Содержание к диссертации
Введение 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 10
1.1. этиопатогенез и клинические проявления эрозивно-язвенных поражения слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях стресса 10
Диагностика острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны 16
Способы коррекции кислотопродукции, протеолиза и нарушений моторно-
эвакуаторной функции желудка, микроциркуляции в его стенке 22
1.4. Лечение острых эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки 31
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2 Методы диагностики 43
Клинико-лабораторные исследования 43
Лучевые методы диагностики 43
Функциональные методы исследования 44
Ультразвуковая диагностика, допплерография 46
2.2.5 Специальные методы исследования 50
2.2.6Морфофункциональные и иммуногистохимические исследования слизистой оболочки
желудка. 50
2.3. Методы профилактики и лечения стрессовых гастродуоденальных эрозий и язв 53
Традиционное лечение больных со стрессовыми язвами 54
Эндоскопическая ваготомия 55
Способ местного гемостаза через эндоскоп 55
2.4. Статистическая обработка материала .'. 56
ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА СТРЕССОВЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ
Общедиагностические исследования в комплексной оценке тяжести пострадавших 58
Особенности диагностики с применением специальных методов исследования 60
ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВЫХ ЭРОЗИЙ И
Сравнительный анализ лечебно-профилактических методов 69
Особенности морфофункциональных изменений 81
4.3. Эндоскопическая ваготомия и иммунологическая реактивность 86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 91
ВЫВОДЫ 96
J-UrxVBk М. ЖМ. xluVluLJlf Г Г"М"* "'""ly^^T * |," *^ ITttTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT ТЧ? Illlllllllltlllim ttTTTTTTTtTTTTtT-TTTT-TtTtt1*ttttTTfrTTtttt""
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 99
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление БСА -бычий сывороточный альбумин ВВС -Военно-воздушные Силы ИБС - ишемическая болезнь сердца КТ -компьютерная томография УЗИ -ультразвуковое исследование МКА -моноклональные антитела МО -Министерство Обороны
ОЦК -объем циркулирующей крови
СЭМКП -сканирующая электронная микроскопия коррозионных препаратов
СЭМНП -сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов ЦВКГ -Центральный военный клинический госпиталь ЧСС -частота сердечных сокращений ЭГДС -эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ -электрокардиограмма ФСБ -фосфатно-солевой буфер Нр -Helicobacter pylori
Введение к работе
Стрессовые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны выявляют у 25-100% пациентов, которые пострадали от механической травмы, термических и гнойно-септических поражений (Скрябин О.Н., 1994; Осипов И. С, 1998; Клочков Н.Д., Сидорин B.C., 1998; Гельфельд Б.Р. и соавт., 2003; Michek J. et al., 1996).
Стихийные бедствия, техногенные катастрофы, вооруженные конфликты и акты террора, участившихся в XX и начале XXI веков, увеличивают число таких пострадавших и носят массовый характер (Шалот Ю.Б. и соавт., 1990; Бисенков Л.Н. и соавт., 1993; Гуманенко Е.К., 1999; Ревской А.К. и соавт., 2000.; Hardaway R.M., 1978; Owen-Smith М., 1979).
Пострадавшие, в так называемом постшоковом периоде, переносят форму общего тяжелого заболевания, при котором ведущими становятся синдромы вторичной органной недостаточности. В клиническом плане они принимают самостоятельное значение вне связи с особенностями первичных повреждений и течением раневого процесса (Хабиби В. и соавт., 1988; Гринев М.В., 1988; Гуманенко Е.К. и соавт., 1999; Antonsson J.B., Fiddian-Green R.G., 1991).
Пациентов, тяжесть состояния которых расценивается как средне тяжелая, тяжелая и крайне тяжелая, относят в группу риска. Возраст, старше 60 лет, наличие тяжелой патологии внутренних органов, травматичные и продолжительные операции повышают риск образования стрессовых эрозий и язв (Скрябин О.Н., Асанов О.Н., 1990; Кузин М.И., 1990; Гринев М.В. и соавт., 2001; Arvidsson S., Haglund U., 1984).
Этиопатогенез, таких поражений, связывают с нарушениями кровообращения, а также диффузно-очаговыми катаральными и некробиотическими изменениями слизистой оболочки в 30-50% случаев локализующихся в желудке (Аббасов Р.Ю. 1987; Вязицкий П.О. и соавт., 1988; Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999).
