Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время в связи с достижениями хирургии, анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии отмечается неуклонный рост операций у лиц пожилого и старческого возраста при механической желтухе. В тоже время параллельно этому отмечается тенденция к увеличению острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки выявляемых в разные сроки послеоперационного периода ( Б.С.Брискин, 2002; В.С.Савельев, 2003; В.Д.Федоров, 2004; В.Ч.Чернов 2005).
Вопросы послеоперационных острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, это весьма сложная и недостаточно изученная проблема. В литературе имеется много разноречивых мнений по вопросам этиологии, патогенеза и лечения этого осложнения.
Частота возникновения острых эрозий и язв в послеоперационном периоде весьма велика, составляет 5-23% (А.С.Ермолов и др., 2001). В абдоминальной хирургии острые эрозии и язвы наиболее часто развиваются после оперативных вмешательств на поджелудочной железе, печени и желчных путях и других экстренных и плановых операций на органах брюшной полости.
Частое развитие острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде объясняется тем, что во время оперативных вмешательств под воздействием многочисленных повреждающих факторов и хирургической агрессии происходят существенные сдвиги в функциональном состоянии организма, которые с известным приближением могут быть названы хирургическим стрессом. Хирургическая агрессия, стресс приводят к нарушениям макро и микрогемодинамики различной степени выраженности. Стрессовые факторы продолжают действовать и в послеоперационном периоде: гиподинамия, голодание и особенно эндотоксикоз которые отрицательно влияет на микроциркуляцию и оказывают повреждающее воздействие на самый чувствительный к ишемии ткань- слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной и тонкой кишки.
Механизм возникновения стрессовых язв весьма сложен и еще до конца не изучен. В наиболее общем виде речь идет о нарушении равновесия между агрессивными воздействиями на слизистую оболочку и механизмами осуществляющими ее защиту. Когда превалируют факторы агрессии над защитными, возникают локальные нарушения
микроциркуляции ишемии, гипоксии и образованию острых эрозий и язв.
В пожилом и преклонном возрасте острые кровотечения в интра и послеоперационном периоде всегда тяжело переносится больными, в связи с чем, профилактика, ранняя диагностика и выбор эффективного метода лечения весьма актуальны. При механической желтухе особенно после операций, даже небольшой по травматичности довольно часто наблюдаются массивные кровотечения из острых гаст-родуоденальных язв и происходят они на очень неблагоприятном фоне нарушения свертываемости и холемии. Острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой возникают в сравнительно ранние сроки после обтурации желчных путей, однако осложняются кровотечением обычно в случаях длительной гипербилирубинемии, присоединения воспалительных осложнений, а также после оперативных вмешательств.
Геморрагические осложнения у больных с механической желтухой, как правило, сопровождаются с резким ухудшением функционального состояния печени.
Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза при механической желтухе, а также пред и послеоперационный стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и язв, у 25-30% больных заканчивается летальностью (А.С.Ермолов, 2004)
Ранняя диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений является одной из наиболее сложных проблем оказании помощи больным с острыми кровотечениями в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста.
Вопросы диагностики, лечения и профилактики острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста недостаточно изучены и нет единого подхода, что диктует необходимость дальнейшего поиска оптимальных методов профилактики и лечения.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения послеоперационных гастродуоденальных эрозий и язв у геронтологических больных с механической желтухой.
Задачи исследования
1. Определить частоту эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой.
2.Изучить факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений при механической желтухой.
3.Оценить состояние гемокоагуляции в зависимости от возраста, тяжести печеночно-клеточной недостаточности и сопутствующей патологии.
4.0босновать методику профилактики эрозивно-язвенных поражений и кровотечения.
5.Разработать оптимальную и наиболее эффективную лечебную тактику при гастродуоденальном кровотечении из острых эрозий и язв.
Научная новизна результатов исследования
В настоящей работе на большом клиническом материале впервые с использованием современных методов диагностики, изучены факторы риска, способствующие возникновению острых эрозивно-язвенных поражений с механической желтухой в послеоперационном периоде у геронтологических больных.
На большом клиническом материале доказано значение тканевой перфузии и микроциркуляции возникновении острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Доказано значение гипербилирубинемии и длительности желтухи, тяжести эндотоксикоза и характера сопутствующей патологии в развитии острых эрозий и язв и кровотечения из них.
На клиническом материале изучено состояние кислотопродуци-рующей функции желудка и доказана их роль в развитии острых эрозий и язв желудка.
Составлены группы риска, разработаны методы профилактики и алгоритм лечения больных с механической желтухой.
Практическая значимость полученных результатов
Полученные результаты исследования показателей микроциркуляции у больных с механической желтухой, состояние кислотопроду-цирующей функции желудка позволяет их использовать в качестве диагностических тестов
Выделение групп риска больных в зависимости от факторов риска острого язвообразования, позволяет определить контингента
больных нуждающихся в профилактических мероприятиях по предупреждению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Изучение капиллярного кровотока с использованием аппарата ЛАКК-02 позволяет проанализировать возможность развития острых эрозивно-язвенных поражений в раннем послеоперационном периоде и определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Предложенная профилактическая терапия улучшает результаты лечения больных подвергшихся оперативному лечению и снижает послеоперационную летальность.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Изменения капиллярного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде играет решающую роль в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
2.Частота и тяжесть эрозивно-язвенных поражений у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой в послеоперационном периоде определяется количеством факторов риска. 3.Профилактические мероприятия до, во время операции, и послеоперационном периоде приводят к улучшению результатов острых послеоперационных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снижает послеоперационную летальность.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечение больных в отделениях реанимации и хирургии ГКБ № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в Ростове-на-Дону, 2006, и Конференции молодых учёных МГМСУ, 2006.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
