Введение к работе
Актуальность проблемы, Пёптичпскде и репддштие язвы двенадцатиперстной ниши являются одним пз наиболее тякелых форм кэболсваипН ЬпзрироЕашюго келудка, развивающихся доел9 различиях бмєеиїєльсхв по поводу язвенной болезни. Частота як образования различна и зависит правде всего от способа хярургачесдого ь'/.еЕатальотЕа < анетомип блуддаюжлх нарвов, адекватности мготомия, типологической характеристики осаов-ного заболевания. Наиболее часто (от 15 до 45) пептаческие язвы возникают после гастроэнтеростомин (С.С.Юдин, 1955; Р.Н.Нумсиашвшт, 1958; В.М.Сятенко с соавт., 1870; Г .Д.Виляски, IS77; А.Е.Аталиев, IE89). Постреззкииошше пептичесние язва вознккавт значительно реке п, глк правило, не превышают 1-5,1 (С.Н.Фагя, 1979; А.ФЛерноусов с соавт., 1982; Л.Г.Ха- чизв с соавт., IS85; Д.Г. Харитонов, 'В. А .Ильичев, 1987; A.M. Ходкзбаев с соавт., 1939) '
Внедрение м йркяенг-низ ваготоиий .прк хирургическом лечении бедышх язвенной болйзппз двенадцатиперстной ниши {ЛБДПЮ еялзило легальность, расширяло показания и уменьшило противопоказания для оперативного Бмошатздьотва, особенно у лиц*поииого и старческого возраста (В.Н.Сппван о соавт., ГЗБ2: В.С.Помелов с соазт., 1983; В. р, Johnston et вії976; HtPl-oblmaler .1979; F.Hollo , 1Э83; J.R. Siewert, A.K.IIol ~ aoher . IS8G; E.J.llylniraa, M.Y. lnl>ors . ISS8). Однако частота рецидивов после различных видов вагокшш остается высокой л колеблется от 0,8 до 20,4,5 (У.А.Арплов, С.Й.Файн, 1932; А.И. Нечай, 1987; Р.М.НурмухаМедов, IS39; АД.Ходнібаев с соавт., IS89; А.-!Ї..Аталиев, 1989; ФчН.Назироэ, IS9I). Do-ввдимому, отрицательные рвзультатн'ваготомип, в частности стволовой, во многом -связаны с неполнотой перзрезки стволов блукдаюшего нерва из-за недостаточной изученности я знания вариантов их формирования.
До настоящего времени остаются актуальными проблема патогенетически обоснованного хирургического лечения реЦВДИЕОВ
язвенной болезни и пептическик язв анастомозов, выбор наиболее .адекватного повторного вмешательства, в частности стволовой ваготомии,с пвререзкой дополнительных или остаь-лоанвх ветвее вагуса, внедрение новых технических приемов, способствующих полноценной стволовой ваготомии.
Цель исследования; Улучшить результаты хирургического леченшз больных с дуоденальными, рецидивными и педтическими пострезенционныш, постваготомными язвами путем разработки рациональных методов повторных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту к причины возникновения яептичаских и рецидивных язв двенадцатиперстной кшаии в зависимости от вида оперативного вмешательства.
-
Выявить частоту и причины неполной стволовой ваготомии у больных, оперированных в ургеит:.;ой--экстренной и плановой хирургии.
-
Кзучить на секционном м^териилє. .хирургическую асьтоничі блуадающих нервов и особенности их формирования над, под и на уровне диафрагмы.
-
Разработать показаная к повторным оперативным вмешательствам в зависимости от причин возникновения рецидивных и пеп-тических язв,
-
Разработать и дать рекомендации по технике проведения полноценной стволовой ваготошш, исходя из особенностей $ор- ыироЕзния и вариантов образования стволов блуадающих нервов, как б плановой и ургентаои хирургии, тек и повторных вмешательствах.