В 25-30% случаев, последние, осложняются кровотечением, чем отягощают течение основного заболевания и, нередко, становятся непосредственной причиной смерти больных (Клочков B.C., Сидорин B.C., 1998; Border J.R. et al., 1987; Haglung U. et al., 1975).
Использование квадротерапии для профилактики и лечения, стрессовых гастродуоденальных язв более чем у 40% пострадавших оказывается мало эффективным (Кузин М.И., 2001; Никифоров П.А. и соавт., 2001; Mancano М.А., Boullata J.I., 1994).
Особую значимость приобретает эта проблема на этапах медицинской эвакуации (Баранчук В.Н., 1990; Нечаев Э.А. и соавт., 1991; Ерюхин И.А. и соавт., 1992; Гуманенко Е.К. и соавт., 1999).
Данная проблема явилась темой для обсуждения на 31-м Конгрессе Общества критической медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), Пленума Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (Иматра, 2003), заседания МНОАР (Москва, 2003), свидетельствует о ее особой актуальности в настоящий момент.
Отсюда вытекают цели и задачи исследования.
Цель исследования
Цель исследования — разработать диагностический алгоритм ранней диагностики стрессовых язв гастродуоденальной зоны у пораженных, методы их лечения и профилактики.
Задачи исследования
Определить основные условия возникновения острых гастродуоденальных язв у пострадавших.
Изучить характер изменений слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны при стрессе.
3. Оценить степень нарушения моторно-эвакуаторной функции
желудка и иммунологическую реактивность его лимфоидного
аппарата в сочетании с рН-метрией и определением Helicobacter
pylori.
Разработать показания и противопоказания к эндоскопической ва-готомии.
Изучить состояние микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у пострадавших до, и после выполнения эндоскопической ваготомии
Дать оценку эффективности лечебных и профилактических эндоскопических исследований у пострадавших со стрессовыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен диагностический алгоритм образования стрессовых язв гастродуоденальной зоны у пострадавших.
Рекомендовано выполнение эндоскопической спирт-новокаиновой блокады кислотообразующей зоны желудка пострадавшим в состоянии стресса для профилактики острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки.
Определена лечебно-профилактическая тактика в отношении пострадавших, которые по тяжести повреждений и состояния составляют
группу повышенного риска образования острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны.
Научная новизна
При оказании помощи пострадавшим вследствие механической травмы, термических и гнойно-септических поражений для выделения группы с высоким риском образования стрессовых гастродуоденальных язв, впервые применена шкала тяжести состояния АРАСНЕ-П.
Для контроля за состоянием микроциркуляции в стенке желудка и эффективностью ее коррекции использовали методику определения скорости кровотока посредством цветной доплерографии в сочетании с УЗИ внутренних органов.
Эндоскопическая ваготомия впервые применена для профилактики и лечения стрессовых гастродуоденальных эрозий и язв.
Доказана высокая эффективность эндоскопической ваготомии за счет малой инвазивности и простоты применения на этапах оказания помощи пострадавшим. При этом установлено, что помимо блокирования кислотопродукции, она является иммуномодулятором, стимулятором моторики желудка и улучшает микроциркуляцию в его стенке.
Основные положения, выносимые на защиту
У пострадавших в состоянии стресса важную роль играет комплексная диагностика эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны для своевременного их лечения и профилактики возможных осложнений.
Для повышения эффективности диагностики стрессовых гастродуоденальных изъязвлений и прогнозирования возможных осложнений в
комплексное обследование необходимо включать морфофункциональ-ное исследование биоптатов слизистой оболочки желудка для оценки системы микроциркуляции и лимфоидного аппарата желудка, а также изучение скорости кровотока в кровоснабжающих его артериях.
Эндоскопическая ваготомия — эффективный метод профилактики и лечения стрессовых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Реализация результатов работы в практику оказания помощи пострадавшим
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, а именно, к лечению и профилактике стрессовых гастродуоденальных изъязвлений.
Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в отношении острых изъязвлений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, возникающих на фоне стресса, широко используется в практике 5 ЦВКГ ВВС и на этапах медицинской эвакуации.
