимационным мероприятиям.
Принципиальной задачей первичного лучевого исследования при травме груди должно являться возможно более раннее распознавание и определение характера выраженности всех повреждений, без чего невозможно обеспечить адекватного лечения пострадавших [49].
Однако в исследованиях ряда авторов проведена сравнительная оценка эффективности рентгенографии, выполненной в прямой проекции, и спиральной компьютерной томографии в выявлении пневмоторакса. Было установлено, что чувствительность рентгенографии составила от 21 до 41,8%, а эффективность спиральной компьютерной томографии составила от 98,2 до 100%. При этом большое число ложно отрицательных результатов обусловлено отсутствием на рентгенограммах незначительных скоплений воздуха в плевральной полости [57, 119, 186].
На протяжении ряда лет тактические установки в лечении пневмоторакса при травмах груди являлись предметом дискуссии. Учитывая последние достижения торакальной хирургии, этот вопрос можно считать уточненным и до известной степени решенным. В большинстве случаев выбор лечебной тактики основывается на данных осмотра, рентгенологического исследования, УЗИ, СКТ и результатах плевральных пункций [14].
Клинико-статистическое обоснование применения видеоторакоскопии для лечения продолжающегося внутриплеврального кровотечения при закрытых травмах груди
С учетом современных достижений эндовидеохирургических технологий диагностики и лечения травм груди проведен анализ возможности использования этой методики по результатам ретроспективного изучения структуры и частоты хирургических вмешательств при закрытых травмах груди.
Был сформирован ретроспективный массив данных по материалам историй болезни пострадавших, находящихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии за последние двадцать лет, которым была выполнена торакотомия по неотложным показаниям. В этот массив вошли данные 234 историй болезни.
В результате анализа установлено, что неотложный характер торакотомии при закрытой травме груди носили у 24 пострадавших - 10,3% всех выполненных торакотомии. Причины выполнения неотложных торакотомии представлены в табл. 23.
Наиболее частой причиной выполнения оперативного вмешательства было продолжающееся внутри плевральное кровотечение. В большинстве случаев (75%) показанием для выполнения неотложной торакотомии являлось поступление крови по дренажам из плевральной полости с темпом, превышающим 250 мл в час.
В 16,7% случаев торакотомия была выполнена у пострадавших с большим гемотораксом после одномоментной эвакуации из плевральной полости более 1200 мл крови. И только в двух наблюдениях (8,3%) было диагностировано повреждение сердца, что и послужило показанием для операции.
В табл. 24 представлены источники кровотечения, выявленные в ходе торакотомии. Наиболее часто источником внутриплеврального кровотечения было повреждение ткани легкого - 70,8%. Затем следовали повреждения межреберных артерий - 16,7%, сердца и магистральных сосудов - 8,3%, внутренней грудной артерии - 4,2%.
Основными критериями для выполнения торакоскопи ческо го вмешательства в настоящее время являются устойчивые показатели гемодинамики пострадавших при поступлении и объем повреждений внутренних органов груди, устранение которых возможно торакоскопически: повреждения межреберных сосудов, повреждение внутренней грудной артерии, разрывы ткани легкого глубиной до 2 см.
Корреляционный анализ показал, что к источникам внутриплеврального кровотечения при закрытой травме груди, остановка которого может быть выполнена торакоскопически, относятся 16,7% повреждений внутренних органов. Прежде всего, к таким повреждениям относятся повреждения межреберных сосудов - 75% и паренхимы легких -25%. Критериями возможности выполнения видеоторакоскопического вмешательства по устранению продолжающегося внутриплеврального кровотечения явились интенсивность поступления крови до 200 мл в час при устойчивых показателях гемодинамики: систолическое артериальное давление выше 90 мм рт.ст. без инотропной поддержки.
Таким образом, в результате проведенного клинико-статистического исследования установлено, применение торакоскопии у пострадавших при закрытой травме груди позволяет избежать выполнения торакотомии у 16,7% пострадавших. Это, в свою очередь, способствует сокращению сроков лечения, за счет уменьшения операционной травмы, и снижению числа плевролегочных осложнений в течении травматической болезни.
Видеоторакоскопические вмешательства, направленные на остановку продолжающегося внутриплеврального кровотечения, удаление гемоторакса или свернувшегося гемоторакса, начинались в положении пострадавших на здоровом боку или в положении полуразворотом на здоровом боку. Установка первого торакопорта осуществлялась в типичном месте - пятое межреберье по передней подмышечной линии. После визуализации источника кровотечения или, при операциях в срочном и в отсроченном порядке, объема излившейся крови с учетом углов операционного действия устанавливались дополнительные рабочие 5 мм, 10 мм, 12 мм герметичные торакопорты. Оперативные вмешательства проводились на двулегочной вентиляции, что являлось необходимым условием у пострадавших в тяжелом состоянии.
При обнаружении в ходе видеоторакоскопической ревизии плевральной полости кровотечения из межреберных сосудов в области переломов ребер хирургическая тактика заключалась в следующем. В тех случаях, когда была возможна четкая визуализация кровоточащего сосуда, наиболее надежным методом остановки кровотечения было клипирование этого сосуда среднебольшими клипсами. При невозможности визуализации источника кровотечения в области переломов ребер попытки провести мобилизацию межреберных мышц лишь приводили к увеличению интенсивности кровотечения, не достигая цели манипуляции. В таких случаях применение биполярной коагуляции сосудов вместе с прилежащим массивом межреберных мышц позволяло добиться надежного гемостаза. Последовательная биполярная коагуляция межреберных промежутков в местах диффузного кровотечения показала свою высокую эффективность. Применение монополярной коагуляции при остановке продолжающегося внутриплеврального кровотечения было ограничено, в связи с тем, что происходило сокращение стенки сосудов в зоне повреждения и они скрывались в массиве межреберных мышц, что в значительной степени усложняло поиск источника кровотечения.
В случаях множественных источников умеренного кровотечения из разрушенных межреберных мышц надежный гемостаз достигался применением аргон-усиленной плазменной коагуляции массива тканей в проекции раны.
В отдельных случаях неэффективных попыток достижения устойчивого гемостаза применяли транскутанное прошивание межреберных промежутков толстыми лигатурами, завязываемых на коже на марлевых салфетках. Лигатуры снимались на пятые сутки после вмешательства.