-
Обосновать на основании собственных результатов хирургического лечения необходимость выявления пересечения дополни-
, тельных стволов переднего и заднего блуждающих нервов при повторных операциях по поводу рецидивних и септических язв у больных, перенесших двустороннюю стволовую ваготомии,
7. Разработать и обосновать применение нового метода ство
ловой ваготомии - чрезбрюшйнвой нагдьафрашальаоі. стволовой
ваготомии без рассечения диафрагмы - в хирургическом лечении
дуоденальных, рецидивных н пептичеоких'язв.
Научная новизна. В диссертация впервые детально разработаны причини неполной стволовой ваготсмии пря экстренных и плановых вмешательствам. На достаточно большой клиническом и секционном материале впервые установлены особенности и. характер формирования блуждаюзх нервов лад, под в на уровне диафрагмы.
Описана ранее неизвестная пищеводйо-кардиальная его ветвь, берущая начало от пищеводного сплетения.
Впервые во время оперативного вмешательства определена частота двух- и трехствольных вариантов переднего и заднего блуя-дающих нервов и обоснована необходимость поиска дополнительных стволов при развитии рецидивных или пептических язв.
Выявлена высокая эффективность разработанной и впервые примененной в клинике чрезбрютинноя надциафрагмальной ваготомви без,рассечения диафрагмы при лечении пептических, рецидивных и дуоденальных язв.-
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов углублены представления о вариантах формирования переднего и задЯего блуадаюіцах нервов, что позволяет произвести полноценную и адекватную ваготокию при операциях по поводу дуоденальной, пептическоз л рецидивной язв. В работе рассмотрены возможные формы рецидивов язвенной болезни, причины развития пептических язв, поиск оптимальных методов оперативных вмешательств. Внедрены патогенетически обоснованные методы повторных оперативных вмешательств в зависимости от причин, вызвавших их (поиск и рассечение оставленных стволов блуждающего нерва, удаление" оставленного антрального отдела, резекция и др.).
Разработана и внедрена в хирургическую практику чрезбрю-' шинная наддиафрашальная стволовая ваготомия без рассечения .диафрагмы, сводящая к минимуму возможность неполной ваготомия.
Данные о вариантах формирования стволов блуждающего нерва могут быть использованы на кафедрах нормальной и топографической анатомии, оперативной хирургии.
Реализация результатов .работы. Разработанные и усовершенствованные методы оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ее осложнений внедрены в практику в хирургическом отделении МСЧ ГлавТашкентстроя.
Материалы диссертации используются на кафедре факультет-
ской хирургии при проведении практических занятна и чтении лекции студентам 2, 4, 5 и 6 курсов лечебного факультета Второго ТашГосМИ.
Положения, выносимые на защиту: '
-
Отмечается вариабельность хирургической анатомии блуждающего нерва, который может состоять из нескольких стволов, формирующихся над, на уровне или ниже диафрагмы.
-
Наряду с ранее описанными ветвями вагуса имеется еще ' и пищеводно-кардиальная, которая отходит от пищеводного сплетения.
-
Одной аз причин образования пептических и рецидивных язв является неполная стволовая ваготомия из-за трудностей
распознавания вариантов формирования стволов блуждающего нерва. .
-
Эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пептических и рецидивных язв часто определяется полнотой перерезки ветвей блуждающего нерва.
-
Чрезбрюшинная надциаїрагаадьная ваготомия без рассечения диафрагмы рекомендуется для полноценности вмешательства при спаечном процессе в области кардиального отдела," необходимости реваготомйи, рассипнш типе вагуса, при 2- и 3-стволь-ных вариантах ветвления вагуса и их формировании выше диафрагмы.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены на УІ объединенной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы.хирургии" (Тбилиси, ІВ85), И Всесоюзной научной конференции „Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Курган, 1988), объединенном заседании кафедр госпитальной и факультетской хирургии (IS9I).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, внедрено два рационализаторских предложения (& 843 от 14.01. 88 г. и й 1013 от 22.02,89 г,).
Объем и структура работы. Диссертация изложеьа на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 125 советских и 63 зару-
бевннх источников. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 19 ' рисунками.
Диссертация является плановой работой Второго Ташкентского государственного медицинского института; № гЬсрегист-рации 07870008731.
